I.

Pengkajian
Hari/tanggal pengkajian : selasa 5 Maret 2019

A. IDENTITAS
Nama : Tn.A
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 45 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pedagang
Alamat : Jl.K
Status perkawinan : menikah
Agama : islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Tanggal masuk RS : 28 Februari 2019
Diagnosa medis : diabetes melitus
No.RM :xx.xx.xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.S
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 40 tahun
Perkerjaan : IRT
Alamat : Jl. K
Hub. dgn pasien : istri pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada punggung kaki bagian kanan selama 3 minggu
P: saat di gerakkan
Q: tertusuk-tusuk
R: punggung kaki kanan
S: 7(1-10)
T: menetap

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan ketika dirumah merasakan panas selama 2 hari dan nyeri
pada kaki kanan setelah itu pasien langsung memeriksa diri ke IGD RS.Sari Mulia
pada pukul 00.40 dan dilakukan perawatan lebih lanjut bibir pasien tampak kering
serta hasil pemeriksaan TTV di dapatkan
TD: 130/80mmHg ,N :117 kali/menit ,RR:20kali/menit,suhu: 36.2°C dan terpasang
infus di tangan sebelah kiri

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus

4. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan keluarga pasien mempunyai riwayat penyakit yang
sama,ayah pasien mempunyai riwayat penyakit DM dan hipertensi
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
TTV :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Respirasi : 20 kali/menit
Nadi : 117 kali/menit
Suhu : 36.2°C

Tingkat kesadaran : composmentis

GCS : E.4, M.6,V.5
Antropometri
TB: 160 cm
BB: 65 kg

2. Kulit
Inspeksi : kulit tampak lembab, berwana sawo matang , kulit tampak bersih, kulit
tidak ikterik.
Palpasi : turgor kulit kembali dalam < 2 detik dan teraba hangat pada saat di
palpasi
3. Kepala dan leher
Inspeksi : bentuk kepala normal,rambut pasien tampak bersih,tidak
kusam,distribusi rambut merata dan tidak ada bekas luka pada kepala
Palpasi : pada leher tidak ada pembesaran kelenjar limfe,arteri karotis
normal,vena jugularis normal
4. Penglihatan dan mata
Inspeksi : mata tampak simetris,kunjungtiva tidak anemis,tidak menggunakan
alat bantu penglihatan,sklera tampak normal
Palpasi : tidak ada pembengkakan pada kelopak mata
5. Penciuman dan hidung
Inspeksi : tampak tidak ada polip,bentuk hidung normal,penciuman baik dan tidak
ada kesulitan bernafas
Palpasi: tidak adanya nyeri tekan
6. Pendengaran dan telinga
Inspeksi : telinga tampak simetris,tidak memakai alat bantu pendengaran,tidak
ada pembengkakan dan pendengaran normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Mulut dan gigi
Inspeksi : mukosa bibir lembab,kebersihan mulut baik,bentuk mulut normal,dan
distribusi gigi merata
8. Dada dan pernafasan
Inspeksi : bentuk dada pasien normocest,tidak ada kelainan tulang
belakang,tidak ada retraksi dinding dada,saat melakukan inspeksi dan ekspirasi
dada tampak simetris,tidak ada massa atau benjolan
Palpasi : perbandingan gerak nafas kanan dan kiri seirama dengan meletakkan
tangan pada punggung dan toraks pasien dan minta pasien mengucap 77
didapatkan hasil getaran kanan dan kiri sama
Perkusi : saat di perkusi tidak ada kelainan,terdengar suara sonor pada paru-
paru,redup pada jantung dan pekak pada area padat
Auskultasi : terdengar bunyi vesikuler di kedua lapang paru,suara jantung s1 s2
tunggal
Sirkulasi : kuku tampak tidak pucat.
 9. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen normal,tidak ada benjolan,warna kulit kemerah-
merahan
Auskultasi : terdengar suara bising usus 14 kali/menit
Palpasi : tidak ada teraba massa pada abdomen,turgor kulit kembali < 2
detik,tidak ada pembesaran hepar dan limfa serta tidak ada nyeri tekan
Perkusi: terdengar bunyi timfani
10. Genitalia dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan pasien mengatakan tidak a kesulitan saat
BAK
11. Ekstrimitas atas dan bawah
Pasien mampu melakukan mobilisasi,pasien mengatakan pada bagian kaki
terasa sakit dan sering kesemutan serta kebas pada ekstrimitas bawah pasien
pada tangan sebelah kiri terpasang infus ns dengan tetesan 16 tpm.
Skala otot :

