PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
SATUA ( SALAP TULANG AYAM )

BIDANG KEGIATAN
PKM PENELITIAN

Diusulkan oleh :

NAMA NIM JURUSAN

FADLEY MARTHCELO MANALU 150801024 FISIKA S1
AGUSTIANI BORU SIHOTANG 150801058 FISIKA S1
HANIFAH SITI AISYAH 141501225 FARMASI S1

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN
2017
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENELITIAN

1. Judul Kegiatan : SATUA ( SALAP TULANG AYAM )

2. Bidang Kegiatan : PKM-K

3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Fadley Marthcelo Manalu
b. NIM : 150801024
c. Jurusan : Fisika S1
d. Universitas/Institute/Politeknik : Universitas Sumatera Utara
e. Alamat Rumah dan No.Telp/HP : Jl. Luku 1 No.129 A Simpang Kuala
Medan Johor/ 082272617616
f. Alamat email : fadleymarthcellom@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 3 Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Drs. Takdir Tamba, M.Eng.Sc
b. NIDN : 0003066002
c. Alamat Kantor dan No. Telp/HP : Jl Bioteknologi No. 1 Kampus USU
/HP : 081361770165
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti : Rp. 6000.000,-
b. Sumber Lain : Rp. 0 ,-
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 3 bulan

Medan, 10 November 2017

Menyetujui
Wakil Dekan III FMIPA USU Ketua Pelaksana Kegiatan

Saharman Gea, Ph.D Fadley Marthcelo Manalu

NIP. 196811101999031001 NIM. 150801024

Wakil Rektor Bidang Akademik dan Dosen Pendamping

Kemahasiswaan USU

Prof. Dr. Ir. Rosmayati, M.S Drs. Takdir Tamba, M.Eng.Sc

NIP. 195810171984032001 NIDN. 0003066002

ii
 RINGKASAN

Tulang ayam mengandung Mineral (kalsium karbonat, fosfat, dan

magnesium), Protein (glikosaminoglikans, osteokalsin, osteonektin, bone-sialo
protein, osteopontin, dsb) juga Vitamin D. Kandungan-kandungan yang ada pada
tulang ayam tersebut dapat dijadikan sebagai obat luka. Karena kalsium
membantu untuk proses pembekuan darah. Dan kandungan protein membantu
tubuh untuk menyembuhkan luka dengan cepat karena bertindak untuk
membentuk kulit baru. Glikosamnoglikans berfungsi sebagai membantu
memperbaiki tulang rawan yang rusak atau terkikis. Vitamin D berfungsi
memperbaiki struktur kulit.
Dari seluruh data diatas, sangat jelas bahwa tulang ayam memiliki sumber
zat-zat yang mampu membantu dalam proses penyembuhan luka. Untuk itu
pembuatan salap yang bahan baku dasarnya tulang ayam merupakan salah satu
penganekaragaman hasil olahan tulang ayam seiring dengan perkembangan
teknologi.
Tujuan yang hendak dicapai dengan adanya program penelitian ini
diantaranya yaitu: Untuk menghasilkan salap dari tulang ayam yang dapat
digunakan oleh masyarakat dan Mencari pengaruh salap tulang ayam terhadap
penyembuhan luka. Kegunaan program ini adalah :Membantu masyarakat yang
mengalami permasalahan dengan luka Meningkatkan kreatifitas inovatif
mahasiswa dalam menemukan hasil karya yang dapat dimanfaatkan Memberikan
nilai lebih pada tulang ayam dengan menganeka ragamkan olahan tulang ayam
yang salah satunya adalah berupa salap obat luka.
Proses pembuatan salap dari tulang ayam ini adalah dengan mengubah bentuk
tulang tersebut menjadi lebih halus dan rata. Selanjutnya akan dilakukan
pengekstrakan oleh bahan pengencer seperti ethanol dll. Setelah terekstrak maka
ekstrak tyulang tersebut akan di padukan dengan bahan bahan pembuat salap
lainya dibantu dengan alat alat laboratorium yang telah tersedia. Dan untuk
mengetahui lebih lanjut kegunaan dan kelebihan nya makan akan diadakan
peneltian berupa isi dan kandungan denga uji coba terhadap hewan percobaan.
Sediaan salep yang sudah diformulasi selanjutnya dilakukan evaluasi
sediaan selama 14 hari yang dilakukan pada hari-hari ganjil. Ada 6 uji evaluasi
yang akan dilakukan.
Alat yang digunakan untuk membuat salep tulang ayam adalah vacum
rotary evaporator, bejana maserasi, blender, pengaduk kayu, batang pengaduk,
cawan porselen, mortir dan stamper, penangas air, timbangan digital, beaker glass,
gelas ukur, sudip, spatula, serbet, kain flanel dan wadah (pot salep), kaca objek,
kaca arloji, gelas ukur, batang pengaduk, stik pH universal dan anak timbangan.
Bahan yang digunakan dalam penelitian ini adalah serbuk tulang ayam,
etanol 96%, vaselin album, adeps lanae, alkohol steril, nipagen dan cera alba.

