Nomor RM :

Nama :

Tanggal Lahir / Umur :

Jenis Kelamin : L/P

PENGKAJIAN AWAL
PASIEN GAWAT DARURAT (KEBIDANAN) (Tempel Stiker Identitas Pasien Bila Ada)

PENGKAJIAN KEBIDANAN (DIISI OLEH TENAGA KEBIDANAN)

dd/mm/yyyy hh:mm dd/mm/yyyy hh:mm
Tiba di IGD : Tanggal_______________Pkl_________ Pengkajian : Tanggal_______________Pkl_________
Diperoleh dari : __________________________ Hubungan dengan pasien :________________________________
Cara masuk : Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan Kursi roda Brankar
ANAMNESIS
a. Keluhan Utama :___________________________________________________________________________
b. Riwayat Penyakit Lalu : Tidak Ya, Penyakit :__________________________________________________
Pernah dirawat : Tidak Ya, Diagnosa :______________________ Kapan : ____________________
Di : ________________________________________________________
Pernah dioperasi : Tidak Ya, Jenis Operasi :______________________Kapan : ____________________
Masih dalam pengobatan : Tidak Ya, Obat : _____________________________________________________
c. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ya
Hipertensi Jantung Paru DM Ginjal Lainnya : ____________
d. Ketergantungan terhadap : Tidak Ya
Jika Ya : Obat-obatan Rokok Alkohol Lainnya : ____________
e. Riwayat Pekerjaan (apakah hubungan dengan zat-zat berbahaya)
Tidak Ya, Sebutkan :__________________________________________________
f. Riwayat Alergi : Tidak Ya : Obat Makanan Lainnya : ______________________
Reaksi : _______________________________________________________
g. Riwayat Pemakaian : Tidak Ya, Jenis:______________________________________________________
Alat Kontrasepsi
Lama Pemakaian : _______________ Keluhan : ______________________
h. Riwayat Pernikahan
Status Pernikahan : Single Menikah …………… kali Bercerai Janda
Umur waktu pertama menikah : …………tahun menikah dengan suami 1 : …………tahun ke 2, 3, ….. : …………tahun
i. Riwayat Menstruasi
Menarche, umur : …………tahun siklus : …………hari teratur tidak teratur lama : …………hari
Volume : ………. cc/ 24 jam Keluhan saat haid : Tidak Ya, ________________________
j. Riwayat Penyakit Ginekologi : Tidak Ya
Jika Ya : Infertilitas Infeksi virus PMS Endometriosis
Myoma Polyp cervix Kanker Lain-lain : ____________
k. Riwayat Kehamilan Sekarang* :
HPHT : _____________________ Taksiran Persalinan : _________________________
Usia Kehamilan : ____________
Asuhan antenatal : Tidak Ya, di : Dokter Kandungan Dokter Umum
Bidan Lainnya : ______________
Frekuensi : 1x 2x 3x >3x Imunisasi TT : Tidak Ya, ……… kali
Keluhan saat hamil : mual muntah perdarahan pusing lainnya : ____________
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
Tgl/Tahun Tempat Umur Jenis Anak Keadaan Anak
No Penolong Penyulit Nifas
Partus Partus Kehamilan Persalinan JK BB PB Sekarang