5555 5555
5555 5555

SAMBUNGAN INI gak ada

5. Seksualitas
Pasien sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak
6. psikologi
- Hubungan pasien dengan keluarga baik
- Hubungan pasien dengan tenaga kesehatan baik

7. Spiritual
Pasien beragama islam

E. Data fokus
Data objektif :
Hasil pemeriksaan TTV :
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 117 kali/menit
- Respirasi : 20 kali/menit
- Suhu : 36.2°C
Inspeksi (kulit) : kulit tampak bersih, kulit tidak ikterik
(mulut) : mukosa bibir tampak pucat dan kering
Hasil laboratorium :
glukosa darah puasa -> 371mg/dL
glukosa darah 2 jam pp -> 359 mg/dL
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan sakit pada bagian kaki
- Pasien mengatakan beberapa hari ini penglihatan sedikit kabur
- Pasien mengatakan sering berkemih
- Pasien mengatakan sering kesemutan dan kebas
- P: saat digerakkan
Q : tertusuk-tusuk
R : punggung kaki
S : 7 ( 1-10)
T : menetap

Pemeriksaan penunjang

Hasil laboratorium 28 Februari 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Ket
Hematologi
Hemoglobin 10,6*(-) gr/dL 14,0-18,0
Eritrosit 11100 /uL 4000-11000
Leukosit 3,90*(-) Juta/uL 4,50-5,50
Trombosit 150000 /uL 150000-
350000
Hematokrit 32,3*(-) % 40,0-45,0
Kimia klinik
Gula darah
Glukosa 190 Mg/dL 70-200
sewaktu

Hasil laboratorium 04 maret 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Ket
Hematologi
Hemoglobin 9,3*(-) gr/dL 14,0-18,0
Eritrosit 7800 /uL 4000-11000
Leukosit 3.35 - Juta/uL 4,50-5,50
Trombosit 88000*(-) /uL 150000-
350000
Hematokrit 27,6*(-) % 40,0-45,0
Kimia klinik
Gula darah
Glukosa 97 Mg/dL 70-110
sewaktu
Terapi Farmakologi ( obat-obatan)

N Jenis Nama Cara Wakt Do Efek samping indikasi Kontraindika

o obat obat pemb u sis si
erian pemb
erian
1 tablet LEVO PO Pagi 1× Ggn.pencern Digunakan Epilepsi,ggn.t
CYN 75 aan,sesak dalam endon,dan
0 nafas,muntah kontrol,pence hipersensitifit
mg ,ruam gahan,dan as
memperbaiki
penyakit
seperti
infeksi
bakteri
2 Antipl CPG PO Pagi- 2× Sakit Untuk Pendarahan
atelet mala 1 kepala,mual,g pencegahan patologis
m mg atal,mulas. kejadian aktif,kerusak
atherothromb an hati
otic pada
pasien yang
menderita
infark
miokard
3 kapsu NUTRI PO Pagi- 2× Gatal- Diberikan hipersensitifit
l FLAM mala 1 gatal,ruam pada pasien as
m mg kulit,sakit yang
kepala,sesak memiliki
nafas peradangan
4 generi PUMPI IV Siang 2× Ruam,berkeri Diberikan hipersensitifit
k TOR - 1 ngat,sakit untuk as
mala mg kepala,ngant mengobati
m uk tukak
lambung
5 insuli NOVO IV pagi 1 Kantuk,pusin Membantu hipersensitifit
n RAPID am g,hipotensi memperbaiki as
pul insulin
Analisa Data

NO Data Masalah Etiologi Penjelasan

1. DS : Nyeri Akut Agen Injuri Nyeri akut
Pasien mengatakan Biologis pengalaman
nyeri pada punggung sensori dan
kaki sebelah kanan emosional yang
P : saat di gerakkan tidak
Q : tertusuk-tusuk menyenangkan
R : punggung kaki kanan berkaitan dengan
S : 7 (1-10) cidera biologis
T : menetap yang disebabkan
DO : oleh penyakit
Pasien tampak meringis
TTV :
TD : 130/80 mmHg
RR : 20 kali/menit
N : 117 kali/menit
T : 36.2°C

