Emergency Management In Pleural Disease

1. Massive pleural effusion

1.1 Overview
A pleural effusion is an abnormal collection of fluid in the pleural space r sulting from excess
fluid production or decreased absorption. It is the most common manifestation of pleural
disease. The pleural space is bordered by the parietal and visceral plurae. The parietal pleura
covers the inner sueface of the thoracic cavity, including the interlobar fissures. The right and
left pleural spaces are separated by the mediastinum.
The pleural space plays an important role in respiration by coupling the movement of the
chest wall with that of the lungs in two ways. First, a relative vacuum in the space keeps the
visceral and parietal pleurae in close proximity. Second, the small volume of pleural fluid,
which has been calculated at 0.13 mL/kg of body weight under normal circumstances, serves
as a lubricant to facilitate movemet of the pleural surfaces against each other in the course of
respiration. This small volume of fluid is maintaned through the balance of hydrostatic and
oncotic pressure and lymphatic drainage, a disturbance of which may lead to pathology.

1.2 Differentiating exudate from transudate

Laboratory evaluation of patients with a pleural effusion is directedat first determining if the
effusion is an exudate or a transudate. An exudate tends to suggest a local process adjacent to
or involving the pleural, whereas a transudate suggest a systemic process.

Manajemen Darurat Pada Penyakit Pleura

1. Efusi pleura yang sangat besar

1.1 Ikhtisar
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan yang tidak normal pada rongga pleura akibat
produksi cairan yang berlebihan atau penurunan penyerapan. Ini adalah manifestasi paling
umum dari penyakit pleura. Ruang pleura dibatasi oleh plura parietal dan visceral. Pleura
parietal menutupi sueface bagian dalam rongga toraks, termasuk celah interlobar. Rongga
pleura kanan dan kiri dipisahkan oleh mediastinum.
Ruang pleura memainkan peran penting dalam respirasi dengan menggabungkan gerakan
dinding dada dengan paru-paru dalam dua cara. Pertama, vakum relatif di ruang menyimpan
pleura viseral dan parietal dalam jarak dekat. Kedua, volume kecil cairan pleura, yang telah
dihitung pada 0,13 mL / kg berat badan dalam keadaan normal, berfungsi sebagai pelumas
untuk memfasilitasi pergerakan permukaan pleura terhadap satu sama lain dalam perjalanan
respirasi. Volume cairan yang kecil ini dipertahankan melalui keseimbangan tekanan
hidrostatik dan onkotik dan drainase limfatik, suatu gangguan yang dapat menyebabkan
patologi.

1.2 Membedakan eksudat dari transudat

Evaluasi laboratorium pasien dengan efusi pleura diarahkan pertama menentukan apakah
efusi adalah eksudat atau transudat. Eksudat cenderung menyarankan proses lokal yang
berdekatan atau melibatkan pleura, sedangkan transudat menyarankan proses sistemik.

