Contrast Enhancement pada MRI

Makalah

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah MRI Lanjut 2

Disusun Oleh:

Kelompok 3

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV TEKNIK RADIOLOGI

JURUSAN TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2018

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Magnetic Resonansi Imaging (MRI) adalah suatu teknik penggambaran
penampang tubuh berdasarkan prinsip resonansi magnetik inti atom hidrogen.
Modalitas MRI tersebut memiliki kemampuan membuat gambaran potongan
koronal, sagital maupun axial tanpa banyak memanipulasi tubuh. Kelebihan
MRI adalah lebih sensitif untuk mendeteksi kelainan pada jaringan lunak
seperti otak, sumsum tulang belakang serta muskuloskeletal, mampu
melakukan pemeriksaan difusi, perfusi, dan spektroskopi serta MRI tidak
menggunakan radiasi pengion (Media Litbang Kesehatan, 2004).
MRI mempunyai beberapa kelebihan dibanding dengan CT Scan terutama
dalam menentukan penyakit-penyakit degenerative yang melibatkan perubahan-
perubahan kimia jaringan serta dapat memberikan resolusi kontras yang baik
antar jaringan dan tanpa radiasi pengion. Citra MRI dapat dihasilkan melalui
pembobotan dasar yaitu T1 Weighted Image (T1 WI), T2 Weighted Image (T2
WI) dan Proton Density (PD).
Karena air memiliki intensitas sinyal yang tinggi pada T2 weighted image,
patologi umumnya dievaluasi menggunakan jenis pembobotan ini. Jaringan
patologis sering memiliki sejumlah besar spin air bebas dan karena itu T2
weighted image menampilkan kontras intrinsik yang baik antara patologi dan
jaringan normal. Namun ada beberapa patologi di mana kontras intrinsik tinggi
yang disediakan oleh T2 weighted image tidak cukup untuk mendeteksi lesi
secara akurat. Oleh karena itu salah satu cara untuk meningkatkan kontras
gambaran adalah dengan pemberian media kontras.

2
 Informasi keamanan terkini mengenai retensi gadolinum di otak diperoleh
berdasarkan hasil review data dan studi ilmiah yang dilaksanakan oleh beberapa
badan otoritas negara lain seperti EMA (Uni Eropa), US FDA (Amerika), dan
Health Canada (Canada). Hasil review terhadap data ilmiah yang tersedia
menunjukkan bahwa gadolinium mungkin terakumulasi di otak setelah beberapa
kali MRI Scan. Media kontras tersebut digunakan untuk memperpendek waktu
relaksasi T1 dan T2, sehingga peningkatan kualitas citra dengan media kontras

dapat tervisualisasi dengan baik. Hal ini diperlukan untuk menegakkan suatu
diagnosis terutama pada kasus-kasus tumor, metastase, peradangan. Maka dari
itu pada makalah ini akan dibahas lebih lanjut mengenai media kontras pada
MRI.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana mekanisme media kontras pada MRI?
2. Bagaimana administrasi gadolinium pada pemeriksaan MRI?
3. Bagaimana aplikasi media kontras gadolinium pada pemeriksaan MRI?

C. Tujuan
1. Mengetahui mekanisme media kontras pada MRI.
2. Mengetahui administrasi gadolinium pada pemeriksaan MRI.
3. Mengetahui aplikasi media kontras gadolinium pada pemeriksaan MRI.

3
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Mekanisme Kerja Media Kontras Gadolinium pada MRI

Kontras gambar dan parameter yang mengendalikan dalam MRI telah
dibahas secara rinci dalam Bab 2. Karena air memiliki intensitas sinyal yang
tinggi pada gambar pembobotan T2 , patologi umumnya dievaluasi menggunakan
jenis pembobotan ini. Jaringan patologis sering memiliki sejumlah spin air bebas
yang besar dan karena itu gambar pembobotan T2 menampilkan kontras intrinsik
yang baik antara patologi dan jaringan normal. Namun ada beberapa patologi di
mana kontras intrinsik tinggi yang terdapat pada pembobotan T2 mungkin tidak
cukup untuk mendeteksi lesi secara akurat. Untuk meningkatkan kontras, agen
peningkatan dapat diperkenalkan bahwa secara selektif mengubah waktu relaksasi
T1 dan T2 dari jaringan tertentu.
Dalam gambar MR, itu adalah mekanisme relaksasi yang menentukan
kontras gambar. Jaringan dengan waktu relaksasi panjang tampak berbeda dengan
mereka yang memiliki waktu relaksasi pendek. Dalam MRI, media kontras
didasarkan pada kemampuan agen untuk mempengaruhi magnetifield lokal dan
karenanya waktu relaksasi T1 dan T2 dari jaringan. Untuk alasan ini media
kontras di MRI terdiri dari agen dengan berbagai kerentanan magnetik. Agen
kontras yang paling umum digunakan gadolinium. Gadolinium (Gd) adalah
ferromagnetic; Namun, bila digunakan sebagai agen kontras, gadolinium terikat
atau chelated bahan kimia lainnya. Sebagai elemen feromagnetik, gadolinium
sangat beracun; Namun, gadolinium dapat dibuat aman untuk digunakan dengan
mengikat atau chelating dengan gadolinium ke molekul lain. Pada suhu tubuh,
gadolinium chelate paramagnetiknya rendah karena efek positif pada medan
magnet lokal. Akibatnya, agen gadolinium mempersingkat T1 relaksasi dan
menciptakan lesi terang pada pembobotan T1 (Gambar 11.1). Ini dikenal sebagai
agen T1. Namun, agen gadolinium juga mempersingkat waktu relaksasi T2 dan

