Anda di halaman 1dari 47

FARMAKOTERAPI TERAPAN

STUDI KASUS
HIPERTENSI DAN HIPERLIPIDEMIA

KELOMPOK : 2

Muhammad Zailani 1731015310018


Anggi Nur Deswanty 1731015320002
Febrina Susilawati 1731015320007
Maghfiera Izzania Basenda 1731015320014

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER


FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2017
HIPERTENSI

1. DEFINISI DAN KLASIFIKASI


Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah secara menetap ≥ 140/90 mmHg.
Klasifikasi hipertensi dari JNC (the Joint National Committee) VII dan ESH (The
European Society of Hypertension) 2007, dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Berdasarkan penyebab terjadinya, hipertensi dapat diklasifikasi menjadi dua,
yaitu:
1. Hipertensi Primer (Esensial)
Lebih dari 90% dari individu dengan BP tinggi merupakan hipertensi esensial.
Banyak mekanisme telah diidentifikasi yang dapat berkontribusi pada patogenesis
bentuk hipertensi, sehingga tidak dapat dilakukan identifikasi spesifik. Faktor genetik
mungkin berperan penting dalam pengembangan hipertensi esensial. Ada bentuk
monogenik dan poligenik. Tekanan Darah disregulasi yang mungkin bertanggung
jawab untuk hipertensi esensial. Banyak dari sifat genetik memiliki gen yang
mempengaruhi keseimbangan natrium, tetapi mutasi genetik mengubah ekskresi urin
kallikrein, pelepasan oksida nitrat, dan ekskresi aldosteron, steroid adrenal lainnya,
serta angiotensinogen.
2. Hipertensi Sekunder
Hipertensi lain dengan jumlah penderita lebih sedikit adalah hipertensi sekunder
yang penyebab hipertensinya telah diketahui secara spesifik. Pada kebanyakan kasus,
disfungsi renal akibat penyakit ginjal kronis atau penyakit renovaskular adalah
penyebab sekunder yang paling sering. Obat-obat tertentu, baik secara langsung
ataupun tidak, dapat menyebabkan hipertensi atau memperberat hipertensi dengan
menaikkan tekanan darah. Hipertensi sekunder dapat disembuhkan jika penyebab
terjadinya hipertensi dapat diidentifikasi dengan baik.
Kurang dari 10% pasien memiliki hipertensi sekunder di mana baik penyakit
penyerta atau obat (atau produk lainnya) bertanggung jawab sebagai penyebab
meningkatnya BP. Dalam kebanyakan kasus, disfungsi ginjal yang disebabkan dari
ginjal kronis yang parah penyakit (CKD) atau penyakit renovaskular adalah penyebab
sekunder yang paling umum. obat-obatan tertentu (atau produk lainnya), baik secara
langsung maupun tidak langsung, dapat menyebabkan hipertensi atau memperburuk
hipertensi dengan meningkatkan BP. Ketika penyebab sekunder diidentifikasi,
menyingkirkan penyebab lain (jika memungkinkan) atau mengobati / memperbaiki
kondisi komorbiditas yang mendasari kondisi pasien menjadi langkah pertama dalam
manajemen pengobatan pasien.
Beberapa penyebab diantaranya:
1. Penyakit
a. Gagal ginjal kronis
b. Cushings syndrome
c. Sleep apnea obstruktif
d. Kontraksi Aorta
e. Penyakit Paratiroid
f. Pheochromocytoma
g. Coarctation aorta
h. Aldosteronisme primer
i. Penyakit Renovaskular
j. Penyakit Tiroid
2. Obat yang diresepkan
a. Steroid adrenal (prednison, flutikason, triamsinolon)
b. Amfetamin/ anorexian (fentemin, sibutramin)
c. Estrogen/ oral kontrasepsi
d. Inhibitor kalsiunerin (siklosporin, takrolimus)
e. Dekongestan (PPA)
f. Eritropoetin agent
g. NSAIDS, COX-2 inhibitor
h. Lain-lain: venlafaxin, bromocriptin, bupropion, buspiron, clozapin,
carbamazepin, desulfrane, ketamin, metoclopramid.
3. Obat lain dan natural product
a. Kokain
b. Alkaloid ephedra
c. Nikotin
d. Anabolik steroid
e. Narkotik withdrawal
f. Ergotamin
4. Makanan
a. Sodium/natrium
b. Etanol
c. Licorice
(Dipiro, )

II. EPIDEMIOLOGI
Pada saat ini kebanyakan pengidap hipertensi tinggal di negara-negara
berkembang. WHO menyebutkan juga bahwa 40% penduduk negara-negara
berkembang di dunia mengalami hipertensi, sedangkan di negara-negara maju,
penduduk yang mengalami hipertensi sekitar 35%. Wilayah Afrika menempati posisi
pertama dengan jumlah penduduk penderita hipertensi sebesar 46%. Sedangkan,
Amerika menempati urutan paling bawah dengan penduduk yang mengalami
hipertensi sebesar 35%. Sedangkan, bagian Asia Tenggara memiliki persentase
sebesar 36% penduduk yang mengalami hipertensi. Hipertensi telah membunuh
sebanyak 1,5 juta jiwa setiap tahunnya. Sehingga bisa dikatakan bahwa satu dari tiga
orang di Indonesia yang mengalami penyakit hipertensi.
Hipertensi lebih besar ditemukan pada pria, daerah perkotaan, daerah pantai
dan orang gemuk. Pada usia setengah baya dan muda, hipertensi ini lebih banyak
menyerang pria dari pada wanita. Pada golongan umur 55-64 tahun penderita
hipertensi pada pria dan wanita sama banyak. Pada usia 65 tahun keatas penderita
hipertensi pada wanita lebih banyak dari pada pria (Depkes, 2006). Berdasarkan hasil
pengukuran tekanan darah prevalensi pada penduduk umur 18 tahun keatas tahun
2007 di Indonesia adalah sebesar 31,7% menurut prevalensi provinsi hipertensi
tertinggi di Kalimantan selatan (39,6%) dan terendah di papua barat 20,1%.
Dibandingkan dengan tahun 2013 terjadi penurunan sebesar 5,9% dari 31,7% menjadi
25,8%. Prevalensi tertinggi di provinsi Bangka Belitung 30,9% dan Papua yang
terendah 16,8% .

