Anda di halaman 1dari 2
Nomor RM : Nama : Tanggal Lahir/ Umur : Jenis Kelamin : L / P

Nomor RM

:

Nama

:

Tanggal Lahir/ Umur :

Jenis Kelamin

: L / P

(Tempel Stiker Identitas Pasien Bila Ada)

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT

dd/mm/yyyy

hh:mm

Triase dilakukan segera setelah pasien datang dan sebelum pasien / keluarga mendaftar di Tempat Pendaftaran

Tanggal :

Pkl :

Datang sendiri, diantar oleh :……………………… ………………… ………… Alat Transportasi
Datang sendiri, diantar oleh :………………………
…………………
………… Alat
Transportasi :…………………………………….………….…….
Rujuk dari* :
Puskesmas
Praktek Perorangan
Klinik/RB
RSUD/RS lain :……………………………………….……………
Dikirim Oleh Polisi
*
:………………………………………………… dengan / tidak disertai permintaan Visum et Repertum
Macam Kasus :
Trauma :
KLL
KDRT
Kecelakaan Kerja
Child Abuse (Kekerasan Anak)
Non Trauma
SUBYEKTIF Keluhan Utama :
SUBYEKTIF
Keluhan Utama
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
(Anamnesis)
Riwayat Alergi
:
Tidak Ada
Ada :…………………………………………………….………………………………….
OBYEKTIF
Keadaan Umum :
Baik
Sedang
Buruk
Tekanan Darah
:……………………….…….……mmHg
Kesadaran (GCS)
E :…………………………………………
Frekuensi Nadi
:………………….………………x/menit
M
:………………………………………
Frekuensi Nafas :…………………….……………x/menit
V
:……………………………….……….
Suhu :………………………………
…………̊C
Berat Badan*
:……………………………………………Kg
Skor Nyeri :………………………………
…………….
Tinggi Badan*
:…………………………………
………Cm
AIR WAY
Bebas
Sumbatan
:
Benda Asing
Sputum
Darah
Lidah
BREATHING
Normal
Tidak Normal :
Tachipneu
Bradipneu
Hiperventilasi
Orthopneu
Kusmaul
Apneu
Bunyi nafas
:
Wheezing
Stridor
Irama Pernafasan
:
Teratur
Tidak Teratur
Pengembangan Paru
:
Menurun
Retraksi Dada
Simetris
Asimetris
Penggunaan Otot Bantu Nafas
:
Bahu diangkat
Pernafasan Dada
Cuping
Hidung
Pernafasan Perut
CIRCULATION
Pengisian Kapiler
:
Kurang dari 3 detik
Lebih dari 3
detik
Ekstremitas
:
Akral hangat
Akral dingin
Pucat
Sianosis
Ikterik
ASSESMEN
Kategori Pasien :
TRIASE
I (Resuscitation/Kritis)
II (Emergency/Gawat Darurat)
V (False Emergency/Stabil)
III (Urgent/Mendesak)
IV (Last Urgent/Tidak mendesak)
Potensi resiko infeksi khusus (air borne & droplet)
TINDAK
Perawatan ke ruang kritis (Resuscitation) / Zona Merah
LANJUT
Perawatan ke ruang gawat darurat (Emergency) / Zona Merah
Perawatan ke ruang mendesak (Urgent) / Zona Kuning
Pemeriksa ke ruang pelayanan tidak mendesak (Last urgent) / stabil (False emergency) / Zona Hijau
Pemeriksa ke ruang PONEK
PETUGAS
Tanggal dan Jam
Nama dan Tandatangan
<dd/mm/yyyy>
TRIASE
* Diisi apabila diperlukan

KRITERIA TRIASE BERDASARKAN TANDA VITAL (A, B, C, D)

PEMERIKSAAN

 

KRITERIA (USIA DEWASA)

 
 

RESUSCITATION

EMERGENCY

 

URGENT

LAST URGENT

FALSE EMERGENCY

JALAN NAFAS

 

Sumbatan (Obstruction)

Bebas (Patent)

Bebas (Patent)

Bebas (Patent)

Bebas (Patent)

(AIRWAY)

 
 

Henti Nafas

Frekuensi nafas (RR) : 24-32 x / menit

Frekuensi nafas (RR) : 12-23 x /menit

Frekuensi nafas (RR) : 12-20 x /menit

Frekuensi nafas (RR) : 12-20 x /menit

PERNAFASAN

Frekuensi > 32 x / menit atau < 10 x

Wheezing

(BREATHING)

/

menit

Wheezing inspirasi

 

Henti jantung

Frekuensi nadi nadi (HR) : 120-150 x /menit

Frekuensi nadi (HR) : 60-100 x /menit

Frekuensi nadi (HR) : 60-100 x /menit

Frekuensi nadi (HR) : 60-100 xmenit

Nadi tidak teraba

Frekuensi nadi (RR) : < 50 x/menit atau > 150 x/menit

Tekanan darah sistolik > 160 mmHg

SIRKULASI

Tekanan darah diastolik > 100 mmHg

Pucat

Akral dingin

CRT > 2 detik

KESADARAN

GCS < 9

GCS < 12

 

GCS > 12

 

GCS:15

 

GCS:15

 

Nyeri dada jantung VAS 7

Nyeri dada jantung <7

Nyeri selain jantung <7

   

NYERI

Nyeri selain jantung 7

RESPON TIME

Segera

< 15 menit

<

30 menit

<

60 menit

>

120 menit

   

KRITERIA (USIA ANAK)

 

PEMERIKSAAN

 

RESUSCITATION

EMERGENCY

 

URGENT

LAST URGENT

FALSE EMERGENCY

JALAN NAFAS

 

Sumbatan (Obstruction)

Bebas (Patent)

Bebas (Patent)

Bebas (Patent)

Bebas (Patent)

(AIRWAY)

 
 

Henti Nafas

Frekuensi nafas (RR) : 30-45 x / menit

Frekuensi nafas (RR) :

Frekuensi nafas (RR) :

Frekuensi nafas (RR) :

Frekuensi > 45 kali / menit atau < 15

Wheezing

Bayi : 25-50 x/menit Anak : 15-30 xi/menit

Bayi : 25/50 x/menit Anak : 15-30 x/menit

Bayi : 25/50 x/menit Anak : 15-30 x/menit

PERNAFASAN

x

/ menit

(BREATHING)

Wheezing inspirasi

     
 

Henti jantung

Frekuensi nadi (HR) : 30-45 x/menit atau > 150 kali/menit

Frekuensi nafas (RR) :

Frekuensi nafas (RR) :

Frekuensi nafas (RR) :

Nadi tidak teraba

Bayi : 120-150 x/menit Anak : 80-150 x/menit

Bayi : 120-150 x/menit Anak : 80-150 x/menit

Bayi : 120-150 x/menit Anak : 80-150 x/menit

SIRKULASI

Frekuensi nadi (RR) : < 50 kali/menit atau > 150 kali/menit

 

Pucat

     

Akral dingin

CRT > 2 detik

KESADARAN

GCS < 9

GCS < 12

 

GCS > 12

 

GCS :15

 

GCS :15

DEHIDRASI

Berat

Sedang

Tidak ada dehidrasi

Tidak ada dehidrasi

Tidak ada dehidrasi

RESPON TIME

Segera

< 15 menit

<

30 menit

<

60 menit

>

120 menit

RESPON TIME  Segera  < 15 menit < 30 menit < 60 menit > 120