4
dapat menghasilkan area gelap pada pembobotan T2. Secara historis agen iron
oxide superparamagnetic digunakan untuk pencitraan hati tetapi sekarang tidak
umum digunakan. Oleh karena itu bab ini berfokus pada penggunaan agen kontras
berbasis gadolinium saja.
Meskipun parameter intrinsik tidak dapat diubah, namun dapat dipengaruhi.
Pengaruh parameter intrinsik dapat dibuat oleh perubahan dalam kekuatan medan
statis dan suhu. Sebagai perubahan suhu pasien, relaksasi T1 dan perubahan T2
decay. Selain itu, Bo meningkat T1 meningkat dan T2 menurun. Modifikasi
dalam medan magnet lokal (dalam jaringan) juga mengubah waktu relaksasi T1
dan T2, dan karenanya kontras gambar dalam MRI. Baik T1 recovery dan T2
decay dipengaruhi oleh medan magnet yang dialami dalam nukleus. Medan
magnet lokal yang bertanggung jawab untuk proses ini disebabkan oleh:
 Medan magnet utama
 luktuasi yang disebabkan oleh momen magnetik spin nuklir dalam molekul
yang berdekatan.

Molekul-molekul ini berputar atau jatuh, dan laju rotasi molekul adalah sifat
karakteristik dari solusi, dan tergantung pada:

 Viskositas larutan
 Suhu dari larutan

Agen kontras gadolinium dapat mempengaruhi relaksasi T1 dan T2. Oleh

karena itu, jika T1 dipersingkat maka T2 juga dipersingkat, dan sebaliknya. Oleh
karena itu, gadolinium dapat diberikan untuk mempersingkat relaksasi T1 dan T2
. Penurunan 50% waktu relaksasi T1 (awalnya 2000 ms dalam air) misalnya
menghasilkan pengurangan 1000 ms pada waktu T1. Ketika sebuah agen
tampaknya memiliki pengaruh yang lebih besar pada gambar pembobotan T1, kita
tahu agen ini sebagai agen T1. Gadolinium adalah contoh dari agen semacam itu.
Namun, gadolinium juga menyebabkan pemendekan T2 *.

5
 Hal ini, bagaimanapun, jauh lebih kecil dari efek memperpendek T1 dan,
sebagai T2 * terjadi begitu cepat, efek ini hanya dapat dilihat secara sementara
ketika agen kontras pertama melewati tempat tidur kapiler.

1. Molecular Tumbling
Selama diskusi tentang prinsip-prinsip MRI, spinning (presesi dan / atau
goyangan) dari inti dijelaskan (lihat Bab 1). Faktanya, seluruh molekul jatuh
di hadapan medan magnet (bukan hanya nukleus). Ketika molekul tertentu
(seperti CH3, lemak, atau H2O, air) jatuh pada tingkat tepat pada atau dekat
dengan frekuensi Larmor, relaksasi T1 efisien, atau pendek.
Sebagai contoh, molekul lemak berputar searah dengan frekuensi Larmor
dan karena itu memiliki waktu relaksasi T1 yang singkat. Tumbling molekul
menciptakan fluktuasi dalam medan magnet lokal. Gambar 11.2
mengilustrasikan jatuhnya molekul air.. Dalam ilustrasi di sebelah kiri, di
mana molekul air dalam medan magnet, selama 'waktu # 1', magnetic
moments (μ) dari hidrogen inti ditambahkan ke B0, selama 'waktu # 2' tidak
ada net efek momen magnetik terletak tegak lurus ke B 0, dan pada 'waktu # 3'
mereka memaksakan B 0 dan karena itu mengurangi dari (atau menghasilkan
efek negatif pada) yang diterapkan di bidang B 0, Selama 'waktu # 4' tidak ada
net efek momen magnetik terletak tegak lurus ke B 0. Oleh karena itu, hal ini
mengakibatkan fluktuasi lokal dalam medan magnet (bidang yang lebih tinggi
pada 'waktu # 1', tidak ada perubahan pada 'waktu # 2', bidang bawah pada
'waktu # 3' dan tidak ada perubahan pada 'waktu # 4' .... dan seterusnya).
Untuk memperlambat laju jatuhnya, dan karenanya mengurangi waktu
relaksasi, gadolinium dapat diperkenalkan.

6
Gambar 11.1 Berbagai jenis kontras gambar MR. Kiri atas (Sagittal T1), atas
tengah (Axial T1), atas kanan (Axial T2) kiri bawah (Coronal T1 - posting Gd),
Bawah tengah (Axial T1 - posting Gd), kanan bawah (FLAIR).

Perhatikan lesi pada bagian posterior otak memiliki beberapa (tumor,

kista dan edema). Di pembobotan T1 seluruh lesi tampak gelap, sedangkan
pada pembobotan T2 seluruh lesi muncul cerah. Tiga panah menunjukkan tiga
komponen dari lesi tertentu. Panah merah menunjukkan tumor (ditingkatkan
dengan gadolinium, Gd), panah biru (menunjukkan komponen kistik lesi) dan
panah kuning (menunjukkan edema sekitarnya komponen kistik). Perhatikan
bahwa akuisisi berbagai kontras gambar, dikombinasikan dengan peningkatan
kontras, menyediakan informasi yang berbeda untuk lesi kompleks ini.

