PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda,
namun berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah pendekatan
pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian
pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan
lainnya. Definisi Mutu RSUD Depati Hamzah adalah derajat kesempurnaan
pelayanan RSUD Depati Hamzah untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di
RSUD Depati Hamzah secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman
dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan rumah sakit dan masyarakat
konsumen.
1
menjamin keberlangsungan fungsi tersebut dengan baik maka RSUD Depati
Hamzah harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang
tenaga medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RSUD
Depati Hamzah harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu
di semua tingkatan.
Pengukuran mutu di RSUD Depati Hamzah sudah diawali dengan penilaian
akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
struktur dan proses. Pada kegiatan ini RSUD Depati Hamzah harus melakukan
berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. RSUD Depati Hamzah dipacu
untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya
perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan RSUD Depati
Hamzah yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil(Outcome). Tanpa
mengukur hasil kinerja RSUD Depati Hamzah tidak dapat mengetahui apakah
struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula.
B. Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
BAB II
1
ISI
1. Previsit Anastesi
100%
Juni Juli Agustus September
90%
80%
70%
60%
Standar
50%
Capaian
40%
30%
20%
10%
0%
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juli -September 2017 terlihat bahwa angka
previsit anestesi telah mencapai target yang telah ditetapkan.
1
2. Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil Pemeriksaan Laboratorium
99.95
99.9
99.85
99.8
99.8
99.75
99.7
Juni Juli Agustus September
Target Capaian
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-september 2017 terlihat bahwa tidak adanya
kesalahan dalam pemberian hasil laboratorium telah mencapai target. Akan tetapi
terdapat penurunan target pada bulan Juli menjadi 99,8%.
1
3. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
100%
Juni Juli Agustus September
90%
80%
70%
60%
Standar
50%
Capaian
40%
30%
20%
10%
0%
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat bahwa tidak adanya
kejadian kegagalan pelayanan rontgen. Tidak ada jumlah foto rusak yang tidak
dapat dibaca dalam 4 bulan.
1
4. Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Chart Title
100%
90%
80%
70%
Axis Title
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juni Juli Agustus September
Standar 2% 1.50% 1.50% 1.50%
Capaian 0.00% 0.09% 0.05% 0.05%
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat bahwa terdapat
kejadian infeksi daerah operasi. Angka kejadian tertinggi pada bulan Juli sebesar
0,09%.
1
5. Penggunaan Antibiotik Profilaksis Pada Operasi Bersih ( Clean Surgery)
100%
Juni Juli Agustus September
90%
80%
70%
60%
Standar
50%
Capaian
40%
30%
20%
10%
0%
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat bahwa pemberian
antibiotik profilaksis pada operasi bersih belum mencapai target 100%. Angka
capaian tertinggi terdapat pada bulan September sebesar 100%.
1
6. Kelengkapan Penulisan Resep Obat
100%
Juni Juli Agustus September
90%
80%
70%
60%
Standar
50%
Capaian
40%
30%
20%
10%
0%
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat bahwa data
mengenai kelengkapan resep obat, baru dilakukan pengambilan sampel pada bulan
Juli. Seluruh resep yang masuk ke bagian farmasi belum lengkap.
1
7. Kepatuhan Keluar Pemulihan 100%
100%
Juni Juli Agustus September
90%
80%
70%
60%
Standar
50%
Capaian
40%
30%
20%
10%
0%
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat bahwa data
mengenai kepatuhan keluar ruang pemulihan mulai diambil pada bulan Juli.
Kepatuhan keluar pemulihan sebanyak 100%.
1
8. Kejadian reaksi transfusi
100%
Juni Juli Agustus September
90%
80%
70%
60%
Standar
50%
Capaian
40%
30%
20%
10%
0%
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat bahwa angka
kejadian reaksi transfusi pada bulan Juni dan Agustus 0% (sudah mencapai target),
namun pada bulan Juli dan September terdapat angka reaksi transfusi sebesar 1.35%
dan 1,7%.
1
9. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
100%
Juni Juli Agustus September
90%
80%
70%
60%
Standar
50%
Capaian
40%
30%
20%
10%
0%
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni- September 2017 terlihat kelengkapan
pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan mengalami penurunan.
Pada bulan Juni sebesar 38,7%, bulan Juli 27,7% dan Agustus 17,7%.
1
10. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
Chart Title
100%
Axis Title
50%
0%
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat angka kejadian
infeksi nosokomial telah mencapai target yaitu <1,5%. Terdapat angka kejadian
infeksi nosokomial paling tinggi pada bulan Juli sebesar 0,70%.
