KODE. F2.

01

Pemerintah Desa/Kelurahan : Plandi Ket : Lembar 1 : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kecamatan : Wonosari Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Kabupaten : Malang Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah : 3 5 0 7 3 2 2 0 0 2

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor / : /SKK/20...
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Nama Kepala Keluarga : S U T I O N O
Nomor Kartu Keluarga : 3 5 0 7 3 2 0 8 0 2 0 9 0 0 0 6
BAYI / ANAK
1. Nama : K H A N S A A U L I Y A M A R D H I Y A
2. Jenis kelamin : 1 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 4 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat kelahiran : M A L A N G
5. Hari dan Tanggal lahir : Hari J U M A T Tgl 0 1 Bln 0 3 Thn 2 0 1 9
6. Pukul : 1 6 2 0
7. Jenis kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 2 1. 2. 3. 4. ………………
9. Penolong kelahiran : 2 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat bayi : 3.2 Kg
11. Panjang bayi : 4 8 Cm

IBU
1. NIK : 3 5 0 7 3 2 5 8 0 3 8 3 0 0 0 4
2. Nama lengkap : K H O I R O T U L F I T R I R A H A Y U
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl 1 8 Bln 0 3 Thn 1 9 8 3 Umur 0 3 6
4. Pekerjaan : 0 2
5. Alamat : SELOBEKITI RT 19 RW 03
a. Desa/Kelurahan PLANDI c. Kab/Kota MALANG
b. Kecamatan WONOSARI d. Provinsi JAWA TIMUR
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan INDONESIA
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl 0 0 Bln 0 1 Thn 1 9 0 0

AYAH
1. NIK : 3 5 0 7 3 2 1 6 0 9 7 3 0 0 0 1
2. Nama lengkap : S U T I O N O
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl 1 6 Bln 0 9 Thn 1 9 7 3 Umur 0 4 6
4. Pekerjaan : 2 0
5. Alamat : SELOBEKITI RT 19 RW 03
a. Desa/Kelurahan PLANDI c. Kab/Kota MALANG
b. Kecamatan WONOSARI d. Provinsi JAWA TIMUR
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : INDONESIA
PELAPOR
1. NIK : 3 5 0 7 3 2 1 6 0 9 7 3 0 0 0 1
2. Nama lengkap : S U T I O N O
3. Umur : 4 6 Tahun
4. Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan : 2 0
6. Alamat : SELOBEKITI RT 19 RW 03
a. Desa/Kelurahan PLANDI c. Kab/Kota MALANG
b. Kecamatan WONOSARI d. Provinsi JAWA TIMUR

SAKSI I
1. NIK : 3 5 0 7 3 2 2 2 1 1 9 0 0 0 0 1
2. Nama lengkap : M U H A M A D T U H F A T U R R O Z I Q I N
3. Umur : 2 9 Tahun
4. Pekerjaan : 1 9
5. Alamat : SELOBEKITI RT 22 RW 04
a. Desa/Kelurahan PLANDI c. Kab/Kota MALANG
b. Kecamatan WONOSARI d. Provinsi JAWA TIMUR

SAKSI II
1. NIK : 3 5 0 7 3 2 2 2 1 1 9 0 0 0 0 1
2. Nama lengkap : K A R S I T I N
3. Umur : 2 9 Tahun
4. Pekerjaan : 0 2
5. Alamat : SELOBEKITI RT 22 RW 04
a. Desa/Kelurahan PLANDI c. Kab/Kota MALANG
b. Kecamatan WONOSARI d. Provinsi JAWA TIMUR

MALANG, 14 Agustus 2019

Mengetahui : Pelapor
Kepala Desa/Lurah

( …………………………………….. ) ( SUTIONO )