7
 Perhatikan juga peningkatan kontras lesi pada pembobotan T1 aksial
pasca Gd berbeda dari peningkatan pada gambar koronal pembobotan T1.
Gambar aksial diperoleh pertama setelah injeksi dan kemudian koronal
diperoleh.. Gambar aksial diakuisisi pertama setelah injeksi dan kemudian
koronal yang diakuisisi. Peningkatan pada pencitraan koronal mungkin karena
keterlambatan relatif setelah injeksi. Untuk alasan ini, dianjurkan untuk
mengakuisisi dua akuisisi (di pesawat yang berbeda) administrasi pasca Gd,
terutama untuk lesi SSP. Dua pandangan diperoleh untuk evaluasi arsitektur
lesi dan untuk hemodinamik lesi. Arsitektur dari lesi (dilihat oleh pesawat
ortogonal) menyediakan informasi tentang bentuk lesi dan hemodinamik
memberikan informasi tentang karakteristik perangkat tambahan (aliran darah
ke lesi).

8
Gambar 11.2 Jatuh dari molekul air. Kiri (waktu 1), kanan atas (waktu 2), kiri
bawah (waktu 3), kanan bawah (waktu 4).
2. Interaksi dipole-dipole
Air jatuh lebih cepat daripada frekuensi Larmor, menghasilkan relaksasi
yang tidak efisien dan waktu relaksasi T1 yang lama (gelap pada gambar T1
weighted). Jika molekul jatuh dengan momen magnetik besar yang
ditempatkan di hadapan perputaran air, terjadi fluktuasi medan magnet local.
Dalam kasus gadolinium chelalte molecule , fluktuasi ini berada di dekat
frekuensi Larmor, sehingga waktu relaksasi T1 dari spin terdekat dapat
dikurangi (terang pada gambar T1 weighted). Ini adalah efek yang terjadi
ketika echancement agent dengan momen magnetik besar bersentuhan dengan
spin dalam air. Waktu relaksasi T1 air berkurang sehingga meningkatkan lesi
(seperti tumor yang terkait dengan air bebas) tampak cerah pada gambar T1
weighted.
3. Maegnetic Susceptibility
Ketika mengevaluasi enhancement agent yang sesuai, kerentanan
magnetik mereka harus dipertimbangkan. Kerentanan magnetik adalah sifat
dasar materi dan didefinisikan sebagai kemampuan medan magnet eksternal
untuk mempengaruhi inti atom dan / atau memagnetkannya. Efek kerentanan
magnetik termasuk diamagnetisme, paramagnetisme, superparamagnetisme
dan feromagnetisme.
 Bahan diamagnetik seperti emas dan perak menunjukkan efek negatif
ringan pada medan magnet lokal di dalam nucleus
 Bahan paramagnetik seperti chelat gadolinium memiliki efek positif
pada medan magnet local

9
  Bahan superparamagnetik seperti oksida besi memiliki momen
magnetik besar, memiliki kerentanan positif (lebih besar dari zat
paramagnetik) dan menciptakan perubahan mengganggu besar dalam
medan magnet lokal.
 Zat feromagnetik seperti besi memiliki kerentanan positif yang
tinggi, memperoleh momen magnetik besar ketika ditempatkan di
medan magnet dan mempertahankan magnetisasi ini bahkan ketika
bidang eksternal dihapus.
a. Agen T1
Karena zat paramagnetik memiliki suseptibilitas magnetik positif,
mereka menyediakan pilihan yang cocok untuk agen peningkatan dalam
MRI. Gadolinium (Gd), elemen lantanida trivalen (ion logam bumi yang
langka), sangat ideal karena memiliki tujuh elektron tak berpasangan dan
kemampuan untuk memungkinkan pertukaran cepat air curah. Elektron
yang tidak berpasangan memiliki momen magnetik (μ) yang 500.000 kali
lipat dari proton hidrogen. Ini adalah momen magnetik besar yang
menciptakan fluktuasi dalam medan magnet lokal.
Air di dalam tubuh (seperti air bebas yang terkait dengan tumor)
jatuh lebih cepat daripada frekuensi Larmor yang menghasilkan relaksasi
tidak efisien (waktu relaksasi T1 dan T2 panjang). Ketika tumbang
molekuler menciptakan fluktuasi di medan magnet dekat frekuensi
Larmor, waktu relaksasi T1 dari spin air terdekat berkurang. Ini
menghasilkan peningkatan intensitas sinyal air pada gambar T1 weighted.
Untuk alasan ini, gadolinium dikenal sebagai agen T1 enhancement. Alat
penambah T1 lainnya termasuk mangan - agen intravena yang digunakan
dalam pencitraan hati, dan helium hiperpolataris - ventilati T1 pada agen
yang digunakan untuk evaluasi paru-paru (lihat Gambar 11.7).

10
 Meskipun beberapa lesi dapat divisualisasikan tanpa agen kontras,
sulit untuk memvisualisasikan semua lesi tanpa peningkatan kontras.
Pada Gambar 11.3, gambar di baris atas tidak terang dan gambar pada
bagian bawah kiri terang dengan gadolinium (dosis tunggal). Lesi
metastatik yang lebih besar (diidentifikasi dengan panah merah - terletak
di daerah posterior kiri otak pasien) relatif mencolok bahkan tanpa
kontras. Namun, kecurigaan lesi metastasis yang lebih kecil
(diidentifikasi dengan panah biru - terletak di lobus frontalis kiri pasien,
dan panah kuning - di lobus parietal kanan pasien) hampir tidak terlihat
pada gambar . Untuk memungkinkan visualisasi lesi metastasis yang lebih
kecil diperlukan dosis ganda (gambar tengah bawah). Untuk visualisasi
yang lebih baik, tiga dosis (bott om right image) mungkin diperlukan.

Gambar 11.3 Gambar ini menunjukkan gambar axial T1 weighted otak pada
pasien dengan penyakit metastatik.

