BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda,
namun berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah pendekatan
pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian
pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan
lainnya. Definisi Mutu RSUD Depati Hamzah adalah derajat kesempurnaan
pelayanan RSUD Depati Hamzah untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di
RSUD Depati Hamzah secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman
dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan rumah sakit dan masyarakat
konsumen.

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut

adalah : konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, manajemen RSUD
Depati Hamzah, karyawan RSUD Depati Hamzah, masyarakat, pemerintah Kota
Pangkalpinang sebagai pemilik RSUD Depati Hamzah dan Ikatan profesi. Setiap
kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya
terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional. Dimensi Mutu atau
aspeknya adalah keprofesian, efisiensi, keamanan pasien, kepuasan pasien,dan
aspek sosial budaya. Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit
sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.
Struktur adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan
dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya
struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-
komponen struktur itu. Proses adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi
lain terhadap pasien : evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan,
tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat
diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya, dan mutu proses itu sendiri.
Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain
terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta
kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu
struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah
kelanjutan struktur atau proses yang buruk.
RSUD Depati Hamzah adalah suatu institusi pelayanan kesehatan milik
Pemerintah Kota Pangkalpinang yang menyediakan pelayanan yang lengkap
bermutu dan menggunakan ilmu terkini. Pelayanan RSUD Depati Hamzah
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta penelitian. Untuk

1
menjamin keberlangsungan fungsi tersebut dengan baik maka RSUD Depati
Hamzah harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang
tenaga medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RSUD
Depati Hamzah harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu
di semua tingkatan.
Pengukuran mutu di RSUD Depati Hamzah sudah diawali dengan penilaian
akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
struktur dan proses. Pada kegiatan ini RSUD Depati Hamzah harus melakukan
berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. RSUD Depati Hamzah dipacu
untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya
perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan RSUD Depati
Hamzah yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil(Outcome). Tanpa
mengukur hasil kinerja RSUD Depati Hamzah tidak dapat mengetahui apakah
struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula.

B. Tujuan

a. Tujuan Umum

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RSUD Depati Hamzah secara

berkelanjutan dan berkesinambungan.

b. Tujuan Khusus

1. Tersusunnya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan

melalui pemantauan indikator prioritas rumah sakit dan unit kerja.

2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring

kinerja individu dan unit.

BAB II

1
 ISI

I. ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

PENGUKURAN MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEPATI
HAMZAH

 INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

1. Previsit Anastesi

Grafik Angka Previsit Anastesi Periode Juni-September 2017

100%
Juni Juli Agustus September
90%

80%

70%

60%
Standar
50%
Capaian
40%

30%

20%

10%

0%

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juli -September 2017 terlihat bahwa angka
previsit anestesi telah mencapai target yang telah ditetapkan.

Plan Do Study Action

Tercapainya Sosialisasi Pada bulan Juni  Mempertahankan
target pre visit mengenai belum ada capaian target
anestesi sesuai previsit pengambilan data. previsit anestesi
standar di anestesi Capaian bulan Juli-  Mengganti
rumah sakit September telah indikator area klinis
tipe C mencapai target baru.

1
2. Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Grafik Persentase Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil

Pemeriksaan Laboratorium Periode Juni-September 2017

100 100 100 100 100 100 100

100

99.95

99.9

99.85
99.8
99.8

99.75

99.7
Juni Juli Agustus September

Target Capaian

Analisis

Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-september 2017 terlihat bahwa tidak adanya
kesalahan dalam pemberian hasil laboratorium telah mencapai target. Akan tetapi
terdapat penurunan target pada bulan Juli menjadi 99,8%.

Plan Do Study Action

Tercapaianya  Sosialisasi  Capaian bulan  Sosialisasi rutin.
target Mengenai Juni, Agustus,  Menerapkan
Pemberian Hasil September pengisian buku
Laboratorium telah mencapai bukti
target. penerimaan
hasil
laboratorium.

1
3. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Grafik Persentase Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Periode Juni-September 2017

100%
Juni Juli Agustus September
90%

80%

70%

60%
Standar
50%
Capaian
40%

30%

20%

10%

0%

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat bahwa tidak adanya
kejadian kegagalan pelayanan rontgen. Tidak ada jumlah foto rusak yang tidak
dapat dibaca dalam 4 bulan.

Plan Do Study Action

Tercapainya Pemantauan Capaian tidak Tetap
target terhadap hasil adanya kejadian melaksanakan
foto rontgen kegagalan pelayanan pemantauan
rontgen pada bulan terhadap hasil
Juni-September foto rontgen
sesuai target

1
4. Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Grafik Persentase Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Periode Juni-September 2017

Chart Title
100%
90%
80%
70%
Axis Title

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juni Juli Agustus September
Standar 2% 1.50% 1.50% 1.50%
Capaian 0.00% 0.09% 0.05% 0.05%

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat bahwa terdapat
kejadian infeksi daerah operasi. Angka kejadian tertinggi pada bulan Juli sebesar
0,09%.

Plan Do Study Action

Tercapainya Pemantauan Capaian terhadap Pemantauan
target terhadap kejadian tidak adanya berkelanjutan
pelaksanaan infeksi pada kejadian infeksi terhadap kejadian
operasi dan pelaksanaan pada pelaksanaan infeksi pada
perawatan pasca operasi dan operasi pelaksanaan
operasi yang perawatan pasca perawatan pasca operasi dan
bersih sesuai operasi bersih operasi bersih perawatan pasca
standar pada bulan juni- pada bulan juni- operasi bersih
september 2017 september
mencapai target

1
5. Penggunaan Antibiotik Profilaksis Pada Operasi Bersih ( Clean Surgery)

Grafik Persentase Penggunaan Antibiotik Profilaksis

Pada Operasi Bersih Periode Juni-September 2017

100%
Juni Juli Agustus September
90%

80%

70%

60%
Standar
50%
Capaian
40%

30%

20%

10%

0%

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat bahwa pemberian
antibiotik profilaksis pada operasi bersih belum mencapai target 100%. Angka
capaian tertinggi terdapat pada bulan September sebesar 100%.