Plan Do Study Action
Merencanakan Sosialisasi Capaian target Sosialisasi dan
pencapaian mengenai belum tercapai supervise terus
target infeksi upaya dilakukan
nosokomial penurunan
<1,5% angka kejadian
infeksi
nosokomial
1
INDIKATOR INTERNASIONAL LIBRARY (JCI)
100%
Juni Juli Agustus September
90%
80%
70%
60%
Standar
50%
Capaian
40%
30%
20%
10%
0%
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat bahwa pengobatan
pereda serangan asma pada pasien anak yang dirawat di rumah sakit karena asma
telah mencapai 100% pada bulan Juni-Juli 2017. Pada bulan Agustus-September
tidak ada data.
1
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah
sakit
100%
Juni Juli Agustus September
99%
98%
97%
96% Standar
95% Capaian
94%
93%
92%
91%
Analisis
1
3. Angka kejadian plebitis
Chart Title
100%
90%
80%
70%
Axis Title
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juni Juli Agustus September
Standar 5% 5.00% 5.00% 5%
Capaian 3.10% 1.80% 2.60% 2.20%
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat bahwa angka
kejadian flebitis telah mencapai target yaitu <5%. Angka kejadian flebitis
tertinggi pada bulan Juni sebesar 3.1% dan data terendah pada bulan Juli sebesar
1.8%.
1
4. Penggunaan systemic corticosteroid pada pasien anak rawat inap penderita
asma
100%
Juni Juli Agustus September
90%
80%
70%
60%
Standar
50%
Capaian
40%
30%
20%
10%
0%
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat bahwa penggunaan
systemic corticosteroid pada pasien anak rawat inap penderita asma telah mencapai
100% pada bulan Juni-Juli 2017. Pada bulan Agustus-September tidak ada data.
1
5. Edukasi stroke pada pasien post rawat inap
100%
Juni Juli Agustus September
90%
80%
70%
60%
Standar
50%
Capaian
40%
30%
20%
10%
0%
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni-September 2017 terlihat edukasi stroke pada
pasien post rawat inap telah mencapai 100%.
1
INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
90
80 80 80 80 80
80 73
70 66.6
60
60
50
40
30
20
10
0
Juni Juli Agustus September
target capaian
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni - September 2017 terlihat bahwa capaian
terlaksananya kegiatan pengadaan alkes dan obat-obatan (BHP dan obat
Emergency) sesuai Formularium dan E-Katalog bervariasi. Pada bulan Agustus
tercapai ≥80%, Namun bulan Juni, Juli dan September belum tercapai.
1
2. Membuat sistem/SOP tercapai) untuk tahun
untuk penanganan namun berikutnya
apabila obat habis September
3. Pengecekan stok obat 60%.
4. Pengusulan
pengadaan obat segera
apabila obat habis
target capaian
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni - September 2017 terlihat bahwa capaian
Terlaksananya Kegiatan Pencatatan & Pelaporan Infeksi nosokomial di RS adalah
100% lebih dari target yang ditetapkan.
1
Mengupayakan Pemantauan Capaian target Membuat
capaian target capaian target oleh dalam 3 bulan indikator baru
≥75% Tim PPI terakhir 100%
3. Manajemen Risiko
100
90
80
70
60
50
Target
40
30 Capaian
20
10
0
Juni
Juli
Agustus
September
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni - September 2017 terlihat bahwa capaian
Terlaksananya pengurangan resiko jatuh pada pasien dari tempat tidur selalu
meningkat mencapai target yang di tetapkan dan mengalami peningkatan.Capaian
tertinggi 100%.
1
Mengupayakan 1. Pemantauan Capaian target Mempertahankan
capaian target capaian target tahun ini dari capaian target
≥80% oleh Tim SKP bulan 1 sampai untuk tahun
dan Tim bulan ke 3 berikutnya
Manajerial. meningkat
2. Supervisi sesuai target.
ruangan
terhadap
Tempat Tidur
yang masih ada
tempat tidur side
bar di ruang
masing-masing.
Chart Title
70
60
50
Axis Title
40
30
20
10
0
Juni Juli Agustus September
Target 60 60 60 60
Capaian 4.09 4.68 6.62 7.02
Column1
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juli - September 2017 terlihat bahwa Karyawan
yang mendapat pelatihan minimal 20 jam belum tercapai. Nilai tertinggi adalah
7,02%.Tetapi mengalami peningkatan dari bulan ke bulan.
