Anda di halaman 1dari 5
Nomor RM : Nama : Tanggal Lahir / Umur : Jenis Kelamin : L /
Nomor RM
:
Nama
:
Tanggal Lahir / Umur
:
Jenis Kelamin
:
L / P
PENGKAJIAN AWAL
PASIEN GAWAT DARURAT
(Tempel Stiker Identitas Pasien Bila Ada)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH TENAGA KEPERAWATAN)
dd/mm/yyyy
hh:mm
dd/mm/yyyy
hh:mm
Tiba di IGD
: Tanggal
Pkl
Pengkajian : Tanggal
Pkl
Diperoleh dari
:
Hubungan dengan pasien :
Cara masuk
:
Jalan tanpa bantuan
Jalan dengan bantuan
Kursi roda
Brankar
Inkubator
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
:
:
Riwayat Kesehatan yang Lalu
:
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penggunaan Obat
Riwayat Alergi
Riwayat Obstetri*
Riwayat Persalinan*
Riwayat Asuhan Antenatal*
:
Tidak Ada
Ada, sebutkan :
:
Tidak Ada
Ada, sebutkan :
:
Tidak Ada
Ada, sebutkan :
:
G
P
Usia A
gestasi :
mg
:
SC
Spontan Kepala/Bokong
Vacuum Ekstraksi
FORCEP
:
Tidak
Ya, di :
Dokter Kandungan
Dokter Umum
Bidan
Frekuensi :
1x
2x
3x
>3x
Riwayat Imunisasi*
:
Tidak
Ya, sebutkan
PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah :
mmHg
Frekuensi Nadi :
x/menit
Frekuensi Nafas :
x/menit
Suhu :
°C
Saturasi O₂ :
%
E : ……………
M : ………….…
V : ……………
Kesadaran
Compos Mentis
Apatis
Somnolen
Delirium
Soporocoma
Coma
Gejala Peningkatan TIK
Tidak ada kelainan
Sakit Kepala
Muntah
Pusing
Bingung
Pupil
Normal
Miosis
Midriasis
Isokor
Anisokor
Neuro Sensorik /
Muskulo Skeletal
Tidak ada kelainan
Spasme otot
Perubahan sensorik
Perubahan motorik
Perubahan bentuk ekstremitas
Kerusakan jaringan/luka
Fraktur/Dislokasi/Luksasio
Integumen
Tidak ada kelainan
Luka : ……………………………………………………….
Tugor Kulit
Baik
Lambat
Edema
Ekstremitas
Tidak ada
Seluruh tubuh
Ascites
Palpebra
Mukosa Mulut
Kering
Lembab
Pendarahan
Tidak ada
Ada:
Aktif
Tidak Aktif
Intoksikasi
Tidak ada
Ada:
Makanan
Gigitan binatang
Zat kimia
Gas
Obat
BAB :
Frekuensi :…………x ;
Konsistensi :………………………………
Warna :…………………………
Eliminasi
BAK :
Frekuensi :…………x ;
Warna :…………………………;
Lain-lain :………………………………….
PSIKOSOSIAL
Kecemasan
Berat
Sedang
Panik
Sulit dinilai
Koping Mekanisme
Merusak diri
Menarik diri/Isolasi Sosial
Perilaku kekerasan
Sulit dinilai
PENILAIAN RESIKO JATUH
Metode Humpty Dumpty (untuk Neonatus dan Anak):
Resiko Rendah 7-11
Resiko Tinggi ≥ 12
Metode Morse (untuk dewasa) :
Resiko Rendah 0-24
Resiko Sedang 25-44
Resiko Tinggi > 45
STATUS FUNGSIONAL
Mandiri
Perlu Bantuan :
Ketergantungan Total (Lapor DPJP)
SKRINING GIZI

Masalah gizi khusus

Tidak adaMasalah gizi khusus

 
 

Ada:  Tampak Kurus DM Hipertensi Gangguan Hati Gangguan Ginjal

Tampak Kurus

  Ada: Tampak Kurus DM Hipertensi Gangguan Hati Gangguan Ginjal

DM

DM

Hipertensi

Hipertensi

Gangguan Hati

Gangguan Hati

Gangguan Ginjal

 
Menderita Penyakit/Keadaan berisiko malnutrisi:

Menderita Penyakit/Keadaan berisiko malnutrisi:

 
 

Diare Kronik

  Diare Kronik TB Paru PJB Lainnya:

TB Paru

PJB

PJB

  Diare Kronik TB Paru PJB Lainnya:

Lainnya:

 

(Lapor DPJP dan asesmen lanjut oleh Ahli Gizi)

 
 

PENILAIAN TINGKAT NYERI

 

Apa ada keluhan nyeri

 
Apa ada keluhan nyeri   Tidak   Ya, Bila Ya bagaimana skala nyerinya :  

Tidak

 
Apa ada keluhan nyeri   Tidak   Ya, Bila Ya bagaimana skala nyerinya :  

Ya, Bila Ya bagaimana skala nyerinya :