1.3 Dignostic approach

1.3.1 Chest radiography
After the initial stabilization of the patient, clinical suspicion for pleural effusion should be
confirmed with appropriate radiographic evaluation. The most frequently ordered studies are
chest radiography is the primarydiagnostic tool because of its availability, accuracy, and low
cost. It may confirm the presence of effusion and suggest the undrlying etiology.
Pleural fluid typically collects in the most dependent portion of the pleural space on an
upright chest radiograph, primarily the posterior costophrenic recess, followed by the lateral
recess. As little as 50 mL of fluid will cause blunting of the posterior costophrenic recess on a
lateral upright film, whereas 200 mL are required to cause blunting of the lateral recesson a
posteroanterior (PA) film.
A massive effusion is often attributable to an underlying malignancy. Other conditions that
must be considered include the following:
 Congestive heart failure
 Tuberculosis (TB)
 Cirrhosis with ascites
 Transdiaphragmatic rupture of a liver abscess into the pleural space (>90%right-
sided)
 Paragonimiasis (usually unilateral)
 Peritoneal dialysis (90% right sided)
 Meigs syndrome
 Uremic pleuritis
Massive effusion ussually have an accompanying mediatinal shift to the contralateral side. In
the absence of mediastinal shift, the differential diagnosis is narrowed to carcinoma of the
ipsilateral mainstem bronchus with or without ipsilateral lung atelectasis, fixed mediastinum
caused by fibrosis or tumor infiltration of the mediastinal lymph nodes, tumor infiltration of
the ipsilateral lung malignant mesothelioma, or complete atelectasis of the ipsilateral lung.
The location of the pleural effusion can help in the differential diagnosis. Isolated, right-sided
pleural effusions commonly occur with the following:
 Cirrhosis
 Peritoneal dialysis
 Subphrenic or intrahepatic abscess
 Amebic liver abscess
 Echinococcal infection
 Liver transplantation
 Meigs syndrome
 Catamenial hemothorax (thoracic endometriosis)
Isolated left-sided effusions occur with the following:
 Esophageal rupture
 Pancreatic disease
 Subphrenic or splenic abscess
 Splenic infarction
 Diaphragmatic hernia
 Pericardial disease
 Following coronary artery bypass graft surgery
When an air-fluid level is present in the pleural space, the following must be considered:
 Bronchopleural fistula
 Pneumothorax
 Trauma
 Presence og gas-forming organisms
 Diaphragmatic hernia
 Fluid-filled bullae or lung cysts
 Rupture of the esophagus into the pleural space
Diaphragmatic hernias can be excluded or confirm with theadministration of GI contrast
material.
1.3 Pendekatan Dignostik
1.3.1 Radiografi dada
Setelah stabilisasi awal pasien, kecurigaan klinis untuk efusi pleura harus dikonfirmasi
dengan evaluasi radiografi yang tepat. Studi yang paling sering dipesan adalah radiografi
dada adalah alat diagnostik primer karena ketersediaannya, akurasi, dan biaya rendah. Ini
dapat mengkonfirmasi adanya efusi dan menyarankan etiologi yang mengundurkan diri.
Cairan pleura biasanya terkumpul di bagian yang paling bergantung dari ruang pleura pada
radiografi toraks tegak, terutama reses kostoprenus posterior, diikuti oleh reses lateral.
Sedikitnya 50 mL cairan akan menyebabkan penumpukan resesif kostofrenik posterior pada
film tegak lateral, sedangkan 200 mL diperlukan untuk menyebabkan penumbukan pada
dinding recesson lateral posteroanterior (PA).
Efusi masif sering dikaitkan dengan keganasan yang mendasarinya. Kondisi lain yang harus
dipertimbangkan termasuk yang berikut:
• Gagal jantung kongestif
• Tuberkulosis (TB)
• Sirosis dengan ascites
• Ruptur transdiaphragmatic abses hati ke dalam rongga pleura (> 90% sisi kanan)
• Paragonimiasis (biasanya unilateral)
• Dialisis peritoneal (90% sisi kanan)
• sindrom Meigs
• Pleuritis uremik
Efusi masif biasanya memiliki pergeseran mediatinal yang menyertainya ke sisi kontralateral.
Dengan tidak adanya pergeseran mediastinum, diagnosis banding menyempit menjadi
karsinoma bronkus utama ipsilateral dengan atau tanpa atelektasis paru ipsilateral,
mediastinum tetap yang disebabkan oleh fibrosis atau infiltrasi tumor pada kelenjar getah
bening mediastinum, infiltrasi tumor dari mesothelioma ganas paru ipsilateral, atau
atelektasis lengkap paru ipsilateral.
Lokasi efusi pleura dapat membantu dalam diagnosis banding. Efusi pleura pleura sisi kanan
biasanya terjadi dengan hal-hal berikut:
• Sirosis
• Dialisis peritoneal
• Abses subphrenic atau intrahepatic
• Abses hati amebik
• Infeksi echinococcal
• Transplantasi hati
• sindrom Meigs
• Hemothorax catamenial (endometriosis torasik)
Efusi sisi kiri yang terisolasi terjadi dengan hal-hal berikut:
• Ruptur esofagus
• Penyakit pankreas
• Abses subphrenic atau limpa
• Infark limpa
• Hernia diafragma
• Penyakit perikardial
• Mengikuti bedah cangkok arteri koroner
Ketika tingkat udara-cairan hadir di ruang pleura, berikut ini harus dipertimbangkan:
• Fistula bronkopleural
• Pneumotoraks
• Trauma
• Kehadiran organisme pembentuk gas
• Hernia diafragma
• Koboa berisi cairan atau kista paru-paru
• Pecahnya esophagus ke dalam rongga pleura
Hernia diafragmatika dapat dikecualikan atau dikonfirmasikan dengan pemberian bahan
kontras GI.
1.3.2 Ultrasonography
Ultrasonography of the chest may be rapidly performed byemergency physicians at the
bedside to evaluate patients with suspected pleural effusion. Ultrasonography detects as little
as5-50 mL of pleural fluid and has a 100% sensitivity for effusions greater than 100 mL. It
can identify loculated fluid collections, and it may detect pleura- or chest wall-based tumors.
Ultrasonography can also be used to guide needle insertion for thoracentesis or chest tube
placement and may be associated with a decreased procedural discomfort and complication
rate.
1.3.3 CT scanning
A spiral chest CT scan should be obtained for most patients with pleural effusion when the
condition’s etology cannot be readly determined. Scanning permits imaging of the entire
pleural space, pulmonary parenchyma and vasculature, mediastinum, and pericardium.
Abdominal slices may also be obtained if an intra-abdominal etiology for the effusion is
suspected.
Chest CT scanning can help in distinguishing benign from malignant pleural involvement.
One or more of the following suggests malignancy: circumferential pleural thickening,
nodular pleural thickening, parietal pleural thickening (>1 cm), and mediastinal pleural
involvement. CT scans are hihgly sensitive for discrete pleural plaques, but they are rarely
helpful in differentiating transudates from exudates and chylous pleural effusions.
1.4 Management-Thoracentesis
Thoracentesis (thoracocentesis) is a core procedural skill for hospitalists, critical care
physicians, and emergency physicians.
1.4.1 Indications
Thoracentesis is indicated for the symptomatic treatment of large pleural or for
treatment of empyemas. It is also indicated for pleural effusions of any size tht require
diagnostic analysis.
1.4.2 Contraindications
There are no absolute contraindications for thoracentesis. Relative contraindications
include the following:
 Uncorrected bleeding diathesis
 Chest wall cellulitis at the site of puncture

