PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALESONO
Jl. Desa Balesono Kec. Ngunut Email: pkm.balesono@gmail.com Kode Pos 66292
TULUNGAGUNG

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS BALESONO

Nomor : 188.4/189/103.15/SK/2019

TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS BALESONO

KEPALA UPTD PUSKESMAS BALESONO,

MENIMBANG : a. Bahwa untuk melaksanakan upaya pelayanan kesehatan

kepada masyarakat diperlukan perencanaan operasional
Puskesmas yang disusun secara terintegrasi berdasarkan visi,
misi, tujuan Puskesmas dan perencanaan strategis Dinas
kesehatan Kabupaten Tulungagung yang dituangkan dalam
bentuk Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
b. Bahwa sebagaimana yang dimaksud dalam huruf a diatas,
RUK disusun secara terintegrasi melalui pembentukan Tim
Perencanaan Tingkat Puskesmas;
c. Bahwa sebagaimana dimaksud huruf a dan b diatas, maka
perlu ditetapkan keputusan kepala UPTD Puskesmas
Balesono tentang tim perencanaan tingkat puskesmas UPTD
Puskesmas Balesono.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BALESONO

TENTANG TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS UPTD
PUSKESMAS BALESONO;
KESATU : Menetapkan nama-nama yang disebutkan sebagaimana yang
tecantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
KEDUA : Pegawai UPTD Puskesmas Balesono yang namanya tercantum
dalam lampiran Surat Keputusan sebagaimana yang tercantum
dalam diktum kesatu, mempunyai tugas dan pokok dan tugas
tambahan sebagaimana yang tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : BALESONO
Pada tanggal : 02 Januari 2019

KEPALA UPTD
PUSKESMAS BALESONO

YULI SUPRAPTINI
NIP. 19700425 199001 2 002
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS BALESONO
TENTANG : TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS BALESONO
NOMOR : 188.4/ /103.15/SK/2019
TANGGAL : 02 Januari 2019

TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS PADA UPTD PUSKESMAS

BALESONO TAHUN 2019

A. TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS BALESONO

KETUA : Surmiati
SEKRETARIS : Murtinah, Amd Keb
ANGGOTA :
1. Drg Hardi Widjayanto DS
2. Dr Dian Purbosari
3. Yunari, Amd Keb
4. Ayik Ngafivatil Baliyah,Amd.Keb
5. Yulianah
6. Sringatin
7. MF Adab
8. Espy Indriati
9. Nofiasari
10. Siwi Indriati, Amd Keb
11. Suratmi
12. Sri Indriati,S.Kep,Ners

B. TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI TIM PERENCANA TINGKAT

PUSKESMAS BALESONO
NO TUGAS POKOK TUGAS INTEGRASI
1 Menyusun Dokumen Menyusun RUK dan RPK
perencanaan (RUK dan RPK) Puskesmas Balesono
Puskesmas Balesono
 2 Melaksanakan Tahapan- Menyusun RUK dan RPK
tahapan perencanaan sbb :
a. Proses Persipan
b. Analisa Data
c. Penyusunan RUK
d. Penyusunan RPK
3 Dilakukan sekali dalam 1 tahun
sebelum pembahasan
Musrenbang desa/kelurahan.

C. BUKU NOTULEN : NOTULEN RAPAT TIM PENYUSUNAN DAN

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
1. AGENDA RAPAT
NO KEGIATAN PELAKSANA KETERANGAN
1 Pembukaan Moderator
2 Arahan KA UPTD Ka.UPTD/Ketua
Puskesmas Balesono Tim Perencanaan
atau Ketua Tim.
3 Penyampaian Fokus Ketua Tim PTP Untuk fokus
Pembahasan : pembahasan bisa
a. Persiapan Penyusunan dipilih salah satu atau
RUK beberapa agenda
b. Penjelasan Tahapan- tergantung alokasi
Tahapan Perencanaan waktu yang tersedia.
Tingkat Puskesmas
(Tahap Persiapan,
Analisis Data,
Penyusunan RUK dan
Penyusunan RPK).
c. Evaluasi progress
Penyusunan RUK
4 Pembahasan (sesuai Ketua Tim PTP
NO KEGIATAN PELAKSANA KETERANGAN
Fokus pembahasan
diatas)
5 Rencana Tindak Lanjut Moderator
dan Kesepakatan
6 Penutup Moderator

KEPALA UPTD
PUSKESMAS BALESONO

YULI SUPRAPTINI
NIP. 19700425 199001 2 002