11
 b. Agen T2
Meskipun gadolinium dianggap sebagai agen T1, gadolinium juga
dapat digunakan untuk memperpendek T2, dan khususnya T2 *. Untuk
alasan ini gadolinium juga dapat digunakan sebagai T2 enhancement
agent. Ketika paramagnetik gadolinium diberikan selama pencitraan otak
dinamis (diperoleh sebagai gambar T2 *), informasi perfusi dapat
diperoleh dari gambar. Perfusi, menurut definisi, adalah suplai darah ke
dalam volume jaringan. Tingkat perfusi dapat dinilai dengan melacak
serapan media kontras di jaringan yang sedang periksa.
4. Relaxivity
Pengaruh suatu zat pada tingkat relaksasi dikenal sebagai sifat
relaksifitas. Waktu T1 dan T2 secara langsung dipengaruhi oleh magnetis
lokal dan substansi yang mempengaruhi T1 dan T2.
Relaksasi diuraikan dalam persamaan berikut:

Persamaan relaksifitas menunjukkan bahwa kebalikan T1 dalam air dalam

jumlah banyak yang dikombinasikan dengan agen enhancement menghasilkan
relaksifitas baru, (1 / T) enhanced. P adalah fraksi atau konsentrasi zat, ketika
konsentrasi meningkat, efek dari agen juga meningkat.
Persamaan ini juga menunjukkan bahwa T1 dan T2 sama-sama
dipengaruhi oleh agen enhancements. Namun, karena relaksifitas T2 pada saat
cairan biologis (sekitar 100 ms) jauh lebih pendek daripada relaksifitas T1
(sekitar 2000 ms), konsentrasi efektif yang lebih tinggi dari agen enhancement
diperlukan untuk menghasilkan shortening T2 yang signifikan. Meskipun
tampaknya mustahil pada jaringan untuk memiliki T1 pendek dan T2 panjang,

12
mungkin dapat terjadi untuk jaringan tertentu misalnya, methemaglobin
(komponen perdarahan) memiliki T1 yang pendek dan relaksifitas T2 yang
panjang pada waktu tertentu. Methemaglobin tampak terang pada gambar
T1W1 dan juga terang pada gambar T2W1.
a. High Relaxivity Agents
Baru-baru ini, ada agen gadolinium baru yang diperkenalkan ke pasar
memiliki relaksifitas yang lebih tinggi untuk dosis yang sama. Agen
relaksifitas tinggi ini telah dikembangkan untuk memungkinkan
visualisasi yang lebih baik dari patologi dan / atau kemampuan untuk
penggunaan dosis yang lebih rendah. Salah satu agen tersebut, Gd -
BOPTA (nama merek Multi Hance) telah digunakan selama beberapa
tahun dan telah disetujui oleh FDA untuk digunakan di Amerika Serikat.
Ketika menggunakan agen relaksifitas tinggi, seperti Gd - BOPTA,
relaksifitas pada dasarnya dua kali lipat dari agen relaksifitas standar. Ini
memiliki manfaat memberikan konsistensi lesi yang lebih besar pada
dosis tertentu, atau pada MRA sinyal yang lebih tinggi dari pembuluh
yang kecil (Gambar 11.4).

Gambar 11.4 Gambar arteri ginjal.

Gambar di sebelah kiri diperoleh dengan agen baru (relaksifitas lebih
tinggi) dengan 20 ml. Gambar di sebelah kanan dengan standar adolinium
dengan dosis MRA standar (40 ml)

13
B. Administrasi Gadolinium
1. Dosis Gadolinium
Dosis yang dianjurkan untuk gadolinium adalah 0,1 mili mol per
kilogram (mmol / kg) dari berat badan, (0,2 ml / kg). Selain keamanan, dosis
harus dipertimbangkan untuk evaluasi klinis juga. Ketika dosis meningkat (ke
titik), kemampuan untuk memvisualisasikan struktur dan lesi juga meningkat.
Dengan standar gadolinium, dosis optimal berdasarkan berat badan. Agen
relaksifitas yang lebih tinggi dapat, dalam beberapa kasus, menciptakan
peningkatan intensitas sinyal yang sebaliknya akan membutuhkan dosis ganda
agen standar (Gambar 11.4)
Beberapa fasilitas memilih untuk menyuntikkan setiap pasien dengan
dosis standar, misalnya, 10 ml. Ini adalah metode kontras enhancement yang
tidak dapat diterima. Ketika mempertimbangkan pengaruh dosis pada
enhanced gambar MR, review gambar yang diilustrasikan pada Gambar 11.3.
Gambar di atas tidak enhanced, dan gambar di kiri bawah enhanced dengan
gadolinium (dosis tunggal), menengah bawah (dosis ganda) dan kanan bawah
(dosis tiga). Bayangkan seorang pasien dengan berat 90 kg. Jika pasien ini
disuntik dengan 10 ml, dosis efektif pada dasarnya adalah setengah dari dosis
yang direkomendasikan. Dalam hal ini, beberapa lesi dapat dilewatkan pada
pencitraan yang enhanced. Perhatikan perbedaan dalam visualisasi lesi untuk
dosis tunggal, dosis ganda dan dosis tiga dari standar gadolinium. Karena itu,
penting untuk menghitung dosis (berdasarkan berat) dan mendokumentasikan
dosis (dan jenis) kontras yang telah diberikan.
Hal ini dapat diterima untuk ahli teknologi / radiografer untuk
menyuntikkan zat kontras dalam radiologi (X-ray, CT, MRI). Namun,
menurut White Paper ACR tentang Keamanan MRI: ACR menyetujui injeksi
bahan kontras dan tingkat diagnostik radiofarmasi oleh ahli radiologi
bersertifikat dan / atau berlisensi dan perawat radiologis di bawah arahan
seorang ahli radiologi atau dokternya ditunjuk yang secara pribadi dan segera
tersedia, jika praktiknya sesuai dengan peraturan lembaga dan negara bagian

