Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama Lengkap : ISMI HARJA, S.AP
2. NIP. : 19750420 199803 1 012
3. Tempat/Tanggal Lahir : Kandangan, 20-04-1975
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. A g a m a : Islam
6. Status kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Kasubbid Pengadaan Pegawai dan Pensiun
8. Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I III/d
9. Instansi/Dinas/Lembaga : Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Kapuas
10. Masa Kerja Golongan : ……. Tahun …….Bulan, masa kerja tambahan …….Tahun ……..Bulan,
Masa Kerja Keseluruhan ……..Tahun ……..Bulan.
11. Gaji Pokok : Rp. ……………………
12. Alamat Tempat Tinggal : Jalan Patih Rumbih Gg.10 No.1 Kuala Kapuas

Menerangkan dengan susungguhnya bahwa saya menyampaikan susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama Isteri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/Sekolah Keterangan


Tanggungan Lahir Kawin (AK, AT, AA)

1 FITRIA RAMADHANIE 13-07-1981 02-02-2005 PNS Isteri


2 M. DAFFA RAIHAN 23-10-2005 Pelajar AK
3. ZULFA NUR KAMILA 11-06-2013 AK

Jumlah anak seluruhnya ( 2 ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang masuk daftar gaji ( 3 ) orang.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kuala Kapuas, 13 Mei 2019

MENGETAHUI

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN


PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA Yang Menerangkan,
KABUPATEN KAPUAS

ISMI HARJA, S.AP


SINDAY, SE, MAP NIP. 19750420 199803 1 012
Pembina Utama Muda IV/c
NIP. 19590824 198203 2 007