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ……..……………………………………………… i

HALAMAN PENGESAHAN ……………………………………………… ii
RINGKASAN……………………………………………………………….. iii
DAFTAR ISI ……………………………………………………………….. iv
BAB 1 : PENDAHULUAN ............................................................. 1
1.1 Latar belakang .......................................................... 1
1.2 Permasalahan ............................................................ 1
1.3 Tujuan Khusus ……………………....................... 1
1.4 Kegunaa ................................................... 2
1.5 Capaian dan Luaran …………………………......... 2
BAB 2 : TINJAUAN PUSTAKA ……………………………… 3
2.1 Defenisi Luka…………………………………………… 3
2.2 Tulang Ayam ………………………….………………… 3
2.3 Salap ………………………….………………… 4
BAB 3 : METODE PENELITIAN ………………………………. 6
3.1. Waktu dan Tempat Penelitian ………………….. 6
3.2. Alat dan Bahan ………………… 6
3.3 Prosedur Penelitian ..................................................... 6
BAB 4 : BIAYA DAN JADWAL PENELITIAN…..……. ………. 9
4.1 Anggaran Biaya …………………... 9
4.2 Jadwal Kegiatan ………......………….. 9
DAFTAR PUSTAKA .................................................... 10
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pembimbing yang ditandatangani
2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas
4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 ……………………………. 7

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1. ……… ……………………………. 3

Dst
(bila ada)

vi
 1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Indonesia merupakan negara yang memiliki berbagai kekayaan alam. Dan

indonesia memiliki banyak kebudayaan dengan ciri khas dalam menghasilkan
berbagai jenis kuliner. Dan banyak jenis kuliner tersebut menggunakan daging,
tak lepas dari itu kuliner tersebut banyak menghasilkan limbah sisa makanan,
berupa tulang. Salah satu limbah sisa makanan yang paling banyak ditemukan
adalah tulang ayam.
Salah satu solusi yang mungkin dapat ditawarkan untuk mengurangi
limbah tersebut adalah dengan mengolahnya menjadi hal yang bermanfaat seperti
salap pengobat luka.
Tulang ayam mengandung Mineral (kalsium karbonat, fosfat, dan
magnesium), Protein (glikosaminoglikans, osteokalsin, osteonektin, bone-sialo
protein, osteopontin, dsb) juga Vitamin D. Kandungan-kandungan yang ada pada
tulang ayam tersebut dapat dijadikan sebagai obat luka. Karena kalsium
membantu untuk proses pembekuan darah. Dan kandungan protein membantu
tubuh untuk menyembuhkan luka dengan cepat karena bertindak untuk
membentuk kulit baru. Glikosamnoglikans berfungsi sebagai membantu
memperbaiki tulang rawan yang rusak atau terkikis. Vitamin D berfungsi
memperbaiki struktur kulit.
Dari seluruh data diatas, sangat jelas bahwa tulang ayam memiliki sumber
zat-zat yang mampu membantu dalam proses penyembuhan luka. Untuk itu
pembuatan salap yang bahan baku dasarnya tulang ayam merupakan salah satu
penganekaragaman hasil olahan tulang ayam seiring dengan perkembangan
teknologi.