Plan Do Study Action

Tercapaianya Sosialisasi Pemberian Sosialisasi
target pemberian pemberian antibiotik pemberian
antibiotik antibiotik profilaksis pada antibiotik
profilaksis pada profilaksis pada operasi bersih profilaksis pada
operasi bersih operasi bersih telah mencapai operasi bersih
target 100% pada yang
bulan September berkelanjutan
2017

1
6. Kelengkapan Penulisan Resep Obat

Grafik Persentase Kelengkapan Penulisan Resep Obat

Juni-September 2017

100%
Juni Juli Agustus September
90%

80%

70%

60%
Standar
50%
Capaian
40%

30%

20%

10%

0%

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat bahwa data
mengenai kelengkapan resep obat, baru dilakukan pengambilan sampel pada bulan
Juli. Seluruh resep yang masuk ke bagian farmasi belum lengkap.

Plan Do Study Action

Mengupayak Pemantauan Capaian target bulan Sosialisasi
an capaian capaian target Juni-September mengenai
target 100% oleh panitia 100% (Seluruh resep kelengkapan
mutu, bidang tidak lengkap) peresepan obat.
pelayanan dan
bidang farmasi

1
7. Kepatuhan Keluar Pemulihan 100%

Grafik Persentase Kepatuhan Keluar Pemulihan 100%

Periode Juni-September 2017

100%
Juni Juli Agustus September
90%

80%

70%

60%
Standar
50%
Capaian
40%

30%

20%

10%

0%

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat bahwa data
mengenai kepatuhan keluar ruang pemulihan mulai diambil pada bulan Juli.
Kepatuhan keluar pemulihan sebanyak 100%.

Plan Do Study Action

Mengupayakan Pemantauan Capaian Mempertahankan capaian
capaian target capaian target bulan target dengan tetap
100% target Juli- melakukan sosialisasi dan
September pemantauan rutin.
sudah
tercapai

1
8. Kejadian reaksi transfusi

Grafik Persentase Kejadian Reaksi Transfusi

Periode Juni-September 2017

100%
Juni Juli Agustus September
90%

80%

70%

60%
Standar
50%
Capaian
40%

30%

20%

10%

0%

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat bahwa angka
kejadian reaksi transfusi pada bulan Juni dan Agustus 0% (sudah mencapai target),
namun pada bulan Juli dan September terdapat angka reaksi transfusi sebesar 1.35%
dan 1,7%.

Plan Do Study Action

Tercapainya Pemantauan Capaian target Tetap melakukan
target angka ketat terhadap sudah tercapai pada pemantauan
kejadian reaksi pemberian bulan Juli dan terhadap
tranfusi transfusi darah. Agustus. pemberian
≤0,01% Sosialisasi Pada bulan Juli dan transfusi darah
mengenai September terdapat
pencatatan reaksi transfusi
reaksi transfusi. sebesar 1.35% dan
1,70%.

1
9. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Grafik Persentase Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam

Setelah Selesai Pelayanan Periode Juni-September 2017

100%
Juni Juli Agustus September
90%

80%

70%

60%
Standar
50%
Capaian
40%

30%

20%

10%

0%

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni- September 2017 terlihat kelengkapan
pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan mengalami penurunan.
Pada bulan Juni sebesar 38,7%, bulan Juli 27,7% dan Agustus 17,7%.

Plan Do Study Action

Mengupayakan Pemantauan Capaian target Sosialisasi mengenai
capaian target capaian belum tercapai kelengkapan
100% target pengisian rekam
medik 24 jam
kepada DPJP.

1
10. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Grafik Persentase Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Periode Juni-September 2017

Chart Title
100%
Axis Title

50%

0%

Juni Juli Agustus September

Standar 1.5% 1.50% 1.50% 1.50%
Capaian 0.70% 0.40% 0.60% 0.50%

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat angka kejadian
infeksi nosokomial telah mencapai target yaitu <1,5%. Terdapat angka kejadian
infeksi nosokomial paling tinggi pada bulan Juli sebesar 0,70%.
Plan Do Study Action
Merencanakan Sosialisasi Capaian target Sosialisasi dan
pencapaian mengenai belum tercapai supervise terus
target infeksi upaya dilakukan
nosokomial penurunan
<1,5% angka kejadian
infeksi
nosokomial

1
  INDIKATOR INTERNASIONAL LIBRARY (JCI)

1. Pengobatan pereda serangan asma pada pasien anak yang dirawat di

rumah sakit karena asma

Grafik Persentase Pengobatan Pereda Serangan Asma Pada Pasien Anak

Yang Dirawat Di Rumah Sakit Karena Asma Periode Juni-September 2017

100%
Juni Juli Agustus September
90%

80%

70%

60%
Standar
50%
Capaian
40%

30%

20%

10%

0%

Analisis

Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat bahwa pengobatan
pereda serangan asma pada pasien anak yang dirawat di rumah sakit karena asma
telah mencapai 100% pada bulan Juni-Juli 2017. Pada bulan Agustus-September
tidak ada data.