Gambar 1. Prevalensi Hipertensi Berdasarkan Hasil Pengukuran Tekanan


Darah di Indonesia

Secara absolut jumlah penderita hipertensi di 5 provinsi dengan prevalensi


hipertensi tertinggi berdasarkan Hasil Riskesdas 2013 adalah sebagai berikut:

Tabel 1. 5 Provinsi dengan Prevalensi Hipertensi Tertinggi di Indonesia pada


Tahun 2013

Secara absolut jumlah penderita hipertensi di 5 provinsi dengan prevalensi


hipertensi terendah berdasarkan Hasil Riskesdas 2013 adalah sebagai berikut:

Tabel 2. 5 Provinsi dengan Prevalensi Hipertensi Terendah di Indonesia pada


Tahun 2013
Secara rasional 25,8% penduduk Indonesia menderita penyakit hipertensi. Jika
saat ini penduduk Indonesia sebesar 252.124.458 jiwa maka terdapat 65.048.110 jiwa
yang menderita hipertensi. Suatu kondisi yang mengejutkan. Terdapat 13 provinsi
yang persentasenya melebihi angka rasional, dengan tertinggi di provinsi Bangka
Belitung (30,9%) atau secara absolut sebanyak 30,9% x 1.380.762 jiwa = 426.655
jiwa.
Adapun prevalensi hipertensi di Indonesia berdasarkan jenis kelamin adalah
sebagai berikut:

Gambar 2. Prevalensi Hipertensi Berdasarkan Jenis Kelamin di Indonesia


WHO memprediksi bahwa pada tahun 2025 yang akan datang, ada
sekitar 29 % jiwa di dunia yang terserang penyakit hipertensi.

III. Patofisiologi
Banyak faktor yang mengontrol tekanan darah dapat berpotensi menyebabkan
hipertensi, seperti RAAS, ketidakseimbangan natrium, kalsium.
Tekanan darah = Cardiac output x total peripheral resistance
Cardiac output = stroke volume x heart rate
Faktor-faktor berperan dalam mekanisme tekanan darah:
a. Mekanisme Humoral
Beberapa abnormalitas humoral yang terlibat dalam perkembangan hipertensi
adalah sebagai berikut:
1. Renin-Angiotensin-Aldosteron System ( RAAS)
Aktivasi dan regulasi RAAS diatur oleh ginjal. Renin merupakan enzim yang
disimpan pada sel juxtaglomerular pada atreriol eferen ginjal. Sistem ini mengatur
keseimbangan natrium, kalium dan keseimbangan cairan. Sistem ini memiliki peran
paling penting dalam regulasi homeostasis tekanan darah. Gangguan dalam tubuh
yang meningkatkan aktivasi RAAS dapat menyebabkan hipertensi
2. Hormon Natriuretik
Hormon ini menghambat kalium dan natrium ATP, serta mempengaruhi transpor
natrium melalui membran sel. Peningkatan konsentrasi hormon natriuretik dalam
sirkulasi meningkatkan eksresi air dan natrium melalui urin. Gangguan dalam
kemampuan ginjal mengeliminasi natrium dapat meningkatkan volume darah. Bila
eksresi natrium menurun, terjadi peningkatan tonus vascular dan tekanan darah.
3. Resistensi insulin dan hiperinsulinemia
Peningkatan konsentrasi insulin dapat menyebabkan hipertensi karena terjadi
peningkatan retensi natrium pada ginjal dan peningkatan aktivitas saraf simpatik.
Insulin juga meningkatkan kalsium intraseluler sehingga resistensi vaskular
meningkat.
b. Regulasi Saraf
Sistem saraf pusat dan otonom berperan dalam mengontrol tekanan darah.
Banyak reseptor yang dapat menginduksi/menghambat pelepasan norepinefrin seperti
reseptor α (alfa) dan β (beta).
1. Stimulasi α1: vasokonstriksi arteri dan vena
2. Stimulasi β1 di jantung: meningkatkan denyut jantung dan kontraktilitas
3. Stimulasi β2 di arteri dan vena: vasodilatasi
Sistem baroreseptor terletak di dinding arteri besar (terutama arteri karotid dan
lengkung aorta). Sistem ini aktif saat TD berubah, mengakibatkan reflex
vasokontriksi, meningkatkan denyut jantung dan kontraksi jantung. Gangguan
patologi yang mempengaruhi komponen utama regulasi ini (saraf otonom, reseptor
adrenergik, baroreseptor, Sistem Saraf Pusat (SSP)) dapat menyebabkan peningkatan
tekanan darah.
c. Komponen autoregulasi perifer
Ginjal menjaga tekanan darah normal melalui mekanisme adaptasi volume dan
tekanan darah. Ketika tekanan darah rendah, ginjal meningkatkan retensi air dan
natrium sehingga volume plasma meningkat yang akan menyebabkan kenaikan
tekanan darah, begitu juga sebaliknya. Kerusakan intrinsik pada mekanisme adaptif
ini dapat menyebabkan peningkatan volume dan aliran darah ke jaringan perifer
meskipun tekanan darah sedang normal. Jaringan autoregulasi local akan melakukan
vasokonstriksi untuk meningkatkan aliran darah, selanjutnya dapat terjadi
peningkatan resistensi vaskular perifer dan penebalan dinding arteri.
d. Mekanisme Endothelial Vaskular
Defisiensi substansi vasodilatasi (prostasiklin, bradikinin) atau kelebihan
substansi vasokonstriksi (angiotensin I dan angiotensin II) berkontribusi dalam
perkembangan hipertensi primer. Selain itu, defisiensi nitrit oksida intrinsik yang
berperan sebagai vasodilator kuat juga dapat menyebabkan hipertensi
e. Elektrolit
Kelebihan asupan natrium dalam diet diduga berhubungan dengan peningkatan
hormon natriuretik yang akan menyebabkan peningkatan reaktivitas vascular dan
tekanan darah. Kekurangan kalsium dalam diet menyebabkan peningkatan resistensi
perifer. Kekurangan kalium diduga juga menyebabkan peningkatan resistensi perifer.
(Pharmacotherapy - A Pathophysiologic Approach 8th Ed)
IV. FAKTOR RESIKO
Pasien yang memiliki salah satu atau lebih kondisi di bawah ini beresiko lebih
tinggi menderita penyakit kardiovaskular.
1. Usia (≥ 55 tahun untuk pria dan ≥65 tahun untuk wanita)
2. Diabetes mellitus
3. Dislipidemia
4. Mikroalbuminuria
5. Riwayat keluarga penyakit kardiovaskuler dini (<55 tahun untuk pria dan <65
tahun untuk wanita)
6. Obesitas (indeks massa tubuh ≥ 30 kg/m2)
7. Minim aktivitas fisik
8. Merokok
(Pharmacotherapy - A Pathophysiologic Approach 8th Ed)

Ada berbagai faktor yang dapat meningkatkan resiko hipertensi, antara lain
kondisi kesehatan, gaya hidup, serta riwayat keluarga. Beberapa faktor resiko seperti
riwayat keluarga tidak dapat dikontrol, namun adapula faktor resiko yang dapat
dikontrol seperti aktivitas fisik serta diet yang dapat mengurangi kemungkinan
seseorang terkena hipertensi.