1.2. Rumusan masalah

Berdasarkan latar belakang masalah diatas, maka permasalahan yang akan
dibahas dalam program ini adalah :
1. Bagaimanakah cara membuat tulang ayam sebagai alternatif salap
pengobat luka yang dapat digunakan oleh masyarakat
2. Bagaimanakah pengaruh salap tulang ayam terhadap penyembuhan luka

1.3. Tujuan Program

Tujuan yang hendak dicapai dengan adanya program penelitian ini
diantaranya yaitu:
1. Untuk menghasilkan salap dari tulang ayam yang dapat digunakan oleh
masyarakat
2. Mencari pengaruh salap tulang ayam terhadap penyembuhan luka
 2

1.4. Luaran Yang Diharapkan

Adapun luaran yang diharapkan dari program ini adalah :
1. terciptanya produk SATUA (Salap Tulang Ayam) sebagai alternatif obat
luka yang dapat dipasarkan oleh masyarakat.
2. terciptanya peluang usaha mandiri bergerak di sektro kesehatan yang
mengacu pada bidang jasa penjualan, jasa SATUA (Salap Tulang Ayam)
sebagai alternatif obat luka.
3. meningkatkan karya kreatifitas inovatif dalam terciptanya peluang usaha
baru bagi mahasiswa yang bermanfaat dan tepat guna bagi masyarakat.

1.5. Manfaat Program

Manfaat program kreatifitas ini adalah :
1. Membantu masyarakat yang mengalami permasalahan dengan luka
2. Meningkatkan kreatifitas inovatif mahasiswa dalam menemukan hasil
karya yang dapat dimanfaatkan sebagai peluang usaha
3. Memberikan nilai jual pada tulang ayam dengan menganeka ragamkan
olahan tulang ayam yang salah satunya adalah berupa salap obat luka
 3

BAB 2
GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA

1. Prospek salap tulang ayam bagi luka

Pemanfaatan tulang ayam semakin berkembang, yang selama ini hanya
dibuang begitu saja. Seiring dengan perkembangan teknologi,tulang ayam
layak untuk dimanfaatkan . untuk itu,diperlukan suatu gagasa dalam
berwirausaha yang dapat bermanfaat dibidang kesehatan dengan mengolah
tulang ayam menjadi salap yang dapat digunakan sebagai obat luka,dapat
menjadi salah satu alternatif pendapatan mahasiswa.

2. Khasiat dan kelebihan salap tulang ayam

Khasiat dan kelebihan salap tulang ayam adalah luka luar yang susah kering.

3. Keterkaitan dengan produk lain termasuk perolehan bahan baku

Produk-produk salap lain yang telah ada pada umumnya hanya menggunakan
beberapa zat kimia lainnya,tidak mengolah limbah yang banyak ditemukan
oleh masyarakat. Perolehan bahan baku tulang ayam ini dari daerah Medan
sebagai daerah yang belum memanfaatkan limbah tulang ayam. Lokasi
perolehan bahan baku itu dekat dengan lokasi tempat usaha,jadi adanya
ketersediaan bahan baku yang memadai dan menjamin keberlangsungan usaha
salap tulang ayam.

4. Peluang pasar
Seperti halnya dengan salap-salap pada umumnya yang banyak dijumpai,salap
tulang ayam mempunyai kelebihan dibanding salap-salap yag ada karena salap
tulang ayam memiliki khasiat-khasiat yang sangat bermanfaat untuk
menyembuhkan luka. Peluang pasar salap tulang ayam ini sangat baik bagi
mahasiswa dalam jasa penjualan karena salap ini berbentuk seperti salap-salap
pada umumnya tetapi mempunyai kelebihan yang spesifik.