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah : mmHg Frekuensi Nadi : x/menit Frekuensi Nafas : x/menit Suhu : °C SpO₂ : %
E : ……… M : ……… V : ………
Kesadaran (GCS)
Compos Mentis Apatis Somnolen Delirium Soporocoma Coma
Pemeriksaan Luar Obstetri* : TFU : _____cm Lingkar Perut :______cm TBJ :______gram
DJJ :_____x/menit Reguler/Ireguler His :______x/10 menit Durasi :_____detik
Gynekologi* : ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
 Inspekulo* : ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Pemeriksaan Dalam (Inspeksi, Pembukaan, Penurunan, Ketuban, Moulage, Penipisan, Presentasi, Massa)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
RESIKO JATUH STATUS FUNGSIONAL
Metode Morse Fall Scale
No. Resiko Skala Skoring Mandiri
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
2 Diagnosis medis sekunder > 1 Tidak 0 Perlu Bantuan : __________________
Ya 15
3 Alat bantu jalan : Ketergantungan Total (Lapor DPJP)
a. Bed rest/ dibantu perawat 0
b. Penopang tongkat/walker 15
c. Furnitur 30
4 Memakai terapi intra vena Tidak 0 STATUS MENTAL
Ya 25
5 Cara berjalan/berpindah
a. Normal/bed rest imobilisasi 0
b. Lemah 15 Orientasi baik
c. Terganggu 30
6 Status mental Disorientasi
a. Orientasi sesuai kemampuan diri 0
b. Lupa keterbatasan 30 Kooperatif
Total Skor Tidak Kooperatif
Resiko Rendah 0-24 Resiko Sedang 25-44 Resiko Tinggi ≥ 45

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apakah ada keluhan nyeri : Tidak
Ya, di :________________________________
Metode : NRS / VAS / Wong-Baker FACES
Skor :____________________ Kategori : Ringan / Sedang / Berat
SKRINING GIZI
Untuk Pasien dengan Masalah Obstetri / Kehamilan / Nifas :
No Parameter Penilaian
1 Apakah asupan makan berkurang karena nafsu makan berkurang? Tidak Ya
2 Ada gangguan metabolism (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, Tidak Ya
lain-lain: ……………………………………………………………
3 Ada pertambahan berat badan yang kurang atau lebih sesuai usia kehamilan? Tidak Ya
4 Nilai Hb < 10 g/dl atau HCT <30% Tidak Ya
Bila jawaban Ya ≥ 1 laporkan kepada DPJP dan asesmen lanjutan oleh Ahli Gizi
Untuk Pasien dengan Masalah Ginekologi / Onkologi :
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
3 Pasien dengan Diagnosa khusus :
Tidak 0
Ya : DM Ginjal Hati Jantung Stroke Kanker 2
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain : ……………………………………
Total Skor
Total skor < 2 : Pasien diberikan Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein sesuai daya terima dan keadaan penyakit pasien
Total skor ≥ 2 : Lapor ke DPJP dan assesmen lanjut oleh ahli gizi

KEBUTUHAN BELAJAR / EDUKASI

Bicara : Normal Tidak normal, gangguan bicara sejak _______________________________
Bahasa sehari-hari : ___________________________________________________________________________
Perlu penterjemah : Tidak Ya, bahasa :_____________________ Bahasa Isyarat : Ya Tidak
Metode belajar yang disukai : ___________________________________________________________________________
Hambatan menerima edukasi : Tidak ada
Ada : Gangguan penglihatan Gangguan Pendengaran Belum melek huruf
Edukasi kesehatan yang dibutuhkan : Tentang Pasien Cuci tangan dan etika batuk bersin
Mengurangi resiko cidera karena jatuh Lainnya :____________________
SOSIAL BUDAYA
Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Buddha Lainnya :_________________
Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK Akademi/PT Pasca Sarjana Lainnya :______________
Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiun Lainnya :______________________________
Suku : ______________________________________________________________________________________
Kewarganegaraan : ______________________________________________________________________________________
RESPON EMOSI
Takut terhadap terapi / Pembedahan / Lingkungan RS Marah / Tegang Sedih Menangis Senang
Takut Mampu menahan diri Cemas Rendah diri Gelisah Tenang Mudah tersinggung
BIDAN / PERAWAT YANG MENGKAJI
Tanggal & Jam Selesai Nama Bidan / Perawat Tanda Tangan
<dd/mm/yyyy> / <hh:mm>

PENGKAJIAN MEDIS (DIISI OLEH DOKTER)

ANAMNESIS

Keluhan Utama :
__________________________________________________________________________________________________________