Plan Do Study Action

Pencapaian Sosialisasi dan Capaian target Tetap melakukan
target 100% supervisi telah mencapai sosialisasi dan
mengenai 100% supervisi
pengobatan asma
pada anak

1
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah
sakit

Grafik Persentase Pemberian ASI Eksklusif Pada Bayi Baru Lahir

Selama Dirawat Di Rumah Sakit Periode Juni-September 2017

100%
Juni Juli Agustus September
99%

98%

97%

96% Standar

95% Capaian

94%

93%

92%

91%

Analisis

Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 didapatkan bahwa

pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah sakit telah
mencapai 100%.

Plan Do Study Action

Tercapainya Sosialisasi Target telah Tetap melakukan
target 100% dan tercapai pada sosialisasi dan
untuk pengawasan bulan Juli- penyuluhan
pemberian terhadap September. mengenai pemberian
ASI eksklusif pemberian ASI eksklusif pada
ASI pada bayi baru lahir.
bayi baru
lahir.

1
3. Angka kejadian plebitis

Grafik Persentase Angka Kejadian Plebitis Periode Juni-September 2017

Chart Title
100%
90%
80%
70%
Axis Title

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juni Juli Agustus September
Standar 5% 5.00% 5.00% 5%
Capaian 3.10% 1.80% 2.60% 2.20%

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat bahwa angka
kejadian flebitis telah mencapai target yaitu <5%. Angka kejadian flebitis
tertinggi pada bulan Juni sebesar 3.1% dan data terendah pada bulan Juli sebesar
1.8%.

Plan Do Study Action

Tercapainya Sosialisasi Angka kejadian Tetap
target angka mengenai upaya flebitis melakukan
kejadian flebitis pencegahan tertinggi pada sosialisasi dan
<5%. flebitis bulan Juni pengawasan
sebesar 3.1% oleh PPI
dan data
terendah pada
bulan Juli
sebesar 1.8%

1
4. Penggunaan systemic corticosteroid pada pasien anak rawat inap penderita
asma

Grafik Persentase Penggunaan Systemic Corticosteroid Pada Pasien Anak

Rawat Inap Penderita Asma Periode Juni-September 2017

100%
Juni Juli Agustus September
90%

80%

70%

60%
Standar
50%
Capaian
40%

30%

20%

10%

0%

Analisis

Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat bahwa penggunaan
systemic corticosteroid pada pasien anak rawat inap penderita asma telah mencapai
100% pada bulan Juni-Juli 2017. Pada bulan Agustus-September tidak ada data.

Plan Do Study Action

Pencapaian Sosialisasi dan Capaian target Tetap melakukan
target 100% supervisi telah mencapai sosialisasi dan
mengenai 100% supervisi
pengobatan asma
pada anak

1
5. Edukasi stroke pada pasien post rawat inap

Grafik Persentase Edukasi Stroke Pada Pasien Post Rawat Inap

Periode Juni-September 2017

100%
Juni Juli Agustus September
90%

80%

70%

60%
Standar
50%
Capaian
40%

30%

20%

10%

0%

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat edukasi stroke pada
pasien post rawat inap telah mencapai 100%.

Plan Do Study Action

Tercapainya Sosialisasi mengenai Telah tercapai Tetap melakukan
target 100% edukasi stroke. target 100% sosialisasi
pada bulan Juni- mengenai edukasi
September stroke.
2017.

1
  INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat Penting Untuk

Memenuhi Kebutuhan Pasien

Terlaksananya kegiatan pengadaan alat kesehatan & obat-obatan (BHP

danObat Emergency)(AM.1)

Grafik Angka Presentase Pengadaan Alat Kesehatan & Obat-Obatan

(BHP Danobat Emergency) Periode Juni-September 2017

90
80 80 80 80 80
80 73
70 66.6
60
60
50
40
30
20
10
0
Juni Juli Agustus September

target capaian

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni - September 2017 terlihat bahwa capaian
terlaksananya kegiatan pengadaan alkes dan obat-obatan (BHP dan obat
Emergency) sesuai Formularium dan E-Katalog bervariasi. Pada bulan Agustus
tercapai ≥80%, Namun bulan Juni, Juli dan September belum tercapai.

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Memperbaiki sistem Capaian Mempertahan
capaian target perencanaan pada bulan kan dan
≥80% pengadaan obat Juli 66,66%, meningkatkan
Agustus capaian target
80% (target

1
 2. Membuat sistem/SOP tercapai) untuk tahun
untuk penanganan namun berikutnya
apabila obat habis September
3. Pengecekan stok obat 60%.
4. Pengusulan
pengadaan obat segera
apabila obat habis

2. Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang-

Undangan

Terlaksananya Kegiatan Pencatatan & Pelaporan Infeksi nosokomial di RS

(AM.2)

Grafik Angka Presentase Kegiatan Pencatatan & Pelaporan

Infeksi nosokomial Periode Juni-September 2017

100 100 100 100

100
90
75 75 75 75
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Juni Juli Agustus September

target capaian

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni - September 2017 terlihat bahwa capaian
Terlaksananya Kegiatan Pencatatan & Pelaporan Infeksi nosokomial di RS adalah
100% lebih dari target yang ditetapkan.

Plan Do Study Action

1
 Mengupayakan Pemantauan Capaian target Membuat
capaian target capaian target oleh dalam 3 bulan indikator baru
≥75% Tim PPI terakhir 100%

3. Manajemen Risiko

Terlaksananya pengurangan resiko jatuh pada pasien dari tempat tidur

(AM.3)
Grafik Angka Presentase Kegiatan pengurangan resiko jatuh
pada pasien dari tempat tidur Periode Juni-September 2017

100
90
80
70
60
50
Target
40
30 Capaian
20
10
0
Juni
Juli
Agustus
September

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni - September 2017 terlihat bahwa capaian
Terlaksananya pengurangan resiko jatuh pada pasien dari tempat tidur selalu
meningkat mencapai target yang di tetapkan dan mengalami peningkatan.Capaian
tertinggi 100%.