Tabel II. Faktor Resiko Hipertensi

Faktor Resiko yang Dapat Dikontrol Faktor Resiko yang Tidak Dapat Dikontrol
1. Berat badan berlebih/obesitas 1. Usia
2. Gaya hidup (kurang aktivitas 2. Ras
fisik) 3. Riwayat keluarga
3. Merokok
4. Diet yang tidak sehat (tinggi
garam)
5. Penggunaan alkohol
6. Stres
7. Sleep apnea
8. Diabetes
(Bell, Kayce et al., 2015).

V. MANIFESTASI KLINIS
a. Gejala
Kebanyakan pasien tidak memiliki gejala hipertensi (asimptomatik).
b. Tanda penyakit
Tekanan darah sebelumnya ada dalam kategori prehipertensi atau hipertensi
kategori 1
(Pharmaceutical Care untuk Hipertensi)
c. Diagnosis utama
Pemeriksaan tekanan darah, meskipun begitu pemeriksaan kesehatan secara
lengkap direkomendasikan untuk pasien hipertensi, untuk :
1. mengdentifikasi penyebab sekunder hipertensi
2. mengidentifikasi faktor resiko kardiovaskular lain atau komorbid lain
3. mengidentifikasi ada/tidaknya kerusakan organ akibat hipertensi
(Dipiro ed. 8 ebook)
Dalam upaya penegakkan diagnosis, data diperoleh melalui anamnesis
mengenai keluhan pasien, riwayat penyakit terdahulu dan penyakit keluarga,
pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin, dan prosedur diagnostik lainnya.
Pemeriksaan fisik termasuk pengukuran tekanan darah yang benar, pemeriksaan
funduskopi, perhitungan BMI (body mass index), pemeriksaan lengkap jantung dan
paru-paru; pemeriksaan abdomen untuk melihat pembesaran ginjal, massa intra
abdominal, dan pulsasi aorta yang abnormal; palpasi ektremitas bawah untuk melihat
adanya edema dan denyut nadi, serta penilaian neurologis.
Pemeriksaan laboratorium rutin yang direkomendasikan sebelum memulai
terapi antihipertensi adalah urinalysis, kadar gula darah dan hematokrit; kalium,
kreatinin, dan kalsium serum; profil lemak (setelah puasa 9 – 12 jam) termasuk HDL,
LDL, dan trigliserida, serta elektrokardiogram. Pemeriksaan opsional termasuk
pengukuran ekskresi albumin urin atau rasio albumin / kreatinin. Pemeriksaan yang
lebih ekstensif untuk mengidentifikasi penyebab hipertensi tidak diindikasikan
kecuali apabila pengontrolan tekanan darah tidak tercapai.
Untuk mendeteksi kerusakan organ target dapat melalui anamnesis mengenai
riwayat penyakit atau penemuan diagnostic sebelumnya guna membedakan penyebab
yang mungkin, apakah sudah ada kerusakan organ target sebelumnya atau disebabkan
hipertensi.
(Pharmaceutical Care untuk Hipertensi)

VI. PENANGANAN FARMAKOLOGIS DAN NON FARMAKOLOGIS


A. Terapi non farmakologi
Pada dasarnya, terapi non-farmakologi dari hipertensi adalah perubahan
gaya hidup secara permanen karena hipertensi yang banyak terjadi (hipertensi
primer) merupakan penyakit kronis. Perubahan gaya hidup yang
direkomendasikan oleh JNC tercantum dalam tabel di bawah ini

(The Seventh Report of The Joint National Committee (JNC 7), hal 8)
B. Terapi Farmakologi
Tujuan pengobatan hipertensi adalah untuk mencegah terjadinya morbiditas
dan mortalitas akibat TD tinggi. Ini berarti TD harus diturunkan serendah
mungkin yang tidak mengganggu fungsi ginjal, otak, jantung, maupun kualitas
hidup, sambil dilakukan pengendalian faktor-faktor risiko kardiovaskular
lainnya. Telah terbukti bahwa makin rendah TD diastolik dan sistolik, makin
baik prognosisnya. Pada umumnya, sasaran TD pada penderita muda adalah
<140/90 mmHg (sampai 130/85 mmHg), sedangkan pada penderita usia lanjut
sampai umur 80 tahun < 160/90 mmHg (sampai 145 mm Hg sistolitik bila dapat
ditolerasi).
Target nilai tekanan darah yang di rekomendasikan dalam JNC VII.
• Kebanyakan pasien < 140/90 mm Hg
• Pasien dengan diabetes < 130/80 mm Hg
• Pasien dengan penyakit ginjal kronis < 130/80 mm Hg
Ada 9 kelas obat antihipertensi (Tabel 7). Diuretik, penyekat beta, penghambat
enzim konversi angiotensin (ACEI), penghambat reseptor angiotensin (ARB),
dan antagonis kalsium (Calcium Channel Blocker/CCB) dianggap sebagai obat
antihipertensi utama. Obat-obat ini baik sendiri atau dikombinasi, harus
digunakan untuk mengobati mayoritas pasien dengan hipertensi karena bukti
menunjukkan keuntungan dengan kelas obat ini. Beberapa dari kelas obat ini
(misalnya diuretik dan antagonis kalsium) mempunyai subkelas dimana
perbedaan yang bermakna dari studi terlihat dalam mekanisme kerja, penggunaan
klinis atau efek samping. Penyekat alfa, agonis alfa 2 sentral, penghambat
adrenergik, dan vasodilator digunakan sebagai obat alternatif pada pasien-pasien
tertentu disamping obat utama.
Tabel 7. Obat-obat hipertensi yang Utama (Depkes RI, 2006)
Kelas Keterangan

Diuretik: Pemberian pagi hari untuk menghindari diuresis malam hari,


- Tiazide sebagai antihipertensi gol.tiazid lebih efektif dari diuretik
loop kecuali pada pasien dengan GFR rendah (± ClCr
<30ml/min) gunakan dosis lazim untuk mencegah efek
samping metabolik,; hiroklorotiazid (HCT) dan klortalidon
lebih disukai, dengan dosis efektif maksimum 25 mg/hari;
klortalidon hampir 2 kali lebih kuat dibanding HCT;
keuntungan tambahan untuk pasien osteoporosis; monitoring
tambahan untuk pasien dengan sejarah pirai atau
hiponatremia

Pemberian pagi dan sore untuk mencegah diuresis malam


- Loop
hari; dosis lebih tinggi mungkin diperlukan untuk pasien
dengan GFR sangat rendah atau gagal jantung

- Penahan kalium Pemberian pagi dan sore untuk mencegah diuresis malam
hari; diuretik lemah, biasanya dikombinasi dengan diuretik
tiazid untuk meminimalkan hipokalemia; karena hipokalemia
dengan dosis rendah tiazid tidak lazim, obatobat ini diberikan
pada pasien yang mengalami hipokalemia akibat diuretik;
hindari pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (±
ClCr<30ml/min) ; dapat meyebabkan hiperkalemia, terutama
kombinasi dengan ACEI, ARB, atau supplemen kalium