1
Plan Do Study Action
Mengupayakan Meningkatkan Capaian jauh dari Meningkatkan
capaian target Pelatihan bagi target tetapi capaian target
60% karyawan mengalami untuk tahun
minimal 20 jam. peningkatan di berikutnya
tiap bulannya
Analisis:
Dari hasil pemantauan pada bulan Juli - September 2017 terlihat bahwa capaian
1
IKM di Rawat
Jalan adalah
87,75% masuk
Kategori A.
IKM di Rawat
Inap adalah
91,58%masuk
Kategori A
Indeks Kepuasan Karyawan (IKK) RSUD Depati Hamzah secara keseluruhan bulan
Juni adalah 65,93%. Sedangkan pada bulan September meningkat menjadi 71,43
%.Artinya nilai kepuasan karyawan terhadap organisasi termasuk kategori B.
Pengukuran IKK mengacu pada Keputusan MENPAN No.Kep/25/M.PAN/2/2004.
Mutu Pelayanan
A. Sangat Baik : 81,26 – 100,00
B. Baik : 62,51 – 81,25
C. Kurang Baik: 43,76 – 62,50
D. Tidak Baik : 25,00 – 43,75
1
kemampuan kerja
melalui pelatihan
dan pendidikan
tambahan.
Chart Title
80
70
60
Axis Title
50
40
30
20
10
0
Juni Juli Agustus September
Target 80 80 80 80
capaian 30 40 0 0
Column1
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni – September 2017 terlihat bahwa capaian
laporan 10 penyakit terbesar tidak mencapai target yang ditentukan.Pada bulan
Agustus dan September tidak ada ruangan yang mengumpulkan sensus pasien tepat
pada waktu yang ditentukan.
1
1 Thalasemia
2 Dispepsia
3 Hipertensi
4 Non Insulin Dipendent Diabetes Melitus
5 Infeksi Saluran Kemih
6 Pneumoni
7 Typoid
8 Chronic Kidney Diesese
9 Anemia
10 Diare dan Gastroenteritis
8. ManajemenKeuangan
1
24.092.961.760.00 19.214.051.967.47
Chart Title
90 88.53
80 82.71
68.14
70
60 51.77
50 40
40
40 40 Target
40
30
capaian
20
10
0
Juni
Juli
Agustus
September
1
82.2 86.6 91.1 95.5
100
80
60
60
60 60
60
40
20
0
Juni
Juli
Agustus
September
Target Capaian
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni – September 2017 terlihat bahwa capaian
Tersedianya alat perlindungan diri (APD) sesuai target. Setiap unit menyediakan
sesuai kebutuhan dengan sistem resep.
1
100 100 100 100
100
86.7
90
80 70.1 70.56
70
60
50
37.11
40
30
20
10
0
Juni Juli Agustus September
Target Capaian
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni – September 2017 terlihat bahwa persentase
prosedur identifikasi pasien dengan tepat dan benar pada pasien rawat inap belum
mencapai target yang telah ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 86,7 % pada
bulan September 2017.
1
2. Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari
petugas rawat inap kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam
76
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni – Agustus 2017 terlihat bahwa persentase
prosedur READBACK dengan tepat dan benar pada pasien rawat inap mencapai
target yang telah ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 100 % pada bulan
Agustus 2017.Tetapi pada bulan September capaiannya menurun lagi menjadi 76%
sehingga perlu evaluasi lagi ruangan yang belum menjalankan prosedur Readback
dengan tepat dan benar.
1
berjalanya
prosedur
readback
3. Kepatuahan pemberian label obat high alert oleh petugas farmasi di depo
obat farmasi
Grafik Angka Presentase Pemasangan label obat high alert di depo farmasi
Periode Juni-September 2017
120
100 100 100 100
100
84.65
80 72.93
60
40 32.36
26.5
20
0
Juni Juli Agustus September
Target Capaian
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni – September 2017 terlihat bahwa persentase
pemasangan label obat high alert di depo obat farmasi belum mencapai target yang
telah ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 84,65 % pada bulan Juni 2017.
1
d. Ronde ditindak
Keselamatan lanjuti.
ke Ins. Farmasi
100
95
90
Target
85 Capaian
Capaian
Juni Target
Juli
Agustus
September
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni – September 2017 terlihat bahwa persentase
pelaksanaan prosedur Time-Out pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
sudah mencapai target yang telah ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 100 %
pada bulan September 2017.
1
d. Supervisi ke Memastikan
Komite Medik lokasi
e. Ronde pembedahan
Keselamatan ke yang benar,
Ins. Bedah prosedur yang
benar,
pembedahan
pada pasien
yang benar
100
80
Axis Title
60
40
20 Skor Perawat
0 Skor Dokter
Juni Target
Juli
Agustus
September
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni – September 2017 terlihat bahwa persentase
skor kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode lima moment di rawat inap belum mencapai target yang telah
ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah skor dokter 79,23 % dan skor perawat
89,97% pada bulan Agustus 2017.