1.3.2 Ultrasonografi
Ultrasonografi dada dapat dengan cepat dilakukan oleh dokter darurat di samping tempat
tidur untuk mengevaluasi pasien dengan dugaan efusi pleura. Ultrasonografi mendeteksi
sesedikit 5-50 mL cairan pleura dan memiliki sensitivitas 100% untuk efusi lebih besar dari
100 mL. Ini dapat mengidentifikasi koleksi cairan lokal, dan dapat mendeteksi tumor berbasis
dinding dada atau pleura. Ultrasonografi juga dapat digunakan untuk memandu penyisipan
jarum untuk thoracentesis atau penempatan tabung dada dan mungkin berhubungan dengan
ketidaknyamanan prosedural yang menurun dan tingkat komplikasi.
1.3.3 CT scan
CT scan dada spiral harus diperoleh untuk sebagian besar pasien dengan efusi pleura ketika
etologi kondisi tidak dapat ditentukan dengan jelas. Scanning memungkinkan pencitraan
seluruh ruang pleura, parenkim paru dan pembuluh darah, mediastinum, dan perikardium.
Irisan perut juga dapat diperoleh jika etiologi intra-abdominal untuk efusi dicurigai.
CT scan dada dapat membantu membedakan jinak dari keterlibatan pleura maligna. Satu atau
lebih dari beberapa hal berikut menunjukkan keganasan: penebalan pleura melingkar,
penebalan pleura nodular, penebalan pleura parietal (> 1 cm), dan keterlibatan pleura
mediastinum. CT scan sangat sensitif untuk plak pleura diskrit, tetapi jarang membantu dalam
membedakan transudat dari eksudat dan efusi pleura chylus.
1.4 Manajemen-Thoracentesis
Thoracentesis (thoracocentesis) adalah keterampilan prosedural inti untuk hospitalists, dokter
perawatan kritis, dan dokter gawat darurat.
1.4.1 Indikasi
Thoracentesis diindikasikan untuk pengobatan simtomatik pleura besar atau untuk
pengobatan empiemas. Ini juga diindikasikan untuk efusi pleura dengan ukuran apa pun yang
memerlukan analisis diagnostik.
1.4.2 Kontraindikasi
Tidak ada kontraindikasi absolut untuk thoracentesis. Kontraindikasi relatif termasuk yang
berikut:
• Diatesis perdarahan yang tidak dikoreksi
• Selulitis dinding dusun di lokasi tusukan

1.4.3 Periprocedural care

1.4.3.a Patient education/informed consent
 Before thoracentesis, it is important to pay attention to the consent process and
provide a focused set of risks and complications, so that the patient is not surprised if he or
she experiences adverse effects
 Consent should be obtained from the patient or family member. The reason the
procedure is being performed (suspected diagnosis); the risk, benefits, and alternatives of the
procedure; the risks and benefits of the alternative procedure; and the risk and benefits of not
undergoing the procedure. Allow the patient the oppurtunity to ask any questions and address
any concerns they may have. Make sure that they have an understanding about the procedure
so they can make an informed decision.
 The patient should be counseled about the risks of pneumothorax, hemothorax, lung
laceration, infection, empyema, damage to the intercostals, or internal mammary vessels,
diaphragmatic injury, puncture of the liver or spleen, damage to the other abdominal organs,
abdominal hemorrhage, reexpansion pulmonaru edema, air embolism, cough, pain, and
catheter fragment left in the pleural space.
 Discuss how these risks can be avoided or prevented (eg. Proper positioning,
ensuriong that the patient remains as still as possible during the procedure, adequate
analgesia)

