Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SKKeteranganPelaporanKelahiran20190820 102853am

    Diunggah oleh

    kasreman verivali
    7 tayangan1 halaman
    Surat Keterangan

    Judul Asli

    SKKeteranganPelaporanKelahiran20190820-102853am

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat Keterangan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan1 halaman

    SKKeteranganPelaporanKelahiran20190820 102853am

    Diunggah oleh

    kasreman verivali
    Surat Keterangan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Provinsi : JAWA TIMUR

    Kabupaten/Kota : KEDIRI
    Kecamatan : KANDANGAN
    Desa/Kelurahan : KASREMAN

    SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


    (WARGA NEGARA INDONESIA)
    No. 3506192004-PLHR-20082019-0001

    Nomor Kartu Keluarga : 3506192009180003


    Nama Kepala Keluarga : DODIK KURNIAWAN
    BAYI / ANAK
    1. Nama : MUHAMMAD ISYRAF RIZQULLOH
    2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
    3. Tempat Dilahirkan : RUMAH SAKIT/BERSALIN
    4. Tempat Kelahiran : KEDIRI
    5. Hari dan Tanggal Lahir : MINGGU, 18-08-2019
    6. Pukul : 19:55
    7. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
    8. Kelahiran Ke : 1 (SATU)
    9. Penolong Kelahiran : BIDAN/PERAWAT
    10. Berat Bayi : 2.6 Kg
    11. Panjang Bayi : 47 Cm
    IBU
    1. NIK : 3506195609920001
    2. Nama Lengkap : ORIN ANNAHRIYAH SYUKRIA
    3. Tanggal Lahir / Umur : 16-09-1992 / 26Tahun
    4. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
    5. Alamat : DSN. PENGKOL, RT. 001 / RW. 002
    a. Desa/Kelurahan : KASREMAN c. Kabupaten/Kota : KEDIRI
    b. Kecamatan : KANDANGAN d. Provinsi : JAWA TIMUR
    6. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
    7. Kebangsaan : -
    8. Tgl Pencatatan Perkawinan : 24-08-2018
    AYAH
    1. NIK : 3506192506940001
    2. Nama Lengkap : DODIK KURNIAWAN
    3. Tanggal Lahir / Umur : 25-06-1994 / 25Tahun
    4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
    5. Alamat : DSN. PENGKOL, RT. 001 / RW. 002
    a. Desa/Kelurahan : KASREMAN c. Kabupaten/Kota : KEDIRI
    b. Kecamatan : KANDANGAN d. Provinsi : JAWA TIMUR
    6. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
    7. Kebangsaan : -
    PELAPOR
    1. NIK : 3506192506940001
    2. Nama Lengkap : DODIK KURNIAWAN
    3. Umur : 25 Tahun
    4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
    5. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
    6. Alamat : DSN. PENGKOL, RT. 001 / RW. 002
    a. Desa/Kelurahan : KASREMAN c. Kabupaten/Kota : KEDIRI
    b. Kecamatan : KANDANGAN d. Provinsi : JAWA TIMUR
    7. Tanggal Lapor : 20-08-2019
    SAKSI I
    1. NIK : 3506190208620002
    2. Nama Lengkap : MOH. ANWAR
    3. Umur : 57 Tahun
    4. Pekerjaan : PERANGKAT DESA
    5. Alamat : DSN. PENGKOL, RT. 001 / RW. 002
    a. Desa/Kelurahan : KASREMAN c. Kabupaten/Kota : KEDIRI
    b. Kecamatan : KANDANGAN d. Provinsi : JAWA TIMUR
    SAKSI II
    1. NIK : 3506195212710001
    2. Nama Lengkap : SRI WILUJENG
    3. Umur : 47 Tahun
    4. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
    5. Alamat : DSN. PENGKOL, RT. 001 / RW. 002
    a. Desa/Kelurahan : KASREMAN c. Kabupaten/Kota : KEDIRI
    b. Kecamatan : KANDANGAN d. Provinsi : JAWA TIMUR
    KEDIRI, 20-08-2019
    a.n Pelapor

    DODIK KURNIAWAN - KASREMAN - DODIK KURNIAWAN


    KANDANGAN
    NIK. 3506192506940001

    Anda mungkin juga menyukai