1
Mengupayakan a. Sosialisasi SOP Capaian dalam a. Tetap
capaian target Cuci Tangan bulan Juni- Sosialisasi
100% b. Supervisi oleh September rutin SOP Cuci
kepala Instalasi dibawah 100% Tangan
atau kepala b. Pelaporan hasil
ruang. ke kepala
c. Supervisi oleh ruang dan
Tim PPI komite PPI
d. Ronde untuk ditindak
Keselamatan ke lanjuti
semua unit
0.8
0.6
Target
0.4
Capaian
0.2
Capaian
0
Juni Target
Juli
Agustus
September
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juni – September 2017 terlihat bahwa tidak ada
laporan insiden pasien jatuh di rawat inap. Hal ini menunjukkan bahwa target yang
ditetapkan telah tercapai. Usaha pemantauan pelaksanaan penilaian resiko jatuh
pasien dan tindakan pencegahannya akan dilakukan pada bulan September
1
Mengupayakan a. Sosialisasi SOP Capaian dalam a. Tetap Sosialisasi rutin
capaian target penilaian resiko bulan Juni- SOP penilaian resiko
100% jatuh September jatuh
b. Supervisi oleh mencapai 100% b. Rencana pembentukan
kepala Instalasi indikator baru ISKP 6
atau kepala Mengurangi Risiko
ruang. Cedera Pasien
c. Supervisi oleh Akibat Terjatuh
KPRS c. Pelaksanaan
pemantauan penilaian
assesmen resiko jatuh
dan tindakan
pencegahanya di rawat
inap dan rawat jalan
II. KESIMPULAN
1
Dari hasil analisa data indikator didapatkan kesimpulan :
AREA KLINIS
Pelayanan Laboratorium
IAK 2. Tidak Juni,Agustus,September 100% Sosialisasi rutin.
Adanya 100% Menerapkan
kesalahan pengisian buku
pemberian hasil bukti penerimaan
pemeriksaan hasil laboratorium.
laboratorium
Pelayanan Radiologi
IAK 3. Juli-September 0% 0% Tetap melaksanakan
Kejadian pemantauan
Kegagalan terhadap hasil foto
pelayanan rontgen
Rontgen
Prosedur Bedah
IAK 4. Juni-September ≤1,5% ≤1,5% Pemantauan
Kejadian berkelanjutan
Infeksi Pasca terhadap kejadian
Operasi infeksi pada
pelaksanaan operasi
dan perawatan
pasca operasi bersih
Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya
IAK 5. September 100% 100% Sosialisasi
Penggunaan pemberian
antibiotika antibiotik
profilaksis pada profilaksis pada
operasi bersih operasi bersih yang
(clean surgery) berkelanjutan
Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera
IAK 6. Belum ada 100% Sosialisasi
Kelengkapan mengenai
1
penulisan resep kelengkapan
obat peresepan obat
Penggunaan Anestesi dan Sedasi
IAK 7. Juli-September 100% 100% Mempertahankan
Kepatuhan capaian target
keluar dengan tetap
pemulihan melakukan
100% sosialisasi dan
pemantauan rutin
Penggunaan Darah dan Produk Darah
IAK 8. Juni, Agustus 100% ≤0,01% Tetap melakukan
Kejadian pemantauan
Reaksi Tranfusi terhadap pemberian
transfusi darah
1
dirawat di eksklusif pada bayi
rumah sakit baru lahir
JCI 3. I-VTE : Venous Thromboemlism (VTE)
Angka kejadian Juni-September <5% 5% Tetap melakukan
flebitis sosialisasi dan
pengawasan oleh
PPI
JCI 4. I-CAC : Children’s Asthma Care (CAC)
Penggunaan Juni-Juli 100% 100% Tetap melakukan
systemic Agustus-September sosialisasi dan
corticosteroids tidak ada data supervisi
pada pasien
anak rawat inap
penderita asma
JCI 5. I-STK: Stroke
Edukasi Stroke Juni-September 100% 100% Tetap melakukan
pada pasien sosialisasi mengenai
post rawat inap edukasi stroke.
