BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman

dan penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus
mempunyai pengetahuan yang sdekuat tentang fisiologi, patofisiologi,
psikopatologi, danb pengobatan medis untuk untuk dapat secara aman pengobatan
yang didelegasikan oleh dokter.

Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat

harus mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini
berarti bahwa perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang
sangat banyak untuk membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah
proses sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang
klien.

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara

umum tentang Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah
sebagai berikut.

1. menjelaskan tentang Pengumpulan Data

2. menjelaskan tentang Tipe Data
3. menjelaskan tentang Sumber-sumber Data
4. menjelaskan tentang Metode Pengumpulan Data
5. menjelaskan tentang Merumuskan Penilaian Keperawatan
6. menjelaskan tentang Mendokumentasi Data

1
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengumpulan Data

Perawat mengumpulkan data yang bersifat deskriptif, singkat dan

lengkap. Pengkajian tidak mencakup kesimpulan atau pernyataan
interpretatif yang tidak didukung oleh data. Data deskriptif berasal dari
persepsi klien tentang gejala, persepsi dan pengamatan keluarga,
pengamatan perawat, atau laporan dari anggota tim perawatan kesehatan.
Sebagai contoh, klien mungkin menggambarkan nyerinya sebagai ”nyeri
tajam, bergetar pada abdomen”. Pengamatan perawat dapat, ”klien
berbaring miring ke kanan dengan memegangi abdomen, terlihat wajah
meringis”. Perawat melakukan pemeriksaan terfokus dan mencatat
hanyapengamatan dan hindari menginterpretasi perilaku (misalnya ”Klien
menoleransi nyeri dengan buruk”). Data yang ringkas dengan singkat
menguraikan informasi yang didapat. Informasi diringkaskan dalam format
pendek menggunakan istilah medis yang tepat (mis. ”Klien menguraikan
nyeri konstan, tajam, bergetar pada abdomen kuadran kanan atas. Nyeri
mulai dirasa 48 jam sebelum dirawat di RS, 2 jam setelah makan makanan
yang banyak mengandung lemak. Nyeri tidak mereda dengan pengguanaan
antasid”). Pengumpulan data lengkap yang dihasilkan dari mengumpulkan
semua informasi yang relevan dengan masalah kesehatan aktual dan
potensial, selain dari reaksi klien terhadap perawat. Perawat dan klien
masing-masing dipengaruhi oleh perilaku satu sama lain. Pengkajian harus
mempertimbangkan apakah interaksi ini mempengaruhi tingkah klien.

Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap, atau tidak sesuai
mengarah pada identifikasi kebutuhan perawatan klien yang tidak tepat dan
akibatnya diagnosa keperawatan yang dibuat menjadi tidak akurat, tidak
lengkap atau tidak sesuai. Data yang tidak akurat terjadi bila perawat tidak

2
 berhasil mengumpulkan informasi yang relevan dengan area spesifik atau
jika perawat tidak teratur atau tidak terampil dalam teknik pengkajian. Data
menjadi tidak lengkap jika perawat lalai untuk mengumpulkan semua
informasi area spesifik, mengambil konklusi tentang masalah potensia, atau
membuat asumsi tanpa validasi. Data yang tidak sesuai adalah tidak
berhubungan dengan area yang sedang di kaji.

2.2 Tipe Data

Selama pengkajian, perawat mendapatkan dua tipe data, subjektif

dan objektif. Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan
mereka. Hanya klien yang dapat memberikan informasi seperti ini. Sebagai
contoh, adanya nyeri merupakan temuan subjektif. Hanya klien yang dapat
memberikan informasi tentang frekuensi, durasi, lokasi, dan intensitas
nyerinya. Data subjektif biasanya mencakup perasaan ansietas,
ketidaknyamanan fisik, atau stres mental. Meskipun hanya klien yang dapat
memberikan data subjektiv yang relevan terhadap perasaan ini, perawat
harus waspada bahwa masalah ini dapat terjadi pada perubahan fisiologi,
yang teridentifikasi melalui pengumpulan data objektif.

Data objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh

pengumpul data. Pengkajian tekanan darah klien dan identifikasi ukuran
ruam tubuh setempat adalah contoh data objektif yang teramati. Pengukuran
data objektif didasarkan pada standar yang diterima, seperti ukuran celsius
pada termometer, atau centimeter pada pita pengukur. Suhu tubuh dan
lingkar kepala adalah contoh dari data objektif yang dapat diukur.