2. DS: Resiko Jatuh Faktor resiko Resiko tinggi

Pasien mengeluh -perubahan terhadap
penglihatan kabur kadar gula perubahan
Pasien mengatakan darah persepsi sensori
sering kesemutan dan -gangguan b.d
kebas penglihatan ketidakseimbangan
mata kabur glukosa karena
DO : komplikasi
GDP : 371 mg/dL penebalan pada
Glukosa darah 2 jam PP pembuluh darah
359 mg/dL
3. DS : Resiko infeksi Faktor resiko Resiko infeksi b.d
pasien mengatakan luka prosedur invasif
pada punggung kaki yang berkaitan
sebelah kanan dengan mutipilkasi
patogenerik yang
DO : dapat menggangu
Luka dengan kedalaman kesehatan.
3 cm mengeluarkan
push
Leukosit + 11000
Pasien terpasang infus
pada ekstrimitas atas
sebelah kiri

Prioritas masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis
2. Resiko jatuh
3. Resiko infeksi
Intervensi

Hari / No. Data NOC NIC

tgl DX Keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen injuri Setelah dilakukan Pain
biologis tindakan keperawatan Management :
selama 1×60 menit nyeri 1.lakukan
berkurang pengkajian nyeri
secara
Kriteria Hasil : komprehensif
1.Melaporkan nyeri 2. Observasi
berkurang menjadi skala 4 reaksi verbal dan
2.Mampu mengenali nyeri non verbal
(skala,intensitas,frekuensi) 3.observasi TTV
3.mengatakan rasa 4.kurangi faktor
nyaman penyebab nyeri
4.tingkat kecemasan 5.lakukan
relaksasi dan
distraksi
analgetik
a. kaji derajat
nyeri
b. kaji riwayat
nyeri
c. berikan
analgetik tepat
waktu
d.evaluasi efek
analgetik

2 Resiko Jatuh Palprepention 1. Observasi

Setelah dilakukan kemampuan
tindakan keperawatan pasien dalam
selama 1×8 jam di melakukan
harapkan pasien tidak mobilisasi
mengalami jatuh 2.ajarkan kepada
pasien untuk
Dengan kriteria hasil : menggunakan
1.pasien tidak mengalami alat bantu
jatuh mobilisasi
2. pasien mampu 3.terpasang set
berpindah/mobilisasi real pada tempat
secara mandiri tidur
3.psien mampu berpindah 4. bantu pasien
yang aman dalam hal
mobilisasi
3 Resiko infeksi Risk kontrol 1.observasi
Setelah dilakukan tanda-tanda
tindakan selama 1×8 jam infeksi
diharapkan pasien tidak 2. lakukan
mengalami infeksi perawatan luka
diabetic pada
Dengan kriteia hasil : pasien
1.tidak ada tanda-tanda 3.anjurkan
infeksi seperti memberikan
kalor,dolor,tumor dan informasi tentang
fungsi laesa tanda-tanda
2. leukosit dalam rentang infeksi
normal 4.ajarkan
keluarga untuk
cuci tangan
sebelum kontak
dengan pasien
5. kolaborasi
pemberian obat
antibiotik
Evaluasi

Hari Jam No. Evaluasi Paraf

/ tgl DX
1 S:
Pasien mengtakan sudah tidak merasakan nyeri
lagi setelah dilakukan perawatan dan diberikan
obat

O:
TTV :
Tekanan darah :130/80 mmHg
Nadi : 117kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36.2°C

- Pasien dapat mempraktekkan teknik

manajemen nyeri seperti yang diajarkan perawat
-Pasien mengerti tentang faktor-faktor yang dapat
menurunkan nyeri dan cara mengontrol nyeri
-pasien mampu melakukan nafas dalam
-Pasien tidak meringis lagi
P : saat digerakkan
Q : tertusuk-tusuk
R: punggung kaki
S: 7 (1-10)
T: menetap

A: masalah teratasi
P: Intervensi di hentikan pasien pulang
2 S:
Penglihatan pasien tidak kabur lagi
O:
Pasien mampu berpindah
Pasien saat berjalan tidak memegang setrel lagi
Pasien tidak lagi di bantu perawat maupun
keluarga saat berjalan

A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan pasien pulang