FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

Dusun Grojogan Wirokerten Banguntapan RT ……………

Tanggal Pengkajian :
Surveyor :

I. Identitas Keluarga dan Data Demografi

Imunisasi Jenis Penyakit
Hub L/ Tgl lahir / Tk Penghasilan / Gol Merokok
No Nama Agama Pekerjaan Polio DPT Hep asuransi 2 th
klg P umur Pendidikan bulan (Rp) BCG Campak Dar aktif
(1-4) (1-3) (1-3) kesh terakhir

1|Form Pengkajian Komunitas Kelompok 1 Ners A. Yani YK 2013

Petunjuk pengisian : beri tanda centang (√) pada jawaban yang diberikan oleh narasumber
II. Kesehatan Lingkungan
1. Status kepemilikan rumah :
(………..) Milik sendiri (…………) Rumah dinas (………….) Kontrak

2. Jenis rumah yang ditempati :

(………..) Permanen (…………) Semi permanen (………….) Tidak permanen

3. Jenis lantai rumah :

(………..) tanah (…………) plester / semen (………….) keramik

4. Apakah rumah anda memiliki WC ?

(………..) Ya (…………) Tidak

5. Bila memiliki WC, jenis WC apakah yang anda miliki ?

(………..) WC cumplung (…………) WC plengsengan (………….) WC leher angsa

6. Dimanakah biasanya keluarga anda BAB ?

(………….) WC pribadi (………….) WC umum (………….) WC tetangga
(………….) Sungai / kali (………….) Kebun

7. Berapa jarak septictank dengan sumber air minum ?

(………….) < 10 meter (………….) > 10 meter

8. Apakah pada saat memasak, asap dapur dapat keluar dengan baik ?
(………..) Ya (…………) Tidak

9. Apakah pencahayaan ruangan cukup (pada siang hari dapat membaca dalam jarak 30cm
dengan jelas tanpa bantuan lampu ) ?
(………..) Ya (…………) Tidak

10. Darimana sumber air minum keluarga ?

(………..) PAM (…………) Air isi ulang (………….) Air tanah / sumur

- Bila dari air tanah : apakah pernah diperiksa kualitas airnya ?

- Kapan dan apa hasilnya ?

11. Apakah rumah anda memiliki pekarangan / halaman ?

(………..) Ya (…………) Tidak

12. Bila ya, pekarangan / halaman dimanfaatkan untuk apa ?

(………..) Ditanami sayuran / pohon buah (…………) Ditanami TOGA
(………..) Dipakai untuk kandang (…………) Dipakai untuk membuang sampah
(………..) Dibiarkan saja

13. Cara menampung air bersih :

(………..) Bak (…………) Gentong/drum
(………..) Ember (…………) Tidak ditampung

14. Apakah anda mengetahui program Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)

(………….) Ya (………….) Tidak

15. Program PSN yang paling penting adalah (jawaban boleh lebih dari 1) :
(…………) 3M (menguras,menutup,mengubur)
(…………) Pengasapan
(…………) Penggunaan abate

2|Form Pengkajian Komunitas Kelompok 1 Ners A. Yani YK 2013

 16. Berapa kali dalam seminggu anda melakukan 3M ?
(………..) 3x / minggu (…………) 2x / minggu (………..) 1x / minggu
(………..) Tidak tentu / tidak rutin (………….) Tidak pernah

17. Dimana tempat perkembangan jentik nyamuk demam berdarah ?

(………..) Genangan air bersih (…………) Genangan air kotor

18. Berapa kali dalam seminggu petugas Jumantik melakukan pemeriksaan ?

(………..) 1x / minggu (…………) Tidak tentu / tidak rutin (………….) Tidak pernah

19. Selain oleh petugas Jumantik, apakah keluarga anda juga memantau adanya jentik ?
(………….) Ya (………….) Tidak

20. Apakah ada kerja bakti di lingkungan sekitar rumah anda ?

(………….) Ya (………….) Tidak

- Bila ya, seberapa sering ?

- Bila tidak, mengapa ?