2.3 Sumber-sumber Data

Data didapatkan dari klien, keluarga, teman dekat, anggota tim perawatan
kesehatan, catatan kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan
diagnostik dan laboratorium, dan literatur medis atau keperawata yang
berkaitan. Setiap sumber memberikan informasi tentang tingkat kesejahteraan
klien, prognosis yang diantisipasi, faktor-faktor resiko, praktik dan tujuan

3
kesehatan, dan pola kesehatan dan penyakit, juga informasi yang relevan
terhadap kebutuhan perawatan kesehatan klien.

1. Klien

Pada kebanyakan situasi klien adalah sumber informasi yang terbaik.

Klien yang sadar dan menjawab pertanyaan dengan baik dapat
memberikan informasi yang paling akurat tentang kebutuhan perawatan
kesehatan, pola gaya hidup, penyakit saat ini dan masa lalu, persepsi
tentang gejala, dan perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari.
Namun demikian penting juga artinya untuk mempertimbangkan
lingkungan dimana perawat berinteraksi dengan klien.

2. Keluarga dan orang terdekat

Keluarga dan orang terdekat dapat diwawancarai sebagai sumber primer

informasi tentang bayi dan anak-anak dan klien yang sakit kritis.

3. Anggota tim perawatan kesehatan

Tim perawatan kesehatan terdiri atas dokter, perawat, profesional

kesehatan lain, dan petugas non-profesional yang bekerja dalam
lingkungan pelayanan kesehatan. Karena pengkajian merupakan proses
yang berkelanjutan, maka perawat harus berkomunikasi dengan anggota
tim perawatan kesehatan lain. Setiap anggota dari tim perawatan kesehatan
adalah sumber informasi yang berpotensi, dan tim dapat mengidentifikasi
serta mengkomunikasikan data dan menguatkan informasi dari sumber
lain.

4. Catan medis

Catatan medis klien saat ini dan masa lalu dapat menguatkan informasi
tentang pola kesehatan dan pengobatan masa lalu atau memberikan
informasi baru.

4
 5. Catatan lainnya

Jika klien mebndapat layanan di klinik kesehatan komunitas atau klinik

rawat jalan, maka perawat harus mendapatkan data dari catatan ini tetapi
terlebih dahulu mendapatkan izin tertulis dari klien atau wali klien.

6. Tinjauan literatur

Menelaah literatur keperawatan, medsi, dan farmakologis tentang penyakit

membantu perawat melengkapi data dasar.

7. Pengalaman perawat

Kemampuan perawat untuk melakukan pengkajian akan meningkat karena

menggunakan pengalaman masa lalu, menerapkan pengetahuan yang
relevan dan memfokuskan pada pengumpulan data yang menghindari
pertimbangan tidak berguna dari informasi yang tidak diperlukan.

2.4 Metode Pengumpulan Data

1) Jenis teknik wawancara

Pada situasi darurat mengharuskan tipe teknik wawancara dimana

perawat mengajukan pertanyaan fokus yang berkaitan dengan status fisik
klien. Perawat dapat menggunakan berbagai teknik wawancara untuk
mendaptkan informasi yang diperlukan dari klien atau sumber lainnya.

a. Teknik Mencari Masalah. Wawancara mencari masalah

mengidentifikasi masalah potensial klien, dan pengumpulan data
selanjutnya difokuskan pada masalah tersebtu.
b. Teknik Pemecahan Masalah. Teknik wawancara pemecahan masalah
difokuskan pada pengumpulan data yang lebih mendalam pada
masalah spesifik yang diidentifikasi oleh klien atau perawat.
c. Teknik Pertanyaan Langsung. Wawancara pertanyaan langsung adalah
format terstruktur yang membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan

5
 sering kali digunakan untuk mengklarifikasi informasi sebelumnya
atau memberikan informasi tambahan.

d. Teknik Pertanyaan Terbuka. Wawancara pertanyaan terbuka ditujukan

untuk mendaptkan respons lebih dari satu atau dua kata. Teknik ini
mengarah kepada diskusi dimana klien secara aktif menguraikan status
kesehatan mereka.

2) Riwayat Kesehatan Keperawatan

Riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan

tentang tingkat kesejahteraan klien (saat ini dan masa lalu), riwayat
keluarga, perubahan dalam pola kehidupan, riwayat sosial buda,
kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta emosi terhadap penyakit.
Riwayat keperawatan dikumplkuna selama wawancara dan merupakan
langkah pertama dalam melakukan pengkajian.

a. Informasi Biografi

Informasi biografi adalah data demografi faktual tentang

klien. Usia klien, alamat, pekerjaan dan status pekerjaan, status
perkawinan dan tipe asuransi yang ditanggung harus dimasukkan.

b. Harapan Klien

Pengkajian harapan klien tidak sama dengan seperti halnya

alasan untuk mencari perawatan kesehatan, meskipun kadang hal
tersebut sering berkaitan. Ini menjadi lebih penting bagi perawat
untuk mengetahui apa yang penting bagi klien yang mencari
perawatn kesehatan.

c. Penyakit Saat Ini

Jika ada suatu penyakit, perawat mengumpulkan data yang

penting dan berkaitan tentang awaitan gejala. Perawat menentukan

6
 kapan gejala mulai timbul secara mendadak atau bertahap, dan
apakah gejala selalu tibul atau hilang dan tibul. Pada bagian tentang
riwayat penyakit saat ini, perawat mencatat informasi spesifik seperti
letak, intensitas dan kualitas gejala.

