Laporan Kasus Penyakit Jantung Remati
Laporan Kasus Penyakit Jantung Remati
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama : An. DI
Tanggal lahir : 28 September 2001
Umur : 10 tahun 11 bulan 3 hari
No. CM : 1015511
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Seutui, Banda Aceh
Riwayat Pernikahan : Belum Menikah
Tanggal Masuk RS : 24 Agustus 2014
Tanggal Periksa : 01 September 2014
Tanggal Pulang : 11 September 2014
2.2 Anamnesis
3
6. Riwayat Kehamilan
- Ibu pasien ANC teratur di bidan dan Puskesmas
- Riwayat demam, hipertensi, diabetes selama hamil disangkal
- Riwayat minum obat-obatan selama hamil disangkal
7. Riwayat Persalinan
Pasien merupakan anak ke-5 dari 5 bersaudara, lahir secara pervaginam di bidan berat
badan lahir ± 3000 gram.
8. Riwayat Pemberian Makanan
- 0 – 6 bulan : susu formula
- 6 bulan – 2 tahun : susu formula + nasi lunak
- 2 tahun – sekarang : makanan keluarga
9. Riwayat Imunisasi : Ibu pasien mengaku kalau pasien mendapatkan imuDPT, Hb0, BCG,
Polio, Campak)
Vital Sign
Keadaan Umum : Sakit ringan - sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 130/60 mmHg
Nadi : 143 kali/menit
Frekuensi Pernafasan: : 43 kali/menit
Temperatur : 36,9° C
Pemeriksaan Fisik/
Kepala : Normocephali, wajah simetris tidak adak jejas
Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung : NCH (+), sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab (+), sianosis sentral (-), caries dentis (-),
kandidiasis (-), tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-).
Leher : retraksi suprasternal (+), pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-).
Peningkatan tekanan vena leher
Thoraks : I : simetris, retraksi intercostal (+/+), jejas (-).
P : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midaxilaris anterior sinistra,
krepitasi (- /-)
4
P : sonor (+/+)
A : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : I : pulsasi ictus kordis (-),
P : ictus cordis di ICS 5 linea midaxilaris anterior sinistra
P : batas kanan di linea parasternal kanan
Batas kiri di linea mid axilaris anterior sinistra
Batas atas di ICS 2 linea midclavicularis sinistra
A : HR 143x/menit, regular, bising (+) di area katup mitral, bising
derajat 3 – 4, pungtum maksimum di apek jantung
Abdomen : I : Simetris, jejas (-), distensi (-)
P : Soepel, organomegali (-)
P : Timpani, asites (-), shifting dullness (-)
A : peristaltik usus normal.
Ekstremitas : edema ekstremitas inferior, non pitting edema, sianosis (-), pucat (+)
Status Gizi
BB : 37 kg
TB : 135 cm
BB/U : > persentil 50
TB/U : < persentil 25
BB/TB : 119 % (Overweight)
IMT : P85 – P95 (Overweight)
2.4 Pemeriksaan Penunjang
1. EKG
5
6
7
8
9
Kesimpulan EKG ; Peninggian gelombang pada V6 menunjukan adanya pembesaran
ventrikel kiri
2. Laboratorium
Darah rutin
Tanggal 24 Agustus 2014
Hemoglobin : 8,9 gr/dl
Hematokrit : 29%
Eitrosit : 3,5 x 106
Trombosit : 440 x 103
Leukosit : 15,3 x 103
MCV/MCH/MCHC : 82/26/31
Diftell count : 1/0/73/19/7
ASTO : 400 IU
Morfologi darah tepi :
Eritrosit hipokrom (sebagian normokrom), anisopoikilositosis (beberapa target sel),
Leukosit jumlah meningkat, neutrofilia, hipersegmentasi (+)
Trombosit jumlah cukup, tersebar, bentuk normal
DS/ Hipokrom mikrositer, leukositosis
3. Radiologi
Foto thorax :
Kesimpulan: Cardiomegali
10
Echokardiografi :
11
Kesimpulan : MR, AR, TR, ec PJR
2.5 Diagnosa
2.6 Tatalaksana
2.7 Prognosis
Pasien diizinkan pulang pada tanggal 11 September 2014, pada hari rawatan ke 14
dengan keadaan klinis sudah membaik, sesak napas dan batuk sudah tidak ada,
12
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Hearth Rate : 112 x / menit
Respiratory Rate : 26 x / menit
Suhu : 36, 6C
Tekanan Darah : 120/50 mmHg
13
(-/-)
Inf : edema (+/+),
pucat (-/-), ikterik
(-/-)
Ass :
CHF e.c MR/MS e.c PJR
14
TGL VITAL SIGN PEMERIKSAAN FISIK TERAPI
3/09/2014 KU: Tidak ada Kepala : Wajah simetris Terapi:
Mata : konj. Palpebra inf -IVFD Dex 5%
H-10 keluhan saat
anemis (-/-), sclera 20gtt/i
ini ikterik (-/-) mata - O2 Kanul 2 L/I
cekung (-) (kalau sesak)
Telinga : Normotia, sekret (-) -Inj. Furosemid
Vital Sign: Hidung : NCH (-), Sekret (-), 40mg/ 12 jam
HR: 119 x/mnt epistaksis (-) -Spironolakton 2 x
Mulut : Mukosa bibir lembab 12,5mg
RR : 38 x/mnt
(+/+), sianosis (-) -Prednison 3 x (6-
0
T : 36,5 C Leher : Pembesaran KGB (-) 5-5) :
Thorak : Pagi 6 Tab
TD : 120/80
I : Simetris Siang 5 Tab
mmHg P : NT (-) Malam 5 Tab
P : Sonor -Laxadin syr 2 x 1
A : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
cth
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising
-Digoxin 2 x ½
(+)
Tab
Abd :
I : Distensi (-)
P: soepel, H/L/R tidak teraba, P/
turgor kembali cepat ECHO ulang
A: Peristaltik (+) kesan tanggal 11
normal September
Extr : Sup : edema (-/-),
pucat (-/-), ikterik
(-/-)
Inf : edema (+/+),
pucat (-/-), ikterik
(-/-)
Ass :
CHF e.c MR/MS e.c PJR
15
T : 36,5 0C Leher : Pembesaran KGB (-) 5-5) :
Thorak : Pagi 6 Tab
TD : 120/80
I : Simetris Siang 5 Tab
mmHg P : NT (-) Malam 5 Tab
P : Sonor -Laxadin syr 2 x 1
A : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) cth
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising -Digoxin 2 x ½
(+) Tab
Abd :
I : Distensi (-) P/
P: soepel, H/L/R tidak teraba,
ECHO ulang
turgor kembali cepat
tanggal 11
A: Peristaltik (+) kesan
September
normal
Extr : Sup : edema (-/-),
pucat (-/-), ikterik
(-/-)
Inf : edema (+/+),
pucat (-/-), ikterik
(-/-)
Ass :
CHF e.c MR/MS e.c PJR
16
turgor kembali cepat
A: Peristaltik (+) kesan
normal
Extr : Sup : edema (-/-),
pucat (-/-), ikterik
(-/-)
Inf : edema (+/+),
pucat (-/-), ikterik
(-/-)
Ass :
CHF e.c MR/MS e.c PJR
17
18