PERTANYAAN ASSESMENT PRIMER OBESITAS

By : Research Supporting Division CIMSA UKDW

Pertanyaan untuk UKS

A. Kebijakan/aturan
1. Apakah ada aturan/kebijakan dari Uks berkaitan dengan obesitas?
Jawab : (Ya/Tidak)
2. Jika ya, Aturan yang seperti apa?
Jawab :

B. Kegiatan & pemeriksaan rutin

1. Apakah ada pemeriksaan rutin dari uks?
Jawab : (Ya/Tidak)
2. Jika ya, pemeriksaan dilakukan oleh pembina atau dokcil?
Jawab :
3. Berapa kali pemeriksaan rutin? (1x seminggu/2x seminggu)
A. Tidak pernah
B. 1x/tahun
C. 1x/semester
D. 1x/bulan
E. Lain-lain _________
4. Kegiatan pemeriksaan apa saja berkaitan dengan obesitas dari Uks?
Jawab :

C. Pembina
1. Bagaimana peran pembina dalam kegiatan Uks?
Jawab :
2. Apakah pembina Uks diberikan pembekalan? Contoh ttg phbs
Jawab :

1
 3. Apakah pembina UKS, merupakan tenaga kesehatan profesional?
Jawab :
4. Apa saja bentuk kerjasama pembina dengan dokter kecil?
Jawab :
D. Dokter kecil
1. Bagaimana peran dokter kecil dilingkup kegiatan sekolah?
Jawab :
2. Apa saja kegiatan dokter kecil di sekolah?
Jawab :
3. Apakah dokcil mendapatkan pembekalan?
Jawab :
4. Apabila ya, seperti ap adan oleh siapa?
Jawab :
5. Seberapa jauh dokter kecil berperan kepada siswa?
Jawab :

Pertanyaan Untuk Wali Kelas

A. Kegiatan:
1. Apakah ada kegiatan makan bersama satu kelas sesekali waktu?
Jawab :
2. Jika ada, apakah makanan untuk kegiatan makan bersama
ditentukan menunya?
Jawab :

B. Bekal Makanan :
1. Apakah siswa membawa minuman sendiri? Jika ya jenis minuman apa
yang dibawa siswa?
Jawab :

2
 2. Apakah makanan pokok (sumber karbohidrat) yang dibawa siswa?
(Nasi/kentang/ mie/ roti/ dll
Jawab :
3. Berapa perkiraan banyak siswa yang membawa bekal tersebut?
Jawab :
4. Berapa banyak siswa yang membawa bekal disertai sayur?
Jawab :
5. Berapa banyak siswa yang membawa bekal disertai buah?
Jawab :
6. Berapa banyak siswa yang membawa bekal berupa makanan cepat
saji?
Jawab :

Pertanyaan untuk Kantin

1. Jenis makanan apa saja yg terjual di kantin?
Jawab :
2. Jenis minuman apa saja yg terjual di kantin?
Jawab :
3. Pada jam istirahat ke berapa anak-anak makan makanan
ringan/berat paling banyak?
Jawab :
4. Jenis makanan ringan apa yg paling disukai anak?
Jawab :
5. Jenis minuman apa yang paling banyak disukai oleh anak? minuman
kemasan(minuman sachet, softdrink, dll) atau minuman alami(air
putih, es jeruk, es teh)?
Jawab :
6. Berapa jumlah kantin yang ada disekolah
Jawab :

3
 7. Apakah terdapat perebedaan dan menu khusus pada masing-
masing kantin?
Jawab :