Berguna juga mempelajari harapan klien tentang pemberi

perawatan kesehatan. Harapan yang demikian memberikan perawat
informasi tentang persepsi klien mengenai pola penyakit atau
perubahan dalam gaya hidup.

d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Informasi yang dikumpulkan tentang riwayat masa lalu

memberikan data tentang pengalaman perawatan kesehatan klien.
Perawat mengkaji apakah klien pernah di rawat di RS atau pernah
menjalani operasi. Juga penting dalam merencamakan asuhan
keperawatan adalah deskripsi tentang alergi, termasuk reaksi alergi
terhadap makanan, obat-obatan.

Perawat juga mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya hidup.

Penggunaan tembakau, alkohol, kafein, obat-obatan, atau medikasi
yang secara rutin digunakan dapat membuat klien berisko terhadap
penyakit hepar dan lain-lain.

e. Riwayat Keluarga

Tujuan dari riwayat keluarga adalah untuk mendapatkan data

tentang hubungan kekeluargan langsung dan hubungan darah.
Sasarannya adalah untuk menentukan apakah klien berisko terhadap
penyakit yang bersifat genetik atau familial dan untuk
mengidentifikasi area tentang promosi kesehatan dan pencegahan
penyakit. Riwayat keluarga juga memberikan informasi tentang
struktur keluarga, interaksi, dan fungsi yang mungkin berguan dalam
merencanakan asuhan.

7
 f. Riwayat Psikososial

Riwayat psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem

pendukung klien termasuk pasangan, anak-anak, anggota keluarga
lain, atau teman dekat. Riwayat psikososial termasuk informasi
tentang cara-cara yang biasanya klien dan anggota keluarga gunakan
untuk mengatasi stres.

g. Kesehatan Spiritual

Pengalaman hidup dan kejadian hidup membentuk

spiritualitas seseorang. Dimensi spiritual mewakili totalitas
kehidupan seseorang dan sulit untuk di kaji dengan cepat. Perawat
meninjsu dengsn klien tentang keyakinan mereka mengenai
kehidupan mereka, sumber mereka untuk pemandu dalam menjalani
keyakinan mereka.

h. Tinjauan Sistem

Tinjauan sistem adalah metode sitematis untuk

mengumpulkan data pada semua sistem tubuh. Sistem yang dikaji
tergantung pada kondisi klien dan urgensi dalam memberikan
keperawatan. Selama tinjauan sistem perawat menyakan kepada klien
tentang fungsi normal dari setiap sistem dan segala perubahan yang
diketahui. Perubahan tersebut adalah data subjektif karena
digambarkan seperti apa yang dituturkan klien.

3) Pengkajian Fisik

Pengkajian fisik dan pengumpulan data laboratorium dan

diagnostik mencakup pengumpulan objektif, informasi yang dapat
diamati yang tidak dikaburkan oleh persepsi klien. Pemeriksaan fisik
adalah mengukur tanda-tanda vital dan pengukuran lainnya serta
pemeriksaan semua bagian tubuh dengan menggunakan teknik inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultasi.

8
 Sepanjang pemeriksaan fisik, data di ukur terhadap standar, yang
merupakan peraturan yang telah di tetapkan atau dasar pembanding
dalam pengukuran atau penilaian kapasitas, kuantitas, kandungan dan
nilai dari objek dalam kategori yang sama.

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, perawat menyiapkan

klien,lingkungan, dan peralatan yang di perlukan. Perawat
menginpormasikan klien tentang proses pemeriksaan fisik, secara
spesifik tentang tujuan, peran perawat, peran klien, dan perkiraan waktu
yang di butuhkan.

a. Urutan Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara sistematis seperti halnya

pada tinjauan sistem dalam riwayat kesehatan. Komponen
pengkajian ini biasanya dimulai dengan data tentang berat dan
tinggi badan klien dan tanda-tanda vital. Berikutnya pemeriksa
menulis pernyataan umum tentang persepsi klien dan tingkat
kesehatan kloien. Informasi terakhir adalah pemeriksaan tubuh dari
atas kepala ke ujung kaki. Pemeriksaan mencatat data objektif yang
didaptkan, dengan menggunakan bahsa yang jelas, ringkas, dan
sesuai dalam menguraikan setiap sistem yang diperikasa.

b. Teknik Pemeriksaan Fisik

Perawat menggunakan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskulortasi

untuk memeriksa klien secara menyeluruh. Setiap teknik
membutuhkan prinsip teretentu yang harus diikuti untuk
memastikan pengumpulan data yang akurat.