Plan Do Study Action

1
 Mengupayakan 1. Pemantauan Capaian target Mempertahankan
capaian target capaian target tahun ini dari capaian target
≥80% oleh Tim SKP bulan 1 sampai untuk tahun
dan Tim bulan ke 3 berikutnya
Manajerial. meningkat
2. Supervisi sesuai target.
ruangan
terhadap
Tempat Tidur
yang masih ada
tempat tidur side
bar di ruang
masing-masing.

4. Manejemen Penggunaan Sumber Daya

Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam (AM.4)

Grafik Angka Presentase Kegiatan Sumber Daya Karyawan yang mendapat

pelatihan minimal 20 jam Periode Juni-September 2017

Chart Title
70
60
50
Axis Title

40
30
20
10
0
Juni Juli Agustus September
Target 60 60 60 60
Capaian 4.09 4.68 6.62 7.02
Column1

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juli - September 2017 terlihat bahwa Karyawan
yang mendapat pelatihan minimal 20 jam belum tercapai. Nilai tertinggi adalah
7,02%.Tetapi mengalami peningkatan dari bulan ke bulan.

1
 Plan Do Study Action
Mengupayakan Meningkatkan Capaian jauh dari Meningkatkan
capaian target Pelatihan bagi target tetapi capaian target
60% karyawan mengalami untuk tahun
minimal 20 jam. peningkatan di berikutnya
tiap bulannya

5. Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga

a. Kepuasan Pelanggan Pd Gawat Darurat (AM.5.1)

Indek Kepuasaan Masyarakat (IKM) RSUD Depati Hamzah di bagian Gawat

Darurat secara keseluruhan adalah 96,02%. Artinya nilai kepuasan
masyarakat terhadap pelayanan di gawat darurat termasuk Kategori A.
b. Kepuasan Pelanggan Pd Rawat Jalan (AM.5.2)

Indek Kepuasaan Masyarakat (IKM) RSUD Depati Hamzah di bagian

Rawat Jalan pada bulan Juli adalah 84,82%. Setelah divalidasi pada bulan
September nilai meningkat menjadi 87,75%. Artinya nilai kepuasan
masyarakat terhadap pelayanan di Rawat jalan termasuk Kategori A.

c. Kepuasan Pelanggan Pd Rawat Inap (AM.5.3)

Indek Kepuasaan Masyarakat (IKM) RSUD Depati Hamzah di bagian Rawat
Inap secara keseluruhan adalah 91,58%. Artinya nilai kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan di gawat darurat termasuk Kategori A.

Analisis:

Dari hasil pemantauan pada bulan Juli - September 2017 terlihat bahwa capaian

Plan Do Study Action

Mengupayakan Meningkatkan Tingkat  Mempertahankan
capaian skor kualitas kepuasan dan meningkatkan
minimal pelayanan pada masyarakat capaian target pada
62,51%/Baik 10 unsur (IKM) di Gawat tahun berikutnya
penilaian Darurat adalah  Membuat Indikator
menurut 96.02% masuk baru
MENPAN/IKM Kategori A.

1
 IKM di Rawat
Jalan adalah
87,75% masuk
Kategori A.
IKM di Rawat
Inap adalah
91,58%masuk
Kategori A

6. Harapan Dan Kepuasan Staf

Tingkat kepuasan karyawan (AIM.6)

Indeks Kepuasan Karyawan (IKK) RSUD Depati Hamzah secara keseluruhan bulan
Juni adalah 65,93%. Sedangkan pada bulan September meningkat menjadi 71,43
%.Artinya nilai kepuasan karyawan terhadap organisasi termasuk kategori B.
Pengukuran IKK mengacu pada Keputusan MENPAN No.Kep/25/M.PAN/2/2004.

Mutu Pelayanan
A. Sangat Baik : 81,26 – 100,00
B. Baik : 62,51 – 81,25
C. Kurang Baik: 43,76 – 62,50
D. Tidak Baik : 25,00 – 43,75

Plan Do Study Action

Mengupayak 1. Meningkatkan Tingkat Mempertahankan
an kategori kualitas kepuasan dan meningkatkan
CUKUP kepemimpinan pegawai capaian.
PUAS dan 2. Meningkatkan kategori Cukup
PUAS diatas kualitas Puas dan Puas.
80% hubungan antar Pada bulan juni
unit mencapai
3. Meningkatkan 65,93% dan
kesejahteraan pada bulan
pegawai September
4. Memberikan mencapai 71,43
kesempatan untuk %.
meningkatkan

1
 kemampuan kerja
melalui pelatihan
dan pendidikan
tambahan.

7. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis

Laporan 10 penyakit terbesar (AM.7)

Grafik Angka Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis

Laporan 10 penyakit terbesar Periode Juni-September 2017

Chart Title
80
70
60
Axis Title

50
40
30
20
10
0
Juni Juli Agustus September
Target 80 80 80 80
capaian 30 40 0 0
Column1

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni – September 2017 terlihat bahwa capaian
laporan 10 penyakit terbesar tidak mencapai target yang ditentukan.Pada bulan
Agustus dan September tidak ada ruangan yang mengumpulkan sensus pasien tepat
pada waktu yang ditentukan.

