Anda di halaman 1dari 7

Nomor RM :

Nama :

Tanggal Lahir / Umur :

Jenis Kelamin : L/P


PENGKAJIAN AWAL
PASIEN RAWAT INAP (Tempel Stiker Identitas Pasien Bila Ada)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH TENAGA KEPERAWATAN)

dd/mm/yyyy hh:mm dd/mm/yyyy hh:mm


Tiba diruangan : Tanggal_______________Pkl_________ Pengkajian : Tanggal___________Pkl_____________
Diperoleh dari : __________________________ Hubungan dengan pasien :________________________________
Cara masuk : Jalan
Jalantanpa
tanpabantuan
bantuan Jalan
Jalandengan
denganbantuan
bantuan Dengan
Dengan
kursikursi
rodaroda Dengan stretcher
Dengan brankar
Asal pasien : IGD Poliklinik Kamar operasi
Perawat yang mengkaji :____________________________________________________________________________

ANAMNESIS

Keluhan Utama :___________________________________________________________________


Riwayat Penyakit Sekarang :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Riwayat Kesehatan yang lalu :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Riwayat pengobatan saat dirumah : Tidak Ya, Sebutkan :___________________________________________
Riwayat alergi : Tidak Ya
Bila Ya : a. Alergi Obat : Tidak Ya, Jenis / Nama Obat :____________________
b. Lain-lain : Asma Eksim Kulit Sabun Makanan Debu
Udara _______________ ________________
Reaksi utama yang timbul :_____________________________
Riwayat Transfusi Darah : Tidak Pernah Reaksi alergi: Tidak Ya, Reaksi yang timbul_____________
Riwayat merokok, Apakah anda merokok ? : Tidak Ya : Jumlah / Hari__________ Lama______________
Riwayat Minuman Akohol, Apakah anda minum alkohol? : Tidak Ya : Jenis____________ Jumlah/Hari_________
Apakah alkohol / obat -obatan menyebabkan masalah dalam hidup anda? Tidak Ya (Refer untuk konseling)
Riwayat penggunaan obat penenang (Diluar yang diresepkan dokter) : Tidak Ya, Jelaskan_____________________
Riwayat Pekerjaan :___________________________________________________________________________________
Riwayat Penyakit Keluarga : Diabetes Kanker Hipertensi Jantung Tuberkulosis Anemia __________

PEMERIKSAAN FISIK

GCS : E____M_____V____ Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Delirium Soporcoma Coma
TTV : Tekanan darah____/___mmHg Suhu____°C Nadi_____x/menit, teratur / tidak teratur
Pernafasan______x/menit, teratur / tidak teratur BB______Kg TB*_______cm SpO₂* : _______%
Rambut & Kepala : Bersih Kotor Benjolan Luka-luka Lain-lain___________
Wajah : Normal Asimetris Tic Facialis Lain-lain_______________
Mata : Normal Anemia Ikterik Pendarahan Kacamata
Lain-lain_____________
Telinga : Normal Pendarahan Benda Asing Keluar Cairan Peradangan
Lain-lain_____________
Hidung / : Normal Epistaksis Pembesaran Tonsil dan Kemerahan Nyeri Telan
Tenggorokan Lain-lain_____________