9
 4) Data Diagnostik dan Laboratorium

Sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari

pemeriksaan diagnostik dan laboratorium. Pemeriksaan ini sangat
penting, artinya bagi perawat untuk menelaah hasil pemeriksaan ini
untuk memastikan perubahan yang teridentifikasi dalam riwayat
kesehatan keperawatan dan pemeriksaan fisik. Data laboratorium dapat
membantu mengidentifikasi masalah keperawatan kesehatn aktual atau
potensial yang sebelumnya tidak diketahui oleh klien atau pemeriksa.

Pemeriksaan laboratorium dipilih berdasarkan gejalah atau

penyakit, pemeriksaan yang umum mungkin digunakan untuk sebagian
besar klien. Pemeriksaan laboratorium yang spesifik dan tanggung
jawab keperawatan dengan intervensi ini secara rinci.

2.5 Merumuskan Penilaian Keperawatan

Agar berguna, data pengkajian harus mengacu pada tujuan yang

dmaksudkan dalam keperawatan yang mennjukkan masalah kesehatan klien
(Bandman & Bandman, 1995). Konsep yang salin berkaitan ini adalah dasar
untuk penilaian keperawatan. Perawat secara kritis memilih tipe informasi
yang dikumulkan tentang klien, menginterprestasi informasi untuk
menentukan abnormalitas, melakukan pengamatan lebih lanjut untuk
mengklarifikasi informasi, dan kemudian menyebutkan masalah klien dalam
format diagnosa keperawatan.

a. Interpretasi Data

Perawatan mengumpulkan banyak informasi tentang klien. Melalui

proses pertimbangan kesimpulan dan penilaian, perawat memutuskan
informasi apa yang mempunyai makna dalam kaitannya dengan status
kesehatan klien. Perimbangan kesimpulan mencakup proses mencocokkan
makna baru dengan data klinis yang telah diketahui.

10
 Pengkajian masalah berarti mengumpulkan, memperkirakan, dan
menilai signifikansi dan nilai dari data. Hal ini berarti bahwa perawat selalu
berpikir, menganalisis data tentang klien untuk membuat interpretasi yang
akurat dan bermakna dari masalah klien.

b. Pengelompokan Data

Setelah mengumpulkan dan memvalidasi data subjektif dan objektif

serta menginterpretasikan data, perawat mengorganisasi informasi menjadi
kelompok yang bermakna. Hal ini bergantung pada pengenalan isyarat yang
signifikan. Ada masanya dimana data pengkajian menunjukkan secara jelas
pada diagnosa keperawatan tertentu.

Selama pengelompokan data, perawat mengorganisasikan data dan

memfokuskan pada fungsi klien yang membutuhkan dukungan dan bantun
untuk pemulihan. Langkah selanjutnya adalah untuk membentuk diagnosa
keperawatan dari data yang telah dikelompokkan untuk mengembangkan
intervensi keperawatan spesifik untuk keperawatan klien.

2.6 Dokumentasi Data

Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap.

Kelengkapan dan ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Jika suatu
hal tidak dicatat, maka hal tersebtu hilang dan tidak tersedia pada data dasar.
Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama, semua
data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang
tampaknya menunjukkan abnormalitas skalianpun harus dicatat. Informasi
tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar
untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal
tersebut dikaji maka harus dicatat.

Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab

legal dan profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian,

11
dan mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri
esensial untuk peran perawat profesional. Menjadi faktual adalah mudah
setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.

12
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pengumpulan informasi atau Pengkajian merupakan tahap awal dalam
proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang
masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan
untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan,
serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

B. Saran
Kita sebagai perawat hendaknya dalam mengumpulkan informasi
disarankan untuk melakukan pendekatan terapeutik guna mendapatkan data yang
lengkap, akurat dan relevan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Berger, J. Karen and Williams. 1999. Fundamental Of Nursing; Collaborating for

Optimal Health, Second Editions. Apleton and Lange. Prenticehall. USA

Poter & Perry. 2005. Buku Aar Fundamental Keperawatan : konsep, proses, dan
praktik, Ed 4. Jakarta : EGC

www.nursingworld. 1998.: Collaborations and Independent Practice: Ongoing

Issues for Nursing. Diakses pada tanggal 19 Nopember 2009

14