QUEIMADURAS – Dr.

George Carvalho QUEIMADURA DE TERCEIRO GRAU

OBJETIVOS • Queimaduras profundas.
• Classificar as queimaduras. • Atravessam toda a extensão da pele.
• Compreender a fisiopatologia. • Tecidos profundos.
• Analisar as alterações metabólicas no queimado. • Não são dolorosas.
• Calcular a SCQ. • Não reepitelizam.
• Ressuscitação volêmica. • Endurecidas e peroladas.
• Atendimento ao queimado.
FISIOPATOLOGIA DAS QUEIMADURAS
INTRODUÇÃO • Dois eventos principais: aumento da permeabilidade capilar e
• Lesão dos tecidos orgânicos com destruição do revestimento edema. Em contato com o agente causal ocorre exposição do
epitelial, a partir de um agente externo. Pode variar desde uma colágeno e liberação de histamina pelos mastócitos (promove
pequena bolha até formas mais graves capazes de desencadear vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e
grande número de respostas sistêmicas. extravasamento de moléculas, gerando edema).

AGENTES
• Térmicos (tanto calor quanto frio).
• Eletricidade.
• Químicos (ácidos e bases fortes, assim como alguns elementos
em natura, como Cl e Na).
• Radiações ionizantes.
CLASSIFICAÇÃO
• Classificamente as queimaduras são classificadas quanto a sua
profundidade:
- Primeiro grau.
- Segundo grau.
- Terceiro grau.
A classificação tem efeito no prognóstico do paciente.
QUEIMADURA DE PRIMEIRO GRAU
• Atinge a epiderme.
• Eritema e dor.
• Não provoca alterações clínicas e hemodinâmicas significativas
(Por isso, queimaduras de primeiro grau não entram no cálculo de
SCQ).
• Todas as estruturas de reepitelização são preservadas.
• Reepitelização total sem cicatriz em 3 a 6 dias.
QUEIMADURA DE SEGUNDO GRAU
• Epiderme e parte da derme.
• Anexos cutâneos preservados.
• Clinicamente caracterizada pela presença de bolhas.
• Divididas em superficiais e profundas. Importante para
prognóstico.
- Superficial: superfície rósea abaixo das bolhas, ocorrendo
cicatrização, sem sequelas, em 10 a 14 dias. Pode ter uma leve
discromia (alteração de cor) que normaliza com o tempo.
- Profunda: esbranquiçadas, menos dolorosas do que as
superficiais e demoram de 25 a 35 dias para reepitelizar, a partir
dos anexos dérmicos existentes. Cicatrizes inestéticas. Quanto
mais profunda a queimadura, menor a sensação de dor devido à
destruição de terminações nervosas livres.
SE TEM BOLHAS, É QUEIMADURA DE SEGUNDO GRAU!!!!
Nunca aplicar pasta de dente em regiões de queimadura. Promove
alívio da dor por aprofundamento da lesão, devido ao flúor. O
melhor tratamento inicial é lavar a lesão com água corrente à
temperatura ambiente.
Histamina
↓
Aumento da permeabilidade capilar
↓
Edema tecidual e hipovolemia
Principal causa de morte em grandes queimados nas primeiras
24h é o choque hipovolêmico.
CHOQUE NO PACIENTE QUEIMADO
• Moléculas grandes vazam para o interstício, levando com elas
grande volume de água:
- Intenso edema.
- Redução do volume circulante.
- Choque hipovolêmico.
• Alterações da polaridade da membrana celular:
- Migração de sódio e água para o meio intracelular.
- Saída de potássio para o meio extracelular. É necessário observar
os níveis de K+ pois pode causar parada cardíaca.
• A perda da permeabilidade capilar é o fator mais importante na
chamada fase de choque da queimadura, levando ao choque
hipovolêmico e à formação de edema com repercussões
irreversíveis, se não tratadas a tempo. Esse fenômeno é bifásico e
a permeabilidade é recomposta em 24 horas (a fase mais
importante para o tratamento do grande queimado são as