Mulut : Normal Karies Pendarahan : Bibir / Gusi Kotor


(Lidah, Gigi) Gigi Palsu Lain-lain___________________
Leher : Normal Pembesaran Tiroid Benjolan Lain-lain_________________
Respirasi : Normal Dypsnoe Wheezing Ronkhi Batuk, berdahak / kering Tachipnoe
Lain-lain,_____________ Alat Bantu Pernapasan :_____________________________
Mammae : Normal Benjolan Bengkak Kemerahan Nyeri Tekan
Simetris / asimetris Lain-lain,_____________________
Jantung : Normal Aritmia Bradikardi Takikardi Sianosis
Nyeri dada Lain-lain___________________
Abdomen : Normal Kembung Distensi Benjolan Hernia_______________
Nyeri Tekan Hiperperistaltik Hipoperistaltik Asites Lain-lain_______
Ginjal : Nyeri Ketuk : Ya / Tidak
Genitalia : Normal Keputihan Berbau Kotor Lain-lain,______________
Extremitas Atas : Normal Fraktur Luka Gangren Parestesia
Hemiparese Oedema Protesa Lain-lain,____________________________
Extremitas Bawah : Normal Fraktur Luka Gangren Parestesia
Hemiparese Oedema Protesa Lain-lain,____________________________
Integumen : Turgor :______ Lembab Dingin / Hangat Ptechiae Pucat
Luka tekan di _____________ Bersisik Sianosis Nyeri Tekan Oedema
Rash / kemerahan Lesi Bengkak Lain-lain________________________

ELIMINASI
BAB : Normal Konstipasi Diare Frekuensi BAB / Hari _________________________
BAK : Normal Inkontinensia Urine Hematuria Frekuensi_________x Disuria
Urine Menetes Nokturia Retentio Urine dd mm yy hh:mm
Kateter, Tipe___________ Ukuran Kateter ____________ Terpasang Tanggal / Pukul :____/_____/_____ ______

SOSIAL BUDAYA

a. Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Buddha Lainnya :________________


b. Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiun Lainnya :_____________________________
c. Tinggal Bersama : Suami/Istri Orang Tua Anak Teman Sendiri Lainnya:_______
Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK Akademi/PT Pasca Sarjana Lainnya :______________
Pendidikan Suami / Penanggung Jawab : SD SMP SMA/SMK Akademi/PT Pasca Sarjana ________
d. Suku : ______________________________________________________________________________________
e. Kewarganegaraan :_______________________________________________________________________________________

RESPON EMOSI
Takut terhadap terapi / Pembedahan / Lingkungan RS Marah / Tegang Sedih Menangis Senang
Takut Mampu menahan diri Cemas Rendah diri Gelisah Tenang Mudah tersinggung

KEBUTUHAN BELAJAR / EDUKASI


a. Bicara : Normal Tidak normal, gangguan bicara sejak, _____________________________________
b. Bahasa sehari-hari : Indonesia Daerah, _____________ Inggris aktif/pasif Lainnya :_______________________
c. Penerjemah : Tidak Ya, Bahasa : Bahasa Isyarat : Ya Tidak
______________________________________________________________________________________

Pemahaman tentang penyakit Ya Tidak


Pemahaman tentang pengobatan Ya Tidak
Pemahaman tentang perawatan Ya Tidak
Pemahaman tentang Nutrisi / Diet Ya Tidak

HAMBATAN UNTUK MENERIMA EDUKASI

Tidak ada Ada, Gangguan Penglihatan Ada, Gangguan Pendengaran Belum Melek Huruf
Ada, Gangguan Emosi Ada, Gangguan Fisik Ada, Gangguan Kognitif Keterbatasan Motivasi
Ada, Keterbatasan Dalam Hal Budaya / Spiritual / Agama Ada, Keterbatasan Dalam Bahasa

SKRINING GIZI
Penurunan Nafsu Makan : Tidak (0) Ya (1)
Penurunan BB 6 Bulan Terakhir > 10% : Tidak (0) Ya (1)
Penyakit / Kelainan Yang Menyertai Pasien, Jika Ada Salah Satu Atau Lebih Skoringnya (2) :
Diabetes Melitus Obesitas Penyakit Jantung Kanker Penyakit Paru Kronis Hipertensi
Gangguan Fungsi hati Gangguan Fungsi Ginjal Diare / Mal Absorpsi Gangguan Elektrolit Hiperlipidemia
Total Skor :
Jika < 2 Diet yang diberikan : Biasa Tim Lunak Saring / Bubur Susu Cair
Jika ≥ 2 Lapor DPJP Asesmen Lanjutan Oleh Ahli Gizi
PENILAIAN RESIKO JATUH
Metode Morse :
Resiko Rendah 0-24 Resiko Sedang 25-44 Resiko Tinggi ≥ 45

