WS Jakarta Infection Prevention And

Control Update
Jakarta, 2 Desember 2017

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Fakultas Kedokteran
Univ Kristen Indonesia, 1970
Konsultan Nefrologi
Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982
Magister Manajemen
Sekolah Tinggi Manajemen PPM
Jakarta, 1994
Lahir :
Magelang Magister Hukum Kesehatan
5 Nov 1943
Univ Katolik Soegijapranata Semarang,
2013

Powerpoint Templates
Templates
Page 2
▪ Ketua Bidang Lit Bang – Mutu – Man Risiko KARS th 2014-
2018
▪ Ketua Komite Etik-Disiplin KARS th 2014-2017, 2017-2020
▪ Koordinator Konsilor KARS sejak 2016
▪ Komite Nasional Keselamatan Pasien RS – Kem Kes th 2012-
2015, 2016 
▪ Ketua Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS) – PERSI 2005-
2012
▪ KKPRS diubah namanya menjadi IKPRS. Ketua IKPRS-Institut
Keselamatan Pasien RS th 2005-2012, 2012-2015, 2015-
2018
▪ Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission
International, sejak 2009
▪ Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam – Ginjal Hipertensi RS
Mediros, Jakarta, sejak 1996
Powerpoint Templates
Templates
Page 3
▪ Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak awal
berdirinya 1995
▪ Konsilor KARS sejak 2012.
▪ PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan
Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011
▪ Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 – 1982
▪ Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993
▪ Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991
▪ Sekretaris Jenderal PERSI Pusat periode 1988–1990, 1990–1993,
1993–1996
▪ Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988
▪ Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 – 1995
▪ Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
▪ Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983
▪ Ketua Komite Medik RS Mediros, Direktur Pengembangan RS Mediros
1995 - 2013 Powerpoint Templates
Templates
Page 4
• Insiden Keselamatan Pasien
o Anatomi Insiden
o Tipe Insiden
o Pelaporan
• Root Cause Analysis
• Take Home Message
 Definisi

Risk : The probability that an incident will occur.

Patient safety : the reduction of risk of unnecessary
harm associated with healthcare to an acceptable
minimum. (WHO-
ICPS,2009)

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman.
• Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi &
pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien,
*pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar
dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
(KKP-RS)

(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

 Insiden Keselamatan Pasien
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
2. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden
yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah terpapar
ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi /
situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff
Juni 2010

• KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)

• KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE)
•81
 Multi-Causal Theory “Swiss
Cheese” diagram (Reason, 1991)

91
(PSI)
 ORGANISATIONAL INCIDENT MODEL
MASALAH / PENGHALANG /
BUDAYA KERJA & FAKTOR CARE MANAGEMENT DEFENCE
ORGANISASI KONTRIBUSI PROBLEM (CMP) BARRIERS

FAKTOR

ADMINISTRASI
KONTRIBUSI

TINDAKAN
NATURAL
HUMAN ERROR/
PASIEN (unik)

FISIK
UNSAFE ACT

KEPUTUSAN MNJM STAF (unik)

& UNINTENDED
PROSES DLM TUGAS ACTION:
ORGANISASI SLIPS
KOMUNIKASI LAPSES
TIM
RENCANA
IKP
PELATIHAN INTENDED
DESIGN ACTION:
PERALATAN & VIOLATIONS
KEBIJAKAN SUMBER DAYA MISTAKES

PROSEDUR KONDISI &LINGK

KERJA

Kegagalan Faktor Kegagalan

Laten Triger Aktif
(James Reason, 2000)
 Pasien
tidak terpapar Near Miss
(KNC
- Error, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
Tidak No Harm Event
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah cedera
-Pelaks Plan action (KTC
tdk komplit - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg
Pasien - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
salah terpapar (mitigation)
-Krn berbuat :
commission
-Krn tidak berbuat :
omission
Pasien Adverse
cedera Event
(Preventable) (KTD
Kejadian Sentinel
 Significant Reportable
potential for harm Tidak
circumstance
situation cedera
KPC
Kondisi Potensial Cedera

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cedera
KTD
(Unpreventable) -Tidak Dpt dicegah
-Unpreventable
 TIPE INSIDEN

1. Clinical Process/Procedure
2. Documentation
3. Healthcare Associated Infection
4. Medication/IV Fluids
5. Blood/Blood Products
6. Nutrition
Tipe Insiden
7. Medical Device/Equipment
8. Behavior
9. Patient Accidents
10. Infrastructure/Building/Fixtures
11. Resources/Organizational
Management

(WHO International Classification for Patient Safety, 2009)

 ALUR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

Direktur DIREKSI

Tim Keselamatan,
Risiko & Mutu TIM

Ka Bagian
Grading &
Ka Bagian Ka Bagian MANAJER
Investigasi
Sederhana

Laporan Insiden SELURUH STAF

 1 : Lengkapi laporan ditempat Kejadian
ALUR
INVESTIGASI Reporting
INSIDEN 2 : Ka Bgn membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b Tim
Investigasi Investigasi 4c
Sederhana Sederhana Investigasi Investigasi
1 minggu 2 minggu Komprehensif / AAM & Analisa
(RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)
5 Tim Keselamatan Pasien RS
•Menganalisa Grading / Regrading REDESIGN
SYSTEM