- Antagonis Pemberian pagi dan sore untuk mencegah diuresis malam


aldosteron hari; diuretic ringan biasanya di kombinasi dengan tiazid
untuk meminimalkan hipokalemia; karena hipokalemia
dengan diuretic tiazid dosis rendah tidak lazim, obat-obat ini
biasanya dipakai untuk pasien-pasien yang mengalami
diureticinduced hipokalemia; hindari pada pasien dengan
penyakit ginjal kronis (± ClCr <30 ml/min); dapat
menyebabkan hiperkalemia, terutama kombi nasi dengan
ACEI, ARB, atau suplemen kalium)

ACE inhibitor Dosis awal harus dikurangi 50% pada pasien yang sudah
dapat diuretik, yang kekurangan cairan, atau sudah tua sekali
karena resiko hipotensi; dapat menyebabkan hiperkalemia
pada pasien dengan penyakit ginjal kronis atau pasien yang
juga mendapat diuretik penahan kalium, antagonis
aldosteron, atau ARB; dapat menyebabkan gagal ginjal pada
pasien dengan renal arteri stenosis; jangan digunakan pada
perempuan hamil atau pada pasien dengan sejarah
angioedema

ARB Dosis awal harus dikurangi 50% pada pasien yang sudah
dapat diuretik, yang kekurangan cairan, atau sudah tua sekali
karena resiko hipotensi; dapat menyebabkan hiperkalemia
pada pasien dengan penyakit ginjal kronis atau pasien yang
juga mendapat diuretik penahan kalium, antagonis
aldosteron, atau ACEI; dapat menyebabkan gagal ginjal pada
pasien dengan renal arteri stenosis; tidak menyebabkan batuk
kering seperti ACEI,; jangan digunakan pada perempuan
hamil

β Blocker Pemberhentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound


hypertension; dosis rendah s/d sedang menghambat reseptor
β1, pada dosis tinggi menstimulasi reseptor β2; dapat
menyebabkan eksaserbasi asma bila selektifitas hilang;
keuntungan tambahan pada pasien dengan atrial
tachyarrythmia atau preoperatif hipertensi.

Pemberhentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound


hypertension, menghambat reseptor β1 dan β2 pada semua
dosis; dapat memperparah asma; ada keuntungan tambahan
pada pasien dengan essensial tremor, migraine, tirotoksikosis

Pemberhentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound


hypertension; secara parsial merangsang reseptor β
sementara menyekat terhadap rangsangan tambahan; tidak
ada keuntungan tambahan untuk obat-obat ini kecuali pada
pasien-pasien dengan bradikardi, yang harus mendapat
penyekat beta; kontraindikasi pada pasien pasca infark
miokard, efek samping dan efek metabolik lebih sedikit,
tetapi tidak kardioprotektif seperti penyekat beta yang lain.

Pemberhentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound


hypertension; penambahan penyekat α meng akibatkan
hipotensi ortostatik

CCB Dihidropiridin yang bekerja cepat (long-acting) harus


dihindari, terutama nifedipin dan nicardipin; dihidropiridin
adalah vasodilator perifer yang kuat dari pada
nondihidropiridin dan dapat menyebabkan pelepasan
simpatetik refleks (takhikardia), pusing, sakit kepala,
flushing, dan edema perifer; keuntungan tambahan pada
sindroma Raynaud
Produk lepas lambat lebih disukai untuk hipertensi; obat-obat
ini menyekat slow channels di jantung dan menurunkan
denyut jantung; dapat menyebabkan heart block; keuntungan
tambahan untuk pasien dengan atrial takhiaritmia

Tabel 8. Obat-obat antihipertensi alternatif (Depkes RI, 2006)


Kelas Nama Obat Keterangan
Penyekat alfa 1 Doxazosin Dosis pertama harus diberikan malam
Prazosin sebelum tidur; beritahu pasien untuk
Terazosin berdiri perlahan-lahan dari posisi
duduk atau berbaring untuk
meminimalkan resiko hipotensi
ortostatik; keuntungan tambahan untuk
laki-laki dengan BPH (benign prostatic
hyperplasia)
Agonis sentral α-2 Klonidin Pemberhentian tiba-tiba dapat
Metildopa menyebabkan rebound hypertension;
paling efektif bila diberikan bersama
diuretik untuk mengurangi retensi
cairan.
Antagonis Reserpin Gunakan dengan diuretik untuk
adrenergik perifer mengurangi retensi cairan
Vasodilator arteri Minoxidil Gunakan dengan diuretic dan penyekat
langsung Hidralazin beta untuk mengurangi retensi cairan
dan refleks takhikardi
2.1 PANDUAN TERAPI
Secara umum terapi untuk pasien hipertensi dimulai secara bertahap dan target
tekanan darah dicapai secara progresif dalam beberapa minggu. Hal pertama yang
dilakukan adalah menerapkan gaya hidup sehat. Lalu, pilihan untuk memulai terapi
dengan satu jenis obat atau dengan kombinasi antihipertensi tergantung pada tekanan
darah awal dan ada tidaknya komplikasi. Terapi dimulai dengan menggunakan dosis
yang rendah, apabila ditoleransi dengan baik maka dosis dapat ditingkatkan sampai
target tekanan darah tercapai. Berikut ini merupakan algoritma terapi Hipertensi
berdasarkan JNC VIII

Gambar 7. Algortima Terapi Hipertensi (JNC VIII, 2014)


