Laporan Pendahuluan

Tumor Paru

A. Pengertian
Tumor merupakan salah satu dari lima karakteristik inflamasi berasal dari
bahasa latin, yang berarti bengkak. Istilah Tumor ini digunakan untuk
menggambarkan pertumbuhan biologikal jaringan yang tidak normal. Menurut
Brooker, 2001 pertumbuhan tumor dapat digolongkan sebagai ganas (malignant)
atau jinak (benign).
Sel tumor pada tumor jinak bersifat tumbuh lambat, sehingga tumor jinak
pada umumnya tidak cepat membesar. Sel tumor mendesak jaringan sehat
sekitarnya secara serempak sehingga terbentuk simpai (serabut pembungkus yang
memisahkan jaringan tumor dari jaringan sehat). Oleh karena bersimpai maka pada
umumnya tumor jinak mudah dikeluarkan dengan cara operasi (Robin dan Kumar,
1995).
Kanker adalah sebuah penyakit yang ditandai dengan pembagian sel yang
tidak teratur dan kemampuan sel-sel ini untuk menyerang jaringan biologis lainnya,
baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau
dengan migrasi sel ke tempat yang jauh (metastasis). Pertumbuhan yang tidak
teratur ini menyebabkan kerusakan DNA, menyebabkan mutasi di gen vital yang
mengontrol pembagian sel, dan fungsi lainnya (Tjakra, 1991).
Karsinoma bronkogenik adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari
saluran napas. ( Hood Al sagaff, dkk 1993 ). Kanker paru adalah tumor berbahaya
yang tumbuh diparu, sebagian besar kanker paru berasal dari sel-sel didalam paru
tapi dapat juga berasal dari bagian tubuh lain yang terkena kanker. ( Zerich 150105
Weblog, by Erich )
B. Anatomi Fisiologi

1. Anatomi Paru
Paru terletak di kedua sisi jantung di dalam rongga dada dan
dikeliling serta dilindungi oleh sangkar iga. Bagian dasar setiap paru terletak
di atas diafragma; bagian apeks paru (ujung superior) terletak setinggi
klavikula. Pada permukaan tengah dari setiap paru terdapat identasi yang
disebut hillus, tempat bronkus primer dan masuknya arteri serta vena
pulmonari ke dalam paru. Bagian kanan dan kiri paru terdiri atas
percabangan saluran yang membentuk pohon bronkial, jutaan alveoli dan
jaring-jaring kapilernya, dan jaringan ikat.
Setiap paru dibagi menjadi kompartemen yang lebih kecil.
Pembagian pertama disebut lobus. Paru kanan terdiri atas tiga lobus dan
lebih besar dari kiri yang hanya terdiri dari dua lobus. Lapisan yang
membatasi antara lobus disebut fisura. Setiap lobus dipasok oleh cabang
utama percabangan bronkial dan diselaputi oleh jaringan ikat.
Lobus kemudian membagi lagi menjadi kompartemen yang lebih
kecil dan dikenal sebagi segmen. Setiap segmen terdiri atas baanyak
lobulus, yang masing-masing mempunyai bronkiole, arteriole, venula, dan
pembuluh limfatik.
Dua lapis membran serosa mengelilingi setiap paru yang disebut
sebagai pleurae. Lapisan terluar disebut pleura parietal yang melapisi dada
dan mediastinum. Lapisan dalamny disebut pleura viseral yang mengelilingi
paru dan dengan kuat melekat pada permukaan luarnya. Rongga pleural ini
 mengandung cairan yang dihasilkan oleh sel-sel serosa di dalam pleura
(Asih, 2004).
2. Fisiologi Paru
Fungsi utama paru-paru adalah untuk pertukaran gas antara udara
atmosfer dan darah. Dalam menjalankan fungsinya, paru-paru ibarat sebuah
pompa mekanik yang berfungsi ganda, yakni menghisap udara atmosfer ke
dalam paru (inspirasi) dan mengeluarkan udara alveolus dari dalam tubuh
(ekspirasi). Untuk melakukan fungsi ventilasi, paru-paru mempunyai
beberapa komponen penting, antara lain (Guyton, 2007):
a. Dinding dada yang terdiri dari tulang, otot, saraf perifer.
b. Parenkim paru yang terdiri dari saluran napas, alveoli, dan pembuluh
darah.
c. Dua lapisan pleura, yakni pleura viseralis yang membungkus erat
jaringan parenkim paru, dan pleura parietalis yang menempel erat ke
dinding toraks bagian dalam. Di antara kedua lapisan pleura terdapat
rongga tipis yang normalnya tidak berisi apapun.
d. Beberapa reseptor yang berada di pembuluh darah arteri utama.
Volume paru-paru dibagi menjadi empat macam, yakni (Guyton, 2007):
a. Volume tidal merupakan volume udara yang diinspirasikan dan
diekspirasikan pada setiap pernapasan normal;
b. Volume cadangan merupakan volume tambahan udara yang dapat
diinspirasikan di atas volume tidal normal;
c. Volume cadangan ekspirasi merupakan jumlah udara yang masih dapat
dikeluarkan dengan ekspirasi kuat setelah akhir suatu ekspirasi;
d. Volume residual adalah volume udara yang masih tersisa di dalam paru-
paru setelah melakukan ekspirasi kuat.
Dalam menguraikan peristiwa-peristiwa pada siklus paru-paru, juga
diperlukan kapasitas paru-paru yaitu (Guyton, 2007):
a. Kapasitas inspirasi
b. Kapasitas residual fungsional
c. Kapasitas vital paksa
d. Kapasitas total paru-paru