6 Membuat Materi Lap Berkala Feedback bulanan ke Unit

untuk Ke Komite terkait
Pembelajaran Medik (Insiden yg sdh diupdate untuk
membuat Trend Analisis

Semua unit pelayanan / Instalasi

 ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

YANG PERTAMA DIREKTUR

MENGETAHUI
KEJADIAN /
KEPALA UNIT TKPRS RS KKPRS KEMKES
PELAPOR

LAPORAN
KEJADIAN KEJADIAN

ANALISA LAPORAN
KEJADIAN
IKPRS
LAPORAN LAPORAN
IKPRS IKPRS
IKPRS
TINDAKAN
BANTUAN ANALISA /
GRADING
REGRADING

BIRU / MERAH
HIJAU / KEBIJAKAN
KUNING 1.PETA IINSIDEN
2.SOLUSI UMUM KESEHATAN
RCA
INVESTIGASI
SEDERHANA

REKOMENDAS REKOMENDAS KEBIJAKAN

I I

PEMBELAJARAN / REDESAIN SISTEM

 MATRIX GRADING ASSESSMENT
Potencial Concequences / Impact
Likelihood / Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Probability 1 2 3 4 5

Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Likely (Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Posible (1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Unlikely (2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Rare (>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme
1
ACTION :
Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
by procedure Clinician should assess urgent treatment & action required
the consequences should be undertaken at Board level.
againts cost of treating by senior Director must be
the risk management informed
 TUJUAN PELAPORAN INSIDEN

• Primer : utk tujuan manajemen

risiko,
• Khusus : utk menciri potensial risiko
terhadap pasien & menyempurnakan
asuhan pasien melalui
pengembangan dan implementasi
sistem pemantauan menyeluruh
 Siapa yang bertanggung Jawab dalam Incident
Report ?

• Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya

• Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau supervisornya

Masalah yang dihadapi dalam Incident Report

 Laporan dipersepsikan sbg “pekerjaan perawat”
 Laporan sering underreport, karena takut disalahkan.
 Laporan terlambat
 Bentuk laporan miskin data
 Masalah yang Dihadapi dalam
Penyusunan Laporan Kejadian
• Laporan peristiwa dipersepsikan sbg
“pekerjaan perawat”
• Laporan sering underreport, karena takut
disalahkan
• Laporan terlambat
• Bentuk laporan miskin data

11/30/2017 Arjaty
 DO & DON’T

– JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam

– JANGAN menunda incident report dengan alasan di
follow up atau ditanda tangani
– JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah
tercatat dalam incident report
– JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari
rekam medik pasien
– JANGAN membuat copy incident report untuk alasan
apapun
– CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi

11/30/2017 Arjaty
 PELAPORAN KEJADIAN
Keberhasilan tergantung pada “perubahan budaya”

• Para staf perlu menyadari pentingnya

Keselamatan pasien
• Budaya saling menyalahkan perlu
dihilangkan
• Diperlukan manajemen strategi yaitu
Manajemen risiko
• Sistem pelaporan harus sesuai waktu &
informatif
11/30/2017 Arjaty
 “ALUR MANAJEMEN RISIKO”
Identifikasi risiko
48 jam Incident / Accident / Screening

Grading risiko

Investigasi & Analisis risiko

or

Evaluasi risiko
Tidak
Kelola risiko
Ya

Eliminasi Kontrol : Hindari Transfer

risiko Mitigasi / Reduksi risiko
risiko risiko
(Herkutanto, Konsep RCA, Pelatihan KARS, Mei 2016)
GAMBARAN LENGKAP PENYEBAB
 LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi

I
N
V 2. Tentukan Tim Investigator
E
S
T
I 3. Kumpulkan data
G
A (Observasi, Dokumentasi, Interview)
S
I

4. Petakan kronologi Kejadian

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)
A
N
A
L 5. Identifikasi Masalah (CMP)
I (Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
S
A
I
M 6. Analisis Informasi
P
R (5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
O
V
E
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement
 Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2 RCA sesuai JCI
21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4

1: Organize a Team
INISIASI & RUMUSKAN

Materi Yang dilatihkan

2: Define the Problem 1
3: Study the Problem MASALAH
4: Determine What Happened
5: Identify Contributing Process Factors 2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying
TETAPKAN CRITICAL EVENT /
Causes 3
8: Design and Implement Immediate Changes CMP
9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes
10: Prune the List of Root Causes 4 TETAPKAN AKAR MASALAH
11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies
TETAPKAN UPAYA
13: Formulate Improvement Actions 5
14: Evaluate Proposed Improvement Actions PENANGGULANGAN RISIKO
15: Design Improvements UJI COBA UPAYA
16: Ensure Acceptability of the Action Plan 6
PENANGGULANGAN RISIKO
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 7 UPAYA PENANGGULANGAN
20: Take Additional Action
RISIKO
21: Communicate the Results