Pertanyaan Untuk Kepala Sekolah

A. Kebijakan sekolah:
1. Kegiatan apa saja yang diadakan sekolah? (selain ekstrakulikuler)
Jawab :
2. Ekstrakulikuler apa saja yang ada di sekolah?
Jawab :
3. Kapan ekstrakulikuler dilakukan?
Jawab :
4. Berapa kali ekstrakulikuler dilakukan setiap minggu?
Jawab :
5. Berapa lama ekstrakulikuler dilakukan setiap pertemuan?
Jawab :
6. Berapa presentase anak yang aktif mengikuti ekstrakulikuler yang
berhubungan dengan kegiatan fisik?
Jawab :
7. Berapa banyak ekstrakulikuler yang melibatkan kegiatan fisik di
sekolah?
Jawab :
8. Berapa kali siswa diajak untuk berolahraga dalam seminggu?
Jawab :
9. Berapa lama olahraga dilakukan?
Jawab :
10. Olahraga apa saja yang bisa dilakukan di sekolah?
Jawab :
11. Olahraga apa yang paling diminati oleh anak-anak?
Jawab :
4
 12. Ekstrakulikuler yang paling diminati anak2?
Jawab :
13. Apakah siswa diwajibkan untuk mengikuti ekstrakulikuler tertentu?
Jawab :
14. Jika jawaban no. 13 : Ada, ekstrakulikuler apa yang diwajibkan?
Jawab :
15. Apa alasan ekstrakulikuler tersebut diwajibkan?
Jawab :

One Day Event

1. Apakah di sekolah terdapat kegiatan rutin mengenai pola makan?
Jika ya,
Sebutkan! Misal hari minum susu berasama
Jawab :
2. Apakah kegiatan ini penting? Mengapa?
Jawab :
3. Bagaimana evaluasi terhadap acara tersebut?
Jawab :

Organisasi Lain
16. Apakah ada organisasi atau komunitas yang bekerja sama dengan
sekolah mengenai pola makan siswa?
Jawab :
Petanyaan 2 -5 apabila jawaban nomor 1 = ya
17. Acara seperti apa yang dilakukan oleh organisasi itu?
Jawab :
18. Apakah kegiatan ini penting? Mengapa?
Jawab :
5
 19. Bagaimana evaluasi terhadap acara tersebut?
Jawab :

B. Kebijakan Kantin
1. Apa saja aturan yang ditetapkan di kantin sekolah?
Jawab :
2. Adakah kebijakan tentang jenis makanan yang boleh dijual di
kantin?
Jawab :
3. Apakah sekolah bekerja sama dengan lembaga luar sekolah untuk
penyediaan makanan di kantin sekolah?
Jawab :
4. Adakah aturan khusus yang mewajibkan siswa untuk membawa
bekal?
Jawab :
5. Makanan apa saja yang tidak boleh dijual di lingkungan sekolah?
Jawab :
6. Adakah bahan makanan tertentu yang tidak boleh digunakan
dalam pembuatan makanan di sekolah?
Jawab :
7. Apakah pada saat jam istirahat, murid diperkenankan untuk membeli
makanan di luar sekolah?
Jawab :

Pertanyaan untuk Orang tua

A. Fasilitas
1. Berapa banyak uang jajan yang diberikan kepada anak saat
disekolah?
A. Tidak diberikan
6
 B. 1.000 – 5.000
C. 5.000 – 10.000
D. 10.000 – 15.000
E. >15.000
2. Berapa kali anak diberikan uang jajan dalam 1 hari?
A. Tidak pernah
B. 1 kali
C. 2 kali
D. >2 kali
3. Transportasi yang digunakan anak saat berangkat / pulang sekolah
A. Antar Jemput
B. Jalan kaki
C. Sepeda
D. Lain-lain ________

B. Aktivitas Fisik
1. Apakah di keluarga terdapat aktivitas fisik bersama? Jika ada,
Sebutkan!
Jawab :
2. Seberapa sering keluarga mengadakan olahraga bersama ?
A. Tidak pernah
B. 1 kali/minggu
C. 2 kali/minggu
D. >2 kali/minggu
E. 1 kali/2 minggu
3. Seberapa lama durasi olahraga?
A. ≤ 30 mnt
B. 30 mnt -1 jam
7
 C. 1-2 jam
D. >2 jam
4. Kegiatan sehari-hari apa yang dilakukan anak dirumah?
Jawab :
5. Apakah anak mengikuti suatu kegiatan lain / club olahraga / kursus
diluar sekolah? Sebutkan :
Jawab :
6. Seberapa lama perkiraan anak bermain smartphone dalam 1 hari?
A. ≤ 30 mnt
B. 30 mnt -1 jam
C. 1-2 jam
D. 2-3 jam
E. >3 jam
7. Seberapa lama perkiraan anak bermain diluar rumah?
A. ≤ 30 mnt
B. 30 mnt -1 jam
C. 1-2 jam
D. 2-3 jam
E. >3 jam