Berdasarkan algoritma terapi Hipertensi yang dikeluarkan oleh JNC 8, target
tekanan darah yang diinginkan adalah 150/90 mmHg untuk pasien ≥ 60 tahun tanpa
diabetes dan CKD (Chronic Kidney Disease/ Gagal Ginjal Kronik). Sedangkan,
140/90 mmHg untuk pasien <60 tahun tanpa diabetes dan CKD, pasien semua umur
dengan diabetes tanpa CKD serta semua pasien dengan CKD dengan atau tanpa
diabetes. Adapun obat yang menjadi lini pertama adalah ACEI, atau diuretik thiazide,
atau ARB, atau CCB untuk pasien bukan ras kulit hitam. Diuretic thiazide atau CCB
untuk pasien ras kulit hitam. Lalu, untuk pasien dengan penyakit penyerta digunakan
ACEI atau ARB. Kesemua pegobatan tersebut dapat digunakan sendiri atau saling
dikombinasikan. Strategi terapi yang dilakukan juga dibedakan untuk pasien ras kulit
hitam dan ras non kulit hitam (pasien ras kulit hitam beresiko tinggi mengalami
hipertensi serta komplikasi akibat hipertensi). Namun, secara umum terbagi menjadi
3 strategi, yaitu:
- Strategi A : Dimulai dengan satu obat, lalu dimaksimalkan dosis
setelah itu baru ditambahkan obat kedua.
- Strategi B : Dimulai dengan satu obat, lalu ditambahkan obat kedua
sebelum obat pertama dimaksimalkan dosisnya.
- Strategi C : Dimulai dengan 2 kelas obat bisa secara terpisah atau dosis
yang dikombinasi.
Pemilihan strategi ini didasarkan pada keadaan individu pasien, tenaga medis,
preferensi pasien serta tolerabilitas obat. Pada pengobatan dengan masing-masing
strategi, tenaga medis harus mendorong pola hidup sehat serta memantau kepatuhan
pasien dan juga memantau pengobatan sampai sasaran target TD dicapai dan ter-
maintance.
Kebanyakan pasien dengan hipertensi memerlukan dua atau lebih obat
antihipertensi untuk mencapai target tekanan darah yang diinginkan. Penambahan
obat kedua dari kelas yang berbeda dimulai apabila pemakaian obat tunggal dengan
dosis lazim gagal mencapai target tekanan darah. Apabila tekanan darah melebihi
20/10 mmHg diatas target, dapat dipertimbangkan untuk memulai terapi dengan dua
obat. Yang harus diperhatikan adalah resiko untuk hipotensi ortostatik, terutama pada
pasien-pasien dengan diabetes, disfungsi autonomik, dan lansia.
Ada 6 alasan mengapa pengobatan kombinasi pada hipertensi dianjurkan:
1) Mempunyai efek aditif.
2) Mempunyai efek sinergisme.
3) Mempunyai sifat saling mengisi.
4) Penurunan efek samping masing-masing obat.
5) Mempunyai cara kerja yang saling mengisi pada organ target tertentu.
6) Adanya “fixed dose combination” akan meningkatkan kepatuhan pasien
(adherence).

2.2 TERAPI PADA KONDISI KHUSUS


Indikasi khusus sebagai komorbid hipertensi memerlukan penanganan obat
antihipertensi yang berbeda berdasarkan luaran positif pada uji klinik. Indikasi
khusus yang tidak ditangani dengan baik berpotensi untuk memperparah kondisi
hipertensi dan meningkatkan resiko penyakit kardiovaskuler. Daftar indikasi khusus
pada kondisi hipertensi yang memerlukan penggunaan obat antihipertensi yang
direkomendasikan sebagai terapi awal untuk masing-masing kondisi dapat dilihat
pada tabel 2.5. Jika obat tidak dapat ditoleransi atau merupakan kontraindikasi maka
dapat diganti dengan obat dari kelas terapi lain yang terbukti dapat menurunkan
kejadian kardiovaskuler.
Tabel 9. Rekomendasi terapi dengan indikasi khusus (Chobanian et al., 2004)

Obat
Indikasi khusus Antagonis
Diu BB ACEI ARB CCB
aldosterone
Gagal jantung * * * * *
Infark miokard * * *
Resiko penyakit jantung koroner * * * *
Diabetes mellitus * * * * *
Penyakit ginjal kronik * *
Pencegahan kekambuhan stroke * *
Keterangan: ACEI = Angiotensin Converting Enzym inhibitor, ARB = Angiotensin
Reseptor II Blocker, CCB = Calcium Channel Blocker, BB = Beta Blocker, Diu =
Diuretik.

Pengobatan hipertensi yang merupakan faktor resiko utama penyakit


kardiovaskuler merupakan alasan utama pasien untuk datang ke dokter dan
mendapatkan obat antihipertensi. Pemilihan obat antihipertensi yang tepat sesuai
kondisi pasien dapat memaksimalkan keberhasilan terapi dan mencegah terjadinya
efek samping yang tidak diinginkan. Daftar indikasi dan kontraindikasi kelas-kelas
utama obat antihipertensi dapat dilihat pada tabel 2.6.
Tabel 10. Indikasi dan kontraindikasi kelas-kelas utama obat antihipertensi
(Lacy et al., 2012)
Kelas Obat Indikasi Kontraindikasi
Diuretik Penanganan hipertensi, edema Kehamilan dan dekompensasi
pada gagal jantung kongestif, renal
dan sindrom nefrotik
Diuretik loop Penanganan hipertensi, edema Pasien dengan koma hepatik
pada gagal jantung kongestif, dan ketidakseimbangan
dan penyakit hepar serta ginjal elektrolit
Diuretik antagonis Penanganan hipertensi, edema Gagal ginjal akut,
aldosterone karena ekskresi aldosteron hiperkalemia, dan kehamilan
yang berlebihan, gagal
jantung kongestif, dan
ascietes
Penyekat beta Hipertensi, angina pektoris, Asma, syok kardiogenik, dan
Aritmia supraventrikuler, bradikardi
infark miokard, dan gagal
jantung kongestif
Antagonis kanal Penanganan hipertensi dan Infark miokard akut
kalsium (CCB) angina pectoris
Penghambat ACE Penanganan hipertensi, gagal Kehamilan, hiperkalemia, dan
jantung kongestif, disfungsi stenosis arteri renalis bilateral
ventrikel kiri, dan diabetes
nefropati.
Angiotensin II Penanganan hipertensi, Kehamilan, hiperkalemia, dan
receptor antagonis hipertrofi ventrikel kiri, stenosis arteri renalis bilateral
(ARB) menurunkan resiko stroke,
dan diabetik nefropati
Alpha blockers Penanganan hipertensi dan
hiperplasia prostat

