FORMASI ……….

…………………., .….…………….2019
(tanggal sesuai pada saat peserta pilih/daftar)

Kepada Yth.
BUPATI PROBOLINGGO
di –
PROBOLINGGO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………….., ……………………………
Jenis kelamin : ………..
Pendidikan Terakhir : ..…………… (SI/D4/D3)
Jurusan : ……………..
Alamat : ………………………(sesuaikan dengan domisili)
Nomor HP / WA : ………………………

Dengan ini menyampaikan surat lamaran dan dokumen persyaratan agar dapat
diterima sebagai Calon Pegawai Tenaga TIK di lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Probolinggo Tahun Anggaran 2019. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan
sebagai berikut:
1. Surat Lamaran bermaterai 6000
2. Kartu Tanda Penduduk
3. Pas Photo 4 x 6 (Background biru dan foto terbaru)
4. Surat keterangan sehat dari dokter/puskesmas setempat
5. Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah di legalisir

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Pas Foto
MATERAI 6000
Ukuran 4 x 6 cm
ttd

(nama_lengkap)