 
Metode NRS / VAS / Wong-Baker FACES

Metode NRS / VAS / Wong-Baker FACES

 
Metode FLACC (untuk Neonatus dan Anak < 3 Tahun) :

Metode FLACC (untuk Neonatus dan Anak < 3 Tahun) :

  Nyeri Ringan 1-3 Nyeri Sedang 4-6   Nyeri Berat 7-10
 

Nyeri Ringan 1-3

Nyeri Sedang 4-6

Nyeri Sedang 4-6

 
  Nyeri Ringan 1-3 Nyeri Sedang 4-6   Nyeri Berat 7-10

Nyeri Berat 7-10

Metode Comfort Scale (untuk penilaian sedasi & nyeri) :

Sedasi Dalam 9-18 Sedasi dan Analgesia Adekuat 19-28 Sedasi Inadekuat 28-45  

Sedasi Dalam 9-18 Sedasi dan Analgesia Adekuat 19-28 Sedasi Inadekuat 28-45

 
 

Lokasi Nyeri

 

Apakah nyerinya berpindah dari tempat satu ke tempat lain?

  Tidak   Ya  
  Tidak   Ya  
 

Tidak

 

Ya

 
 

Berapa lama nyeri ini ?

 
   

< 3 Bulan = akut

   

> 3 Bulan = Kronik

 
 

Rasa nyeri :

Tajam

 

Nyeri Tumpul

Seperti ditarik

Seperti ditusuk Seperti dipukul Seperti dibakar
Seperti ditusuk

Seperti ditusuk

Seperti dipukul

Seperti dipukul

Seperti dibakar

 

Seperti berdenyut

 

Seperti kram

 

Seperti ditindih

 

Frekuensi :

Jarang

Jarang

  Frekuensi : Jarang Hilang Timbul Terus Menerus

Hilang Timbul

Terus Menerus

Terus Menerus

 

Seberapa sering anda mengalami nyeri ini ? Berapa lama ?

Setiap

:

3-4 Jam1-2 Jam

1-2 Jam

3-4 Jam 1-2 Jam
 

Selama :

>30 menit<30 menit

<30 menit

>30 menit <30 menit

Apakah yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah ?

Kompres hangat / dingin  

Kompres hangat / dingin

 
 

Lokasi Nyeri Diberi Tanda Arsiran

 
  Lokasi Nyeri Diberi Tanda Arsiran   Aktivitas dikurangi / bertambah  

Aktivitas dikurangi / bertambah

 
 

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

   

RENCANA KEPERAWATAN

 

Aktual / Risiko jalan nafas tidak efektif Aktual / Risiko pola nafas tidak efektif Aktual / Risiko gangguan pertukaran gas Aktual / Risiko gangguan sirkulasi Aktual / Risiko gangguan perfusi jaringan cerebral Aktual / Risiko gangguan keseimbangan cairan Aktual / Risiko gangguan integritas kulit Aktual / Risiko Cemas / takut Risiko penyebaran toksik Risiko cedera / jatuh Nyeri ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………./ Risiko gangguan integritas kulit Aktual / Risiko Cemas / takut Risiko penyebaran toksik Risiko cedera / Risiko gangguan integritas kulit Aktual / Risiko Cemas / takut Risiko penyebaran toksik Risiko cedera / Risiko gangguan integritas kulit Aktual / Risiko Cemas / takut Risiko penyebaran toksik Risiko cedera

 

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

 

KOLABORASI

 

NebulizerOksigen IVFD Kateter Obat ………………………………… Menyiapkan Lab

Oksigen

Nebulizer Oksigen IVFD Kateter Obat ………………………………… Menyiapkan Lab
Nebulizer Oksigen IVFD Kateter Obat ………………………………… Menyiapkan Lab

IVFD

Nebulizer Oksigen IVFD Kateter Obat ………………………………… Menyiapkan Lab

KateterNebulizer Oksigen IVFD Obat ………………………………… Menyiapkan Lab

Obat

Nebulizer Oksigen IVFD Kateter Obat ………………………………… Menyiapkan Lab

…………………………………Nebulizer Oksigen IVFD Kateter Obat Menyiapkan Lab

Nebulizer Oksigen IVFD Kateter Obat ………………………………… Menyiapkan Lab

Menyiapkan Lab

EKG

Transfusi darahEKG NGT Memberi Obat Parenteral

EKG Transfusi darah NGT Memberi Obat Parenteral

NGT

Memberi Obat ParenteralEKG Transfusi darah NGT

EKG Transfusi darah NGT Memberi Obat Parenteral

EksplorasiIrigasi Mata DC Shock RJP

Irigasi MataEksplorasi DC Shock RJP

DC Shock

Eksplorasi Irigasi Mata DC Shock RJP
Eksplorasi Irigasi Mata DC Shock RJP

RJP

Tanggal & Jam Selesai

   

Nama Perawat / Bidan

 

Tanda Tangan

 
 

<dd/mm/yyyy> / <hh:mm>

     
 

PENGKAJIAN MEDIS (DIISI OLEH DOKTER)

 
 