NO KODE NAMA PENYAKIT

1
 1 Thalasemia
2 Dispepsia
3 Hipertensi
4 Non Insulin Dipendent Diabetes Melitus
5 Infeksi Saluran Kemih
6 Pneumoni
7 Typoid
8 Chronic Kidney Diesese
9 Anemia
10 Diare dan Gastroenteritis

Plan Do Study Action

Mengupayakan Mensosialisasikan Capaian data Mensosialisaikan lagi
capaian target ke setiap 10 penyakit ke setiap unit/instalasi
80% unit/instalasi terbesar agar secepatnya
untuk tidak memberikan sensus
memberikan mencapai harian paling lama
sensus harian. target tanggal 5 setiap
bulannya.

8. ManajemenKeuangan

Cost Recovery (AM.8)

BULAN: JANUARI – SEPTEMBER 2017

N TANGGAL JUMLAH JUMLAH COST

O PENDAPATAN PEMBELANJAAN RECOVERY
FUNGSIONAL OPERASIONAL %
1 31 Januari 2.623.950.979.00 31.000.00 8.464.358.00
2 28 Februari 4.609.410.388.00 1.217.794.920.00 378.50%
3 31 Maret 2.794.410.388.00 2.305.188.408.50 121.24%
4 30 April 903.378.431.00 4.889.907.256.40 18.47%
5 31 Mei 5.294.279.899.00 3.001.818.018.19 176.37%
6 30 juni 2.280.814.308.00 3.347.342.129,79 68.14%
7 31 Juli 604.461.660.00 1.167.571.132.46 51.77%
8 31 Agustus 2,907,538,874,00 3,284,399,102,13 88.53%
9 30September 2,074,237,492.00 2,507,778,635.00 82.71%

1
 24.092.961.760.00 19.214.051.967.47

Plan Do Study Action

Mengupayakan Pemantauan Capaian target Membuat
capaian target keuangan dilakukan dari bulan Juni indikator baru
40% oleh Kepala.Tata sampai bulan
Usaha dan September
Manajemen meningkat lebih
Keuangan. dari target yang
ditetapkan.

Grafik Angka Cost Recovery Periode Juni-September 2017

Chart Title
90 88.53
80 82.71
68.14
70
60 51.77
50 40
40
40 40 Target
40
30
capaian
20
10
0
Juni
Juli
Agustus
September

9. Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan

Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf

Tersedianya Alat Perlindungan Diri (APD)(AM.9)

Grafik Angka Tersedianya Alat Perlindungan Diri

Periode Juni-September 2017

1
 82.2 86.6 91.1 95.5
100

80
60
60
60 60
60
40

20

0
Juni
Juli
Agustus
September

Target Capaian

Analisis

Dari hasil pemantauan pada bulan Juni – September 2017 terlihat bahwa capaian
Tersedianya alat perlindungan diri (APD) sesuai target. Setiap unit menyediakan
sesuai kebutuhan dengan sistem resep.

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Pemantauan Capaian target Mempertahankan
capaian target pengadaan APD dari bulan ke dan
≥60% secara rutin. bulan meningkat meningkatkan
2. Memperbaiki melebihi target pengadaan sesuai
sistem yang ditentukan kebutuhan dan
perencanaan target
pengadaan APD

 INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (IASKP)

1. Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian gelang

identitas pasien untuk pasien rawat inap

Grafik Angka Presentase Identifikasi Pasien Tepat dan Benar

Periode Juni-September 2017

1
 100 100 100 100
100
86.7
90
80 70.1 70.56
70
60
50
37.11
40
30
20
10
0
Juni Juli Agustus September

Target Capaian

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni – September 2017 terlihat bahwa persentase
prosedur identifikasi pasien dengan tepat dan benar pada pasien rawat inap belum
mencapai target yang telah ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 86,7 % pada
bulan September 2017.

Plan Do Study Action

Mengupayakan a. Sosialisasi Capaian dalam a. Tetap
capaian target SOP bulan Juni- Sosialisasi rutin
100% Identifikasi September SOP
pasien dan dibawah 100% Identifikasi
pemasangan pasien dan
gelang pemasangan
identitas pasien gelang identitas
b. Supervisi oleh pasien
kepala Instalasi b. Pelaporan hasil
atau kepala ke kepala ruang
ruang untuk ditindak
c. Supervisi oleh lanjuti
KPRS
d. Ronde
Keselamatan
ke Rawat Inap

1
2. Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari
petugas rawat inap kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam

Grafik Angka Presentase Prosedur READBACK Tepat dan Benar

Periode Juni-September 2017
Target Capaian

100 96.34 100 95.71 100 100 100

76

Juni Juli Agustus September

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni – Agustus 2017 terlihat bahwa persentase
prosedur READBACK dengan tepat dan benar pada pasien rawat inap mencapai
target yang telah ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 100 % pada bulan
Agustus 2017.Tetapi pada bulan September capaiannya menurun lagi menjadi 76%
sehingga perlu evaluasi lagi ruangan yang belum menjalankan prosedur Readback
dengan tepat dan benar.

Plan Do Study Action

Mengupayakan a. Sosialisasi Capaian dalam a. Tetap
capaian target SOP prosedur bulan Juni, Juli Sosialisasi
100% Read Back dan Agustus rutin SOP
b. Supervisi oleh meningkat prosedur
kepala mencapai Read Back
Instalasi atau 100%.Tetapi pada dokter
kepala ruang. pada bulan DPJP dan
c. Supervisi oleh September perawat
KPRS capaiannya ruangan
d. Ronde menurun 76% b. Pelaporan
Keselamatan hasil ke kepala
ke Rawat Inap ruang untuk
tetap
memantau

1
 berjalanya
prosedur
readback

3. Kepatuahan pemberian label obat high alert oleh petugas farmasi di depo
obat farmasi

Grafik Angka Presentase Pemasangan label obat high alert di depo farmasi
Periode Juni-September 2017
120
100 100 100 100
100
84.65
80 72.93

60

40 32.36
26.5
20

0
Juni Juli Agustus September

Target Capaian

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni – September 2017 terlihat bahwa persentase
pemasangan label obat high alert di depo obat farmasi belum mencapai target yang
telah ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 84,65 % pada bulan Juni 2017.