14
 untuk mematuhi rekomendasi ACR ini, fasilitas harus memiliki dokter yang
hadir selama suntikan zat kontras apa pun.
2. Safety Gadolinium
Secara umum, gadolinium adalah logam berat yang sangat beracun, dari
unsur lanthanid. Ion-ion logam dengan elektron-elektron bebas cenderung
dalam jaringan berakumulasi dengan sifat alamiah logam (pengikatan). Ikatan
di dalam tubuh yang mengikat Gd + 3 termasuk membran, protein transport,
enzim dan matriks osseus (dan / atau sistem retikuloendotel: paru-paru, hati,
limpa dan tulang). Karena tubuh tidak dapat mengeluarkan logam-logam ini,
mereka dapat tetap berada di jaringan untuk jangka waktu yang lama. Oleh
karena itu Gadolinium harus dibuat chelate-nya agar aman terhadap tubuh.
chelate pertama yang terbukti efektif untuk media kontras MR adalah asam
diethylene triaminepentaacetic (DTPA). DTPA mengikat delapan dari
sembilan ikatan ion gadolinium, ikatan yang kesembilan mengikat molekul air
menuju material paramagnetik.
Dalam mengikat ion gadolinium ke chelate seperti ini toksisitas sangat
berkurang dan produk dapat dengan mudah diekskresikan oleh tubuh. Pada
pasien dengan fungsi ginjal normal, waktu paruh biologis gadolinium kurang
dari 2 jam. waktu ini dapat lebih panjang, , pada pasien dengan gangguan
fungsi ginjal. Karena setiap jenis agen gadolinium berbeda, siapa pun yang
akan menggunakan agen kontras harus membaca literatur pabrikan untuk
informasi tentang kemungkinan efek samping, reaksi dan kontraindikasi.
Ada sejumlah agen gadolinium paramagnetik yang disetujui untuk
digunakan di AS dan di seluruh dunia. Perbedaan antara agen bervariasi
dengan chelate. Beberapa agennya antara lain molekul linear dan molekul
makrosiklik, beberapa agen ionik yang lain tidak ionik. Mayoritas agen ini
diekskresikan oleh ginjal. Masih ada lagi gadolinium chelate yang lainnya,
seperti gadobenate dimeglumine, yang dikenal sebagai Gd- BOPTA, yang
telah digunakan di Eropa selama beberapa tahun dan baru-baru ini tersedia di
AS. dapat juga digunakan di hati karena diekskresikan oleh ginjal dan juga

15
(sampai batas kecil) oleh sistem hepatobiliary. Agen ini memiliki relaksifitas
yang lebih tinggi daripada agen gadolinium standar.
a. Nephrogenic systemic fibrosis
Sebelum persetujuan FDA untuk agen kontras gadolinium, penelitian
telah menunjukkan bahwa sekitar 80% dari gadolinium diekskresikan
oleh ginjal dalam 3 jam dan 98% ditemukan di feses dan urin dalam satu
minggu.
Sebagai hasil dari penelitian ini, menjadi jelas bahwa kontras
gadolinium dikeluarkan dari tubuh melalui urin. Sampai saat ini,
diperkirakan bahwa penggunaan gadolinium diindikasikan dan dianggap
aman untuk semua pasien, termasuk pasien dengan fungsi ginjal yang
buruk.
Pada tahun 2006, sebuah studi Denmark mendorong kekhawatiran
serius tentang penggunaan agen kontras gadolinium untuk prosedur MRI
dan MRA pada pasien yang menderita insufisiensi ginjal. Pasien-pasien
ini mengalami kondisi yang dikenal sebagai fibrosis sistemik nefrogenik
(NSF). NSF dikenali dari terjadinya fibrosis sistemic pada ginjal yang
dapat menyebabkan terjadinya kesakitan dan kematian.
Penyebab pastinya tidak diketahui tapi diduga ini adalah akibat dari
infeksius dan atau racun pada media kontras. Banyak faktor yang
meningkatkan resiko terjadinya NSF diantaranya seperti sindrome
hiperkoagulasi, hormon parathyroid, hiperthyroidisme, antiphospolipid
antibodi, trombosis vena, metabolik asidosis, intervensi bedah dan
vaskular. NSF merupakan kondisi yang fatal dengan hampir tidak ada
obatnya. Meskipun perawatan memang membantu, itu harus diberikan
segera. Sayangnya, banyak gejala NSF tidak menampakkan diri selama
beberapa hari hingga beberapa minggu setelah pemberian kontras.
Sampai saat ini, tidak ada kasus NSF yang dilaporkan pada pasien dengan
fungsi ginjal normal.

16
3. Media Kontras Lain Pada MRI
Gadolinium bukan satu-satunya unsur yang dapat digunakan sebagai agen
media kontras pada MRI. Unsur-unsur lain seperti mangan dan iron oxide
telah terbukti menghasilkan perubahan pada waktu relaksasi T1 dan T2.
a. Other T1 agents
Meskipun tidak umum digunakan, ada beberapa agen lain yang
digunakan sebagai agen kontras T1 di MRI. Unsur lain termasuk mangan,
digunakan untuk liver imaging, dan gas helium yang hiperpolarisasi untuk
inhalasi untuk pencitraan paru-paru. Agen semacam itu memperpendek
waktu T1 dan karenanya tampak terang pada gambar T1 weighting.
Mangan diambil oleh sel-sel Kupff di hati. Dalam hal ini, hati normal
akan enhance dan lesi tetap lebih gelap

Gambar 11.6 Axial T1 weighted image liver tanpa (kiri) dan dengan (kanan)
injeksi kontras mangan (Teslascan). Enhance image (kanan) menunjukkan
bagian liver normal, sedangkan lesi akan terlihat lebih gelap dari parenkim
liver normal.