ANAMNESIS

 
Keluhan Utama : Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat Kesehatan yang lalu : Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan Utama
:
Riwayat Penyakit Sekarang
:
Riwayat Kesehatan yang lalu
:
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penggunaan Obat
Riwayat Alergi
:
Tidak Ada
Ada, sebutkan :
:
Tidak Ada
Ada, sebutkan :
:
Tidak Ada
Ada, sebutkan :
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)
Riwayat Obstetri
:
Taksiran Partus :
: G
P
A
PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
A (Airway)
:
Tidak ada Sumbatan
Ada sumbatan, berupa
B (Breathing)
:
Tidak ada nafas spontan, diberikan 2 kali initial breath
Ada nafas spontan
Adekuat
Tidak Adekuat
C (Circulation)
:
Denyut nadi teraba
Denyut nadi tidak teraba, pasang monitor / EKG
Hasil :
Status Generalis
Kepala :
Mata
: Cekung / tidak cekung
Pupil : Isokor/Anisokor : Diameter : Ka
mm,
Ki
mm
Konjungtiva
:
Anemis / Tidak Anemis
Sklera
:
Ikterik / Tidak Ikterik
Reflek Cahaya
: Ka
Ki
Thorax
: Pergerakan dada simetris / asimetris, retraksi / tidak retraksi
Jantung :
Paru :
Abdomen :
Ekstremitas :
Catatan/pemeriksaan fisik lain yang ditemukan :
Status Obstetri/Ginekologi (untuk pasien kebidanan)
Inspeksi
Bekas Operasi
Palpasi
Presentasi
Penurunan Bagian Terendah
His/Kontraksi
: Membesar sesuai usia kehamilan
Ya
Tidak
:
Tidak Ada
Ada, sebutkan
: Tinggi Fundus Uteri
:
Cm
Letak
Puka
Puki
Nyeri tekan
Tidak Ada
Ada
:
TBJ :
gram
Auskultasi : DJJ
x/menit
:
Pemeriksaan Dalam : Inspeksi :
Inspekulo :
VT :
Status Lokalis:
Deskripsi luka / luka bakar / fraktur :
PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS BANDING PENATALAKSANAAN DI IGD KONSUL DOKTER SPESIALIS Ya Tidak Nama

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING

PENATALAKSANAAN DI IGD

KONSUL DOKTER SPESIALIS

Ya Tidak Nama Dokter Spesialis
Ya
Tidak
Nama Dokter Spesialis

:

Advice

:

 

TINDAK LANJUT

 

Pulang PaksaPulang VK

Pulang

Pulang Paksa Pulang VK
VK
VK

Rujuk :

M e n i n g g a l Meninggal

 

Rawat Inap  RB OK HCU PERINA Isolasi

 

RB

Rawat Inap   RB OK HCU PERINA Isolasi

OK

Rawat Inap   RB OK HCU PERINA Isolasi

HCU

Rawat Inap   RB OK HCU PERINA Isolasi

PERINA

IsolasiRawat Inap   RB OK HCU PERINA

 

RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

 

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?

 
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?   Ya Tidak

Ya

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?   Ya Tidak

Tidak

1. Kondisi klinis saat pulang

 

:

2. Perkiraan lama rawat*

 

Belum bisa ditetapkan, karena :2. Perkiraan lama rawat*    

 
 

Sudah bisa ditetapkan, Lama perawatan rata-rata :  hari

hari

3. Tanggal perencanaan pulang

:

4. Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah :

 

Perawatan diri (mandi, BAB / BAK)  Aktivitas sehari-hari (makan, berjalan)  

 

Aktivitas sehari-hari (makan, berjalan)Perawatan diri (mandi, BAB / BAK)    

 

Perawatan luka  Pemberian minum / makan melalui NGT  

 

Pemberian minum / makan melalui NGTPerawatan luka    

 

Perawatan bayiDiet / Nutrisi  

Diet / NutrisiPerawatan bayi  

 

Pemberian obatPerawatan payudara  

Perawatan payudaraPemberian obat  

 

Home Care  Latihan gerak / Exercise  

 

Latihan gerak / ExerciseHome Care    

 

Lain-lain, 

 

5. Cara transportasi pulang

 

:

Mandiri:

5. Cara transportasi pulang   : Mandiri Dibantu sebagian   Dibantu keseluruhan  

Dibantu sebagian

 
5. Cara transportasi pulang   : Mandiri Dibantu sebagian   Dibantu keseluruhan  

Dibantu keseluruhan

 
 

Menggunakan rostul    Menggunakan brankar Berjalan

 
Menggunakan brankar

Menggunakan brankar

  Menggunakan rostul   Menggunakan brankar Berjalan

Berjalan

6. Transportasi yang Digunakan

:

Kendaraan Pribadi (Mobil, Roda dua):

 
6. Transportasi yang Digunakan : Kendaraan Pribadi (Mobil, Roda dua)   Mobil Ambulance  

Mobil Ambulance

 

Kendaraan umum 

 

Tanggal & Jam

   

Nama Dokter IGD

   

Tanda Tangan

 

<dd/mm/yyyy> / <hh:mm>

     

* Diisi bila diperlukan