PERJANJIAN KERJASAMA

UPT PUSKESMAS SUNGAI PANAS DENGAN SD......

PERIHAL
PELAYANAN KESEHATAN BAGI SISWA SISWI DI SD....
KECAMATAN BENGKONG
TAHUN 2019

NOMOR: …/............/……………………/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : dr. Anggrainie Nawang Wulan
NIP : 19770227200804 2002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sungai Panas
Alamat : Jalan Laksamana Bintan Sei Panas

Dalam hal ini bertindak atas nama Penyedia Pelayanan Kesehatan, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU,

2. Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Jabatan : Kepala SD ……………………………
Alamat :

Dalam hal ini bertindak atas nama Penerima Pelayanan Kesehatan, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama
pelayanan kesehatan bagi siswa siswi di SD ... dengan ketentuan sebagai berikut:

RUANG LINGKUP KERJASAMA

Pasal 1

1) Pihak Kesatu melaksanakan pelayanan kesehatan bagi siswa siswi yang ada di
SDN........
2) Sasaran Pelayanan kesehatan yang dimaksud dalam perjanjian kerjasama ini adalah
siswa siswi kelas I sampai dengan kelas VI SD...........
3) Jenis Pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak Kesatu kepada Pihak Kedua adalah
pelayanan kesehatan Preventif (Pencegahan) dan Promotif (Pendidikan kesehatan)
4) Pelayanan kesehatan dimaksud ayat (3) meliputi:
a. Preventif
1. Penjaringan kesehatan untuk siswa siswi kelas I s/d VI SD
2. Pemberian imunisasi bagi siswa yang termasuk sasaran program
3. Melatih siswa siswi menjadi dokter kecil
4. Melatih siswa siswi menjadi jumantik cilik

b. Promotif
1. Penyuluhan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS),
2. Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS),
3. Penyuluhan Kesehatan gigi dan mulut,
4. Penyuluhan gizi
5. Penyuluhan kesling
5) Pelayanan kesehatan yang diberikan seperti tersebut dalam Ayat (4) Pasal ini diberikan
sesuai standar, sehingga siswa siswi SD............mendapat pelayanan kesehatan yang
memadai sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

1) Maksud Kerjasama
Agar terjalin hubungan kerjasama yang berkesinambungan antara UPT Puskesmas Sungai
panas selaku Pihak Kesatu dengan SDN...............selaku Pihak Kedua, dalam
peningkatan pelayanan kesehatan dan pengembangan sumber daya manusia di sekolah
secara profesional.

2) Tujuan Kerjasama
Meningkatkan dan mengembangkan pelayanan kesehatan serta pelaksanaan fungsi
kedua belah pihak untuk mendapatkan manfaat secara timbal balik, meningkatkan serta
membina hubungan kerjasama antara kedua belah pihak.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3

1) Pihak pertama mempunyai kewajiban :

a) Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali
b) Melakukan screening kesehatan satu tahun sekali
c) Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
d) Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e) Melatih kader dokter kecil
f) Melatih kader jumantik cilik
g) Melakukan survey dan intervensi PHBS
h) Melakukan inspeksi sanitasi kesehatan lingkungan sekolah
i) Melakukan pembinaan kantin serta jajanan sehat
j) Rujukan apabila diperlukan

2) Pihak kedua mempunyai kewajiban :

a) Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan sekolah
b) Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan
(TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
c) Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
d) Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
e) Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
f) Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum
pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.
g) Menyiapkan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai
h) Membina kebersihan perorangan peserta didik

JANGKA WAKTU KERJASAMA

Pasal 4

1) Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 Tahun Ajaran, terhitung mulai tanggal ....Juli
2019 sampai dengan tanggal.....
2) Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak
 PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 5
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

PENUTUP
Pasal 6

1) Hal-hal yang belum diatur dalam naskah perjanjian kerjasama ini akan dirumuskan
kembali oleh kedua belah pihak dan akan dibuat addendum yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
2) Perjanjian Kerjasama ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani oleh kedua
belah pihak

Ditetapkan di: Batam

Tanggal :

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

dr. Anggrainie Nawang Wulan ………..........................

NIP :19770227 200804 2002 NIP : …………………………………………….