5. Media promosi yang akan digunakan

Untuk menunjang proses pemasaran,ada beberapa alternatif yang bisa
digunakan untuk mempromosikan produk ii sehingga lebih dikenal oleh
masyarakat dan menjadi pilihan masyarakat dalam menggunakan salap tulang
ayam. Media itu berupa pamflet,spanduk,brosur,media massa,media
sosial,lewat penyuluhan dan lainnya.

6. Strategi pemasaran yang akan diterapkan

Strategi pemasaran yang akan digunakan dalam usaha pembuatan salap tulang
ayam ini menggunakan analisis marketing mix(bauran pemasaran) 4P yaitu
mengenai kebijakan produk,harga,promosi dan disribusi.
 4

1. Kebijakan produk
Usaha ini bergerak dalam bidang jasa penjualan. Jenis jasa ini berupa salap
yang dapat digunakan untuk menyembuhkan luka yang lebih dibandng
salap biasa pada umumnya.
2. Kebijakan harga
Harga yang diberikan kepada pelanggan yaitu sebesar Rp.00000 per
kemasan. Harga ini sama dengan harga salap lainnya .
3. Kebijakan promosi
Untuk meningkatkan hasil penjualan salap tulang ayam ini maka perlu
dilakukan promosi. Bentuk promosi ini diantaranya yaitu dengan
menggunakan pamflet,spanduk,media sosial,media massa dan lainnya.
Sistem penjualan yang dilakukan yaitu penjualan secara tunai.
4. Kebijakan distribusi
Distribusi hasil produksi kepada para konsumen dilakukan sec ara
langsung ditempat usaha maupun secara tidak langsung yaitu dengan
menawarkan kerja sama ke berbagai toko,minimarket,maupun apotek.

7. Analisis Produk/Operasi
a. Bahan baku,bahan penolong dan peralatan yang digunakan
1) Bahan baku dan bahan penolong
Bahan baku yang digunakan dalam pembuatan salap tulang ayam ini ada-
lah tulang ayam, air, gula, essen dan asam sitrat.
2) Peralatan
Jenis peralatan dan perlengkapan yang digunakan dalam pembuatan salap
tulang ayam ini antara lain:
 Peralatan
a) Kompor
b) Panci
c) Baskom
d) Timbangan
e) Blender
f) Pengaduk
g) Penyaring
h) Pisau
 Perlengkapan
a) Tempat salap
b) Label
c) Sewa tempat usaha

b.Proses produksi atau operasi

Proses produksi “Salap Tulang Ayam” yaitu sebagai berikut:
 Pilih bahan baku tulang yang baik dan segar.
 5

 Bersihkan Tulang ayam dengan air bersih

 Rebus Tulang yang telah di cuci sampai lunak
 Hancurkan Tulang ayam dengan blender
 Saring sari Tulang tersebut dan pisahkan dari air nya
 Keringkan Sari Tulang tersebut
 Campuran tersebut harus di aduk-aduk hingga tercampur rata
 Tambahkan essen dan asam sitrat setelah campuran tersebut dingin
 Tahap akhir pengemasan kedalam botol sirup.
Adapun alur atau proses produksi pembuatan salap tulang ayam dapat dilihat pada
Lampiran.

8. Analisis Keuangan
Investasi yang diperlukan
Investasi awal:
Sewa tempat usaha Rp 1.200.000,-
Kompor 2 @ Rp. 75.000,- Rp. 150.000,-
Panci 2 @ Rp. 25.000,- Rp. 50.000,-
Baskom 5 @ Rp. 10.000,- Rp. 50.000,-
Timbangan Rp. 100.000,-
Blender Rp. 185.000,-
Pengaduk 5 @ Rp. 2.500,- Rp. 12.500,-
Penyaring 5 @ Rp. 3.000 Rp. 15.000,-
Pisau 5 @Rp. 2.000,- Rp. 10.000,- +
Jumlah Investasi Awal Rp. 1,772,500,-
Penyusutan Aktiva
No. Nama Aktiva Umur Ekonomis Penyusutan
1. Kompor 5 Rp. 1,500.-
2. Panci 2 Rp. 600,-
3. Baskom 2 Rp. 250,-
4. Timbangan 5 Rp. 1,800,-
5. Blender 5 Rp. 2,000,-
6. Pengaduk 3 Rp. 150,-
7. Penyaring 2 Rp. 150,-
8. Pisau 2 Rp. 100,-
Jumlah Penyusutan Rp. 6,550.00