3. Penyebab
Meskipun etiologi sebenarnya dari kanker paru belum diketahui, tetapi ada
beberapa faktor yang agaknya bertanggung jawab dalam peningkatan insiden
kanker paru:
1. Merokok.
 Tak diragukan lagi merupakan faktor utama. Suatu hubungan statistik yang
defenitif telah ditegakkan antara perokok berat (lebih dari dua puluh batang
sehari) dari kanker paru (karsinoma bronkogenik). Perokok seperti ini
mempunyai kecenderung sepuluh kali lebih besar dari pada perokok ringan.
Selanjutnya orang perokok berat yang sebelumnya dan telah meninggalkan
kebiasaannya akan kembali ke pola resiko bukan perokok dalam waktu sekitar
10 tahun. Hidrokarbon karsinogenik telah ditemukan dalam ter dari tembakau
rokok yang jika dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor.
2. Iradiasi.
Insiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di Schneeberg dan
penambang radium di Joachimsthal (lebih dari 50 % meninggal akibat kanker
paru) berkaitan dengan adanya bahan radioaktif dalam bentuk radon. Bahan ini
diduga merupakan agen etiologi operatif.
3. Kanker paru akibat kerja.
Terdapat insiden yang tinggi dari pekerja yang terpapar dengan karbonil nikel
(pelebur nikel) dan arsenic (pembasmi rumput). Pekerja pemecah hematite
(paru – paru hematite) dan orang – orang yang bekerja dengan asbestos dan
dengan kromat juga mengalami peningkatan insiden.
4. Polusi udara.
Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi
dari pada mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya
karsinogen dari industri dan uap diesel dalam atmosfer di kota.
5. Genetik
Terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru,
yakni :
a. Proton oncogen.
b. Tumor suppressor gene.
c. Gene encoding enzyme.

6. Diet
Dari beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi terhadap
betakarotene, selenium, dan vit. A menyebabkan tingginya risiko terkena
kanker paru.

7. Faktor Predisposisi
a. Perokok aktif
b. Wanita lebih suseptible terhadap carsinogen tobacco.
c. Perokok pasif
d. Pekerja radioaktif
 e. Asbestos worker
f. Pekerja yang terpapar debu yang mengandung : arsen, chromium,
uranium, nikel, vinyl clorida, dan gas mustard.

g. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik pada penderita tumor paru yaitu :
1. Batuk yang terus menerus dan berkepanjangan
2. Napas pendek-pendek dan suara parau
3. Batuk berdarah dan berdahak
4. Nyeri pada dada, ketika batuk dan menarik napas yang dalam
5. Hilang nafsu makan dan berat badan

h. Patofisiologi
Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus menyebabkan
cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan
adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia,hyperplasia dan
displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan
displasia menembus ruang pleura, biasa timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi
langsung pada kosta dan korpus vertebra.
Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar.
Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi
di bagian distal. Gejala – gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis,
dispneu, demam, dan dingin.Wheezing unilateral dapat terdengan pada auskultasi.
Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya
metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur –
struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang
rangka

