Nama :
RIWAYAT KESEHATAN
PEMERIKSAAN FISIK
Resiko Jatuh :
Metode Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Skor
< 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
Umur
7 - 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi 3
Diagnosa
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau furnitur 3
Faktor Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Diluar ruang gawat 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Respon terhadap operasi /obat Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
penenang/efek anestesi > 48 jam 1
Bermacam-macam obat yang digunakan: obat sedatif, Hipnotik, Barbiturat, 3
Penggunaan Obat Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/Diuretika, Narkotik
Salah satu pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
Total Skor
SKRINING GIZI
Masalah gizi khusus : Tidak ada
Ya : Tampak Kurus
Menderita Penyakit/Keadaan berisiko malnutrisi:
Diare Kronik TB Paru PJB Lainnya:_____________________
(Lapor DPJP dan asesmen lanjut oleh Ahli Gizi)
STATUS FUNGSIONAL
SOSIAL BUDAYA
RESPON EMOSI
Takut terhadap terapi / Pembedahan / Lingkungan RS Marah / Tegang Sedih Menangis Senang
Takut Mampu menahan diri Cemas Rendah diri Gelisah Tenang Mudah tersinggung
Nyeri ......................…………………………………………………………………………………….
Pola Tidur ......................…………………………………………………………………………………….
Mobilitas / Aktivitas ......................…………………………………………………………………………………….
Integritas Kulit ......................…………………………………………………………………………………….
Perawatan Diri ......................…………………………………………………………………………………….
Infeksi ......................…………………………………………………………………………………….
Keselamatan pasien ......................…………………………………………………………………………………….
Nutrisi ......................…………………………………………………………………………………….
Eliminasi ......................…………………………………………………………………………………….
Pengetahuan / komunikasi ......................…………………………………………………………………………………….
Keseimbangan Cairan dan Elektrolit ......................…………………………………………………………………………………….
Pola nafas ......................…………………………………………………………………………………….
Tumbuh Kembang ......................…………………………………………………………………………………….
Suhu Tubuh ......................…………………………………………………………………………………….
Perfusi jaringan ......................…………………………………………………………………………………….
Konflik Peran ......................…………………………………………………………………………………….
Jalan nafas / Pertukaran Gas ......................…………………………………………………………………………………….
__________________________________________ ......................…………………………………………………………………………………….
__________________________________________ ......................…………………………………………………………………………………….
__________________________________________ ......................…………………………………………………………………………………….
KOLABORASI