Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadiantidak diharapkan (KTD)yang dianalisis.

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Dr. Dinni (Dr. Andri)

Anggota
(pastikan semua area
terkait terwakili)
Petugas pencatat
(notulis)

3. Tanggalpelaksanaan RCA.
 Tanggal mulai Tanggal selesai

4. Pengumpulan data daninformasi.

a. Observasilangsung:

b. Dokumen:

c. Wawancara:
-

d. Waktu (kronologi)kejadian (isi tabel di bawahini):

 Waktu

Kejadian

Informasitambahan

Good Practice
(kalauada)

MasalahPelayanan

e. Staf yang terlibat (pelaku) danwaktu:

 Stafpelaku Waktu

f. Identifikasimasalahdalampengelolaanpelayananpasien:

Masalah Penjelasan

5. Analisissebabmasalah.
a. Tehnikmengapa

Masalah: Petugas Kurang

Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

Masalah: Dokumen Kebijakan, pedoman & Prosedur belum ada

Mengapa
Mengapa
Mengapa

Masalah: Petugas di Pelayanan Obat tidak sesuai kompetensi

Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa Petugas yang bertanggung jawab utk membuat ABK & analisa kebutuhan tenaga belum
 terlatih

Masalah:
Mengapa
Mengapa

b. AnalisisPenyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

PENYIMPANGAN TERHADAP
SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN SOP

c. Analisispertahanan (barrier):
 Pertahanan (barrier)apasaja yang ApakahPertahanan MengapaPertahanan (barrier)gagal,
sudahadaterkaitmasalahini (barrier)tersebutada/dilakukan danapadampaknya

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

Belum ada usulan Kapus Petugas yg membuat ABK belum telatih

Petugas Kurang dan tidak sesuai

kompeten

Belum ada tenaga tambahan Belum ada usulan pelatihan

Blm buat ABK & Analisis kebut.tenaga
Petugas blm terlatih Belum ada usulan pelatihan

Dokumen Eksternal & Internal

belum ada

Petugas Sibuk Petugas banyak rangkap tugas

Petugas blm terlatih Jumlah petugas kompeten kurang

Petugas tidak sesuai kompeten

Blm buat ABK & analisis kebutuhan tenaga belum ada usulan dari kepala puskesmas
Jumlah Dokter terbatas Jumlah pasien banyak

Penulisan identitas pasien di kertas

resep tdk lengkap

Belum ada SOP petugas kurang teliti

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas

kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)
2). Faktor organisasi dan
manajemen
a). Organisasi dan
manajemen
b). Kebijakan internal
c). Prosedur (SOP)
d). Administrasi
e). Budaya keselamatan
f). Sumber daya manusia
g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi
3). Faktor Lingkungan
Kerja
a). Bangunan -
b). Lingkungan -
c). -
Peralatan/perlengkapan
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung
a). Supervisi dan -
konsultasi
b). Konsistensi
pelaksanaan tugas
c). Kepemimpinan dan
tanggung jawab
d). Ketanggapan
terhadap kejadian
5). Faktor kontributor:
Staf
a). Kompetensi
b). Stressor fisik
c). Stressor mental
6). Faktor kontributor:
Tugas
a). Ketersediaan SOP
b). Ketersediaan dan
akurasi hasil test
c). Faktor penunjang
dalam validasi/kalibrasi
alat medis
d). Disain tugas
7). Faktor kontributor:
Pasien
a). Kondisi pasien
b). Faktor personal
(kepribadian, bahasa,
kondisi sosial, keluarga,
dsb)
 c). Pengobatan
d). Riwayat penyakit
e). Hubungan
interpersonal staf dan
pasien
8). Faktor kontributor:
Komunikasi
a). Komunikasi lisan
b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasidanrencanatindaklanjut.

Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya yang BuktiPenyelesaian Paraf

pelaksana dibutuhkan
SOP
penulisan
resep dan
belum ada
SOP
Pemberian
obat
difarmasi
Jumlah
tenaga yg
kompeten
kurang
Belum ada
usulan
penambahan
tenaga oleh
Puskesmas
Belum
membuat
ABK &
analisis
kebutuhan
tenaga
Belum
terlatih
membuat
ABK &
analisa
kebutuhan
tenaga
 Beban kerja
petugas
tinggi

Belum ada
dokumen
eksternal
&internal

7. Hasilpelaksanaandanpelaporan.

Dari hasil observasi,pemeriksaan dokumen & wawancara terhadap petugas pelayanan terkait adanya Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) didapatkan beberapa factor yang menjadi penyebab, yaitu membuat SOP penulisan resep, dan SOP
pemberian obat, Jumlah tenaga yg kompeten kurang,Belum ada usulan penambahan tenaga oleh Puskesmas, Belum
membuat Analisis Bebab Kerja& analisis kebutuhan tenaga, Belum terlatih membuat ABK & analisa kebutuhan tenaga,
Beban kerja petugas tinggi dan Belum ada dokumen eksternal & internal.
Adapun rekomendasi yang kami sarankan, yaitu Menambah jumlah tenaga yg kompeten, Membuat usulan kebutuhan
tenaga, Membuat ABK & analisis kebutuhan tenaga, Mengusulkan pelatihan ke Dinkes Kab, Membuat analisa beban kerja
dan Menyediakan dokumen eksternal & membuat dokumen internal,membuat SOP penulisan resep, dan SOP pemberian
obat.