21. Apakah keluarga anda ikut terlibat dalam kerja bakti ?

(………….) Ya (………….) Kadang – kadang (………….) Tidak pernah

- Bila tidak, mengapa ?

22. Dimana anda biasanya membuang sampah ?

(………….) Sungai (………….) Got
(………….) Halaman/pekarangan (………….) Tempat Pembuangan sampah sementara

23. Bagaimana cara anda mengelola sampah ?

(………….) Dibakar (………….) Ditimbun
(………….) Dijadikan kompos (………….) Langsung dibuang

24. Bagaimana cara pembuangan air limbah rumah tangga (air cucian, air kotor) ?
(………….) dibuang ke got (………….) dibuang ke sungai
(………….) dibuang ke tanah / halaman (………….) dibuang ke septictank

25. Apa saja binatang peliharaan yang ada di rumah ?

(………….) tidak ada (………….) ayam (………….) itik
(………….) burung (………….) anjing (………….) kucing
(………….) sapi (………….) kambing (………….) lainnya ………………..

26. Bila ada ayam / itik / burung / sapi / kambing, dimana letak kandangnya ?
(………….) di dalam rumah (………….) di luar rumah

27. Berapa kali anda membersihkan kandang ?

(………….) setiap hari (………….) 2 – 3 x / minggu
(………….) tidak tentu (………….) tidak pernah

III. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

1. Apakah anggota keluarga selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir sampai bersih
setiap sebelum makan dan sesudah BAB ?
(………….) Ya (………….) Tidak

2. Apakah keluarga anda selalu makan sayur dan buah setiap hari ?
(………….) Ya (………….) Tidak

3|Form Pengkajian Komunitas Kelompok 1 Ners A. Yani YK 2013

 3. Apakah keluarga anda melakukan aktifitas fisik setiap hari paling sedikit selama 30 menit ?
(………….) Ya (………….) Tidak

4. Apakah anggota keluarga anda mempunyai kebiasaan menggosok gigi pada pagi hari setelah
sarapan dan malam hari menjelang tidur ?
(………….) Ya (………….) Tidak

IV. Masalah Kesehatan

1. Menurut anda, penyakit merupakan :
(………….) teguran / cobaan dari Tuhan
(………….) timbul akibat pola hidup manusia
(………….) hal yang biasa terjadi

2. Tindakan pertama yang dilakukan keluarga apabila ada anggota keluarga yang sakit adalah :
(………….) beli obat di warung (………….) berobat ke dukun / alternatif
(………….) berobat ke bidan praktek swasta (………….) berobat ke Puskesmas
(………….) berobat ke dokter praktek swasta (………….) berobat ke Rumah Sakit
(………….) berobat sendiri, sebutkan ……………………………

3. Bagaimana cara keluarga mencapai tempat pelayanan kesehatan ?

(………….) dengan berjalan kaki (………….) dengan kendaraan pribadi
(………….) minta bantuan tetangga (………….) ambulans dusun
(………….) menghubungi ambulans Puskesmas / RS (………….) lain – lain ……………………………

4. Apabila ada anggota keluarga yang sakit, apakah sistem pembiayaan yang anda pakai ?
(………….) membayar sendiri
(………….) menggunakan kartu jaminan kesehatan (Jamksesmas, Jamkesos, Jamkesda,Askes PNS)

5. Apakah keluarga mempunyai tabungan kesehatan ?

(………….) Ya (………….) tidak

6. Apakah dalam 2 tahun terakhir ini ada anggota keluarga anda yang meninggal ?
(………….) Ya (………….) tidak

7. Bila ada, penyebab meninggalnya adalah :

8. Menurut anda, apabila ada anggota keluarga yang sakit, apakah ada kepedulian / dukungan
sosial dari tetangga / warga masyarakat lainnya ?
(………….) Ya (………….) tidak

V. Kelompok Resiko Tinggi

BALITA (diisi apabila keluarga memiliki Balita)
1. Apakah keluarga membawa Balita untuk timbang berat badan setiap bulan ?
(………….) Ya (………….) kadang - kadang (………….) tidak pernah
Kemana ? ……………………………………………………

