1

Nama Mahasiswa : Nurhisanti, S.Kep

NIM : 14 3145 901 106

Tanggal Pengkajian : 28 Juli 2015

Ruangan / RS : IRD Maternal RSUD Syekh Yusuf Gowa

I. Data Umum Klien

No. Reg : 404168
Initial : Ny “L”
Umur : 21 tahun
Alamat : Sapaya
Tgl Masuk RS : 28 Juli 2015
Tgl Pengkajian : 28 Juli 2015
Tindakan Medis : PPN (Proses Persalinan Normal)
II. Masalah Utama
Keluhan Utama : Nyeri perut tembus ke belakang
Riwayat Keluhan Utama
P : kontraksi uterus
Q : tertusuk-tusuk
R : daerah abdomen tembus ke belakang
S : skala sedang (skala 6)
T : hilang timbul pada saat adanya kontarksi
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas : Ada
Usaha klien untuk mengatasinya : tekhnik relaksasi nafas dalam
III. Pengkajian
Seksualitas
Subyektif :
 Usia Menarche : 14 tahun
 Siklus Haid : 21 – 23 hari
 2

 Durasi Haid : 5-7 hari

 Dismenorea : Ada
 Rabas pervagina : Tidak ada Warna :-
Jumlah :-
Berapa lama : -
 Metode Kontrasepsi Terakhir : -
 Status Obstetri : G1 P0 A0
 HPHT : 27-10-2014 HTP : 03-08-2015 Usia Gestasi : 3 minggu 1 hari
 Riwayat Persalinan :
Term Penuh :- Prematur: -
Primi : Ada
 Riwayat Persalinan Terakhir :
Tahun : - Tempat :-
Lama Gestasi : -
Jenis Persalinan : -
Berat Badan Bayi :
Komplikasi Maternal : -
Obyektif :
 PAP Smear terakhir (tgl dan hasil) :-
Makanan dan Cairan
Subyektif :
 Masukan oral 4 jam terakhir : Nasi
 Hilang nafsu makan : Tidak ada
 Masalah mengunyah : Tidak ada
 Mual / muntah : Tidak ada
 Pola makan : Baik
 Frekuensi : 3 Kali sehari
 Konsumsi cairan : ± 1500 cc/ hari
 3

Obyektif :
 BB : 60 kg
 TB : 154 cm
 Turgor Kulit : baik
 Membran mukosa mulut : lembab

Eliminasi

Subjektif :

Frekuensi defekasi : 1 - 2 x sehari

Frekuensi berkemih : 4 – 5 x sehari

Objektif :

Kateter : -

Urine output/24 jam : ± 1500 cc

Warna : kuning

Hemoroid : -

Aktifitas/Istrahat

Subjektif :

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Tidur malam : jam 21.00 – 05.00

Tidur siang : jam 13.00 – 15.00

Objektif :
 4

Status neurologis : compos mentis

Hygiene

Subjektif :

Kebersihan rambut : 3 – 4 kali seminggu

Kebersihan badan : 2 – 3 kali sehari

Kebersihan gigi/mulut : 2 kali sehari

Kebersihan kuku tangan dan kaki : 1 kali seminggu

Objektif :

Cara berpakaian : rapi

Kondisi kulit kepala : bersih

Nyeri
Subyektif :
P : kontraksi uterus
Q : tertusuk-tusuk
R : daerah abdomen tembus ke belakang
S : skala sedang (skala 6)
T : hilang timbul pada saat adanya kontarksi
Obyektif :
 Wajah meringis : ya
 Melindungi area yang sakit : ya
Pernafasan
Subyektif :
Batuk/ sputum: (-) Riwayat Bronkhitis: (-)
Asma : (-) Tuberkulosis: (-) Emfisema: (-)
 5

Pneumonia berulang: (-) Perokok,lamanya: (-)

Penggunaan alat bantu pernafasan (O2): (-)
Obyektif :
 Frekuensi : 22 x/i
 Irama : Teratur
 Bunyi nafas : Vesikuler
 Karakteristik sputum : Tidak ada

Integritas Ego

Perencanaan kehamilan : ya

Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : klien mengatakan cemas untuk

mengahadapi proses persalinan pertama

Pemeriksaan Obstetri

Djj : 135 x/i

Pembukaan : 1 cm, fase laten

His : 2 x 10 (30-35)

Pemeriksaan Penunjang

Mode WB 28-07-2015 jam : 17.00

WBC + 12.1 x 10³/ µL

RBC 4.09 x 10 / µL

HGB - 10.6 g / Dl

HCT - 34.0 %

MCV 83.1 Fl
 6

MCH - 25.9 pg

MCHC - 31.2 g/dL

PLT 339 x 10 ³ / µL

LYM % F1* 19.8 %

MXD % F2* 13.4 %

NEUT % 66.8 %

LYM # F1* 2.4 x 10³ / µL

MXD # F2* 1.6 x 10³ / µL

NEUT # 8.1 x 10³ / µL

RDW 44.1 fL

PDW 10.3 fL

MPV 8.5 Fl

P-LCR 15.0 %

CT/BT 7.25 / 1.50