SURAT KETERANGAN

NOMOR : XXXX/3175071005/01/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : EVI XXXXXXXXXX, S.SOS.

NIP : 19780620XXXXXXXXXX
Jabatan : Kasatpel Adminduk Kelurahan MALAKA SARI

Menerangkan bahwa :

NIK : 317507XXXXXXXXXX
Nama Lengkap : MUHAMMAD XXXXXXXXX
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 1X-1X-19XX
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL. PERUMNAS I / XXXXX
RT/RW : 00X/ 00X
Kelurahan/Desa : MALAKA SARI
Kecamatan : DUREN SAWIT
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Kewarganegaraan : INDONESIA

Penduduk tersebut di atas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk yang bersangkutan telah terdata dalam
Database Kependudukan Provinsi DKI Jakarta.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el, dipergunakan untuk kepentingan Pemilu, Pemilukada, Pilkades,
Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS, Pernikahan, dan lain-lain. Kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak diterbitkan. Jakarta, 06-01-2017
a.n. Kepala Suku Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil JAKARTA TIMUR,
Pemohon Kasatpel Adminduk
Kelurahan MALAKA SARI

TTD
TTD + STEMPEL

MUHAMMAD XXXXXXXXX EVI XXXXXXXXXX, S.SOS.

NIP. 19780620XXXXXXXXXX

Sesuai Surat Kemendagri No. 471.13/10231/DUKCAPIL Tanggal 29 September 2016