1.4.3.b Equipment
 18-gauge needle or a 12-gauge intravenous (IV) catheter connected to a 60-mL
syringe and then to a stopcock after the needle is removed from the 60-mL syringe
 Injection needle – 22 gauge, 1.5 in (3.81 cm)
 Injection needle – 25 gauge, 1 in (2.54 cm)
 Syringe – 5,10, 60 mL
 Lidocaine – 1% or 2% solution, 10-mL ampule
 Specimen cap for 60-mL syringe
 Specimen vials or blood tubes
 Drainage bag or vacuum bottle
 Drape – 24 x 30 in., with 4-in fenestration with adhesive strip
 Sterile towels
 Scalpel – No. 11 blade
 Adhesive dressing – 7.6 x 2.5 cm
 Gauze pad(s) – 4 x 4 in
1.4.3.c Anesthesia
Analgesia is critically important, in that pain is the most common complication of
thoracentesis. Local anesthesia is achieved with generous local infiltration of lidocaine.
The skin, subcutaneous tissue, rib periosteum, intercostal muscle, and parietal pleura should
all be well infiltrated with local anesthetic. It is particularly important to anesthetize the deep
part of the intercostal muscle and the parietal pleura because puncture of these tissues
generates the most pain. Pleural fluid is often obatained via aspiration during anesthetic
infiltration of these deeper structure; this helps confirm proper needle location

1.4.3.d Positioning
Patients who are alert and cooperative are most comfortable in a seated position, learning
slightly forward and resting the head on the arms or hands or on a pillow, which is placed on
an adjustable bedside table. This position facilitates access to the posterior axillary space,
which is the most dependent part of the thorax. Unstable patients and those who are unable to
sit up may be supine for the procedure. Easy access to the 7-9 rib space along the posterio
axillary line.

1.4.3.e Technique
Preparation of puncture site
 Standard aseptic technique is used for the remaining steps of the procedure. Sterile
probe covers are available and should be udes if thoracentesis is performed under real-time
ultrasonographic guidance
 A wide area is cleaned with an antiseptic bacteriostatic solution
 A sterile drape is placed over the puncture site (see the first image below), and sterile
towels are used to establish a large sterile field within which to work (see the second image
below)
 The skin, subcutaneous tissue, rib periosteum, intercostal muscles, and parietal pleura
should be well infiltrated with anesthetic (liocaine 1-2%). Infiltration can also be guided by
real-time ultrasonography using a high-frequency inear transducer (7.5 – 10 MHz)
Exudative pleural fluid can be distinguished from transudative pleural fluid by looking for the
following characteristic (exudates have 1 or more of these characteristics, whereas
transudates have none).
 Fluid/serum LDH ratio ≥ 0.6
 Fluid/serum protein ratio ≥ 0.5
 Fluid LDH level within the upper two thirds of the normal serum LDH level

1.4.3 Perawatan periprocedural

1.4.3.a Pendidikan pasien / informed consent
• Sebelum thoracentesis, penting untuk memperhatikan proses persetujuan dan memberikan
serangkaian risiko dan komplikasi yang terfokus, sehingga pasien tidak terkejut jika dia
mengalami efek samping.
• Persetujuan harus diperoleh dari pasien atau anggota keluarga. Alasan prosedur dilakukan
(dugaan diagnosis); risiko, manfaat, dan alternatif prosedur; risiko dan manfaat dari prosedur
alternatif; dan risiko serta manfaat dari tidak menjalani prosedur. Berikan kesempatan kepada
pasien untuk bertanya dan menjawab semua kekhawatiran yang mungkin mereka miliki.
Pastikan bahwa mereka memiliki pemahaman tentang prosedur sehingga mereka dapat
membuat keputusan berdasarkan informasi.
• Pasien harus diberi konseling tentang risiko pneumotoraks, hemotoraks, laserasi paru,
infeksi, empiema, kerusakan pada interkostalis, atau pembuluh mamma interna, cedera
diafragma, tusukan hati atau limpa, kerusakan pada organ perut lainnya, perdarahan perut. ,
edema pulmonaru reekspansi, emboli udara, batuk, nyeri, dan fragmen kateter yang tersisa di
ruang pleura.
• Diskusikan bagaimana risiko ini dapat dihindari atau dicegah (mis. Posisi yang tepat,
pastikan pasien tetap diam selama prosedur, analgesia yang adekuat)