i. Pathways
j. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi
a. Foto thorax posterior – anterior (PA) dan leteral serta Tomografi dada.
Merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi adanya
kanker paru. Menggambarkan bentuk, ukuran dan lokasi lesi. Dapat
menyatakan massa udara pada bagian hilus, effuse pleural, atelektasis erosi
tulang rusuk atau vertebra.
b. Bronkhografi
Untuk melihat tumor di percabangan bronkus
2. Laboratorium.
a. Sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe).
Dilakukan untuk mengkaji adanya/ tahap karsinoma.
b. Pemeriksaan fungsi paru dan GDA
Dapat dilakukan untuk mengkaji kapasitas untuk memenuhi kebutuhan
ventilasi.
c. Tes kulit, jumlah absolute limfosit
Dapat dilakukan untuk mengevaluasi kompetensi imun (umum pada
 kanker paru).

3. Histopatologi.
a. Bronkoskopi
Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian,dan pembersihan sitologi lesi
(besarnya karsinoma bronkogenik dapat diketahui).
b. Biopsi Trans Torakal (TTB).
Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan
ukuran
c. Torakoskopi.
Biopsi tumor didaerah pleura memberikan hasil yang lebih baik dengan
cara torakoskopi
d. Mediastinosopi.
Untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah bening yang
terlibat.
e. Torakotomi,
Totakotomi untuk diagnostic kanker paru dikerjakan bila bermacam –
macam prosedur non invasif dan invasif sebelumnya gagal mendapatkan sel
tumor.

4. Pencitraan.
CT-Scanning, untuk mengevaluasi jaringan parenkim paru dan pleura:
a. MRI, untuk menunjukkan keadaan mediastinum.

d. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medik
Pembedahan, memiliki kemungkinan kesembuhan terbaik, namun hanya < 25%
kasus yang bisa dioperasi dan hanya 25% diantaranya ( 5% dari semua kasus )
yang telah hidup setelah 5 tahun. Tingkat mortalitas perioperatif sebesar 3%
pada lobektomi dan 6% pada pneumonektomi
a. Radioterapi radikal, digunakan pada kasus kanker paru bukan sel kecil yang
tidak bisa dioperasi. Tetapi radikal sesuai untuk penyakit yang bersifat lokal
dan hanya menyembuhklan sedikit diantaranya.
b. Radioterapi paliatif, untuk hemoptisis, batuk, sesak napas atau nyeri local
c. Kemoterapi, digunakan pada kanker paru sel kecil, karena pembedahan
tidak pernah sesuai dengan histologi kanker jenis ini. Peran kemoterapi pada
kanker bukan sel kecil belum jelas.
d. Terapi endobronkia, seperti kerioterapi, tetapi laser atau penggunaan stent
dapat memulihkan gejala dengan cepat pada pasien dengan penyakit
endobronkial yang signifikan
 e. Perawatan faliatif, opiat terutama membantu mengurangi nyeri dan
Dyspnea Steroid membantu mengurangi gejala non spesifik dan
memperbaiki selera makan

2. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Bantu pasien untuk mencari posisi yang paling sedikit nyerinya
b. Dalam tindakan psikologis kurangi ansietas dengan memberikan informasi
yang sering, sederhana, jelas tentang apa yang sedang dilakukan untuk
Mengatasi kondisi dan apa makna respons terhadap pengobatan.

c. Fokus Pengkajian Keperawatan

1. Identitas
Identitas klien
Merupakan biodata klien yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin,
agama, suku bangsa / ras, pendidikan, bahasa yang dipakai, pekerjaan,
penghasilan dan alamat.
2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama
Keluhan yang biasa muncul pada klien Kanker paru – paru biasanya
batuk terus menerus, dahak berdarah, sesak nafas dan pendek – pendek,
sakit kepala.

b. Riwayat kesehatan terdahulu

Kemungkinan yang muncul pada riwayat kesehatan terdahulu pada pasien
dengan Ca Paru antara lain, perokok berat, lingkungan tempat tinggal di
daerah yang tercemar polusi udara, pernah menglami bronchitis kronik,
pernah terpajan bahan kimia seperti asbestos.

c. Riwayat penyakit keluarga

Di keluarga pasien ada yang pernah mengidap penyakit kanker paru – paru.

d. Riwayat psikososial
Kaji adanya emosi kecemasan, pandangan klien terhadap dirinya, serta
interaksi social yang mungkin terhambat akibat gejala penyakit seperti
batuk yang berkepanjangan.