Plan Do Study Action

Mengupayakan a. Sosialisasi Capaian dalam a. Tetap
capaian target SOP bulan Juni- Sosialisasi
100% penyimpanan September rutin SOP
dan pemberian dibawah 100% penyimpanan
Label pada dan pemberian
obat high alert Label pada
b. Supervisi oleh obat high alert
kepala di semua depo
Instalasi atau farmasi.
kepala ruang. b. Pelaporan
c. Supervisi oleh hasil ke kepala
KPRS farmasi untuk
segara

1
 d. Ronde ditindak
Keselamatan lanjuti.
ke Ins. Farmasi

4. Kepatuhan pelaksanaan prosedur Time-Out pada pasien yang akan

dilakukan tindakan operasi

Grafik Angka Presentase Prosedur Time-Out pada pasien yang akan

dilakukan tindakan operasi Periode Juni-September 2017

100

95

90
Target
85 Capaian
Capaian
Juni Target
Juli
Agustus
September

Juni Juli Agustus September

Target 100 100 100 100
Capaian 90 97.03 98.04 100

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni – September 2017 terlihat bahwa persentase
pelaksanaan prosedur Time-Out pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
sudah mencapai target yang telah ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 100 %
pada bulan September 2017.

Plan Do Study Action

Mengupayakan a. Sosialisasi SOP Capaian dalam a. Tetap Sosialisasi
capaian target Prosedur Time- bulan Juni- rutin SOP
100% Out September terus Prosedur Time-
b. Supervisi oleh meningkat Out pada dokter
kepala Instalasi mencapai 100% dan perawat di
atau kepala instalasi bedah
ruang. b. Rencana
c. Supervisi oleh membuat
KPRS indikator baru
untuk ISKP 4

1
 d. Supervisi ke Memastikan
Komite Medik lokasi
e. Ronde pembedahan
Keselamatan ke yang benar,
Ins. Bedah prosedur yang
benar,
pembedahan
pada pasien
yang benar

5. Kepatuahan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan

dengan metode lima moment di rawat inap

Grafik Angka Skor Presentase Kepatuhan Cuci Tangan Petugas Kesehatan

Dalam Melakukan Kebersihan Tangan Dengan Metode Lima Moment
Di Rawat Inap Periode Juni-September 2017

100

80
Axis Title

60
40
20 Skor Perawat
0 Skor Dokter
Juni Target
Juli
Agustus
September

Juni Juli Agustus September

Target 100 100 100 100
Skor Dokter 65.8 59.83 79.23 60.94
Skor Perawat 79.25 76.18 89.97 82.92

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni – September 2017 terlihat bahwa persentase
skor kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode lima moment di rawat inap belum mencapai target yang telah
ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah skor dokter 79,23 % dan skor perawat
89,97% pada bulan Agustus 2017.

Plan Do Study Action

1
 Mengupayakan a. Sosialisasi SOP Capaian dalam a. Tetap
capaian target Cuci Tangan bulan Juni- Sosialisasi
100% b. Supervisi oleh September rutin SOP Cuci
kepala Instalasi dibawah 100% Tangan
atau kepala b. Pelaporan hasil
ruang. ke kepala
c. Supervisi oleh ruang dan
Tim PPI komite PPI
d. Ronde untuk ditindak
Keselamatan ke lanjuti
semua unit

6. Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di

rumah sakit

Grafik Angka Pelaporan insiden pasien jatuh di rawat inap

Periode Juni-September 2017

0.8

0.6
Target
0.4
Capaian
0.2
Capaian
0
Juni Target
Juli
Agustus
September

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni – September 2017 terlihat bahwa tidak ada
laporan insiden pasien jatuh di rawat inap. Hal ini menunjukkan bahwa target yang
ditetapkan telah tercapai. Usaha pemantauan pelaksanaan penilaian resiko jatuh
pasien dan tindakan pencegahannya akan dilakukan pada bulan September

Plan Do Study Action

1
 Mengupayakan a. Sosialisasi SOP Capaian dalam a. Tetap Sosialisasi rutin
capaian target penilaian resiko bulan Juni- SOP penilaian resiko
100% jatuh September jatuh
b. Supervisi oleh mencapai 100% b. Rencana pembentukan
kepala Instalasi indikator baru ISKP 6
atau kepala Mengurangi Risiko
ruang. Cedera Pasien
c. Supervisi oleh Akibat Terjatuh
KPRS c. Pelaksanaan
pemantauan penilaian
assesmen resiko jatuh
dan tindakan
pencegahanya di rawat
inap dan rawat jalan

II. KESIMPULAN

1
Dari hasil analisa data indikator didapatkan kesimpulan :

AREA KLINIS

INDIKATOR CAPAIAN TARGET TINDAK

TERBAIK LANJUT
Assesmen Pasien
IAK 1. Pre visit Juli-September 100% 100% Tetap sosialisasi
Anestesi mengenai previsit
anestesi.