1.4.3.b Peralatan
• Jarum 18-gauge atau kateter intravena 12-intravena yang terhubung ke jarum 60 mL dan
kemudian ke stopcock setelah jarum dikeluarkan dari jarum 60 mL
• Jarum suntik - 22 gauge, 1,5 in (3,81 cm)
• Jarum suntik - 25 gauge, 1 in (2.54 cm)
• Syringe - 5,10, 60 mL
• Lidocaine - 1% atau 2% larutan, 10 mL ampul
• Tutup spesimen untuk jarum suntik 60 mL
• Botol spesimen atau tabung darah
• Tas Drainase atau botol vakum
• Tirai - 24 x 30 inci, dengan fenestrasi 4-in dengan strip perekat
• Handuk steril
• Pisau bedah - Pisau No. 11
• Dressing perekat - 7,6 x 2,5 cm
• Kasa pad (s) - 4 x 4 in
1.4.3.c Anestesi
Analgesia sangat penting, dalam rasa sakit itu adalah komplikasi paling umum dari
thoracentesis. Anestesi lokal dicapai dengan infiltrasi lokal yang berlimpah dari lidokain.
Kulit, jaringan subkutan, rib periosteum, otot interkostal, dan pleura parietal harus diinfiltrasi
dengan anestetik lokal. Sangat penting untuk membius bagian dalam otot interkostal dan
pleura parietal karena tusukan dari jaringan ini menghasilkan rasa sakit yang paling. Cairan
pleura sering diberikan melalui aspirasi selama infiltrasi anastetik dari struktur yang lebih
dalam ini; ini membantu mengkonfirmasi lokasi jarum yang tepat
 1.4.3.d Positioning
Pasien yang waspada dan kooperatif paling nyaman dalam posisi duduk, belajar sedikit maju
dan beristirahat kepala di lengan atau tangan atau di atas bantal, yang ditempatkan di meja
samping tempat tidur yang dapat disesuaikan. Posisi ini memfasilitasi akses ke ruang aksila
posterior, yang merupakan bagian paling tergantung dari toraks. Pasien yang tidak stabil dan
mereka yang tidak dapat duduk dapat menjadi terlentang untuk prosedur ini. Akses mudah ke
ruang iga 7-9 sepanjang garis aksiler posterio.

1.4.3.e Teknik
Persiapan situs tusukan
• Teknik aseptik standar digunakan untuk langkah-langkah prosedur yang tersisa.
Pemeriksaan probe steril tersedia dan harus digunakan jika thoracentesis dilakukan di bawah
bimbingan ultrasonografi real-time
• Area yang lebar dibersihkan dengan larutan bakteriostatik antiseptik
• Tirai steril ditempatkan di atas situs tusukan (lihat gambar pertama di bawah), dan handuk
steril digunakan untuk membuat bidang steril yang besar untuk digunakan (lihat gambar
kedua di bawah)
• Kulit, jaringan subkutan, rib periosteum, otot interkostal, dan pleura parietal harus
diinfiltrasi dengan anestetik (liocaine 1-2%). Infiltrasi juga dapat dipandu oleh ultrasonografi
real-time menggunakan transduser pendengaran frekuensi tinggi (7,5 - 10 MHz)
Cairan pleura eksudatif dapat dibedakan dari cairan pleura transudatif dengan mencari
karakteristik berikut (eksudat memiliki 1 atau lebih karakteristik ini, sedangkan transudat
tidak memilikinya).
• Fluid / serum LDH ratio ≥ 0,6
• Rasio protein cairan / serum ≥ 0,5
• Tingkat LDH cairan dalam dua pertiga bagian atas kadar LDH serum normal

1.4.4 Complications of procedure

Complication rates for the thoracentesis performed by experienced clinicians are not
available. However, data on complications that develop after thoracentesis performed by
residents learning the procedure are available.
Major complications include the following :
 Pneumothorax (11%)
 Hemothorax (0.8%)
 Laceration of the liver or spleen (0.8%)
 Diaphragmatic injury
 Empyema
 Tumor seeding