Adapun terapi untuk penderita hipertensi dengan kondisi sedang dalam


kehamilan, lansia dan anak-anak adalah sebagai berikut:
1. Wanita Hamil dengan Hipertensi
Tatalaksana hipertensi pada kehamilan dilakukan dengan terapi farmakologi bila
terdapat tekanan darah sistolik lebih dari 160 mmHg dan tekanan darah diastoliknya
melebihi 100-105 mmHg. Tujuan terapi farmakologi adalah untuk menurunkan
tekanan darah sistolik menjadi di bawah 160 mmHg dan diastolik di bawah 100
mmHg. Akan tetapi bila sudah ada kerusakan organ akibat hipertensi sebelumnya,
maka terapi farmakologi dimulai bila tekanan darahnya melebihi 139/89 mmHg
dengan target penurunan tekanan darah agar bawah 140/90 mmHg.
Pedoman yang berbasis bukti (evidence-based) dari American Association of
Clinical Endocrinologists menyarankan penggunaan metildopa atau nifedipin long
acting sebagai obat antihipertensi pada kehamilan. Walaupun aman, namun metildopa
memiliki khasiat antihipertensi yang sedang dengan onset kerja yang lama. Labetalol
memiliki onset kerja lebih cepat daripada metildopa, serta direkomendasikan sebagai
terapi lini pertama. Selain labetalol, golongan obat antihipertensi lainnya dari
kelompok beta blocker seperti metoprolol dan nadolol juga dapat digunakan untuk
tatalaksana hipertensi pada kehamilan yang disertai dengan penyakit jantung.
Magnesium sulfat dapat ditambahkan ke dalam regimen terapi pada wanita hamil
dengan preeklamsia bila terdapat risiko tinggi.
Obat antihipertensi yang harus dihindari pada kehamilan adalah obat antihipertensi
golongan ACE inhibitor (misalnya captopril, lisinopril). Hal ini disebabkan karena
terdapatnya risiko kerusakan atau kematian janin bila digunakan pada trimester kedua
atau ketiga. Selain itu, penggunaan ACE inhibitor pada trimester pertama akan
meningkatkan risiko malformasi sistem saraf pusat dan kardiovaskuler pada janin.
Golongan obat antihipertensi angiotensin receptor blocker (ARB), seperti valsartan,
irbesartan, candesartan, dan losartan juga tidak disarankan untuk digunakan pada
kehamilan karena mekanisme kerjanya hampir sama dengan ACE inhibitor.
Sementara itu obat antihipertensi golongan diuretika seperti HCT tidak menyebabkan
malformasi janin akan tetapi dapat menghalangi ekspansi volume fisiologis normal
sehingga tidak direkomendasikan untuk digunakan pada kehamilan.

2. Lansia dengan Hipertensi


Menurut Darmojo (2008), Pemakaian obat pada lanjut usia perlu dipikirkan
kemungkinan adanya :
1. Gangguan absorsbsi dalam alat pencernaan
2. Interaksi obat
3. Efek samping obat.
4. Gangguan akumulasi obat terutama obat-obat yang ekskresinya melalui ginjal.
Pilihan pertama untuk pengobatan pada penderita hipertensi lanjut usia adalah
diuretic atau penyekat beta. Antagonis kalsium nikardipin dan diuretik tiazid sama
dalam menurunkan angka kejadian kardiovaskuler. Adanya penyakit penyerta lainnya
akan menjadi pertimbangan dalam pemilihan obat antihipertensi. Pada penderita
dengan penyakit jantung koroner, penyekat beta mungkin sangat bermanfaat, namun
demikian terbatas penggunaannya pada keadaan-keadaan seperti penyakit arteri
perifer, gagal jantung, atau kelainan bronkus obstruktif. Pada penderita hipertensi
dengan gangguan fungsi jantung dan gagal jantung kongestif, diuretik, penghambat
ACE (Angiotensin Converting Enzyme) atau kombinasi keduanya merupakan pilihan
terbaik. Obat-obatan yang menyebabkan perubahan tekanan darah postural (penyekat
adrenergik perifer, penyekat alfa dan diuretik dosis tinggi) atau obat-obatan yang
dapat menyebabkan disfungsi kognitif (agonis α 2 sentral) harus diberikan dengan
hati-hati. Karena pada lanjut usia sering ditemukan penyakit lain dan pemberian lebih
dari satu jenis obat, maka perlu diperhatikan adanya interaksi obat antara
antihipertensi dengan obat lainnya. Obat yang potensial memberikan efek
antihipertensi misalnya obat anti psikotik terutama fenotiazin, antidepresan
khususnya trisiklik, L-dopa, benzodiapezin, baklofen dan alkohol. Obat yang
memberikan efek antagonis antihipertensi adalah: kortikosteroid dan obat
antiinflamasi nonsteroid. Interaksi yang menyebabkan toksisitas adalah:
1) Tiazid: teofilin meningkatkan risiko hipokalemia; lithium risiko toksisitas
meningkat; karbamazepin risiko hiponatremia menurun.
2) Penyekat beta: verapamil menyebabkan bradikardia, asistole, hipotensi, gagal
jantung; Digoksin memperberat bradikardia, obat hipoglikemik oral
meningkatkan efek hipoglikemia, menutupi tanda peringatan hipoglikemia.
(Kuswardhany,2006)
3. Anak-Anak dengan Hipertensi
Perlu ditekankan bahwa tidak ada satupun obat antihipertensi yang lebih superior
dibandingkan dengan jenis yang lain dalam hal efektivitasnya untuk mengobati
hipertensi pada anak. Menurut The National High Blood Pressure Education
Program (NHBEP) Working Group on High Blood Pressure in Children and
Adolescents obat yang diberikan sebagai antihipertensi harus mengikuti aturan
berjenjang (step-up), dimulai dengan satu macam obat pada dosis terendah, kemudian
ditingkatkan secara bertahap hingga mencapai efek terapeutik, atau munculnya efek
samping, atau bila dosis maksimal telah tercapai. Kemudian obat kedua boleh
diberikan, tetapi dianjurkan menggunakan obat yang memiliki mekanisme kerja yang
berbeda.
Di bawah ini dicantumkan beberapa keadaan hipertensi pada anak yang
merupakan indikasi dimulainya pemberian obat antihipertensi:
1. Hipertensi simtomatik
2. Kerusakan organ target, seperti retinopati, hipertrofi ventrikel kiri, dan
proteinuria
3. Hipertensi sekunder
4. Diabetes mellitus
5. Hipertensi tingkat 1 yang tidak menunjukkan respons dengan perubahan gaya
hidup
6. Hipertensi tingkat 2.
Pemilihan obat yang pertama kali diberikan sangat tergantung dari pengetahuan
dan kebijakan dokter. Golongan diuretik dan β-blocker merupakan obat yang
dianggap aman dan efektif untuk diberikan kepada anak. Golongan obat lain yang
perlu dipertimbangkan untuk diberikan kepada anak hipertensi bila ada penyakit
penyerta adalah penghambat ACE (angiotensin converting enzyme) pada anak yang
menderita diabetes melitus atau terdapat proteinuria, serta β-adrenergic atau
penghambat calcium-channel pada anak-anak yang mengalami migrain. Selain itu
pemilihan obat antihipertensi juga tergantung dari penyebabnya, misalnya pada
glomerulonefritis akut pascastreptokokus pemberian diuretik merupakan pilihan
utama, karena hipertensi pada penyakit ini disebabkan oleh retensi natrium dan air.
Golongan penghambat ACE dan reseptor angiotensin semakin banyak digunakan
karena memiliki keuntungan mengurangi proteinuria. Penggunaan obat penghambat
ACE harus hati-hati pada anak yang mengalami penurunan fungsi ginjal. Meskipun
kaptopril saat ini telah digunakan secara luas pada anak yang menderita hipertensi,
tetapi saat ini banyak pula dokter yang menggunakan obat penghambat ACE yang
baru, yaitu enalapril. Obat ini memiliki masa kerja yang panjang, sehingga dapat
diberikan dengan interval yang lebih panjang dibandingkan dengan kaptopril. Obat
yang memiliki mekanisme kerja hampir serupa dengan penghambat ACE adalah
penghambat reseptor angiotensin II (AII receptor blockers). Obat ini lebih selektif
dalam mekanisme kerjanya dan memiliki efek samping yang lebih sedikit (misalnya
terhadap timbulnya batuk) dibandingkan dengan golongan penghambat ACE.
HIPERLIPIDEMIA