e. Pola – pola fungsi kesehatan

1. Aktivitas/istirahat.:
 Kelemahan, ketidakmampuan, mempertahankan kebiasaan rutin,
dispnoe karena aktivitas , kelesuan biasanya tahap lanjut.
2. Sirkulasi Peningkaran Vena Jugulari, Bunyi jantung: gesekan
perikordial ( menujukan efusi ) tachycardia, disritmia, jari tabuh.
3. Integritas Ego :
Ansietas, takut akan kematian, menolak kondisi yang berat, gelisah,
insomnia, pertanyan yang diulang-ulang.
4. Eliminasi ;
Diare yang hilang timbul (ketidakseimbngan ormonal,)Peningkatan
frekuesnsi/jumlah urine( Ketidakseimbngan Hormonal ).
5. Makanan/cairan :
Penurunan Berat badan, nafsu makan buruk, penurunan masukan
makanan, kesulitan menelan, haus/peningkatan masukan cairan. Kurus,
kerempeng, atau penampilan kurang bobot ( tahap lanjut 0, Edema
wajah, periorbital ( ketidakseimbangan hormonal ), Glukosa dalam urine
6. Ketidaknyamanan/nyeri:
nyeri dada, dimana tidak/dapat dipengaruhi oleh perubahan posisi.Nyeri
bahu/tangan, nyeri tulang/sendi, erosi kartilago sekunder terhadap
peningkatan hormon pertumbuhan.Nyeri abdomen hilang/timbul\
7. Pernafasan :
Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari biasanya , peningkatan
produksi sputum, nafas pendek, pekerja terpapar bahan karsinogenik,
serak, paralisis pita suara, dan riwayat merokok.Dsipnoe, meni gfkat
dengan kerja, peningkatan fremitus taktil, krekels/mengi pada inspirasi
atau ekspirasi ( ganguan aliran udara ). Krekels/mengi yang menetap
penyimpangan trakeal( area yang mengalami lesi ) Hemoptisis.
8. Keamanan :
Demam, mungkin ada/tidak, kemerahan, kulit pucat.
9. Seksualitas :
Ginekomastia, amenorea, atau impoten.
10. Penyuluhan/pembelajaran :
Faktor resiko keluarga, : adanya riwayat kanker paru, TBC. Kegagalan
untuk membaik.

3. Pemeriksaaan Fisik
1. Inspeksi
a. Pola, frekuensi, kedalaman,jenis nafas, durasi inspirasi ekspirasi.
b. Kesimetrisan dada,
c. Retraksi otot-otot dada,
 d. penggunaan otot-otot bantu pernafasan
e. Penggunaan otot bantu napas, yang terlihat dengan mengangkat bahu,
menunjukan peningkatan kerja pernapasan.
f. Kaji postur tubuh,
1. Pasien dengan penyakit paru obstruktif sering duduk dan menyangga
diri dengan tangan atau menyangga dengan siku di meja sebagai
upaya untuk tetap mengangkat klavikula sehingga memperluas
kernampuan ekspansi dada.
2. Sianosis (kebiruan)
3. Pada pasien dengan kanker paru – paru biasanya terjadi sianosis
akibat dari gangguan pola nafas yang menyebabkan terjadinya
hipoksia
4. bentuk kukupada pasien dengan kanker paru – paru biasanya
memiliki kuku berbentuk tabuh
g. kaji adanya edema
1. Biasanya terjadi edema pada muka, leher,dan lengan\kulit pucat
akibat kesulitan bernafas frekuensi batuk batuk biasanya terus-
menerus
2. karakteristik sputum
2. Palpasi
1. Nyeri pada dada
Ketika pemeriksa menekan bagian dada, pasien akan merasa nyeri
2. Taktil fremitu
Pada pasien normal vibrasi taktil fremitus ada. Ini dapat menurun atau
tidak ada bila terdapat sesuatu dintara tangan pemeriksa dan paru pasien
serta dinding dada. Sebagai contoh, bila ada efusi pleural, penebalan
pleural atau pnemotorak akan menyebabkan pemeriksa tidak mungkin
merasakan vibrasi ini atau vibrasi menurun
3. Denyut nadi,frekuensi,irama dan kekuatan Capillary refill
3. Perkusi
a. Mengetuk dada memastikan adanya pembesaran organ paru
b. Ada penumpukan cairan (sekret)
4. Auskultasi
a. Suara nafas
b. Pada obstruksi jalan napas seperti penyakit paru obstruksi menahun
(PPOM) atau atelektasis, intensitas bunyi napas menurun.Pada
penebalan pleural, efusi pleural, pneumotoraks, dan kegemukan ada
substansi abnormal Jaringan fibrosa, cairan, udara, atau lemak) antara
 stetoskop dan paru di bawahnya; substansi ini menyekat bunyi napas
dari stetoskop, membuat bunyi napas menjadi tidak nyaring.
c. Suara tambahan nafas
d. Bunyi napas bronkial, selain terdengar pada trakea orang normal, juga
terdengar pada beberapa situasi dimana ada konsolidasi-contohnya
pneumonia. Bunyi napas bronkial juga terdengar di atas efusi pleural
dimana paru normal tertekan. Bunyi crackles terjadi pada pneumonia,
gagal jantung kongestif, dan fibrosis pulmonalis. Baik crackles inspirasi
maupun ekspirasi dapat terauskultasi Pada bronkiektaksis. Bunyi ekstra
seperti mengi berarti adanya penyempitan jalan napas. Ini dapat
disebabkan oleh asma, benda asing, mukus di jalan napas, stenosis, dan
lain-lain.
e. Tekanan darah
f. Denyut jantung
g. Data Penunjang
1. Foto dada, PA dan lateral
2. CT scan/MRI
3. Bronchoscope
4. Sitologi