Pelayanan Laboratorium
IAK 2. Tidak Juni,Agustus,September 100% Sosialisasi rutin.
Adanya 100% Menerapkan
kesalahan pengisian buku
pemberian hasil bukti penerimaan
pemeriksaan hasil laboratorium.
laboratorium
Pelayanan Radiologi
IAK 3. Juli-September 0% 0% Tetap melaksanakan
Kejadian pemantauan
Kegagalan terhadap hasil foto
pelayanan rontgen
Rontgen
Prosedur Bedah
IAK 4. Juni-September ≤1,5% ≤1,5% Pemantauan
Kejadian berkelanjutan
Infeksi Pasca terhadap kejadian
Operasi infeksi pada
pelaksanaan operasi
dan perawatan
pasca operasi bersih
Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya
IAK 5. September 100% 100% Sosialisasi
Penggunaan pemberian
antibiotika antibiotik
profilaksis pada profilaksis pada
operasi bersih operasi bersih yang
(clean surgery) berkelanjutan
Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera
IAK 6. Belum ada 100% Sosialisasi
Kelengkapan mengenai

1
penulisan resep kelengkapan
obat peresepan obat
Penggunaan Anestesi dan Sedasi
IAK 7. Juli-September 100% 100% Mempertahankan
Kepatuhan capaian target
keluar dengan tetap
pemulihan melakukan
100% sosialisasi dan
pemantauan rutin
Penggunaan Darah dan Produk Darah
IAK 8. Juni, Agustus 100% ≤0,01% Tetap melakukan
Kejadian pemantauan
Reaksi Tranfusi terhadap pemberian
transfusi darah

Ketersediaan, Isi Dan Penggunaan Rekam Medis Pasien

IAK 9. Juni 38,7% 100% Sosialisasi
Kelengkapan mengenai
pengisian kelengkapan
rekam medik pengisian rekam
24 jam setelah medik 24 jam
selesai kepada DPJP.
pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi,Surveilans dan Pelaporan
IAK 10. Angka Juni-September ≤1,5% ≤1,5% Sosialisasi dan
Kejadian supervisi terus
Infeksi dilakukan oleh tim
Nosokomial PPI.
INDIKATOR JCI
JCI 1. I-CAC : Children’s Asthma Care (CAC)

Pengobatan Juni-Juli 100% 100% Tetap melakukan

pereda Agustus-September sosialisasi dan
serangan asma tidak ada data supervisi
pada pasien
anak yang
dirawat di
rumah sakit
karena asma
JCI 2. I-PC-2 : Perinatal Care (PC)
Memberikan Juni-September 100% 100% Tetap melakukan
ASI ekslusif sosialisasi dan
selama bayi penyuluhan
yang baru lahir mengenai
pemberian ASI

1
dirawat di eksklusif pada bayi
rumah sakit baru lahir
JCI 3. I-VTE : Venous Thromboemlism (VTE)
Angka kejadian Juni-September <5% 5% Tetap melakukan
flebitis sosialisasi dan
pengawasan oleh
PPI
JCI 4. I-CAC : Children’s Asthma Care (CAC)
Penggunaan Juni-Juli 100% 100% Tetap melakukan
systemic Agustus-September sosialisasi dan
corticosteroids tidak ada data supervisi
pada pasien
anak rawat inap
penderita asma
JCI 5. I-STK: Stroke
Edukasi Stroke Juni-September 100% 100% Tetap melakukan
pada pasien sosialisasi mengenai
post rawat inap edukasi stroke.

AREA MANAJEMEN
N INDIKATOR CAPAIAN TARGET TINDAK
O LANJUT
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien
1 Terlaksananya 80% ≥ 80% Mempertahankan
kegiatan pengadaan (Agustus) dan
alat kesehatan & obat- meningkatkan
obatan (BHP dan Obat capaian target
Emergency) untuk tahun
berikutnya
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
2 Terlaksananya 100% ≥ 75% Membuat
Kegiatan Pencatatan & indikator baru
Pelaporan Infeksi
nosokomial di RS
Manajemen resiko
3 Terlaksananya 100% ≥ 80% Mempertahankan
pengurangan resiko (Agustus) capaian target
jatuh pada pasien dari untuk tahun
tempat tidur berikutnya
Manajemen penggunaan sumber daya
4 Karyawan yang 7,02% ≥ 60%per Mempertahankan
mendapat pelatihan tahun dan
minimal 20 jam meningkatkan
capaian target

1
 untuk tahun
berikutnya
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
5 Kepuasan pelanggan Pada gawat ≥ 70% Membuat
darurat indikator baru
96,02%
Pada rawat ≥ 90% Meningkatkan
jalan 87,75% capaian target
untuk tahun
berikutnya
Pada rawat ≥ 90% Meningkatkan
inap 91,58% capaian target
untuk tahun
berikutnya
Harapan dan kepuasan staf
6 Tingkat kepuasan 71,43% ≥ 60% Mempertahankan
karyawan dan
meningkatkan
capaian target
untuk tahun
berikutnya
Demografi pasien dan diagnosis klinis
7 Laporan 10 penyakit 40% 80% Meningkatkan
terbesar capaian target
untuk tahun
berikutnya
Manajemen keuangan
8 Cost Recovery 88,53% 40% Membuat
( juli) indikator baru
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien,keluarga pasien dan staf
9 Tersedianya Alat 97,72% ≥ 60% Membuat
Perlindungan Diri indikator baru
(APD)

AREA KESELAMATAN PASIEN

N INDIKATOR CAPAIAN TARGET TINDAK
O LANJUT
Mengidentifikasi pasien dengan benar
1 Persentase pelaksanaan 86,7% 100% Tetap sosialisai
standar identifikasi (September) rutin ke tiap
pasien pada pemberian ruangan dan
meminta kepala

