Anda di halaman 1dari 3

Nomor RM :

Nama :

Tanggal Lahir / Umur :

PENGKAJIAN AWAL Jenis Kelamin : L/P


PASIEN RAWAT JALAN (ANAK) (Tempel Stiker Identitas Pasien Bila Ada)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH TENAGA KEPERAWATAN)


dd/mm/yyyy hh:mm dd/mm/yyyy hh:mm
Tiba di Poliklinik : Tanggal_______________Pkl_________ Pengkajian : Tanggal___________Pkl_____________
Diperoleh dari : __________________________ Hubungan dengan pasien :________________________________
Cara masuk : Jalan Kursi Roda Brankar Inkubator

RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama :________________________________________________________________________________


Pengobatan saat ini : Tidak Ya, jelaskan :_____________________________________________________
Riwayat Operasi : Tidak ada Ya :____________________________ Kapan :_________________________
Riwayat Penyakit Keluarga :________________________________________________________________________________
Riwayat Alergi : Tidak ada / Tidak tahu
Ya :________________________________ Reaksi :_______________________________
Riwayat Kelahiran : Anak ke_______ dari_______ saudara
Cara Kelahiran : Spontan Lain-lain :____________________
Umur Kelahiran : Cukup Bulan Kurang Bulan
Kelainan Bawaan : Tidak Ada Ada :________________________
Riwayat Imunisasi : BCG DPT Polio Campak Hepatitis B Lain-lain :_______________________
Riwayat Tumbuh Kembang* : Pertumbuhan gigi pertama, usia :___________ Mulai bisa duduk, usia :______________
Berjalan sendiri, usia :___________ Mulai bisa bicara, usia :______________
Mulai bisa membaca, usia :___________

PEMERIKSAAN FISIK

TD* :.......... mmHg RR :.......... x/mnt Nyeri : Tidak


Nadi :.......... x/mnt Suhu :.......... ⁰C Ya, di :____________________
BB :.......... kg TB/PB* :.......... cm Metode : NRS / VAS / WBFS / FLACC
Skor :____________________ Kategori : Ringan / Sedang / Berat

Status Mental : Orientasi baik Disorientasi Kooperatif Tidak kooperatif

Resiko Jatuh :
Metode Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Skor
< 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
Umur
7 - 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi 3
Diagnosa
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau furnitur 3
Faktor Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Diluar ruang gawat 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Respon terhadap operasi /obat Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
penenang/efek anestesi > 48 jam 1
Bermacam-macam obat yang digunakan: obat sedatif, Hipnotik, Barbiturat, 3
Penggunaan Obat Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/Diuretika, Narkotik
Salah satu pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
Total Skor

Resiko Rendah 7-11 Resiko Tinggi ≥ 12

SKRINING GIZI
Masalah gizi khusus : Tidak ada
Ya : Tampak Kurus
Menderita Penyakit/Keadaan berisiko malnutrisi:
Diare Kronik TB Paru PJB Lainnya:_____________________
(Lapor DPJP dan asesmen lanjut oleh Ahli Gizi)

STATUS FUNGSIONAL

Mandiri Perlu Bantuan : _______________________________ Ketergantungan Total (Lapor DPJP)

KEBUTUHAN BELAJAR / EDUKASI

Bicara : Normal Tidak normal, gangguan bicara sejak _______________________________


Bahasa sehari-hari : ___________________________________________________________________________
Perlu penterjemah : Tidak Ya, bahasa :_____________________ Bahasa Isyarat : Ya Tidak
Metode belajar yang disukai : ___________________________________________________________________________
Hambatan menerima edukasi : Tidak ada
Ada : Gangguan penglihatan Gangguan Pendengaran Belum melek huruf
Edukasi kesehatan yang dibutuhkan : Tentang Pasien Cuci tangan dan etika batuk bersin
Mengurangi resiko cidera karena jatuh Lainnya : ____________________

SOSIAL BUDAYA

Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Buddha Lainnya :_________________


Pendidikan Pasien : TK SD SMP SMA/SMK Lainnya :_____________________
Pendidikan Orang Tua / Penanggung Jawab : SD SMP SMA/SMK Akademi/PT Pasca Sarjana ______________
Pekerjaan Orang Tua / Penanggung Jawab : PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiun Lainnya :___________
Suku : ______________________________________________________________________________________
Kewarganegaraan : ______________________________________________________________________________________
Yang mengasuh : Orang tua Nenek/Kakek Pembantu Keluarga Lain Panti asuhan

RESPON EMOSI

Takut terhadap terapi / Pembedahan / Lingkungan RS Marah / Tegang Sedih Menangis Senang
Takut Mampu menahan diri Cemas Rendah diri Gelisah Tenang Mudah tersinggung

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

Nyeri ......................…………………………………………………………………………………….
Pola Tidur ......................…………………………………………………………………………………….
Mobilitas / Aktivitas ......................…………………………………………………………………………………….
Integritas Kulit ......................…………………………………………………………………………………….
Perawatan Diri ......................…………………………………………………………………………………….
Infeksi ......................…………………………………………………………………………………….
Keselamatan pasien ......................…………………………………………………………………………………….
Nutrisi ......................…………………………………………………………………………………….
Eliminasi ......................…………………………………………………………………………………….
Pengetahuan / komunikasi ......................…………………………………………………………………………………….
Keseimbangan Cairan dan Elektrolit ......................…………………………………………………………………………………….
Pola nafas ......................…………………………………………………………………………………….
Tumbuh Kembang ......................…………………………………………………………………………………….
Suhu Tubuh ......................…………………………………………………………………………………….
Perfusi jaringan ......................…………………………………………………………………………………….
Konflik Peran ......................…………………………………………………………………………………….
Jalan nafas / Pertukaran Gas ......................…………………………………………………………………………………….
__________________________________________ ......................…………………………………………………………………………………….
__________________________________________ ......................…………………………………………………………………………………….
__________________________________________ ......................…………………………………………………………………………………….

KOLABORASI

Oksigen Nebulizer IVFD EKG Transfusi darah NGT DC Shock Eksplorasi


Obat Kateter Menyiapkan Lab Memberi Obat Parenteral Irigasi Mata RJP
…………………………………... ........................................ .............................................

PERAWAT / BIDAN YANG MENGKAJI


Tanggal & Jam Nama Perawat / Bidan Tanda Tangan
<dd/mm/yyyy> / <hh:mm>

* Diisi bila diperlukan

Anda mungkin juga menyukai