5. Pengelompokan Data
1. Data Subjektif
Perasaan lemah, Sesak nafas, nyeri dada, Batuk tak efektif, Serak, haus,
Anoreksia, disfalgia, berat badan menurun, Peningkatan
frekuensi/jumlah urine, Takut
2. Data Objektif
Batuk produktif, Tachycardia/disritmia, Menunjukkan efusi, Sianosis,
pucat, Edema, Demam Gelisah
11. Fokus Intervensi Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

1 Ketidakefektifan pola nafasNOC : NIC :

berhubungan dengan Respiratory status: Airway Management
penurunan ekspansi paru ventiolation Buka jalan nafas dengan
Respiratory status:teknik chin lift atau jaw thrust
Definisi : Inspirasi atau ekspirasiAirway patency bila perlu
yang tidak memberi ventilasi Vital sign status Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
Batasan Karakteristik: Mendemonstrasikan batuk Identivikassi pasien
 Perubahan kedalamanefektif dengan suara nafasperlunya pemasangan alat
bernafas yang besih, tidak adajalan nafas buatan
Perubaham ekskursi dada sianosis dan dyspneu Pasang mayo bila perlu
Mengambil posisi tiga titik ( mamou mengeluarkan Lakukan fisioterapi bila
Bradipneu septum,mampu bernafasperlu
Penurunan tekanan ekspirasi dengan mudah, tidak ada Kluarkan sekret dengan
Penurunan ventilasi se menit pursed lips) batuk atau suction
Penurunan kapsitas vital Menunjukkan jalan nafas Auskultassi suara nafas,
Dipneu yang paten ( klien tidakcatat adanya suara tambahan
Peningkatan diameter anteriormerasa tercekik, irama Lakulkan suction pada
posterior nafas, frekuensimayo
Pernapasan cuping hidung pernafasan dalam rentang Berikan brinkodilator bila
Ortopneu normal, tidak ada suaraperlu
Fese ekspirassi memanjang abnormal) Berikan pelembab udara
Pernapasan bibir Tanda- tanda vital dalamkassa basah NaCl lembab
Takipneu rentang normal(tekanan Atur intake untuk cairan
Penggunaan otot eksesoriusdarah, nadi, pernafasan) mengoptimalkan
untuk bernapas keseimbangan.
Faktor faktor yang Monitor respirasi dan
berhubungan : status O2
Ansietas Oxygen Therapy
Posisi tubuh Bersihkan mulut, hidung
Defomitas tulang dan sekret trakea
Defomitas dinding dada Pertahankan jalan nafas
Keletihan yang paten
Hiperventilasi Atur peralatan oksigen
Sindrom hipoventilasi Monitor aliran oksigen
Gangguan muskuloskeletal Pertahankan posisi pasien
Kerusakan neurologis Observasi adanya tanda –
Imaturitas neurologis tanda hiperventilasi
Disfungsi neuromuskular Monitor adanya
Obesitas kecemasan pasien terhadan
Nyeri oksigenasi
Keletihan otot pernafasan
cedera medula spinalis Vital Sign Monitoring
Monitor
TD,nadi,suhu,dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor Vs saat pasien
berbaring, duduk n, atau
berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi,
RR,sebelum,selama,dan
setelah aktivitass
Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernafasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad(tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2 Ketidakefektifan pembersihanNOC: NIC:
Respiratory Status:Airway Suction
jalan nafas berhubungan
Ventilation Pastikan kebutuhan oral /
dengan obstruksi jalan nafas. Respiratory status: Airwaytrakeal suctioning
patency Auskultassi suara nafas
sebelum dan sesudah
Definisi : Ketidakmampuan
Kriteria Hasil: suctioning
untuk membersihkan sekresi atau
Mendemonstrasikan batuk Informasikan pada klien
obstruksi dari saluran pernafasan