Biaya operasional perbulan:

Biaya Bahan Baku
Kulit semangka 240 Kg @Rp.1.750,- Rp. 420.000,-
Gula Pasir 56 Kg @ Rp.5.800,- Rp. 324.000,-
Asam sitrat + Esens 5 botol @ Rp.4.000 Rp. 20.000,- +
Rp. 764.800,-
 6

Biaya Operasional
Botol untuk sirup 168 @ Rp. 500 Rp. 84.000,-
Bahan bakar minyak Rp. 80.000,- +
Rp. 164.000,-
Harga Pokok Penjualan
Biaya transport Rp. 50.000,-
Biaya promosi Rp. 50.000,-
Beban penyusutan aktiva Rp. 6.550,- +
Rp. 106.550,-
Jumlah Biaya Operasional Pabrik Rp.1.035.350,-
Total Investasi Yang Diperlukan Rp. 2.807.850

9. Analisis Pendapatan dan Keuangan

Produksi 1 minggu = 42 botol
Produksi 1 buan = 168 botol
Harga sirup Kulit semangka yang ditawarkan kepada konsumen
dengan harga Rp. 8.500,00 per botol. Hasil Penjualan 1 bulan = 168 × Rp.
8.500,00
= Rp. 1.428.000,00
Tota biaya Operasional selama 1 bulan = Rp. 1.035.350,00
Keuntungan tiap bulan adalah = Rp. 1.428.000 – Rp.1.035.350,00
= Rp. 392.650,00

11
10. Analisis kelayakan usaha 1. Break Event Point (BEP)
BEP dalam satu bulan dapat dihitung sebagai berikut:
BEP harga produksi =
oduksiVolume TotalBiaya Pr

=
168 ,350.0351. −Rp
= Rp 6.162,79769

Artinya, pada tingkat harga sebesar Rp. 6.163,00 usaha ini berada
pada titik impas.

BEP volume produksi =

aH TotalBiaya arg

=
 7

−
−
,500.8. ,350.0351. Rp Rp
= 121,80588
Artinya, pada jumlah volume produksi sebanyak 122 botol,
perusahaan tidak mengalami keuntungan dan kerugian (impas).

2. B/C Ratio
B/C ratio =
lOperasionaTotalBiaya alanHasilPenju

=
−−
,350.035.1. ,000.428.1. Rp Rp

= 1,37924
B/C Ratio > 1 maka usaha ini layak untuk dijalankan. Artinya tiap
satuan biaya yang dikeluarkan diperoleh hasil penjualan sebesar
1,37924 kali lipat.

12
3. Return On Investmen (ROI)
ROI = 92 ,37. ,350.035.1. ,650.392. Rp Rp Rp TotalBiaya Keuntungan = − − =
Artinya, usaha ini layak untuk dikembangkan karena setiap
pembiayaan sebesar Rp 100,00 diperoleh keuntungan sebesar Rp
37,92,- 4. Perhitungan Pengembalian Modal
= % 100 tan ×+ lInvestasiJumlahModa PenyusuKeuntungan

= % 100 00,500.772.1. 00,550.6.00,650.392. × + Rp RpRp

= 22,52186%
Berdasarkan perhitungan analisis kelayakan diatas, maka investasi
tersebut layak untuk dilaksanakan. Jadi gambaran usaha yang
direncanakan benar-benar menjanjikan profit untuk menjamin
peluang usaha.
8
 9

BAB 3
METODE PELAKSANAAN
Metode pelaksanaan menyajikan uraian tentang teknik, cara atau tahapan
pekerjaan dalam menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan
program.
 10

BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1. Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya
No Jenis Pengeluaran Biaya yang diusulkan (Rp)
Peralatan penunjang, ditulis sesuai
1 ……………….
kebutuhan (20-30%)
Bahan habis pakai, ditulis sesuai
2 ……………….
kebutuhan (40-50%)
Perjalanan, jelaskan kemana dan un-
3 ……………….
tuk tujuan apa (maks 10%)
Lain-lain: Administrasi, publikasi,
3 seminar, laporan, lainnya sebutkan ……………….
(maks. 10%)
Jumlah ……………….

