Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN


Jalan Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 68415
Telepon. (0333) 421118 Faks. (0333) 421072
e-mail : rsudblambangan.bwi@gmail.com website : rsudblambangan.banyuwangikab.go.id

SURAT KETERANGAN KESEHATAN JIWA


No. 445/0570/I/PJ/429.401/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Psikiater pada Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan
Banyuwangi menerangkan bahwa :

Nama : MOH. NUR HASAN


Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 29 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Perumahan Puri Kertosari Asri Blok D-01 Banyuwangi

Pada hari ini, 17 Januari 2019 telah melaksanakan Tes Kesehatan Mental Indonesia (TKMI) dengan hasil
sebagai berikut :
1. Sikap terhadap Tes :
Responden mengisi seluruh tes tidak dengan lengkap, cukup konsisten dalam merespons materi tes,
tidak melaporkan apa adanya dan berusaha menunjukkan kesan yang baik dalam tes. Responden
tidak berlebihan dalam menanggapi pernyataan-pernyataan dalam tes. Skor validitas adalah 1 (satu).
2. Indeks Kapasitas Mental :
Potensi kerja : 0,67 (0 = kurang, 1 = sedang, 2 = besar)
Kemampuan adaptasi : 2,00 (0 = kurang, 1 = sedang, 2 = besar)
Kendala psikologis : 2,00 (0 = berat, 1 = sedang, 2 = ringan)
Tendensi perilaku berisiko : 1,60 (0 = besar, 1 = sedang, 2 = kecil)
Integritas moral : 1,33 (0 = rendah, 1 = sedang, 2 = tinggi)
3. Profil Klinis :
Tidak ada gejala klinis yang terdeteksi.
4. Indeks Kepribadian Dasar :
Keterbukaan pikiran baru (openness) : 1,5 (0 = kurang, 1 = sedang, 2 = besar)
Keterbukaan kendali hati (conscientiousness) : 2,0 (0 = kurang, 1 = sedang, 2 = besar)
Keterbukaan terhadap orang lain (extraversion) : 1,5 (0 = kurang, 1 = sedang, 2 = besar)
Keterbukaan terhadap kesepakatan (agreeableness) : 2,0 (0 = kurang, 1 = sedang, 2 = besar)
Keterbukaan terhadap tekanan (neuroticism) : 1,5 (0 = kurang, 1 = sedang, 2 = besar)
5. Kesimpulan :
Indeks kapasitas mental saat ini menunjukkan taraf baik (7,60).
Indeks Kepribadian Dasar, OCEAN (Change DNA) saat ini menunjukkan taraf baik (8,50).
Tidak terdapat gejala psikopatologis yang dapat mengganggu fungsi pekerjaan, psikis, dan
sosial. Responden dalam kondisi sehat jiwa.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemberkasan CPNS.

Banyuwangi, 17 Januari 2019

Dr. Agustina Sjenny, Sp.KJ


NIP. 19720813 200003 2 007

Anda mungkin juga menyukai