17
 Gambar 11.7 T1 weighted GRE image dari paru-pari setelah inhalasi hyper-
polarizes gas helium. Gas helium meningkatkan sinyal enhancement pada
gambaran T1 GRE dan menggambarkan informasi ‘ventilation’

b. Oral dan Rectal Enhancement Agents

Agen kontras gastrointestinal tidak banyak digunakan sebagai agen
intravaskular. Agen kontras oral telah diteliti untuk meningkatkan
enhancement dari usus. Iron oxide (gelap pada pembobotanT2) dan zat
lemak (terang pada pembobotan T1) telah digunakan secara oral
meningkatkan enhancement gastrointestinal tract secara efektif. Namun,
karena peristaltik konstan, agen positif (agen yang membuat usus
enhance) meningkatkan motion artefak pada usus. Penggunaan
antispasmodik membantu untuk memperlambat peristaltik dan / atau
ultra-fast imaging untuk mengurangi motion artefak.
Sebelumnya, ada agen bernama Perflubron (perfluorocarbon) yang
membuat usus berwarna hitam pada pembobotan T2. Perfluorocarbon
adalah zat yang mengikat oksigen, dan oleh karena itu digunakan sebagai

18
agen pengganti darah selama transplantasi sehingga agen kontras ini
disetujui sebagai agen kontras di MRI. Namun, karena agen itu jarang
digunakan, itu tidak lagi tersedia untuk digunakan sebagai agen kontras.
Saat ini, ada yang menggunakan jus seperti blueberry dan jus
mangga (untuk membuat usus gelap pada pembobotan T2) sebagai agen
enhancement. Juga, gadolinium encer digunakan (untuk membuat usus
cerah pada T1 weighted) untuk meningkatkan enhancement usus. Selain
itu, agen seperti larutan barium encer dapat digunakan untuk membuat isi
usus tampak gelap. Udara juga telah digunakan sebagai efek negative
dari agen kontras di rectum. Prostat pada laki-laki dan rahim pada wanita
dapat lebih jelas ditunjukkan ketika pencitraan pelvis.

Gambar 11.8. Coronal image dari abdomen dengan usus enhance

19
C. Aplikasi Media Kontras Gadolinium Pada Pemeriksaan MRI
Ketika agen kontras gadolinium menjadi tersedia pada awal 1990-an, banyak
orang yang kesan bahwa media kontras tidak diperlukan untuk MRI karena
kontras softtissue dapat disajikan pada citra MRI. Saat ini, indikasi klinis untuk
otak, tulang belakang dan tubuh untuk gadolinium termasuk (tetapi tidak terbatas
pada):
 Tumor sebelum dan sesudah operasi
 pre dan post radioterapi
 infeksi
 infark
 inflamasi
 post – traumatic lesions
 post – operation lumbar disc.
 Contrast enhanced MRA
Kepala dan Spine
Seperti agen kontras lainnya, gadolinium tidak dapat melewati Blood- Brain
Barier (BBB). Namun, gadolinium telah terbukti tak ternilai dalam pencitraan
sistem saraf pusat (otak dan sumsum tulang belakang) karena kemampuannya
untuk melewati kerusakan di BBB. Karena lesi berhubungan dengan kerusakan
pada BBB, lesi ini akan enhance dengan gadolinium. Untuk alasan ini,
gadolinium biasanya digunakan untuk mengevaluasi lesi CNS baik di dalam
maupun di luar BBB.
Otak
Lesi di luar BBB dikenal sebagai lesi extra-axial, dan karena mereka berada
di luar BBB, mereka menunjukkan normal enhancement. Area ini termasuk falx
cerebri, flexus koroideus, kelenjar pineal, kelenjar pituitari (hipofisis) dan
pituitary stalk (infundibulum). Struktur enhance normal lainnya termasuk slow –
flowing blood, mukosa sinus dan struktur otot. Area dengan slow – flowing
blood, seperti sinus kavernosa dan venous drainage system, akan tampak enhance.
Oleh karena itu, lemak dan slow – flowing blood sering dapat disalahartikan

20
sebagai produk darah. Struktur enhance normal ini harus diakui oleh radiografer
sehingga tidak salah menafsirkannya sebagai abnormalitas. Diagnosis lesi ekstra-
aksial lainnya seperti neuromas akustik dan meningioma telah dibantu oleh
penggunaan gadolinium. Di kelenjar pituitari suatu makro - adenoma enhance
dengan cepat. Sebaliknya, karena sel padat yang terkait dengan pituitary mikro -
adenoma, mikro - adenoma muncul lebih padat dibandingkan dengan enhance
normal kelenjar pituitari normal (organ vaskular). Selain itu karena kelenjar
pituitari cepat enhance, gambar harus diperoleh dengan cepat setelah kontras
enhancement.

Gambar 11.9 Coronal pembobotan T1 dari small acoustic neuroma setelah injeksi
gadolinium

21
Gambar 11.10 Gambar axial pembobotan T1 dari tumor otak setelah injeksi
gadolinium

Lesi extra-axial seperti infark dan tumor otak enhance karena kerusakan
pada BBB. Umumnya, edema peri-infark tidak enhance. Meskipun infark akut
tidak enhance sampai BBB terganggu, beberapa bukti menunjukkan bahwa
pembuluh arteri di otak akan enhance dan oleh karena itu setiap oklusi atau slow
flow di pembuluh ini dapat ditunjukkan. Karena beberapa lesi otak enhance lebih
lambat daripada yang lain, dianjurkan untuk mendapatkan setidaknya dua akuisisi
(sering dalam bidang pencitraan ortogonal) setelah pemberian kontras
gadolinium.
Metastase dapat ditunjukkan dengan penggunaan gadolinium. Penelitian
telah menunjukkan bahwa pada dosis yang lebih tinggi, gadolinium dapat
membuat lesi metastasis tampak lebih mencolok. Hal ini menunjukkan bahwa
memperlihatkan intracranial metastatic lesions sangat penting.