efektif dan suara nafasdan kluarga tentang
untuk mempertahankan
yang bersih, tidak adasuctioning
kiebersihan jalan nafas.
sianosis dan Minta pasien nafas dalam
Batasan Karakteristik :
dyspneu(mampu sebelum suction dilakukan
Tidak ada batuk
mengelurkan Berikan O2 dengan
Suara napas tambahan
sputum,mampu bernafasmenggunakan nasal untuk
Perubahan frekuensi napas
dengan mudah,tidak adamemfasilitassi suction
Perubahan irama napas
suara nafas abnormal) nasotrakeal
Sianosis
Menunjukkan jalan nafas Gunakan alat yang steril
Kesulitan berbicara atau
yang paten ( klien tidaksetiap melakukan tindakan
mengeluarakan suara
merasa tercekik, irama Anjurkan passien untuk
Penurunan bunyi napas
nafas,frekuensi istirahat dan nafass dalam
Dipsneu
pernafasan dalam rentangsetelah kateter dikeluarkan
Sputum dalam jumlah yang
normal,tidak ada suaradari nasotrakeal
berlebihan
nafas abnormala) Monitor status oksigen
Batuk yang tidak efektif
Mampupasien
Orthopneu
mengidentifikasikan dan Ajarkan keluarga
Gelisah
mencegah faktor yangbagaimana cara melakukan
Mata terbuka lebar
dapat menghambat bjalansuction
Faktor Yang berhubungan:
nafas Hentikan suction dan
Lingkungan:
berikan oksigen apabila
Perokok pasif
pasien menunjukkan
Pengisap asap
bradikardi,peningkatan
Merokok
saturassi O2 ,dll.
Obstruksi jalan nafas:
Spasme jalan nafas
 Mokus dalam jumlah Airway Management
berlebihan Buka jalan nafas,
Eksudat dalam jalan alveoli gunakan teknik chin lift atau
Mareti asing dalam jalan nafas jaw thrust bila perlu
Adanya jalan nafas buatan Posisikan pasien untuk
Sekresi bertahan/sisa sekresi memaksimalkan ventilasi
Sekresi dalam bronki Identifikasi pasien
Fisiologis: perlunya pemasangan alat
Jalan nafas alergik jalan nafas buatan
Asma Pasang mayo bila perlu
Penyakit paru obstruktif Lakukan fisioterapi dada
kronik jika perlu
Hiperplasihiperplasi dinding Keluarkan sekret dengan
bronkial batuk atau suction
Infeksi Auskultassi suara nafass ,
Disfungsi neuromuskular catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan bronkodilator
bila perlu
Berikan pelembab udara
kassa basah NaCl lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
Monitor rspirasi dan
status O2
3 Gangguan pertukaran gasNOC : NOC:
Respiratory Status:GasAirway Management
berhubungan dengan hipoksia
exchange Buka jalan nafas,
kronik pada jaringan paru. Respiratory status:gunakan teknik chin lift atau
Ventilation jaw thrust bila perlu
Definisi : Kelebihan atau defisit
Vital Sign status Posisikan passien untuk
pada oksigenasi atau eleminassi
Kriteria Hasil : mamaksimalkan ventilasi
karbon dioksida pada membran
Mendemonstrasikan Identifikasi pasien
alveolar - kapiler
peningkatan ventilassiperlunya pemasangan alat
Batasan karakteristik :
dan oksigenassi yangjalan nafas buatan
PH darah arteri abnormal
adekuat Pasang mayo bila perlu
PH arteri abnormal
Memelihara kebersihan Lakukan fisioterapi dada
Pernafasan
paru – paru dan bebasjika perlu
abnormal(mis,pucat,kehitaman)
dari tanda – tanda distress Keluarkan sekret dengan
Konfusi
pernafasan batuk atau suction
Sianosis(pada neonatus saja)
Mendemonstrasikan batuk Auskultassi suara nafass ,
Penurunan karbondioksida
efektif dan suara nafascatat adanya suara tambahan
Diaforesis
yang bersih,tidak ada Lakukan suction pada
Dispneu
sianosis dan dyspneumayo
Sakit kepala saat bangun