I. DEFINISI DAN KLASIFIKASI


1.1 Definisi
Hiperlipidemia atau yang sering disebut sebagai dislipidemia didefinisikan
sebagai suatu keadaan dimana kadar lemak di dalam darah meningkat di atas
batas normal. Total kolesterol menjadi tinggi, LDL (low density lipoprotein) atau
trigliserida tinggi, HDL (high density lipoprotein) rendah, atau kombinasi
kelainan lain (Wells et al., 2009). Kondisi hiperlipidemia bila berkelanjutan
memicu terbentuknya aterosklerosis (hilangnya elastisitas disertai penyempitan
dan pengerasan pembuluh darah arteri). Aterosklerosis menjadi penyebab utama
terjadinya penyakit jantung koroner (PJK) (Katzung, 2002).
Hiperlipidemia sering dikenal juga sebagai hiperlipoproteinemia, karena
sebelum mengalami sirkulasi dalam darah, lemak harus berikatan dengan protein
membentuk lipoprotein. Sehingga semakin banyak lemak yang dikonsumsi akan
menyebabkan semakin banyaknya lipoprotein yang terbentuk. Kolesterol dalam
darah akan mengalami sirkulasi dalam bentuk kolesterol LDL dan HDL.
Kolesterol LDL sering disebut kolesterol jahat karena dapat menyebabkan
penyumbatan pembuluh darah dan mengakibatkan serangan jantung. Sedangkan
HDL dikenal sebagai kolesterol baik karena berfungsi menyapu kolesterol bebas
di pembuluh darah dan mampu mempertahankan kadar trigliserida darah dalam
kisaran normal (Suyatna, 2007).
1.2 Klasifikasi
Secara umum, hiperlipidemia dapat dibagi menjadi dua sub-kategori, yaitu
hiperkolesterolemia (kadar kolesterol tinggi) dan hipertrigliserida (kadar
trigliserida tinggi).
1. Hiperkolesterolemia
Kelebihan kolesterol dalam darah akan menimbulkan suatu proses
kompleks pada pembuluh darah. Mulai dari terjadinya plaque (penimbunan
lemak) dalam pembuluh darah, perlekatan monosit, agregasi platelet, dan
pembentukan trombus. Berbagai proses tersebut akhirnya dapat menyebabkan
terjadinya penyumbatan pembuluh darah. Akibatnya, organ-organ yang
disuplai pembuluh darah akan mengalami kekurangan atau penghentian suplai
darah. Kondisi inilah yang pada akhirnya akan bermanifestasi sebagai
penyakit jantung koroner (PJK), stroke, atau penyakit vaskuler lainnya.
Idealnya, kadar kolesterol LDL tidak boleh lebih dari 130 mg/dL dan kadar
kolesterol HDL tidak boleh kurang dari 40 mg/dL. Kadar HDL harus meliputi
lebih dari 25% dari kadar kolesterol total (Neal, 2006).
2. Hipertrigliserida
Kadar trigliserida yang tinggi belum tentu meningkatkan resiko
terjadinya penyakit jantung atau stroke, masih belum jelas. Kadar trigliserida
darah diatas 250 mg/dL dianggap abnormal, tetapi kadar yang tinggi ini tidak
selalu meningkatkan resiko terjadinya aterosklerosis maupun penyakit arteri
koroner. Kadar trigliserida yang sangat tinggi (sampai lebih dari 800 mg/dL)
bisa menyebabkan pancreatitis (Neal, 2006).
Dapat pula dibedakan menjadi hiperlipidemia primer dan sekunder
berdasarkan faktor resikonya.
1. Hiperlipidemia Primer
Hiperlipidemia primer dibagi dalam dua kelompok besar :
a. Hiperlipoproteinemia monogenik karena kelainan gen tunggal yang
diturunkan. Sifat penurunan ini mengikuti hukum Mendel;
b. Hiperlipoproteinemia poligenik/multifaktorial. Kadar kolesterol pada
kelompok ini ditentukan oleh gabungan faktor-faktor genetik dengan
faktor lingkungan (Suyatna, 2007).
2. Hiperlipidemia Sekunder
Kejadian hiperlipidemia sekunder kira-kira 40% dari seluruh kasus
hiperlipidemia. Hiperlipidemia adalah terjadinya peningkatan kadar lemak
yang disebabkan antara lain oleh kondisi penyakit dan penggunaan obat-obat
tertentu (Suyatna, 2007).
Gambar 2.1. Penyebab Hiperlipoproteinemia Primer (genetik)

(Dipiro et al., 2008)


Gambar 2.2. Penyebab Hiperlipoproteinemia Sekunder (Gangguan Metabolisme)

(Dipiro et al., 2008)


II. EPIDEMIOLOGI
Data dari American Heart Association tahun 2014 memperlihatkan prevalensi
dari berat badan berlebih dan obesitas pada populasi di Amerika adalah 154.7 juta
orang yang berarti 68.2 % dari populasi di Amerika Serikat yan berusia lebih dari 20
tahun. Populasi dengan kadar kolesterol ≥ 240 mg/dl diperkirakan 31.9 juta orang
(13.8 %) dari populasi. Data di Indonesia yang diambil dari riset kesehatan dasar
nasional (RISKESDAS) tahun 2013 menunjukkan ada 35.9 % dari penduduk
Indonesia yang berusia ≥15 tahun dengan kadar kolesterol abnormal (berdasarkan
NCEP ATP III, dengan kadar kolesterol ≥200 mg/dl) dimana perempuan lebih
banyak dari laki-laki dan perkotaan lebih banyak dari di pedesaan. Data RISKEDAS
juga menunjukkan 15.9 % populasi yang berusia ≥15 tahun mempunyai proporsi
LDL yang sangat tinggi (≥ 190 mg/dl), 22.9% mempunyai kadar HDL yang kurang
dari 40 mg/dl, dan 11.9% dengan kadar trigliserid yang sangat tinggi (≥ 500mg/dl).
Dislipidemia merupakan factor risiko primer untuk PJK dan mungkin berperan
sebelum factor risiko utama lainnya muncul. Data epidemiologi menunjukkan bahwa
hiperkolesterolemia merupakan factor risiko untuk stroke iskemia. Setiap penurunan
LDL sebesar 30 mg/dL maka akan terjadi penurunan risiko relative untuk penyakit
jantung coroner sebesar 30%.