22
 Pada Gambar 11.3, gambar di baris atas unhenhance dan gambar pada
bagian bawah kiri enhance dengan gadolinium (dosis tunggal). Lesi metastasis
yang lebih besar (yang diidentifikasi dengan panah merah - terletak di daerah
posterior kiri otak pasien) adalah relatif menarik bahkan tanpa kontras. Namun,
kecurigaan lesi metastasis yang lebih kecil (diidentifikasi dengan panah biru -
terletak di lobus frontalis kiri pasien, dan panah kuning - lobus parietalis kanan
pasien) adalah hampir tidak terlihat pada unenhance image. Untuk visualisasi
lebih baik, pada lesi metastasis yang lebih kecil, diperlukan dosis ganda gambar
bawak tengah

Gambar 11.3 gambar menunjukkan image axial T1 weighted otak pada pasien
metastatic disease

23
 Perfusi adalah microcirculation atau supply darah ke jaringan . Pencitraan
perfusi adalah pengukuran volume darah di daerah-daerah ini. Pengukuran ini,
bagaimanapun, rumit karena kurang dari 5% dari jaringan proton adalah
intravascular. Untuk mengukur perfusi, intensitas sinyal dalam perfusing spin
dapat ditekan atau ditingkatkan. Ini dapat dicapai baik dengan pengenalan pulsa
tambahan (dikenal sebagai spin tagged perfusion) atau dengan memperkenalkan
agen enhancement (lihat Bab 12). Agen seperti gadolinium dapat dilokalisasi di
capilary bed dan menghasilkan momen magnetis besar di jaringan kapiler,
menciptakan medan magnet yang memanjang ke dalam bagian yang berdekatan.
Hal ini menghasilkan informasi perfusi pada pasien dengan iskemia pada
parenkim otak, parenkim hati, dan infark miokardium.
Spine
Lesi pada lesi medula spinalis dapat divisualisasikan dengan penggunaan
gadolinium. Meskipun lesi dapat terdeteksi tanpa menggunakan gadolinium,
merek akan tampak lebih enhance dengan penggunaan gadolinium. Sebagai
tambahan, gadolinium dapat menunjukkan adanya anomali lain seperti syrinx.
Lesi seperti multi ple sclerosis (MS) dan lainnya gangguan inflamasi termasuk
AIDS dan / atau abses akan enhance dengan penggunaan gadolinium. Enhancing
MS plaques dapat menunjukkan aktivitas dalam plak.

24
 Gambar 11.11 sagital image vertebrae lumbal dengan bone metastase,
menunjukkan pembobotan T1 (kiri atas), pembobotan T2 (tengah atas), STIR
(kanan atas). Pembobotan T2 dengan rectangular FOV (kiri bawah), pembobotan
T1 post gadolinium (tengah bawah) dan pembobotan T1 post gadolinium dengan
fat saturation (kanan bawah)

Ketika gejala muncul kembali pada pasien yang telah menjalani operasi
diskektomi, dianjurkan bahwa pasien menerima kontras - enhanced MRI lumbar
spine, yang bisa membedakan antara bekas luka dan recurrent herniated disc.
Enhance halus dapat ditampilkan di bekas luka pada pasien pos - operative
patiektomi. Pada pasien post operative, bekas luka enhance dan diskus tidak.
Namun, setelah sekitar 30 menit, diskus menunjukkan tanda-tanda enhancement.
Inilah alasan disarankan untuk segera memindai segera setelah suntikan pada
kasus di mana bekas luka dicurigai.

25
 Lesi metastati tulang lebih jelas digambarkan oleh penggunaan
gadolinium,dan lesi tulang pada tulang belakang dapat divisualisasikan dengan
baik menggunakan gadolinium (Gambar 11.12 dan 11.13). enhancement dapat
meningkatkan intensitas sinyal dari lesi tulang dan tulang normal akan isointes.
Jika lesi tulang harus dievaluasi gadolinium pada citra pembobotan T1, teknik
supresi lemak harus digunakan. Sejak gadolinium membuat sinyal dari lesi
enhance dan lemak di sumsum juga enhance, lesi sulit untuk memvisualisasikan.
Oleh karena itu penggunaan supresi lemak menekan sinyal dari lemak di dalam
sumsum memungkinkan untuk visualisasi di dalam tulang.

Gambar 11.12 gambar axial pembobotan T1 lumbar vertbra tanpa gadolinium.

Metastase tulang terlihat

26
Gambar 11.13 pasien yang sama dengan 11.12 post gadolinium. Enhancement
terlihat jelas

Tubuh
Banyak lesi di tubuh dapat didemonstrasikan pada T1 dan juga pada
sequence T2 tanpa menggunakan relaxation enhancing agents. . Namun, itu
adalah gambar yang ditingkatkan dari struktur visceral perut, diperoleh secara
dinamis, yang biasanya membantu untuk menentukan diagnosis. Penggunaan
gadolinium dalam pencitraan tubuh meningkat. Meskipun kontras tidak
meningkatkan semua lesi di dalam tubuh, gadolinium telah menunjukkan
beberapa efek yang menjanjikan.
MRI Abdomen
Dalam pencitraan MRI abdomen, gadolinium telah digunakan untuk studi
perfusi ginjal, hati, limpa, pankreas, adrenalin, struktur vaskular dan struktur
pelvis. Karena hati, limpa dan ginjal adalah organ vaskular, kontras enhance
struktur ini segera setelah injeksi. Untuk alasan ini, rapid imaging sangat
dianjurkan. Enhancement dinamik dan rapid imaging dapat digunakan untuk
mengevaluasi struktur visceral dan vaskular di perut.

