Kodya/Kabupaten :…………………………………....................................……………
Kecamatan :…………………………………....................................……………
Desa/Kelurahan :…………………………………....................................……………
SURAT KETERANGAN
Nomor:……………………………….
Nama : ………………………………..............................……………..………………..
: ………………………………..............................……………..………………..
………………, ……………………….…..
Kepala Desa/Lurah
…………...........………………………………..
------------------------
*) Coret yang tidak perlu