(Herkutanto, Konsep RCA, Pelatihan KARS, Mei 2016)

 LAPORAN RCA
Uraian tentang Didapat dengan
teknik
Upaya Penanggulangan Hazard – Barier – Target
5 Risiko Analysis

4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal

Critical Event (Primary

3 Effect)/ CMP
Pemetaan Kejadian

Investigasi Event /
2 Peristiwa
Wawancara - Probing

1 Rumusan Masalah Incident Report

 1
PERUMUSAN MASALAH
 Apa :

 Kapan :

 Dimana :

 SIGNIFIKANSI :
JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN

2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

3. APA YANG TERJADI …. ?

4. BILAMANA ….. ?
JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

1. DEFINISIKAN MASALAH

2. KUMPULKAN INFORMASI

3. ANALISIS INFORMASI

4. TETAPKAN SOLUSI
STRATEGY OF PROBING 2
Wawancara Tetapkan Peristiwa Sentinel
What else Critical Event/Care Management
. WHAT What if …
Problem

Why not
. WHY What if …

. WHEN Why that time

Who can proof

. WHO Why him

How could he ….
. HOW
How much
How long
Pemetaan Kejadian 3 Investigasi Event

PRIMARY
EFFECT
Primary Effect (PE) 1

 PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah

terjadinya
 Penting untuk menentukan arah investigasi
 Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat
berbeda untuk setiap orang)
 Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “
 Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari
satu PE
Primary Effect (PE) 2
 Dalam setting RCA:
 PE disebut sebagai “Critical Event”
 Lambang:
CRITICAL

EVENT

 Dalam setting klinis:

 PE dsebut sebagai CASE MANAGEMENT
PROBLEM (CPM)
 Eksplorasi Critical Event
Tetapkan Akar Masalah
4
ELEMENTAL CAUSAL SET

KONDISI

AKIBAT

AKSI
 bukti2

Waktu & tempat Penyebab yang bersifat

AKSI

PRIMARY Disebabkan
EFFECT oleh

Waktu & tempat

Penyebab yang bersifat
KONDISI

bukti2
Penyebab Ganda

Korek api
Dipantik AKSI

KASUR Disebab
Sumber
kan oleh Letikan Api KONDISI
TERBAKA
R
Bahan
Mudah KONDISI
Terbakar
Oksigen
Di Udara KONDISI
 FISHBONE DIAGRAM
ISHIKAWA TOOL

Ketersediaan
Kondisi
Kompetensi SOP
Komunikasi Komunikasi verbal ,
tertulis
Personal
Ketersediaan
Kesehatan
Pengobatan & akurasi test
Fisik Desain Supervisi &
Kepemimp
dan mental tugas Konsultasi
inan & TJ
Riwayat
Fc Penunjang
dlm
Hub Staf & validasi
Pasien alat medis

•Org &
Adm
Perlengkpn •Manjmn
Desain &
Staf Bgnan Kebijakan
Stndr &
Lingk
TUjuan
Diklat

Waktu” Budaya
Beban
“safety”
Kerja

40
 ANALISIS FISH BONE /
FAKTOR KONTRIBUSI
• Tidak menunjukkan hubungan kausal yang sebenarnya
– Hubungan kausal tidak linier
– Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi
• Hanya sebagai panduan untuk melakukan “root cause” dalam
“mengidentifikasi” faktor2 yang perlu dipikirkan

• Tiap masalah (CMP) berkaitan dengan beberapa faktor yang

dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden.
Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim kurang, kebijakan
pelatihan tidak adekuat dll.

41
 5 Tetapkan Upaya
Penanggulangan Risiko

Hazard, Barrier, Target Analysis

Hazard Barrier Target

High
Dog Fence Child
 ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
Hazard Barrier Target

Pasien
Sumber potensial Melindungi target
menyebabkan harm dari hazard
/ kerugian
Giving ECT to
Wrong patient •Checks
patient
No consent •Protocols

43
 ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS

• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya

• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang
kembali ?

Ada 4 tipe “barrier” ;

1. Physical barier : mis. Bar code
2. Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam,
Vincristin & MTX tdk diberikan dlm hari yg sama dan
org yg sama
3. Human action barrier : pengecekan “ mark site”
4. Administrative barrier : SOP, Supervisi & training, penegecekan obat o/ 2
org diberikan paraf.

44
arjaty/RCA/IMRK/2008 45
 6
SUSUN LAPORAN RCA

• Problem statement
• What actually happened
• The cause (s)
• How to prevent the cause
 KASUS

PERUMUSAN MASALAH

Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi

Hazard Barrier
Target

1. …
2. … Child
Dog
3. …

USULAN UPAYA CRITICAL EVENT

ROOT CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

 KEY
TAKE HOME MESSAGE

Investigasi -> AAM/ RCA

•Tim
•Kumpul data & Identifikasi masalah
•Pemetaan Informasi (Tools)
•Analisa informasi (Tools)

Rekomendasi &
Insiden
Action Plan

Investigasi Sederhana :
•Penyebab langsung
•Penyebab melatarbelakangi
Terimakasih
Atas perhatiannya

dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes