Anda di halaman 1dari 16

Daftar Kunjungan Bayi/Balita di Posyandu . . . Desa ... Bulan ...

Pemberian
Hasil Pengukuran PEMBERIAN ASI EKSLUSIF Kapsul Vit A
Umur
Bayi/
No Nama Bayi/Balita L/P Nama Ayah/Ibu Alamat
Balita Ket
(bulan) PB/TB
BB (kg) O/B/N/T/2 Bln1 Bln2 Bln3 Bln4 Bln5 Bln6 Biru Merah
(cm) T/ BGM
Buku
KIA/K Catatan (Imunisasi DLL)
MS
LAPORAN BULANAN HASIL PENIMBANGAN POSYANDU

Laporan Bulan :
Posyandu bulan ini dilakukan pada tanggal :
a. Nama kelompok penimbangan/posyandu :
b. Desa :
c. Dusun :
d. Petugas lapangan yang membina :
e. Jumlah kader yang aktif bulan ini :

No Data Penimbangan dan kegiatan posyandu Laki Laki Perempuan Jumlah

1 Jumlah Bayi 0-5 bulan yang ada diwilayah kerja posyandu sampai bulan ini
2 Jumlah Bayi 6-11 bulan yang ada diwilayah kerja posyandu sampai bulan ini
3 Jumlah anak 12-23 bulan yang ada diwilayah kerja posyandu sampai bulan ini
4 Jumlah anak 24-59 bulan yang ada diwilayah kerja posyandu bulan ini
5 (S) Jumlah anak 0-59 bulan yang ada diwilayah posyandu sampai bulan ini
6 Jumlah anak 0-23 bulan yang mempunyai KMS sampai bulan ini
7 Jumlah anak 24-59 bulan yang mempunyai KMS sampai bulan ini
8 (K) Jumlah anak 0-59 bulan yang terdaftar dan mempunyai KMS sampai bulan ini
9 (D) Jumlah anak 0-23 bulan ditimbang bulan ini
10 (D) Jumlah anak 24-59 bulan ditimbang bulan ini
11 (D) Jumlah anak 0-59 bulan yang ditimbang bulan ini
12 (O) Jumlah anak 0-59 bulan yang ditimbang bulan ini tetapi tidak ditimbang bulan lalu
13 (B) Jumlah anak 0-59 bulan yang baru pertama kali hadir di penimbangan bulan ini
14 Jumlah anak 0-59 bulan yang tidak hadir di penimbangan bulan ini
15 (N) Jumlah anak 0-23 bulan yang naik berat badannya pada penimbangan bulan ini
16 (N) Jumlah anak 24-59 bulan yang naik berat badannya pada penimbangan bulan ini
17 (T) Jumlah anak 0-23 bulan yang tidak naik berat badannya bulan ini
18 (T) Jumlah anak 24-59 bulan yang tidak naik berat badannya bulan ini
19 (2T) Jumlah anak 0-23 bulan yang dua kali tidak naik berat badannya bulan ini
20 (2T) Jumlah anak 24-59 bulan yang dua kali tidak naik berat badannya bulan ini
21 (BGM) Jumlah Bayi 0-23 bulan yang berada di bawah garis merah bulan ini
22 (BGM) Jumlah Anak 24-59 bulan yang berada di bawah garis merah bulan ini
23 Jumlah Bayi 6-11 bulan yang mendapat kapsul Vitamin A (Biru)
24 Jumlah Anak 12-59 bulan yang mendapat kapsul Vitamin A (Merah)
25 Jumlah bayi 0-6 bulan yang mendapat ASI Ekslusif
26 Jumlah Semua Ibu Hamil
27 Jumlah Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK)

Tanggal Laporan :
Ketua Kader :

Tanda Tangan :
LAPORAN IBU HAMIL DAN IBU NIFAS BULAN DESA
FORM : GIZI

Umur Umur Kehamilan Hamil Hasil Penimbangan Tablet Tambah Darah Dalam
No Nama Bumil/Bufas Nama Suami LILA Vit A Catatan
(thn) (minggu) ke Wilayah
BB (kg) Ket I II III

Petugas Polindes
Polindes :
Desa :
Bulan :

LAPORAN BULANAN GIZI

Dlm Luar
No Data Kegiatan Jumlah
Wilayah Wilayah

1 Jumlah ibu hamil dapat Tablet Tambah Darah (Fe1) 30 Tablet

2 Jumlah ibu hamil dapat Tablet Tambah Darah (Fe3) 90 Tablet


3 Jumlah Ibu Nifas kumulatif sampai bulan lalu
4 Jumlah Ibu Nifas bulan ini

Jumlah ibu nifas kumulatif sampai bulan lalu yang selama hamil
5 mendapatkan tablet tambah darah 90 tablet (Fe3)

Jumlah ibu nifas bulan ini yang selama hamil mendapatkan tablet
6 tambah darah 90 tablet (Fe3)

Jumlah ibu nifas yang mendapatkan kapsul vitamin A kumulatif


7 sampai bulan ini

Jumlah ibu nifas yang mendapatkan kapsul vitamin A sampai bulan


8 ini

9 Jumlah kelahiran hidup kumulatif sampai bulan ini


10 Jumlah BBLR kumulatif sampai bulan ini

Petugas Polindes
Bulan : Tahun: Daftar Ibu Hamil Kek dan Anemia Gizi Besi
Pencapaian Hamil Umur Status Gizi
No Cakupan No Nama Ibu Hamil Alamat Ket
L P Ke Bumil hamil BB TB LILA HB
1 Bayi (6-11 Bln) Dapat Vitamin A (100.000 IU)

2 Anak Balita (12-59Bln) Dapat Vitamin A


(200.000 IU)
3 Bumil Dapat Fe.1
4 Bumil Dapat Fe.3
5 Ibu Nifas Dapat Vitamin A 2x (200.000 IU)
6 Jumlah Kelahiran Hidup
7 Jumlah Kelahiran BBLR
8 Jumlah Kelahiran yang di IMD Daftar Bayi/Balita BBLR/BGM/GIZI BURUK/RESTI
9 Jumlah Kunjuangan Bayi 4x Tanggal Umur BB TB Berat Status Gizi Nama
No Nama Bayi/Balita Alamat L/P
10 ASI EKSLUSIF Lahir (bln) (kg) (cm) Lahir (kg) Buruk BGM Ayah/Ibu
10 Umur 0 - 1bulan
11 Umur 1 - 2 bulan
12 Umur 2 - 3 bulan
13 Umur 3 - 4 bulan
14 Umur 4 - 5 bulan
15 Umur 5 - 6 bulan
16 Jumlah Ibu Hamil diwilayah kerja bulan ini

………………………………
Bidan Polindes
Desa……………
………………………………
S Bayi 0-5 S Bayi 6-11 S Balita 12-23 S Balita 23-59
S K D N BGM
No Posyandu bln bln bln bln
L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1
2

3
Cat : harap data diisi lengkap, kalau tidak ada kasus (data), tulis nihil (-), jika tidak lengkap akan dianggap tidak melaporkan.
LAPORAN IBU HAMIL KURANG ENERGI KALORI (KEK)
DI WILAYAH PUSKESMAS RAWAT JALAN SADANIANG
SAMPAI DENGAN BULAN AGUSTUS 2015

Umur Status Gizi


Nama Ibu Hamil
No Alamat Bumil Kehamilan Ket
Hamil Anak ke
(tahun) (minggu) BB (kg) TB (cm) LILA HB

1 Ira Yanti Sekabuk 3 35 28-29 55 151 23


2 Tiana Pohang Titi Dahan 2 26 17-18 42 152 21
3 Ropina Malanga 7 38 32 56 153 21.5
4 Rina Trans AOS 4 32 20 42 147 21.5
5 Linda Satak 2 22 15 42 155 22
6 Tary Satak 3 28 32 44 155 23
7 Lia Satak 1 16 19 50 150 23
8 Esterlisa Satak 1 19 30 44 150 22
9 Eva Gutok 2 22 12 45 154 23
10 Berta Gutok 1 17 32 50 152 23
11 Bonek Ansiap 10 34 24 41 152 22.5
12 Heni Samantakin 2 23 20 44 146 23
13 Lisnawati Samantakin 2 24 12 38 146 21

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rawat Jalan
Tenaga Pelaksana Gizi
Sadaniang

HASAN.I, A.Md.Kep JAYA PUTRA, A.Md,Gizi


NIP. 19610627198208 1 002 NIP. 19860524201001 1 006
LAPORAN STATUS GIZI IBU HAMIL
DI WILAYAH PUSKESMAS RAWAT JALAN SADANIANG
BULAN 2015

Umur Pengukuran
Hamil
No Nama Ibu Hamil Alamat Bumil Kehamilan BB (kg) TB (cm) Status Gizi
ke- LILA HB
(tahun) (minggu)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sadaniang Tenaga Pelaksana Gizi

HASAN.I, A.Md.Kep JAYA PUTRA, A.Md,Gizi


NIP. 19610627198208 1 002 NIP. 19860524201001 1 006
Ket
LAPORAN IBU HAMIL KURANG ENERGI KALORI (KEK)
DI WILAYAH PUSKESMAS JALAN SADANIANG
BULAN TAHUN 2015

Umur Berat BB TB Status Gizi


No Nama Bayi/Balita Tanggal lahir Nama Ayah Alamat
(bln) Lahir (kg) (kg) (cm) Kurang Buruk

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sadaniang Tenaga Pelaksana Gizi
HASAN.I, A.Md.Kep JAYA PUTRA, A.Md,Gizi
NIP. 19610627198208 1 002 NIP. 19860524201001 1 006