1
 identifikasi pasien ruang untuk
untuk pasien rawat inap menindaklanjuti
hasil laporan
data ceklist
identifikasi
gelang pasien
Komunikasi yang efektif
2 Kepatuhan prosedur 100% 100% Tetap sosialisai
pemberian obat dengan (Agustus), rutin ke tiap
prinsip READBACK 76% ruangan dan
dari petugas rawat inap (September) meminta kepala
kepada DPJP ruang untuk
ditandatangani dalam menindaklanjuti
waktu 24 jam hasil laporan
data prosedur
readback.
Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
3 Kepatuahan pemberian 84,65% (Juni) 100% Meminta
label obat high alert 26,5% Kepala Instalasi
oleh petugas farmasi di (September) Farmasi untuk
gudang obat farmasi segera
menindaklanjuti
data laporan
label obat hiht
alert
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar
4 Kepatuhan pelaksanaan 100% 100% Rencana
prosedur Time-Out (September) pembentukan
pada pasien yang akan indikator baru
dilakukan tindakan
operasi
Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
5 Kepatuahan petugas skor dokter 100% Tetap Sosialisasi
kesehatan dalam 79,23 % dan rutin SOP Cuci
melakukan kebersihan skor perawat Tangan dan
tangan dengan metode 89,97% meminta kepala
lima moment di rawat (Agustus) ruang untuk
inap menindaklanjuti
hasil laporan
data skor cuci
tangan dokter
dan perawat

Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

1
 6 Menurunkan angka 100%, Tidak 100% Rencana
insiden pasien jatuh ada insiden pembentukan
selama perawatan rawat pasien jatuh indikator baru
inap di rumah sakit

III. RENCANA TINDAK LANJUT

Rencana tindak lanjut dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah adalah :

1. Sosialisasi mengenai peresepan obat oleh komite medik / bidang pelayanan RS

berupa pelatihan penulisan kelengkapan resep di RSUD Depati Hamzah
2. Sosialisasi mengenai kelengkapan pengisian rekam medik 2x 24 jam kepada
DPJP dan dokter ruangan dengan koordinasi dengan kepala ruangan berupa
pelatihan kelengkapan pengisian rekam medis di RSUD Depati Hamzah
3. Memperbaiki sistem perencanaan pengadaan obat di RSUD Depati Hamzah
lebih baik lagi berupa evaluasi tentang alur pengembalian kelebihan obat di
ruangan untuk dikembalikan ke depo obat farmasi.
4. Meningkatkan perencanan dan pengadaan pelatihan bagi karyawan sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit dengan ketentuan pelatihan minimal 20 jam
untuk meningkatkan kualitas pelayanan seperti BTCLS,PPI, K3RS,dll..
5. Meningkatkan kualitas pelayanan lebih baik lagi untuk meningkatkan kepuasan
pelanggan berupa :
Pada Instalasi Gawat Darurat

 Melengkapi fasilitas alat-alat yang dibutuhkan sehingga mempermudah

menetapkan diagnose penyakit.

PadaInstalasi Rawat Jalan

 Rekam Medik: memberikan pelayanan yang cepat, tepat dan prioritaskan

pasien IGD
 Memberikan informasi yang jelas sesuai kebutuhan pasien.
 Meningkatkan kualitas pelayanan dgn menetapkan jam kedatangan dokter
di poliklinik.
 Berkoordinasi kepada petugas radiologi dan petugas laboratorium untuk
menjelaskan kepada pasien bahwa hasil pemeriksaan yang diperiksa
membutuhkan waktu berapa lama. Sehingga tidak terjadi complain bagi
pasien untuk menunggu.

1
  Berkoordinasi dengan petugas farmasi untuk menjelaskan kepada pasien
tentang obat yang diberikan sudah sesuai ketentuan.

Pada Instalasi Rawat Inap

 Memperbaiki fasilitas ruangan sesuai dengan kelas perawatan.

 Berkoordinasi dengan Tim petugas kebersihan untuk mengontrol dan
membersihkan ruangan setiap 2 jam.
 Berkoordinasi dengan dokter dan perawat ruangan untuk memberikan
penjelasan tentang penyakit kepada pasien atau keluarga.

6. Meningkatkan kesejahteraan dan fasilitas kerja karyawan untuk meningkatkan

kepuasan staf /karyawan berupa :
 Meningkatkan kesejahteraan karyawan seperti gaji dan insentif.
 Memberikan kesempatan kepada karyawan untuk meningkatkan
kemamapuan kerja melalui pelatihan dan pendidikan tambahan.
 Memperbaiki kondisi ruangan kerja karyawan yang tidak memenuhi
kriteria.

7. Melakukan pemantauan rutin oleh tim SKP dan Tim Manajerial terhadap
ruangan yang masih ada tempat tidur tanpa bed side dan tempat tidur yang rusak.
8. Supervisi ruangan terhadap pasien yang berisiko jatuh yang masih ditempatkan
di tempat tidur non bed side.

9. Meningkatkan kinerja rekam medik dan ruangan agar data 10 penyakit terbesar
didapatkan sebelum tanggal 5 setiap bulannya berupa
10. Sosialisi SOP identifikasi gelang pasien dan meminta semua ruangan untuk
membuat data ceklistnya. Menindaklanjuti masih ada data tidak ada gelang
pada pasien, maka akan dilakukan pembentukan SOP baru untuk mengatasi
kendala di ruangan dan rekam medik sebagai tempat mencetak gelang pasien.
11. Sosialisasi SOP prosedur readback dan meminta semua ruangan untuk
mendatanya dengan tepat dan benar berupa pelatihan pelaksanaan prosedur
readback.
12. Meminta Kepala Instalasi Farmasi untuk segera menindaklanjuti tidak adanya
label obat high alert.
13. Sosialisasi SOP cuci tangan ke setiap ruangan dan memantau pelaksanaanya di
ruangan.