2. Tension Pneumothorax
2.1 Overview
Tension pneumothorax is the progressive build-up of air within the pleural space, usually due
to a lung laceration which allows air to escape into the pleural space but not to return.
Possitive prassure ventilation may exacerbate this “one-way-valve”.
As emergency care providers become aware of the respiratory distress and decreased ability
to expand the chest, the obvious choice would be to initiate positive pressure ventilation.
Unfortunately, positive pressure ventilation may exacerbate the rate of plural space filling.
Progressive build-up of pressure in the pleural space pushes the mediastinum in teh opposite
direction to the injuredv lung, and obstructs venous return to the heart. This ultimately leads
to circulatory instability and may result in traumatic cardiac arrest
2.2 Pathophysiology of Tension Pneumothorax
As mentioned in the introduction, Tension pneumothorax develops when air accumulates in
the Pleural Space and causes the affected lung to collapse. Several mechanisms can lead to
the development of a Tension Pneumothorax. In blunt chest trauma, the force can cause a rib
fracture and the fractured rib end may puncture the lung. With each breath the patient takes,
more and more air accumulates in the Pleural Space and ultimately leads to Tensioning.
In open chest trauma, a flap may form at the injury site, causing air to rush into the Pleural
Space during inspiration and due to a one-way valve effect, not allow air to exit during
expiration. As such, air will once again accumulate in the Pleural Space, once again leading
to Tension Pneumothorax.
In both instances, as more and more air accumulates in the Pleural Space, there is a dramatic
rise in intrapleural pressure. If the pressure continues to rise, it will eventually force the
injured lung towards the Mediatinum, compressing the great vessels and uninjured lung. This
results in a decrease in venous return to the heart and decrease in cardiac output. If the
pressure is not relieved, the dramatic decrease in cardiac output will ultimately cause death.
1.4.4 Komplikasi prosedur
Tingkat komplikasi untuk thoracentesis yang dilakukan oleh dokter yang berpengalaman
tidak tersedia. Namun, data tentang komplikasi yang berkembang setelah thoracentesis
dilakukan oleh penduduk yang mempelajari prosedur yang tersedia.
Komplikasi utama termasuk yang berikut:
• Pneumotoraks (11%)
• Hemothorax (0,8%)
• Laserasi hati atau limpa (0,8%)
• Cedera diafragma
• Empiema
• Penyemaian tumor

2. Ketegangan Pneumotoraks
2.1 Ikhtisar
Tension pneumothorax adalah penumpukan progresif dari udara di dalam rongga pleura,
biasanya karena laserasi paru-paru yang memungkinkan udara keluar ke ruang pleura tetapi
tidak kembali. Ventilasi prapembuangan yang positif dapat memperburuk “katup satu arah”
ini.
Sebagai penyedia perawatan darurat menjadi sadar akan gangguan pernapasan dan penurunan
kemampuan untuk memperluas dada, pilihan yang jelas adalah untuk memulai ventilasi
tekanan positif. Sayangnya, ventilasi tekanan positif dapat memperburuk laju pengisian ruang
jamak. Peningkatan tekanan yang progresif di ruang pleura mendorong mediastinum ke arah
berlawanan dengan paru-paru yang terluka, dan menghalangi aliran balik vena ke jantung. Ini
akhirnya mengarah pada ketidakstabilan sirkulasi dan dapat mengakibatkan serangan jantung
traumatis
2.2 Patofisiologi Ketegangan Pneumotoraks
Seperti yang disebutkan dalam pendahuluan, Tension pneumothorax berkembang ketika
udara terakumulasi di Pleural Space dan menyebabkan paru yang terkena kolaps. Beberapa
mekanisme dapat mengarah pada pengembangan Tension Pneumothorax. Pada trauma
tumpul dada, gaya dapat menyebabkan fraktur tulang rusuk dan ujung tulang rusuk yang
retak dapat menusuk paru. Dengan setiap napas yang diambil pasien, semakin banyak udara
terakumulasi di Ruang Pleural dan akhirnya mengarah ke Tensioning.
Dalam trauma dada terbuka, flap dapat terbentuk di lokasi cedera, menyebabkan udara
terburu-buru ke Pleural Space selama inspirasi dan karena efek katup satu arah, tidak
memungkinkan udara untuk keluar selama ekspirasi. Dengan demikian, udara akan sekali lagi
terakumulasi di Ruang Pleura, sekali lagi mengarah ke Tension Pneumothorax.
Dalam kedua contoh, karena semakin banyak udara terakumulasi di Ruang Pleura, ada
peningkatan dramatis dalam tekanan intrapleural. Jika tekanan terus meningkat, pada
akhirnya akan memaksa paru yang terluka menuju Mediatinum, menekan pembuluh darah
besar dan paru-paru yang tidak terluka. Hal ini menyebabkan penurunan aliran balik vena ke
jantung dan penurunan curah jantung. Jika tekanan tidak berkurang, penurunan dramatis pada
curah jantung pada akhirnya akan menyebabkan kematian.