AREA MANAJEMEN
N INDIKATOR CAPAIAN TARGET TINDAK
O LANJUT
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien
1 Terlaksananya 80% ≥ 80% Mempertahankan
kegiatan pengadaan (Agustus) dan
alat kesehatan & obat- meningkatkan
obatan (BHP dan Obat capaian target
Emergency) untuk tahun
berikutnya
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
2 Terlaksananya 100% ≥ 75% Membuat
Kegiatan Pencatatan & indikator baru
Pelaporan Infeksi
nosokomial di RS
Manajemen resiko
3 Terlaksananya 100% ≥ 80% Mempertahankan
pengurangan resiko (Agustus) capaian target
jatuh pada pasien dari untuk tahun
tempat tidur berikutnya
Manajemen penggunaan sumber daya
4 Karyawan yang 7,02% ≥ 60%per Mempertahankan
mendapat pelatihan tahun dan
minimal 20 jam meningkatkan
capaian target
1
untuk tahun
berikutnya
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
5 Kepuasan pelanggan Pada gawat ≥ 70% Membuat
darurat indikator baru
96,02%
Pada rawat ≥ 90% Meningkatkan
jalan 87,75% capaian target
untuk tahun
berikutnya
Pada rawat ≥ 90% Meningkatkan
inap 91,58% capaian target
untuk tahun
berikutnya
Harapan dan kepuasan staf
6 Tingkat kepuasan 71,43% ≥ 60% Mempertahankan
karyawan dan
meningkatkan
capaian target
untuk tahun
berikutnya
Demografi pasien dan diagnosis klinis
7 Laporan 10 penyakit 40% 80% Meningkatkan
terbesar capaian target
untuk tahun
berikutnya
Manajemen keuangan
8 Cost Recovery 88,53% 40% Membuat
( juli) indikator baru
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien,keluarga pasien dan staf
9 Tersedianya Alat 97,72% ≥ 60% Membuat
Perlindungan Diri indikator baru
(APD)
1
identifikasi pasien ruang untuk
untuk pasien rawat inap menindaklanjuti
hasil laporan
data ceklist
identifikasi
gelang pasien
Komunikasi yang efektif
2 Kepatuhan prosedur 100% 100% Tetap sosialisai
pemberian obat dengan (Agustus), rutin ke tiap
prinsip READBACK 76% ruangan dan
dari petugas rawat inap (September) meminta kepala
kepada DPJP ruang untuk
ditandatangani dalam menindaklanjuti
waktu 24 jam hasil laporan
data prosedur
readback.
Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
3 Kepatuahan pemberian 84,65% (Juni) 100% Meminta
label obat high alert 26,5% Kepala Instalasi
oleh petugas farmasi di (September) Farmasi untuk
gudang obat farmasi segera
menindaklanjuti
data laporan
label obat hiht
alert
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar
4 Kepatuhan pelaksanaan 100% 100% Rencana
prosedur Time-Out (September) pembentukan
pada pasien yang akan indikator baru
dilakukan tindakan
operasi
Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
5 Kepatuahan petugas skor dokter 100% Tetap Sosialisasi
kesehatan dalam 79,23 % dan rutin SOP Cuci
melakukan kebersihan skor perawat Tangan dan
tangan dengan metode 89,97% meminta kepala
lima moment di rawat (Agustus) ruang untuk
inap menindaklanjuti
hasil laporan
data skor cuci
tangan dokter
dan perawat
1
6 Menurunkan angka 100%, Tidak 100% Rencana
insiden pasien jatuh ada insiden pembentukan
selama perawatan rawat pasien jatuh indikator baru
inap di rumah sakit
Rencana tindak lanjut dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah adalah :
1
Berkoordinasi dengan petugas farmasi untuk menjelaskan kepada pasien
tentang obat yang diberikan sudah sesuai ketentuan.
7. Melakukan pemantauan rutin oleh tim SKP dan Tim Manajerial terhadap
ruangan yang masih ada tempat tidur tanpa bed side dan tempat tidur yang rusak.
8. Supervisi ruangan terhadap pasien yang berisiko jatuh yang masih ditempatkan
di tempat tidur non bed side.
9. Meningkatkan kinerja rekam medik dan ruangan agar data 10 penyakit terbesar
didapatkan sebelum tanggal 5 setiap bulannya berupa
10. Sosialisi SOP identifikasi gelang pasien dan meminta semua ruangan untuk
membuat data ceklistnya. Menindaklanjuti masih ada data tidak ada gelang
pada pasien, maka akan dilakukan pembentukan SOP baru untuk mengatasi
kendala di ruangan dan rekam medik sebagai tempat mencetak gelang pasien.
11. Sosialisasi SOP prosedur readback dan meminta semua ruangan untuk
mendatanya dengan tepat dan benar berupa pelatihan pelaksanaan prosedur
readback.
12. Meminta Kepala Instalasi Farmasi untuk segera menindaklanjuti tidak adanya
label obat high alert.
13. Sosialisasi SOP cuci tangan ke setiap ruangan dan memantau pelaksanaanya di
ruangan.