2. Kapan terakhir kali Balita di antar ke Posyandu ?

(………….) 1 bulan yang lalu (………….) 2 bulan yang lalu (………….) >2 bulan yang lalu

3. Sampai usia berapa ibu memberi ASI?

(………….) < 2 bulan (………….) 2 – 3 bulan (………….) 4 – 5 bulan
(………….) 6 bulan (………….) tidak pernah

4|Form Pengkajian Komunitas Kelompok 1 Ners A. Yani YK 2013

 4. Mulai usia berapa ibu memberikan makanan tambahan ?
(………….) < 6 bulan (………….) > 6 bulan

IBU HAMIL ( diisi apabila keluarga memiliki Ibu Hamil )

1. Riwayat kehamilan : G …..P……A……

2. Usia kehamilan saat ini :

(………….) < 3 bulan (………….) 3 – 6 bulan (………….) 6 – 9 bulan

3. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ? …………………………………

4. Dimana ibu memeriksakan kehamilan ?

(………….) dokter (………….) bidan (………….) dukun
(………….) Puskesmas (………….) Rumah Sakit

5. Ibu berencana akan melahirkan dengan dibantu siapa ?

(………….) dokter (………….) bidan (………….) dukun

6. Apakah ibu memiliki masalah dengan kehamilannya ?

(………….) anemia (………….) hipertensi (………….) perdarahan
(………….) mual muntah berlebihan (………….) tidak ada masalah

5. Apakah ibu meminum tablet tambah darah (Fe) ?

(………….) Ya (………….) Tidak

6. Apabila ini bukan kehamilan pertama, apakah persalinanyang terdahulu ditolong oleh tenaga
kesehatan (bidan, dokter, perawat)?
(………….) Ya (………….) Tidak

7. Apakah sebelumnya ibu pernah menggunakan kontrasepsi ?

(………….) Ya (………….) tidak

- Jika ya, jenis kontrasepsi yang dipakai adalah ………………………………

LANSIA ( diisi apabila keluarga memiliki lansia )

1. Apakah lansia yang tinggal di rumah anda terlibat aktif dalam kegiatan Posyandu ?
(………….) Ya (………….) tidak
Jika tidak, mengapa ?

2. Usaha yang dilakukan untuk mempertahankan kesehatan ?

(………….) berkunjung ke pelayanan kesehatan di ……………………………
(………….) berkunjung ke posyandu lansia
(………….) olah raga teratur
(………….) rekreasi teratur
(………….) makan suplemen / vitamin ( nama vitamin : ……………………… )
(………….) lain – lain …………………………………………………………………………….

VI. Ekonomi
1. Rata – rata pengeluaran per bulan sebanyak : Rp. ………………………………………

2. Alokasi pengeluaran terbesar pada :

(………….) Penyediaan makan (………….) Biaya pendidikan
(………….) Biaya kesehatan (………….) Lainnya ………………………

5|Form Pengkajian Komunitas Kelompok 1 Ners A. Yani YK 2013

VII. Informasi, Komunikasi dan Transportasi
1. Apakah keluarga sering mendapatkan informasi mengenai kesehatan ?
(………….) Ya (………….) tidak

2. Informasi kesehatan yang anda peroleh, biasanya berasal dari (boleh lebih dari 1) :
(………….) televisi (………….) radio
(………….) surat kabar (………….) lain – lain …………………………….

3. Jenis informasi kesehatan apakah yang paling sering anda dapatkan ?

(………….) Informasi tentang kehamilan, kontrasepsi dan kesehatan reproduksi
(………….) Informasi tentang tumbuh kembang anak
(………….) Informasi tentang pencegahan penyakit
(………….) Informasi tentang penyakit ( misal DM, hipertensi, kanker, dsb)
(………….) Informasi tentang pengobatan medis
(………….) Informasi tentang pengobatan alternatif
(………….) Informasi lainnya ………………………….

