KUESIONER UNTUK MENGEVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah menurut Saudara, infomasi tentang alur / tata cara pendaftaran sudah cukup dipahami ?

2 Apakah menurut Saudara, infomasi tentang jenis pelayanan di Puskesmas ( Misal Pelayanan Gigi, Kehamilan,
Imunisasi, Laboratorium ) sudah cukup di pahami ?

3 Apakah menurut Saudara, informasi tentang tarif pelayanan di Puskesmas sudah cukup di pahami ?

4 Apakah menurut Saudara, informasi tentang Rumah Sakit Rujukan sudah cukup di pahami ?

5 Apakah menurut Saudara, informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien sudah cukup di pahami ?

6 Apakah menurut Saudara, petugas pendaftaran memberikan informasi yang saudara perlukan dengan baik dan
jelas?

USULAN TENTANG INFORMASI LAIN YANG SAUDARA PERLUKAN

Terima kasih atas kesediaan Saudara dalam mengisi kuesioner ini ttd Pimpinan Puskesmas