primeiras 24h e por isso é tão importante o primeiro atendimento.
Hidratar o paciente no primeiro momento).
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
• Fatores associados:
- Tamanho da lesão (Quanto maior a queimadura, maior as
alterações metabólicas).
- Composição física (Pacientes eutróficos resistem melhor à
queimadura do que pacientes obesos ou desnutridos).
- Idade (Os extremos de idade são mais frágeis, sendo as crianças
mais resistentes que os idosos).
- Fatores genéticos (Pessoas com alterações genéticas de
imunodeficiência tem maior probabilidade de alterações
metabólicas após queimadura).
• O gasto calórico e o catabolismo proteico são maiores e mais
consistentes na queimadura do que em qualquer outro estado de
estresse fisiológico.
- Lipólise acentuada.
- Diminuição de vitaminas.
- Diminuição de minerais.
O organismo utiliza todos os recursos necessários na tentativa de CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO
cicatrizar a queimadura, ocasionando grande perda calórica. • 2o grau acima de 20% em adultos.
• 2o grau acima de 10% em crianças.
ATENDIMENTO PRIMÁRIO • Queimaduras em face.
• ABCDEF, proposta pela ABLS, onde: • Queimaduras perineais.
A) Vias aéreas: cílios, supercílios, fímbrias nasais, mucosa oral, • Queimaduras elétricas em áreas passíveis de sofrimento
nasal chamuscados. Queimaduras das vias aéreas levam ao edema vascular.
de mucosas e insuficiência respiratória aguda. Intubação precoce. Principal critério para internação de pacientes queimados: médico
Mesmo com o paciente lúcido, realizar a sedação e intubá-lo a fim ficar tranquilo em relação à estabilidade do paciente. Na duvida,
de prevenir edema de vias aéreas. interna. Em alguns casos, a internação é feita apenas para
B) Ventilação: a inalação de gases aquecidos pode acometer as controle da dor.
vias aéreas inferiores (queimadura termoquímicas), levando à
condensação pulmonar e dificuldade de trocas gasosas. Efeitos REGRA DOS NOVE
iniciam-se após 24 horas. • Cabeça: 9%.
• Pescoço: 1%.
Em caso de paciente que sofre queimadura em ambiente fechado • Tronco anterior: 18%.
(pressupõe-se a inalação de gases aquecidos), recomenda-se • Tronco posterior: 18%.
manter em observação por, no mínimo, 24h, mesmo que o • Membro superior: 9%.
paciente esteja aparentemente bem. - Braço: 4,5%
- Antebraço: 4,5%
C) Circulação: devido à grande perda de tecido epitelial, com • Membro inferior: 18%.
consequente perda hídrica, somada à edema e inflamação, o - Coxa: 9%
paciente queimado apresenta-se frequentemente desidratado - Perna: 9%
e/ou em choque. Devem-se obter dois acessos venosos periféricos A regra dos nove é utilizada
calibrosos em área não queimada. para calcular área de SCQ e
é útil na determinação da
É melhor puncionar uma área periférica, mesmo queimada, do que ressuscitação volêmica.
um acesso central, pois, por essa via, consegue-se infundir maior
quantidade de soro em menor tempo (reposição volêmica). REPOSIÇÃO VOLÊMICA
• Regra de Parkland: 4 ml de Ringer Lactato x peso x SCQ.
D) Déficit neurológico: inicialmente atento e orientado. Caso • Regra do Brooke Army Hospital: 2 ml de Ringer Lactato x peso x
contrário pensar em lesão combinada. Paciente queimado, SCQ.
normalmente, não desorienta. • Manutenção: diurese de 30 – 50 ml/ hora.
E) Expor e examinar: despir todo o paciente.
F) Reposição de fluidos: Ringer Lactato (APENAS). Usa-se RL na IMUNIZAÇÃO DO TÉTANO
tentativa de prevenir alterações metabólicas. • 3 doses de toxóide (Se o paciente não comprovar vacinação).