27
 Ketika MRI digunakan untuk evaluasi lesi hati, timing adalah essential.
Mayoritas lesi hati diberi supply secara arterial. Dalam kasus ini, lintasan pertama
akan menunjukkan lesi hati yang enhance. Untuk alasan ini, lesi ganas akan
diperlihatkan pada lintasan pertama setelah injeksi. Karena 85% dari suplai darah
hati berasal dari vena portal, lintasan kedua akan membasuh paryenkim hati dan
karenanya menutupi munculnya lesi hati. Pada lintasan kedua, baik hati dan
patologi normal akan enhanced, dan oleh karena itu akan muncul isointense pada
gambar MR.

Gambar 11.14 timing sangat penting untuk abdominal imaging. Optimal

enhancement dapat di visualisasikan pada firs pass imaging sequence saat spleen
lebih terang dari liver; spleen terlihat mottled in enhancement dan hanya pada
cortex pada ginjal yang enhance. Second pass, liver dan spleen isointens
(berwarna abu-abu) dan ginjal perfused. Third pass visceral struktures mulai
‘wash out’

28
Gambar 11.15 gambar MRI abdomen (liver) pada 3 phase setelah injeksi. Pada
first phase, lesi liver enhance. Itu menunjukan enhance cepat dari kanker liver.
Pada phase kedua, liver dan lesi isointens. Phase ketiga lesi yang lain enhance.
Lesi menunjukaan late enhanceing menandakan benign hemangioma

MRA of the body

Aliran arteri di pembuluh abdomen dapat divisualisasikan dengan
memperoleh gambar MR dengan kontras enhanced MRA (CE - MRA) 3D T1
gradient breath – hold acquisition after gadolinium. Perbedaan puncak efek
enhancement terjadi segera setelah injeksi, dan dengan dua menit setelah injuri
pada lesi mulai enhance sehingga mereka isointense dengan parenkim organ
normal. Untuk alasan ini, 3D rapid imaging sangat disarankan harus digunakan
saat pencitraan perut ke dalam cardiac imaging, infark miokardial (MI) telah
terbukti enhance. Ini dapat divisualisasikan dengan sequence perfusi jantung.
Sequence ini diperoleh secara dinamis dengan enhancement gadolinium untuk
evaluasi pada MI selama istirahat dan selama stres akibat fisik atau farmakologis.

29
 Dalam breast imagig, penggunaan gadolinium diikuti dengan repeated rapid
acquisitions (diperoleh dengan fat saturation dan atau teknik subtraksi) terbukti
membantu menentukan sifat lesi yang mencurigakan dalam jaringan payudara.
Breast imaging membutuhkan resolusi tinggi pada pencitraan (untuk
mengevaluasi arsitektur) lesi dan pencitraan cepat (untuk mengevaluasi
hemodinamik). Lesi yang memiliki arsitektur spikula cenderung ganas. Lesi yang
'wash in' (enhance) dengan cepat dan 'wash - out' dengan cepat dianggap ganas.
Oleh karena itu, banyak lesi yang enhanced dengan cepat dan / atau spikulata
dianggap sebagai keganasan.
Sebagai tambahan, teknik ini tampaknya menunjukkan lesi multi-fokus yang
tidak selalu jelas pada mamografi biasa.

Gambar 11.16 abdominal vessel setelah injeksi gadolinium pada arterial phase.

30
Gambar 11.17 abdominal vessels setelah injeksi gadolinium – intermediate phase

31
Gambar 11.18 abdominal vessels setelah injeksi gadolinium – phase vena

Gambar 11.19 gambar sagital pembobotan T1 payudara dengan tanpa kontras

(kiri) dan dengan kontras (kanan). Lesi enhance pada post gadolinium (kanan)

32
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Agen kontras gadolinium dapat mempengaruhi relaksasi T1 dan T2. Agen
gadolinium mempersingkat T1 relaksasi dan menciptakan gambaran terang pada
pembobotan T1.Agen gadolinium juga mempersingkat waktu relaksasi T2 dan
dapat menghasilkan area gelap pada pembobotan T2. Pada penggunaannya, dosis
yang dianjurkan untuk gadolinium adalah 0,1 mili mol per kilogram (mmol / kg)
dari berat badan, (0,2 ml / kg). Gadolinium bukan satu-satunya unsur yang dapat
digunakan sebagai agen media kontras pada MRI. Kontras yang digunakan untuk
liver imaging yaitu mangan, dan gas helium yang hiperpolarisasi untuk inhalasi
pada pencitraan paru-paru. Agen kontras oral untuk meningkatkan enhancement
dari usus seperti iron oxide, zat lemak, jus blueberry dan jus mangga. Aplikasi
media kontras pada pemeriksaan MRI dengan indikasi klinis tumor sebelum dan
sesudah operasi, pre dan post radioterapi, infeksi, infark, inflamasi, post –
traumatic lesions, post – operation lumbar discus dan contrast enhanced MRA.

B. Saran
Sebaiknya radiografer menggunakan media kontras sesuai dengan organ yang
akan diperiksa. Seperti pemeriksaan liver menggunakan mangan, pencitraan paru-
paru menggunakan gas helium, kemudia iron oxide, zat lemak, jus blueberry, dan
jus mangga digunakan untuk meningkatkan enhancement dari usus

33
 REFERENSI

Westbrook, Catherine. 2011. MRI in practice. Edisi 4. UK. Wiley - Blackwell

34