Riwayat Penyakit Sekarang :

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Riwayat Kesehatan yang lalu :

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada Ada, sebutkan :_______________________________________

Riwayat Penggunaan Obat : Tidak Ada Ada, sebutkan :_______________________________________
Riwayat Alergi : Tidak Ada Ada, sebutkan :_______________________________________

Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) :________________________ Taksiran Partus :_______________________

Riwayat Obstetri : G ____P____A____

PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey (untuk pasien dengan penurunan kesadaran)

A (Airway) : Tidak ada Sumbatan Ada sumbatan, berupa _________________________________
B (Breathing) : Tidak ada nafas spontan, diberikan 2 kali initial breath
Ada nafas spontan Adekuat Tidak Adekuat
C (Circulation) : Denyut nadi teraba
Denyut nadi tidak teraba, pasang monitor / EKG
Hasil :_______________________________________________________________________

Status Generalis
Kepala :___________________________________________________________________________________
Mata : Cekung / tidak cekung Pupil : Isokor/Anisokor : Diameter : Ka____mm, Ki____mm
Konjungtiva : Anemis / Tidak Anemis Sklera : Ikterik / Tidak Ikterik
Reflek Cahaya : Ka_____ Ki_____
Thorax : Pergerakan dada simetris / asimetris, retraksi / tidak retraksi
Jantung :___________________________________________________________________________________
Paru :___________________________________________________________________________________
Abdomen :___________________________________________________________________________________
Ekstremitas :___________________________________________________________________________________
 Catatan/pemeriksaan fisik lain yang ditemukan :
_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Status Obstetri/Ginekologi (untuk pasien kebidanan)

Inspeksi : Membesar sesuai usia kehamilan Ya Tidak
Bekas Operasi : Tidak Ada Ada, sebutkan ______________________________________________
Palpasi : Tinggi Fundus Uteri_______Cm Letak : Puka Puki
Presentasi :___________________________ Nyeri tekan : Tidak Ada Ada
Penurunan Bagian Terendah :____________________ TBJ :______ gram Auskultasi : DJJ ______x/menit
His/Kontraksi :_____________________________
Pemeriksaan Dalam : Inspeksi :_______________________________________________________________
Inspekulo :_______________________________________________________________
VT :_______________________________________________________________

Status Lokalis:
Deskripsi luka / luka bakar / fraktur :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSIS KERJA

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSIS BANDING

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

PENATALAKSANAAN DI IGD
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

KONSUL DOKTER SPESIALIS

Ya Tidak

Nama Dokter Spesialis :

Advice :

TINDAK LANJUT

Pulang Pulang Paksa Rujuk Meninggal

Rawat : Rawat Inap RB VK OK HCU PERINA
 RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ? Ya Tidak

1. Kondisi klinis saat pulang : ___________________________________________________________________

2. Perkiraan lama rawat : Belum bisa ditetapkan, karena : ____________________________________
Sudah bisa ditetapkan, Lama perawatan rata-rata : _____ hari
3. Tanggal perencanaan pulang : _____________________________________________________________
4. Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah :
Perawatan diri (mandi, BAB / BAK) Aktivitas sehari-hari (makan, berjalan)
Perawatan luka Pemberian minum / makan melalui NGT
Perawatan bayi Diet / Nutrisi
Pemberian obat Perawatan payudara
Home Care Latihan gerak / Exercise
Lain-lain,_______________________________________________________________________________
5. Cara transportasi pulang : Mandiri Dibantu sebagian Dibantu keseluruhan
Menggunakan rostul Menggunakan brankar Berjalan
6. Transportasi yang Digunakan : Kendaraan Pribadi (Mobil, Roda dua) Mobil Ambulance
Kendaraan umum

Tanggal & Jam Nama Dokter IGD Tanda Tangan

<dd/mm/yyyy> <hh:mm>

* Diisi bila diperlukan