2.3 Clinical Manifestation of Tension Pnemothorax

Symptoms of pneumothorax will depend on its type and axtent. Usually, the patient
experiences severe pain.
On examination, the following are present:
Deviation of the trachea and apex beat to the opposite side.
Hyper-resonance on percussion
Diminished air entry
“Anvil-clink” heard on tapping two coins on the chest.
Tinkling rales (crepitations).
In a hospitaling setting, it could occur in patients with the following :
1. Ventilatory support.
2. Cardio-pulmonary
2.4 Physical Findings
1. In primary spontaneous pneumothorax, there is moderate tachycardia, and the vital
signs are usually normal.
2. In tension pneumothorax:
 Pulserate > 140
 Hypotension
 Cyanosis
 The side of chest with pneumothorax is larger in comparison to the contralateral side.
 Trachea is shifted to the contraateral side.
 The intercostal spaces are widened and appear bulged-out on the affected side.
 Tactile fremitus is absent.
 Breath sounds are absent or reduce due to diminished air entry.
 Percussion note is hyper-resonant.
2.5 Diagnosis
Early rocognition of tension pneumothorax is very important because an emergency
thoracentesis is the only treatment and is life-saving. It is not wise to waste precious minutes
in waiting for a radiological confirmation, because the clinical presentation and physical
findings are quite sufficient to establish the diagnosis. If there is any doubt, and the patient is
hypoxic, it is necessary to administer supplemental oxygen.
Always remember, the diagnosis of tension pneumothorax should be suspected in:
1. Patients receiving mechanical ventilation.
2. Those patients who have a pneumothorax.
Patients whose condition suddenly deteriorates after a procedure known to cause a
pneumothorax. Patients in whom difficulty is encountered in mechanical ventilation during
cardio-pulmonary resuscitation.
Clinical confirmation of diagnosis
 Take a large bore needle. Attach it to a three-way stop cock which is in turn attached
to a 50 ml syringe which is partially filled with sterile normal saline solution. Now,
insert the needle into the pleural space through the second anterior intercostal space
and withdraw the plunger from the syringe. In case of tension pneumothorax, air will
immediately rush outward through the fluid in the syringe.
 If a tension pneumothorax is confirmed, the needle should be left in places and in
communication with the atmosphere until air ceases to exit from the syringe.
Additional air can be withdrawn from the pleural space with the syringe and the three
way stopcock. However, preparations should be made for the insertion of a chest tube
immediately.
 If no bubbles escape from the syringe, then the patient does not have a tension
pneumothorax, and the needle should be withdrawn from the pleural space.
2.6 Management-Needle Thoracostomy
 Clssical management of tension pneumothorax is emergent chest decompression with
needle thoracostomy. A 14-16G intravenous cannula is inserted into the second rib space in
the mid-clavicular line. The needle isadvanced until air can be aspirated into a syringe
connected to the needle. The needle is withdrawn and the cannula is left open to air. An
immediate rush of air out of the chest indicates the presence of a tension pneumothorax. The
manoeuver effectively converts a tension pneumothorax into asimple pneumothorax.
 Many tests will state that a tension pneumothorax is a clinical diagnosis and should be
treated with needle thoracostomy prior to any imaging. Recently this dogma has been called
into question. Needle thoracostomy is probably not as benign an intervention as previously
thought, and often is simply ineffective in relieving a tension pneumothorax. If no rush of air
is heard on insertion, it is impossible to know whether there really was a tension or not, and
whether the needle actually reached the pleural cavity at all. Some heavy-set patients may
have very thick chest walls.
 Needle thoracostomies are also prone to blockage, kinking, dislodging and falling out.
Thus a relieved tension may re-accumulate undetected. More importantly is the possibility of
lung laceration with the needle, especially if no pneumothorax is present initially. Air
embolism through such a laceration is a real concern.
 In the absence of haemodynamic compromise, it is prudent to wait for the result of an
emergent chest X-ray prior to invention. Thiss will avoid patients such as that shown at right,
where a right upper lobe collapse due to endobronchial intubation resulted in hypoxia and
tracheal deviation-mimicking a tension pneumothorax on the opposite side The patient
received an unnecessary left chest tube.
2.7 Complications
Haemothorax.
Cardio vascular compromise secondary to tension pneumothorax.
Broncho-pleural fistula.

