Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SKKeteranganPelaporanKelahiran20190815 120622pm

    Diunggah oleh

    kasreman verivali
    10 tayangan1 halaman
    Surat Keterangan Lahir

    Judul Asli

    SKKeteranganPelaporanKelahiran20190815-120622pm

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat Keterangan Lahir

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan1 halaman

    SKKeteranganPelaporanKelahiran20190815 120622pm

    Diunggah oleh

    kasreman verivali
    Surat Keterangan Lahir

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Provinsi : JAWA TIMUR

    Kabupaten/Kota : KEDIRI
    Kecamatan : KANDANGAN
    Desa/Kelurahan : KASREMAN

    SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


    (WARGA NEGARA INDONESIA)
    No. 3506192004-PLHR-15082019-0001

    Nomor Kartu Keluarga : 3506191001140006


    Nama Kepala Keluarga : MOCH. GUFRON
    BAYI / ANAK
    1. Nama : GEISHA SALSABILA PUTRI
    2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
    3. Tempat Dilahirkan : RUMAH SAKIT/BERSALIN
    4. Tempat Kelahiran : KEDIRI
    5. Hari dan Tanggal Lahir : RABU, 07-08-2019
    6. Pukul : 17:10
    7. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
    8. Kelahiran Ke : 2 (DUA)
    9. Penolong Kelahiran : BIDAN/PERAWAT
    10. Berat Bayi : 4 Kg
    11. Panjang Bayi : 48 Cm
    IBU
    1. NIK : 3506194910880002
    2. Nama Lengkap : FURQON IDIAWATI
    3. Tanggal Lahir / Umur : 09-10-1988 / 30Tahun
    4. Pekerjaan : PEKERJAAN LAINNYA
    5. Alamat : DSN PENGKOL, RT. 001 / RW. 002
    a. Desa/Kelurahan : KASREMAN c. Kabupaten/Kota : KEDIRI
    b. Kecamatan : KANDANGAN d. Provinsi : JAWA TIMUR
    6. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
    7. Kebangsaan :-
    8. Tgl Pencatatan Perkawinan : 30-09-2009
    AYAH
    1. NIK : 3506192511840003
    2. Nama Lengkap : MOCH. GUFRON
    3. Tanggal Lahir / Umur : 25-11-1984 / 34Tahun
    4. Pekerjaan : PEKERJAAN LAINNYA
    5. Alamat : DSN PENGKOL, RT. 001 / RW. 002
    a. Desa/Kelurahan : KASREMAN c. Kabupaten/Kota : KEDIRI
    b. Kecamatan : KANDANGAN d. Provinsi : JAWA TIMUR
    6. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
    7. Kebangsaan :-
    PELAPOR
    1. NIK : 3506190611940003
    2. Nama Lengkap : MOH. HAFID MUBASYIR
    3. Umur : 24 Tahun
    4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
    5. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
    6. Alamat : DSN. PENGKOL, RT. 002 / RW. 002
    a. Desa/Kelurahan : KASREMAN c. Kabupaten/Kota : KEDIRI
    b. Kecamatan : KANDANGAN d. Provinsi : JAWA TIMUR
    7. Tanggal Lapor : 15-08-2019
    SAKSI I
    1. NIK : 3506192408540001
    2. Nama Lengkap : SUKARJITO
    3. Umur : 64 Tahun
    4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
    5. Alamat : DSN PENGKOL, RT. 001 / RW. 002
    a. Desa/Kelurahan : KASREMAN c. Kabupaten/Kota : KEDIRI
    b. Kecamatan : KANDANGAN d. Provinsi : JAWA TIMUR
    SAKSI II
    1. NIK : 3506194107650344
    2. Nama Lengkap : SUMARMI
    3. Umur : 54 Tahun
    4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
    5. Alamat : DSN PENGKOL, RT. 001 / RW. 002
    a. Desa/Kelurahan : KASREMAN c. Kabupaten/Kota : KEDIRI
    b. Kecamatan : KANDANGAN d. Provinsi : JAWA TIMUR

    Kediri, 20 Agustus 2019


    Mengetahui
    Kepala Desa Kasreman Pelapor

    SUWANDI MOH.HAFID MUBASYIR

    Anda mungkin juga menyukai