Anda di halaman 1dari 3
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN (ANAK) Nomor RM : Nama : Tanggal Lahir / Umur

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN (ANAK)

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN (ANAK) Nomor RM : Nama : Tanggal Lahir / Umur :

Nomor RM

:

Nama

:

Tanggal Lahir / Umur

:

Jenis Kelamin

:

L / P

(Tempel Stiker Identitas Pasien Bila Ada)

: L / P (Tempel Stiker Identitas Pasien Bila Ada) PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH TENAGA KEPERAWATAN)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH TENAGA KEPERAWATAN)

Hubungan dengan pasien :

Brankar

RIWAYAT KESEHATAN

dd/mm/yyyy

Tiba di Poliklinik

: Tanggal

 

Pkl

Diperoleh dari

:

Cara masuk

:

Cara masuk : Jalan Kursi Roda

Jalan

Cara masuk : Jalan Kursi Roda

Kursi Roda

hh:mm

Tiba di Poliklinik : Tanggal   Pkl Diperoleh dari : Cara masuk : Jalan Kursi Roda
: Cara masuk : Jalan Kursi Roda hh:mm Keluhan Utama : Pengobatan saat ini Ya, jelaskan
Keluhan Utama : Pengobatan saat ini Ya, jelaskan Tidak : Riwayat Operasi Ya : Tidak
Keluhan Utama
:
Pengobatan saat ini
Ya, jelaskan
Tidak
:
Riwayat Operasi
Ya :
Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
:
Riwayat Alergi
Tidak ada / Tidak tahu
Ya
:
Riwayat Kelahiran
: Anak ke
Cara Kelahiran
Umur Kelahiran
Kelainan Bawaan
dari
:
:
:
Riwayat Imunisasi
Riwayat Tumbuh Kembang*
BCG
DPT
Polio
: Pertumbuhan gigi pertama, usia
Berjalan sendiri, usia
Mulai bisa membaca, usia
usia Berjalan sendiri, usia Mulai bisa membaca, usia Pengkajian : Tanggal Inkubator dd/mm/yyyy Pkl

Pengkajian :

Tanggal

InkubatorPengkajian : Tanggal dd/mm/yyyy Pkl hh:mm

dd/mm/yyyy

Pkl

hh:mm

: Tanggal Inkubator dd/mm/yyyy Pkl hh:mm   Kapan : Reaksi : Lain-lain : Kurang
 

Kapan :

Reaksi

:

  Kapan : Reaksi : Lain-lain : Kurang Bulan Ada : Hepatitis B Lain-lain : :

Lain-lain :

Kurang Bulan

Ada :

Hepatitis B

Lain-lain :: Reaksi : Lain-lain : Kurang Bulan Ada : Hepatitis B : Mulai bisa duduk, usia

:

Mulai bisa duduk, usia :

:

Mulai bisa bicara, usia

:

:

duduk, usia : : Mulai bisa bicara, usia : : saudara Spontan Cukup Bulan Tidak Ada

saudara

Spontan

Cukup Bulan

Tidak Ada

Campak

PEMERIKSAAN FISIK

Tidak

TD* : mmHg RR : x/mnt Nyeri : Nadi : x/mnt Suhu : ⁰C Ya,
TD*
:
mmHg
RR
:
x/mnt
Nyeri :
Nadi
:
x/mnt
Suhu
:
⁰C
Ya, di
:
BB
:
kg
TB/PB* :
cm
Metode
Skor
Status Mental
:
Orientasi baik
Resiko Jatuh
:
Parameter
< 3 tahun
3
- 7 tahun
Umur
7
- 13 tahun
>
13 tahun
Laki-laki
Jenis Kelamin
Perempuan
Kelainan Neurologi
Perubahan dalam oksigenasi
Diagnosa
Kelainan psikis/perilaku
Diagnosa lain
Faktor Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur
Diluar ruang gawat
Gangguan Kognitif
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Dalam 24 jam
Respon terhadap operasi /obat
penenang/efek anestesi
Dalam 48 jam
> 48 jam
Penggunaan Obat
Salah satu pengobatan di atas
Pengobatan lain
Resiko Rendah 7-11
satu pengobatan di atas Pengobatan lain Resiko Rendah 7-11 : NRS / VAS / WBFS /
: NRS / VAS / WBFS / FLACC : Kategori : Ringan / Sedang /
: NRS / VAS / WBFS / FLACC
:
Kategori
: Ringan / Sedang / Berat
Kooperatif
Tidak kooperatif
Kriteria
Skor
4
3
2
1
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
Total Skor
Resiko Tinggi ≥ 12
3 2 1 3 2 1 3 2 1 Total Skor Resiko Tinggi ≥ 12 Disorientasi