2.3 Manifestasi Klinis dari Ketegangan Pnemothorax

Gejala pneumotoraks akan tergantung pada jenis dan aksennya. Biasanya, pasien mengalami
nyeri hebat.
Pada pemeriksaan, berikut ini ada:
Deviasi trakea dan apeks berdenyut ke sisi yang berlawanan.
Hiper-resonansi pada perkusi
Masuknya udara berkurang
"Anvil-denting" terdengar saat mengetuk dua koin di dada.
Tales rotan (krepitasi).
Dalam pengaturan rumah sakit, itu bisa terjadi pada pasien dengan yang berikut:
1. Dukungan ventilasi.
2. Cardio-pulmonal
2,4 Temuan Fisik
1. Pada pneumotoraks spontan primer, ada takikardia sedang, dan tanda-tanda vital biasanya
normal.
2. Pada tension pneumothorax:
• Pulserasi> 140
• Hipotensi
• Sianosis
• Sisi dada dengan pneumotoraks lebih besar dibandingkan dengan sisi kontralateral.
• Trakea bergeser ke sisi kontra.
• Ruang interkostal melebar dan tampak menonjol keluar pada sisi yang terkena.
• Fremitus taktil tidak ada.
• Suara nafas tidak ada atau berkurang karena masuknya udara yang berkurang.
• Catatan perkusi adalah hiper-resonansi.
2.5 Diagnosis
Pengenalan dini tension tension pneumothorax sangat penting karena thoracentesis darurat
adalah satu-satunya pengobatan dan menyelamatkan jiwa. Tidaklah bijaksana untuk
membuang menit yang berharga dalam menunggu konfirmasi radiologi, karena presentasi
klinis dan temuan fisik cukup memadai untuk menegakkan diagnosis. Jika ada keraguan, dan
pasien hipoksia, perlu diberikan oksigen tambahan.
Selalu ingat, diagnosis tension pneumothorax harus dicurigai dalam:
1. Pasien yang menerima ventilasi mekanis.
2. Pasien-pasien yang memiliki pneumotoraks.
Pasien yang kondisinya tiba-tiba memburuk setelah prosedur diketahui menyebabkan
pneumotoraks. Pasien yang mengalami kesulitan dalam ventilasi mekanik selama resusitasi
paru-paru.
Konfirmasi klinis diagnosis
• Ambil jarum bor besar. Tempelkan pada ayam jantan tiga arah yang pada gilirannya
ditempelkan ke syringe 50 ml yang sebagian diisi dengan larutan saline normal steril.
Sekarang, masukkan jarum ke dalam rongga pleura melalui ruang interkostal anterior kedua
dan tarik plunger dari syringe. Dalam kasus tension pneumothorax, udara akan segera keluar
melalui cairan di syringe.
• Jika tension pneumothorax dikonfirmasikan, jarum harus ditinggalkan di tempat dan dalam
komunikasi dengan atmosfer sampai udara berhenti keluar dari syringe. Udara tambahan
dapat ditarik dari ruang pleura dengan jarum suntik dan stopkok tiga arah. Namun, persiapan
harus dilakukan untuk memasukkan tabung dada segera.
• Jika tidak ada gelembung yang keluar dari syringe, maka pasien tidak memiliki tension
pneumothorax, dan jarum harus ditarik dari ruang pleura.
2.6 Manajemen-Jarum Torakostomi
• Penanganan klise tension pneumothorax adalah dekompresi dada dengan jarum
thoracostomy. Sebuah kanula intravena 14-16G dimasukkan ke dalam ruang rusuk kedua di
garis mid-klavikula. Jarum tersebut ditingkatkan sampai udara dapat disedot ke dalam jarum
suntik yang terhubung ke jarum. Jarum ditarik dan kanula dibiarkan terbuka untuk udara.
Embusan udara segera keluar dari dada menunjukkan adanya tension pneumothorax.
Manoeuver secara efektif mengubah ketegangan pneumotoraks menjadi pneumotoraks
asimple.
• Banyak tes akan menyatakan bahwa tension pneumothorax adalah diagnosis klinis dan
harus ditangani dengan jarum thoracostomy sebelum pencitraan. Baru-baru ini dogma ini
dipertanyakan. Jarum thoracostomy mungkin bukan sebagai intervensi yang jinak seperti
yang dipikirkan sebelumnya, dan seringkali tidak efektif dalam mengurangi ketegangan
pneumotoraks. Jika tidak ada aliran udara yang terdengar pada penyisipan, tidak mungkin
untuk mengetahui apakah benar ada ketegangan atau tidak, dan apakah jarum benar-benar
mencapai rongga pleura sama sekali. Beberapa pasien yang berat mungkin memiliki dinding
dada yang sangat tebal.
• Jarum torakostomi juga mudah tersumbat, tertekuk, copot, dan rontok. Jadi, ketegangan
yang lega dapat terakumulasi kembali tanpa terdeteksi. Lebih penting lagi adalah
kemungkinan laserasi paru-paru dengan jarum, terutama jika tidak ada pneumotoraks pada
awalnya. Embolisme udara melalui laserasi semacam itu merupakan masalah nyata.
• Dengan tidak adanya kompromi hemodinamik, adalah bijaksana untuk menunggu hasil dari
sinar X dada yang muncul sebelum penemuan. Ini akan menghindari pasien seperti yang
ditunjukkan di kanan, di mana lobus atas kanan runtuh karena intubasi endobronkial
mengakibatkan hipoksia dan deviasi trakea-meniru tension pneumotoraks di sisi berlawanan
Pasien menerima tabung dada kiri yang tidak perlu.
2.7 Komplikasi
Haemothorax.
Cardio vascular compromise sekunder akibat tension pneumothorax.
Fistula bronkis pleura.