4.2. Jadwal Kegitan

Tabel 4.2. Jadwal Kegiatan

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5
1 Kegitan 1
2
3
4
5
6
7
8 Kegiatan ke-n
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pembimbing
A. Biodata Ketua
a. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Fadley Marthcelo Manalu
2 Jenis Kelamin Laki -laki
3 Program Studi Fisika S1
4 NIM 150801024
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bondar sihudon, 26 Maret 1997
6 E-mail fadleymarthcellom@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082272617616
b. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
SMAS
SMPN 2
KALAM
Nama Institusi INPRES 155707 PANDAN
KUDUS
NAULI
MEDAN
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2003-2009 2009-2012 2012-2015
c. Pemakalah Seminar Nasional (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah/Seminar Tempat
1
2
3
d. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari Pemerintah, asosiasi atau insti-
tusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 PESPERAWI NASIONAL DIKTI 2016
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggunjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu per-
syaratan dalam pengajuan hibah SATUA ( Salap Tulang Ayam ).

Medan, 2017
Ketua Pengusul

( Fadley Marthcelo Manalu )

B. Biodata Anggota
a. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Agustiani Br.Sihotang
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Fisika S1
4 NIM 150801058
5 Tempat dan Tanggal Lahir Lubuk Jawi,17 Agustus 1997
6 E-mail tianiagus2@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082261242616
b. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
SMA Negeri 1
SD Negeri 026 SMP Negeri 3
Nama Institusi Bagan
Bagan Sinembah Bagan Sinembah
Sinembah
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus 2003-2009 2009-2012 2012-2015
c. Pemakalah Seminar Nasional (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah/Seminar Tempat
1
2
3
d. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari Pemerintah, asosiasi atau insti-
tusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggunjawabkan secara hokum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu per-
syaratan dalam pengajuan hibah................ (mohon diisi sesuai dengan skim dan judul
PKM)

Medan, 2016
Anggota Pengusul

( Nama Lengkap )
C. Biodata Dosen Pembimbing
a. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
b. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
c. Pemakalah Seminar Nasional (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah/Seminar Tempat
1
2
3
d. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari Pemerintah, asosiasi atau insti-
tusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggunjawabkan secara hokum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu per-
syaratan dalam pengajuan hibah................ (mohon diisi sesuai dengan skim dan judul
PKM)

Medan, 2016
Dosen Pembimbing

( Nama Lengkap )
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
1. Peralatan Penunjang
Justifikasi Harga Satuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)
Peralatan Penujang 2
Peralatan Penujang 3
Peralatan Penujang n
SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga Satuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)
Materi 2
Materi 3
Materi n
SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan
Justifikasi Harga Satuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)
Perjalanan ke tem-
pat/kota –n
Perjalanan ke tem-
pat/kota –n
SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain
Justifikasi Harga Satuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)
Sebutkan
Sebutkan
SUB TOTAL (Rp)
Total (keseluruhan)

Lampiran 4. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Program Alokasi Waktu

No Nama/NIM Bidang Ilmu Uraian Tugas
Studi (jam/minggu)
1
2
3
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. T. Mansyur No. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan
Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8223583
Medan - 20155

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………..
NIM : ……………..
Program Studi : ……………..
Fakultas : ……………..
Dengan ini menyatakan bahwa proposal (mohon diisi sesuai dengan bidang PKM)
saya dengan judul :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Medan, 2016

Wakil Rektor Bidang Akademik dan Yang menyatakan,

Kemahasiswaan USU

Materai Rp. 6000

Prof. Dr. Ir. Rosmayati, M.S ………………………….

NIP. 195810171984032001 NIM. ……