8. Apakah terdapat anggota keluarga yang menjadi atlet?

Jawab :

C. Media Sosial
1. Apakah orang tua siswa memiliki sosial media bersama? Jika ada
sebutkan
Jawab :
(Pertanyaan no 2-5 apabila jawaban nomor 1 ada)
2. Seberapa sering percakapan dalam grup tersebut?
Jawab :
8
 3. Apakah semua wali murid masuk dalam grup tersebut?
Jawab :
4. Apakah orangtua siswa sering membahas kesehatan untuk anak?
Jawab :

D. Perkumpulan Resmi
1. Apakah orang tua siswa pernah melakukan perkumpulan wali?
Jawab :
Jika terdapat perkumpulan
2. Apakah terdapat topik kesehatan untuk anak dalam perkumpulan
tersebut?
Jawab :

E. Perkumpulan Tidak Resmi

1. Apakah para orang tua pernah berdiskusi dengan jajanan di dalam
maupun luar sekolah?
Jawab :
Lanjutan kalau jawabannya iya
2. Bagaimana pendapat para orang tua murid mengenai jajanan
tersebut?
Jawab :
3. Apakah menurut para orang tua sudah memenuhi kebutuhan anak?
Jawab :

F. Makanan
1. Apakah jadwal makan anak anda teratur?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah terdapat jadwal makanan yang tidak teratur dalam 1
minggu? Berapa kali?
9
 Jawab :
3. Berapa kali anak anda mengonsumsi makanan berat (tidak termasuk
snack ringan) ?
a. 1x sehari
b. 2x sehari
c. 3x sehari
d. >3x sehari
4. Berapa kali anak anda mengonsumsi snack ( semua hal diluar makanan
berat) ?
a. 1 x sehari
b. 2 x sehari
c. 3 x sehari
d. 4 x sehari
e. >4 x sehari
5. Bagaimana porsi makan anak anda dalam sekali makan?
a. 1/2 piring (sedikit)
b. 1 piring (cukup)
c. 2 piring (banyak)
d. >2 piring (sangat banyak)
6. Pada saat kapan porsi makan yg paling banyak, yg dikonsumsi anak
anda?
a. Pagi
b. Siang
c. Malam
d. Setara antara pagi, siang, malam

7. Apabila dibuat dalam skala, bagaimana perbandingan antara snack

dan makanan berat yang dikonsumsi anak anda dalam satu hari ?
Jawab :

10
8. Apakah setiap makanan yang dikonsumsi anak anda, selalu dimasak
sendiri ?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang -kadang
9. Jika tidak, apa yang dilakukan untuk memenuhi makanan anak anda
?
a. Beli makanan diluar
b. Cathering
c. Memberi anak uang saku, dan ia beli makanan sendiri
d. Lain-lain ___________
10. Apakah sumber makanan pokok yang dikonsumsi dalam keluarga ?
a. Nasi
b. Sagu
c. Umbi-umbian
d. Lain-lain ________________
11. Dalam satu kali konsumsi makanan, apa saja macam makanan yang
sering tersaji di piring makan anak anda ? sebutkan
Jawab :
12. Apakah anak anda gemar mengonsumsi sayuran ?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika ya, apakah setiap kali mengonsumsi makanan selalu ada sayuran
?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
14. Apakah anak anda gemar mengonsumsi buah ?
a. Ya
b. Tidak
11
15. Jika ya, Apa saja jenis buah yang sering dikonsumsi anak anda ?
Sebutkan
Jawab :
16. Jika tidak, apa yang mungkin menjadi penyebab anak anda tidak
suka mengonsumsi buah ?
a. Tidak menarik
b. Rasanya tidak enak
c. Ada jenis makanan lain yang lebih menarik
d. tidak tahu
e. Lain-lain _______

12