STATUS FUNGSIONAL

Mandiri Perlu Bantuan : _______________________________ Ketergantungan Total (Lapor DPJP)

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apa ada keluhan nyeri Tidak Ya, Bila Ya Bagaimana Skala Nyerinya :

Lokasi Nyeri Apakah nyerinya berpindah dari tempat satu ke tempat lain?
Tidak Ya

Berapa lama nyeri ini ?


< 3 Bulan = akut > 3 Bulan = Kronik

Rasa nyeri : Tajam Nyeri Tumpul Seperti ditarik


Seperti ditusuk Seperti dipukul Seperti dibakar
Seperti berdenyut Seperti kram Seperti Ditindih

Frekuensi : Jarang Hilang Timbul Terus Menerus


Frekuensi : Jarang Hilang Timbul Terus Menerus
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa lama?
Setiap : 1-2 Jam 3-4 Jam
Selama : <30 menit >30 menit

Apakah yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah?


Kompres hangat / dingin
Lokasi Nyeri Diberi Tanda Arsiran Aktivitas dikurangi / bertambah

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri Keselamatan pasien Tumbuh Kembang


Pola Tidur Nutrisi Suhu Tubuh
Mobilitas / Aktivitas Eliminasi Perfusi jaringan
Integritas Kulit Pengetahuan / komunikasi Konflik Peran
Perawatan Diri Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Jalan nafas / Pertukaran Gas
Infeksi Pola nafas Lain-lain :____________________

RENCANA KEPERAWATAN

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ? Tidak Ya

1. Kondisi klinis saat pulang : _____________________________________________________________


2. Lama perawatan rata - rata : _____________________________________________________________
3. Tanggal perencanaan pulang : _____________________________________________________________
4. Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah :
Perawatan diri (mandi, BAB / BAK) Aktivitas sehari-hari (makan, berjalan)
Perawatan luka Pemberian minum / makan melalui NGT
Perawatan bayi Diet / Nutrisi
Pemberian obat Perawatan payudara
Home Care Latihan gerak / Exercise
Lain-lain,_______________________________________________________________________________

5. Cara transportasi pulang : Mandiri Dibantu sebagian Dibantu keseluruhan


Menggunakan rostul Menggunakan brankar Berjalan
6. Transportasi yang Digunakan : Kendaraan Pribadi (Mobil, Roda dua) Mobil Ambulance
Kendaraan umum

PERAWAT / BIDAN YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN


Tanggal & Jam Nama Perawat / Bidan Tanda Tangan
<dd/mm/yyyy> / <hh:mm>

PENGKAJIAN MEDIS (DIISI OLEH DOKTER)


ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :
_____________________________________________________________________________________________________

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada Ada, Sebutkan :___________________________________________

5. Riwayat Penggunaan Obat : Tidak Ada Ada, Sebutkan :___________________________________________

6. Riwayat Alergi : Tidak Ada Ada, Sebutkan :___________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak Tidak Sakit Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
2. Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Soporocoma Coma
3. GCS : E__________________M___________________V______________________
4. Tanda Vital :TD_________mmHg, Suhu :_________°C, Nadi :_____x/menit, Pernafasan :________x/menit
5. Pemeriksaan : Status generalis dan status lokalis (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi)

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

PEMERIKSAAN PENUNJANG

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSIS KERJA

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSIS BANDING

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

PENATALAKSANAAN / PERENCANAAN PELAYANAN

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

DOKTER YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN


Tanggal & Jam Nama Dokter Tanda Tangan
<dd/mm/yyyy> <hh:mm>

* Diisi bila diperlukan