• Princípios de controle: CURATIVOS NO PACIENTE QUEIMADO

- Parar o processo de queimadura: remover roupas, lavar áreas
acometidas, retirar do contato elétrico (desligar o disjuntor; nunca
encostar na pessoa), remover anéis, pulseiras e relógios que
podem funcionar como torniquetes. Evitar o uso de gelo, água
gelada ou morna, pois pode aumentar a queimadura. Sempre
lavar a queimadura em água corrente (23oC).
- Precauções universais: luvas, gorro, máscaras e capotes.
- Controle das vias respiratórias: oxigênio a 100% em queimaduras
de 20% ou mais de SC.
- Sonda nasogástrica: 20% ou mais de SCQ.
- Controle circulatório: controle do choque hipovolêmico. Infusão
endovenosa de Ringer Lactato via calibrosa. 2 a 4 ml de Ringer
Lactato x SCQ x peso corporal. Ministrar metade do volume
calculado nas primeiras 8 horas e restante nas outras 16 horas
subsequentes (ressuscitação volêmica).
- Sonda vesical de demora: controle do débito urinário (principal
fator utilizado para averiguar se a hidratação está correta).
- Analgesia: opióides.
- Avaliação de pulsos periféricos: síndromes compartimentais e
necrose que estejam distais à área queimada. Realizar
escarotomia.
• Sulfadiazina de prata 1%: droga de escolha na maioria dos
centros de queimados. Eficaz, prática. Uma ou duas aplicações dia.
Indolor, boa penetração tecidual, eficaz contra grande número de
bactérias. Por uso frequente, pode causar leucopenia como
principal efeito colateral.
• Acetato de Mafenide 11,1%: pode ser usado em curativos
fechados ou abertos assim como a sulfadiazina. Ação contra
pseudomonas. Primeira escolha em ferimentos infectados.
Aplicação dolorosa e inibidora da anidrase carbônica (perda renal
de bicarbonato e pode causar acidose metabólica). Realizar
gasometria para verificar acidose.
• Nitrato de prata 0,5%: aplicado na forma de compressas
molhadas, indolor na hora da aplicação, porém podendo ser
doloroso durante a troca dos curativos. Penetração ruim nos
tecidos. Efeitos colaterais: espoliação de sódio, potássio, cálcio e
cloro.
• Nitrato de cério: geralmente associado à sulfadiazina de prata.
Barreira contra toxinas na corrente sanguínea. Usar apenas em
associação.
• Curativos abertos: face, pescoço e região perineal. Observação
contínua da ferida.
• Curativo fechado: maior conforto ao paciente, isolamento do
meio externo. Troca dolorosa do curativo.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Debridamento: retirada de todos os tecidos desvitalizados.
Diminuição de processos infecciosos e aceleração da cicatrização.
Retirar a bolha e fazer enxerto o mais rápido possível acarreta
menor tempo de internação, sempre sob analgesia.
• Escarotomia: tecidos desvitalizados formam uma carapaça capaz
de impedir o retorno venoso bloqueando a circulação dos locais
afetados. Incisões longitudinais quebram o bloqueio exercido
pelos tecidos desvitalizados.

ESCAROTOMIAS

• Auto enxertia cutânea: cobertura de áreas afetadas pela

queimadura com enxerto parcial. Uso de dermátomos ou facas de
Blair. Após 28 dias ocorre reepitalização do local da retirada do
enxerto.

SEQUELAS DE QUEIMADURA
• Cicatrizes retráteis (cicatrizes que impedem o movimento).
• Limitação de movimentos (principalmente queimaduras que
afetam articulações).
• Discromias.
• Cicatrizes hipertróficas (é comum e melhora espontaneamente).
• Quelóides (é uma forma anormal de cicatriz hipertrófica e
ultrapassa a área acometida. Não melhora espontaneamente. É
um defeito genético que causa alteração no processo de
cicatrização).
OBS: cicatrizes hipertróficas e queloides são histologicamente
iguais.
• Cicatrizes dolorosas.
• Malignização (Úlcera de Marjolin) – transformação de uma
cicatriz em um carcinoma espinocelular. É mais comum em regiões
de cicatriz de queimadura.