4. Jenis informasi kesehatan apakah yang saat ini sangat anda perlukan ?
(………….) Informasi tentang kehamilan, kontrasepsi dan kesehatan reproduksi
(………….) Informasi tentang tumbuh kembang anak
(………….) Informasi tentang pencegahan penyakit
(………….) Informasi tentang penyakit ( misal DM, hipertensi, kanker, dsb)
(………….) Informasi tentang pengobatan medis
(………….) Informasi tentang pengobatan alternatif
(………….) Informasi lainnya ………………………….

5. Bagaimana keluarga mendapatkan informasi dari tokoh masyarakat (boleh lebih dari 1) ?
(………….) pengumuman keliling oleh petugas
(………….) papan pengumuman
(………….) selebaran
(………….) siaran di mushola / masjid
(………….) dari pertemuan rutin warga
(………….) lain – lain …………………………………………………………………………….

6. Apakah anda pernah melakukan konsultasi dengan tenaga kesehatan mengenai masalah
kesehatan yang keluarga anda hadapi ?
(………….) ya (………….) tidak

7. Bila ya, dengan siapa anda melakukan konsultasi ?

(………….) dokter (………….) bidan (………….) perawat

8. Alat komunikasi apa yang dimiliki oleh keluarga (boleh lebih dari 1) :
(………….) telepon rumah (………….) handphone (………….) lainnya ……………….

9. Kendaraan yang dimiliki (boleh lebih dari 1) :

(………….) sepeda (………….) motor
(………….) mobil (………….) tidak punya kendaraan

VIII. Rekreasi
1. Apakah keluarga anda memiliki kebiasaan makan bersama ?
(………….) Ya (………….) tidak

2. Bila ya, seberapa sering keluarga anda melakukan kegiatan makan bersama ?
(………….) setiap hari (………….) seminggu sekali
(………….) sebulan sekali (………….) tiga bulan sekali
(………….) enam bulan sekali (………….) setahun sekali

6|Form Pengkajian Komunitas Kelompok 1 Ners A. Yani YK 2013

 3. Apakah keluarga anda sering melakukan rekreasi ?
(………….) Ya (………….) tidak

4. Bila ya, seberapa sering keluarga anda melakukan kegiatan rekreasi ?

(………….) setiap hari (………….) seminggu sekali
(………….) sebulan sekali (………….) tiga bulan sekali
(………….) enam bulan sekali (………….) setahun sekali

5. Tempat rekreasi manakah yang paling sering anda kunjungi ? ………………………………………

IX. Masalah Remaja di Lingkungan

1. Kegiatan apa saja yang dilakukan pemuda saat berkumpul ?
(………….) pengajian (………….) bernyanyi
(………….) Karang Taruna (………….) ngobrol - ngobrol
(………….) lain – lain …………………………………………………………………………….

2. Apakah kegiatan remaja itu bermanfaat bagi remaja itu sendiri dan masyarakat ?
(………….) bermanfaat (………….) tidak bermanfaat
(………….) mengganggu

3. Bila kegiatan tersebut mengganggu, apa saja usaha yang dilakukan warga ?
(………….) diawasai (………….) dibiarkan (………….) ditegur

4. Apakah di lingkungan anda ada remaja yang pernah mengalami hal seperti ini :
(………….) mabuk - mabukan (………….) narkoba (………….) sex bebas

X. Organisasi Masyarakat
1. Kegiatan organisasi yang ada di masyarakat saat ini :
(………….) PKK (………….) Karang Taruna (………….) Pengajian
(………….) pertemuan RT (………….) kelompok arisan (………….) lainnya …………………..

2. Jika ada masalah dalam organisasi masyarakat, siapa yang berperan penting dalam
pengambilan keputusan dan pemecahan masalahnya ?
(………….) musyawarah seluruh warga
(………….) keputusan ditentukan oleh Kepala Dusun, Ketua RT dan tokoh masyarakat lainnya
(………….) meminta bantuan ke lurah
(………….) lainnya …………………..

XI. Saran / usulan untuk meningkatkan status / derajat kesehatan di lingkungan tempat tinggal :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7|Form Pengkajian Komunitas Kelompok 1 Ners A. Yani YK 2013