Form Pendaftaran

Beasiswa Nusantara Cerdas BRI 2015

Data Diri

Nama
Tempat Tgl Lahir
Jenis Kelamin * L /P
NIM/NPM
Masuk PT Bulan : Tahun :
Perguruan Tinggi
Alamat
(sesuai KTP) Kota : Propinsi :
Kode Pos :
Alamat
(tempat tinggal Kota : Propinsi :
saat ini) Kode Pos :
Email
No HP
Telp Rumah
*coret salah satu

Data Pendidikan Terakhir

Nilai UN
SMA/MA/SMK
Lulus Tahun
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kota : Propinsi :
Kode Pos :
Nama Kepala
Sekolah
Telp Sekolah
Email Sekolah
Website Sekolah

Data Keluarga
 Nama Ayah
Nama Ibu
Alamat
Kota : Propinsi :
Kode Pos :
Status Anak ke…….. dari ……… bersaudara
Penghasilan Ayah perbulan
Penghasilan Ibu perbulan

Data Prestasi

Pemenang Lomba
Kategori Juara :
Tingkat * Wilayah/Nasional/Internasional

Pemenang Lomba
Kategori Juara :
Tingkat * Wilayah/Nasional/Internasional

Pemenang Lomba
Kategori Juara :
Tingkat * Wilayah/Nasional/Internasional
*coret salah satu

Foto

- Foto diri close up, bebas dan rapi 3x4 (1 buah)

- Foto bebas di rumah/tempat tinggal/domisili (total 4 buah): berlatar belakang ruang tamu (1 buah),
berlatar belakang dapur (1 buah), berlatar belakang kamar pribadi (1 buah), berlatar belakang
rumah/halaman (1 buah). Dibuat/ditempel dalam lembar A4 sebagai lampiran form ini.

Saya yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahawa semua data yang saya isikan diatas adalah
benar.
Foto Berwarna
………………………………………..., 2013
Terbaru

…………………………………………………..
3 X 4 cm

(Nama Lengkap )

Sekretariat Beasiswa Unggulan

(021) 5711144 ext 2616
Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri
Sekretariat Jenderal, KEMDIKBUD RI