Disorientasi

Metode Humpty Dumpty

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak Pasien menggunakan alat bantu atau furnitur Tidak menyadari
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak
Pasien menggunakan alat bantu atau furnitur
Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Bermacam-macam obat yang digunakan: obat sedatif, Hipnotik, Barbiturat,
Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/Diuretika, Narkotik

SKRINING GIZI

Masalah gizi khusus

Tidak adaMasalah gizi khusus

Ya :Tampak Kurus Menderita Penyakit/Keadaan berisiko malnutrisi:

Ya : Tampak Kurus Menderita Penyakit/Keadaan berisiko malnutrisi:

Tampak Kurus Menderita Penyakit/Keadaan berisiko malnutrisi:

 

Diare Kronik

TB Paru PJB

TB Paru

TB Paru PJB

PJB

Diare Kronik TB Paru PJB Lainnya:  

Lainnya:

 

(Lapor DPJP dan asesmen lanjut oleh Ahli Gizi)

 
 

STATUS FUNGSIONAL

 
Mandiri Perlu Bantuan :   Ketergantungan Total (Lapor DPJP)  

Mandiri

Perlu Bantuan :

Perlu Bantuan :

 
Ketergantungan Total (Lapor DPJP)

Ketergantungan Total (Lapor DPJP)

 
 

KEBUTUHAN BELAJAR / EDUKASI

 
:
:

Normal

Tidak normal, gangguan bicara sejak: Normal

 

Bicara

:

 

Bahasa sehari-hari

:
:

Tidak

Ya, bahasaB a h a s a s e h a r i - h a r

:

 

Bahasa Isyarat :

Bahasa Isyarat : Ya

Ya

B a h a s a s e h a r i - h a r

Tidak

Perlu penterjemah Metode belajar yang disukai Hambatan menerima edukasi

:

:

Tidak ada

 

Edukasi kesehatan yang dibutuhkan :

Ada :
Ada :

Gangguan penglihatan

kesehatan yang dibutuhkan : Ada : Gangguan penglihatan Gangguan Pendengaran Belum melek huruf Tentang Pasien

Gangguan Pendengaran

dibutuhkan : Ada : Gangguan penglihatan Gangguan Pendengaran Belum melek huruf Tentang Pasien Mengurangi resiko cidera

Belum melek huruf

Tentang Pasien Mengurangi resiko cidera karena jatuh

Cuci tangan dan etika batuk bersinGangguan penglihatan Gangguan Pendengaran Belum melek huruf Tentang Pasien Mengurangi resiko cidera karena jatuh Lainnya :

Lainnya :Pendengaran Belum melek huruf Tentang Pasien Mengurangi resiko cidera karena jatuh Cuci tangan dan etika batuk

 

SOSIAL BUDAYA

Agama

Pendidikan Pasien

IslamAgama Pendidikan Pasien TK Protestan SD SMP : SD : Katolik Hindu Lainnya : SMA/SMK Swasta

TKAgama Pendidikan Pasien Islam Protestan SD SMP : SD : Katolik Hindu Lainnya : SMA/SMK Swasta

Protestan SD SMP : SD :
Protestan
SD
SMP
:
SD
:

Katolik

Hindu Lainnya : SMA/SMK Swasta
Hindu
Lainnya :
SMA/SMK
Swasta

Buddha

: SD : Katolik Hindu Lainnya : SMA/SMK Swasta Buddha Lainnya : Pasca Sarjana SMA/SMK Pendidikan

Lainnya :

Pasca Sarjana: Katolik Hindu Lainnya : SMA/SMK Swasta Buddha Lainnya : SMA/SMK Pendidikan Orang Tua / Penanggung

Lainnya : SMA/SMK Swasta Buddha Lainnya : Pasca Sarjana SMA/SMK Pendidikan Orang Tua / Penanggung Jawab

SMA/SMK

Pendidikan Orang Tua / Penanggung Jawab Pekerjaan Orang Tua / Penanggung Jawab

SMP

Akademi/PT

Orang Tua / Penanggung Jawab Pekerjaan Orang Tua / Penanggung Jawab SMP Akademi/PT PNS/TNI/POLRI Pensiun Lainnya

PNS/TNI/POLRI

Pensiun

Lainnya :

 

Suku

 

:

Kewarganegaraan

 

:

Yang mengasuh

:
:

Orang tua

: Orang tua Nenek/Kakek

Nenek/Kakek

Pembantu Keluarga Lain

Pembantu

Pembantu Keluarga Lain

Keluarga Lain

 
Yang mengasuh : Orang tua Nenek/Kakek Pembantu Keluarga Lain   Panti asuhan

Panti asuhan

 

RESPON EMOSI

Takut terhadap terapi / Pembedahan / Lingkungan RS Marah / Tegang Gelisah Tenang Sedih Menangis

Takut terhadap terapi / Pembedahan / Lingkungan RS

Marah / Tegang Gelisah Tenang

Marah / Tegang

Marah / Tegang Gelisah Tenang

Gelisah

Marah / Tegang Gelisah Tenang

Tenang

Sedih

MenangisTakut terhadap terapi / Pembedahan / Lingkungan RS Marah / Tegang Gelisah Tenang Sedih Senang

Takut terhadap terapi / Pembedahan / Lingkungan RS Marah / Tegang Gelisah Tenang Sedih Menangis Senang

Senang

Takut Mampu menahan diri Cemas Rendah diri   Mudah tersinggung

Takut

Mampu menahan diri Cemas Rendah diri

Mampu menahan diri

Mampu menahan diri Cemas Rendah diri

Cemas

Rendah diriMampu menahan diri Cemas

 

Mudah tersinggungTakut Mampu menahan diri Cemas Rendah diri  

 

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 

RENCANA KEPERAWATAN

 
Nyeri   …………………………………………………………………………………….

Nyeri

 

…………………………………………………………………………………….

Pola Tidur   …………………………………………………………………………………….

Pola Tidur

 

…………………………………………………………………………………….

Mobilitas / Aktivitas  

Mobilitas / Aktivitas

 

…………………………………………………………………………………….

Integritas Kulit …………………………………………………………………………………….

Integritas Kulit

…………………………………………………………………………………….

Perawatan Diri …………………………………………………………………………………….

Perawatan Diri

…………………………………………………………………………………….

Infeksi …………………………………………………………………………………….

Infeksi

…………………………………………………………………………………….

Keselamatan pasien   …………………………………………………………………………………….

Keselamatan pasien

 

…………………………………………………………………………………….

Nutrisi …………………………………………………………………………………….

Nutrisi

…………………………………………………………………………………….

Eliminasi …………………………………………………………………………………….

Eliminasi

…………………………………………………………………………………….

Pengetahuan / komunikasi …………………………………………………………………………………….

Pengetahuan / komunikasi

…………………………………………………………………………………….

Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

…………………………………………………………………………………….

Pola nafas   …………………………………………………………………………………….

Pola nafas

 

…………………………………………………………………………………….

Tumbuh Kembang   …………………………………………………………………………………….

Tumbuh Kembang

 

…………………………………………………………………………………….

Suhu Tubuh   …………………………………………………………………………………….

Suhu Tubuh

 

…………………………………………………………………………………….

Perfusi jaringan   …………………………………………………………………………………….

Perfusi jaringan

 

…………………………………………………………………………………….

Konflik Peran   …………………………………………………………………………………….

Konflik Peran

 

…………………………………………………………………………………….

Jalan nafas / Pertukaran Gas

Jalan nafas / Pertukaran Gas

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

 

KOLABORASI

Oksigen Nebulizer IVFD EKG Transfusi darah NGT DC Shock Eksplorasi  

Oksigen

Nebulizer IVFD EKG Transfusi darah

Nebulizer

Nebulizer IVFD EKG Transfusi darah

IVFD

Nebulizer IVFD EKG Transfusi darah

EKG

Transfusi darahNebulizer IVFD EKG

NGT

NGT

NGT

DC Shock

Eksplorasi

Eksplorasi

 

ObatKateter Menyiapkan Lab Memberi Obat Parenteral Irigasi Mata RJP

Obat Kateter Menyiapkan Lab Memberi Obat Parenteral Irigasi Mata RJP

Kateter

Menyiapkan Lab

Menyiapkan Lab

Obat Kateter Menyiapkan Lab Memberi Obat Parenteral Irigasi Mata RJP

Memberi Obat Parenteral

Obat Kateter Menyiapkan Lab Memberi Obat Parenteral Irigasi Mata RJP

Irigasi Mata

Obat Kateter Menyiapkan Lab Memberi Obat Parenteral Irigasi Mata RJP

RJP

………………………………… 

 
…………………………………  
 

PERAWAT / BIDAN YANG MENGKAJI

 
 

Tanggal & Jam

   

Nama Perawat / Bidan

 

Tanda Tangan

 

<dd/mm/yyyy> / <hh:mm>

     

* Diisi bila diperlukan