( mampu mengeluarkan Berikan bronkodilator
Hiperkapnia
sputum, mampu bernafasbila perlu
Hipoksemia
 Hipoksia dengan mudah,tidak ada Berikan pelembab udara
Iritabilitas pursed lips) kassa basah NaCl lembab
Nafas cuping hidung Tanda – tanda vital dalam Atur intake untuk cairan
Gelisah rentang normal mengoptimalkan
Samnolen keseimbangan
Takikardi Monitor rspirasi dan
gangguan penglihatan status O2
Faktor-faktor yang Respiratory Monitoring
berhubungan : Monitor rata – rata
Perubahan membran alveolar ,kedalaman, irama, dan usaha
– kapiler respirasi
Ventilasi - perfusi Catat pergerakan dada,
amati
kesimetrisan,pengguanaan
otot tambahan,retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
Monitor suara
nafas,seperti dengkur
Monitor pola
nafas:bradipneu,takipneu,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Catat lokassi trakea
Monitor kelelahan otot
diafragma(gerakan
paradoksis)
Auskultassi suara nafas
,catat area penurunan/ tidak
adaventilasi dan suara nafas
tambahan
Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
rocki pada jalan nafs trauma
Auskultassi suara paru
setelah tindakan untuik
mengetahui hasilnya.
4 Intoleransi aktivitasNOC: NIC :
Energy Consevation Activity Therapy
berhubungan dengan
Activity tolerance Kolaborasikan dengan
kelemahan secara umum. SelfCare: ADls tenaga rehabilitasi medik
Kriteria Hasil : dalam merencanakan
Berpartisipassi dalamprogram terapi yang tepat
aktifitas fisik tanpa Bantu klien untuk
disertai peningkatanmengidentifikasi aktivitas
tekanan darah , nadi danyang mampu dilakukan
RR Bantu untuk memilih
 Mampu melakukanaktivitas yang konsisten yang
aktifitass sehari - haribsesuai dengan kemampuan
(ADLs)secara mandiri fisik , psikologi dan sosial
Tanda – tanda vital Bantu untuk
normal mengidentifikasi dan
Energy psikomotor mendapatkan sumber yang
Level kelemahan diperlukan untuk aktivitas
Mampuyang di inginkan
berpindah:dengan atau Banytu untuk
tanpa bantuan alat mendapatkan alat bantuan
Statusaktivitas seperti kursi roda,
kardiopulmonari adekuat krek,
Sirkulassi status baik Bantu untuk
Status respirasi:mengidentivikasi kegiatan
pertukaran gas danyang disukai
ventilasi adekuat Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Bantu pasien / keluarga
untuk ,mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktifitas
Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diridan penguatan
Monitor respon
fisik,emosi,sosial dan
spiritual

12. Daftar Pustaka

Doengoes, E Marilynn dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Volume I . Bandung:
Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran.
Mansjoer, Arief. Dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Jakarta: EGC
Sylvia & Price. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Dochterman, Joanne M., Gloria N. Bulecheck. 2004. Nursing Interventions
Classifications (NIC) Fourth Edition. Missouri: Mosby Elsevier.
Moorhed, Sue, Marion Jhonson, Meridean L. Mass, dan Elizabeth Swanson.
2008. Nursing Outcomes Classifications (NOC) Fourth Edition. Missouri: Mosby
Elsevier.
 NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta: EGC.
Smeltzer, C. Suzanne. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Edisi 8 Volume 3. Jakarta: EGC.
Wilson, Susan and Thompson, June (1990), Respiratory Disorders, Mosby Year
Book, Toronto.