INFORMED CONCENT

No. Dokumen : 122/SOP/UKP/PG/2018

No. Revisi : 01
SOP
Tgl. Terbit : 14 April 2018
Halaman : 1/2
PUSKESMAS
drg. Hastuti
INGIN JAYA
NIP. 19680314 200003 2 005
Infomed Concent adalah suatu proses pengambilan persetujuan dari
1. Pengertian
pasien/keluarga mengenai tindakan medis yang akan dilakukan.
Sebagai pedoman persetujuan dari pasien atau keluarga terhadap tindakan yang
2. Tujuan
dilakukan..
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 007/Kapus/2018 Jentang Jenis-Jenis pelayanan klinis
4. Referensi Permenkes No.75 Tahun 2014
5. Prosedur/ Form Informed Concent
Langkah- Pulpen
Langkah 1. Pasien dilakukan pemeriksaan untuk mendapatkan diagnosa dan tindakan
yang akan dilakukan.
2. Diberi penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan, indikasi dan
komplikasi dari tindakan yang dilakukan.
3. Pasien menandatangani form informed concent persetujuan atau
penolakan.
4. Pasien yang melakukan penolakan bisa langsung pulang
5. Pasien yang menyetujui dilakukan tindakan sesuai hasil diagnosa.

6. Bagan Aril pasien

Petugas memanggil pasien dan mengucapkan salam

Pasien dilakukan pemeriksaan untuk mendapatkan diagnosa dan

tindakan pasien dengan indikasi medis

Diberi penjelasan tentang tindakan atau efek samping

Tanda tangan pasien

Penolakan Persetujuan

Pasien pulang Dilakukan tindakan yang sesuai dengan persetujuan

pasien Pulang
 Hal yang perlu
7. Ketersediaan form Informed Concent
diperhatikan
1. Rawat Inap

8. Unit Terkait 2. IGD

3. Poli Gigi
Dokumen 1. Rekam Medik
9.
Terkait 2. Form Informed concent

11. Rekaman
Tanggal Mulai
Historis No. Yang di Ubah Isi Perubahan
Perubahan
Perubahan
1. Kepala FKTP drg.Hastuti 14 April 2018