III. PATOFISIOLOGI
Tidak semua kolesterol meningkatkan resiko terjadinya penyakit jantung.
Kolesterol yang dibawa oleh LDL (disebut juga kolesterol jahat) menyebabkan
meningkatnya resiko penyakit jantung, sedangkan kolesterol yang dibawa oleh HDL
(disebut juga kolesterol baik) menyebabkan menurunnya resiko penyakit jantung dan
menguntungkan. Idealnya, kadar kolesterol LDL tidak boleh lebih dari 130 mg/dL
dan kadar kolesterol HDL tidak boleh kurang dari 40 mg/dL. Kadar HDL harus
meliputi lebih dari 25 % dari kadar kolesterol total (Neal, 2006). Terdapat 4 jenis
utama lipoprotein, yaitu :
1. Kilomikron
2. VLDL (Very Low Density Lipoproteins)
3. LDL (Low Density Lipoproteins)
4. HDL (High Density Lipoproteins) (Katzung, 2002).

Transport dan metabolisme lipoprotein pada orang normal


Sebagai plasma lipid yang terbesar, kolesterol dan trigliserida merupakan
substrat esensial untuk pembentukan membran sel dan sintesis hormon.
Kolesterol dan trigliserida merupakan sumber dari asam lemak bebas.
Dislipidemia dapat diartikan sebagai peningkatan kadar total kolesterol, LDL-C,
atau kadar trigliserida, kadar HDL-C yang rendah, atau kombinasi dari keadaan-
keadaan tersebut. Lemak bersifat tidak larut dalam air sehingga lemak diedarkan
dalam darah sebagai lipoprotein. Hiperlipoprteinemia diartikan sebagai
peningkatan konsentrasi makromolekul lipoprotein yang mentranspor lipid dalam
plasma.
Gambar 2.3. komposisi lipoprotein yang di isolasi dari subyek normal

(Dipiro et al., 2008).


1) Kilomikron. Lipoprotein dengan berat molekul terbesar ini lebih dari 80%
komponennya terdiri dari trigliserida dan kurang dari 5% kolesterol ester.
Kilomikron membawa trigliserida dari makanan ke jaringan lemak dan otot
rangka, juga membawa kolesterol makanan ke hati.
2) Lipoprotein Densitas Sangat Rendah (VLDL). Lipoprotein ini terdiri dari 60%
trigliserida (endogen) dan 10-15% kolesterol. VLDL disekresi oleh hati untuk
mengangkut trigliserida ke jaringan perifer. Trigliserida VLDL dihidrolisis
oleh LPL menghasilkan asam lemak bebas untuk disimpan dalam jaringan
adiposa dan bahan oksidasi di jantung dan otot skelet.
3) Lipoprotein Densitas Sedang (IDL). IDL ini kurang mengandung trigliserida
(30%), lebih banyak kolesterol (20%) dan relatif lebih banyak mengandung
apoprotein B dan E. IDL adalah zat perantara yang terjadi sewaktu VLDL
dikatabolisme menjadi LDL, tidak terdapat dalam kadar yang besar kecuali
bila terjadi hambatan konversi lebih lanjut. Bila terdapat dalam jumlah yang
banyak IDL akan terlihat sebagai kekeruhan dalam plasma yang didinginkan
meskipun ultra sentrifugasi perlu dilakukan untuk memastikan adanya IDL.
4) Lipoprotein Densitas Rendah (LDL). LDL merupakan lipoprotein pengangkut
kolesterol terbesar pada manusia (70% total). Partikel LDL mengandung
trigliserida sebanyak 10% dan kolesterol 50%.
5) Lipoprotein Densitas Tinggi (HDL). HDL dapat disubklasifikasikan kedalam
HDL1, HDL2, HDL3 dan berdasarkan kandungan Apo A-I dan Apo A-II nya.
Metabolisme HDL kompleks dan terdapat petunjuk bahwa Apo A-I plasma
yang merupakan apoprotein utama HDL merupakan inverse predictor untuk
resiko penyakit jantung koroner yang lebih baik daripada kadar HDL
(Suyatna, 2007).

IV. MANIFESTASI KLINIK


Hiperlipidemia tidak memberikan tanda-tanda klinis, namun terdapat gejala yang
nyata yang disebut xantoma yaitu penumpukan jaringan lemak di dalam tendo (urat
daging) dan di dalam kulit yang sering dijumpai antara lain di lipatan kelopak mata.
Jika kadar kolesterol tidak terkontrol lama kelamaan akan menumpuk, menjadi
aterosklerosis dan penyakit jantung koroner. Tanda hipelipidemia yaitu tidak ada
nyeri perut, pankreatitis, polineuropati perifer, tekanan darah tinggi, massa tubuh
indeks lebih besar dari 30 kg / m2, atau ukuran pinggang lebih besar dari 40 inci pada
pria (35 inci pada wanita).
Gejala hiperlipidemia diantaranya yaitu merasa sakit, berdebar, berkeringat,
gelisah, bernafas pendek, kehilangan kesadaran atau sulit dalam berbicara atau
bergerak, sakit abnominal, dan kematian secara mendadak. Pasien yang terkena
sindrom metabolisme kemungkinan memiliki tiga atau lebih komplikasi, yaitu
obesitas abdominal, atherogenic dyslipidemia, tekanan darah tinggi, resistensi insulin
(dengan atau tanpa intoleransi glukosa), keadaan prothrombotic, atau keadaan
proinflammatory (Dipiro et al,. 2008).
Hiperkolesterolemia familial dijelaskan dengan peningkatan selektif LDL plasma
dan perubahan penyimpanan turunan kolesterol LDL pada tendon (xantoma) dan
arteri (ateroma) (Sukandar et al., 2008). Defisiensi lipoprotein lipase famial
dijelaskan dengan akumulasi masif kilomikron dan berhubungan dengan
meningkatnya trigliserida plasma atau pola lipoprotein tipe I (peningkatan
kilomikron). Gejala yang muncul termasuk serangan berulang pankreatitis dan nyeri
abdominal, munculnya xantomatosis kutaneus, dan hepatosplenomegali yang diawali
sejak kecil. Gejala buruk proporsional dengan asupan lemak dalam makanan dan
mengakibatkan peningkatan kilomikron. Pembentukan aterosklerosis tidak dipercepat
dengan penyakit ini (Sukandar et al., 2008).
Gejala klinis pasien dengan hiperlipoprotein familial tipe III (peningkatan IDL
atau Intermediate Density Lipoprotein) berkembang setelah umur 20 tahun yaitu
xantoma striata palmaris (perubahan warna menjadi kuning pada palma dan
berkerutnya digital); tuberosa xantoma (bulbus kutaneus xantoma); dan ateroslerosis
parah yang melibatkan arteri koroner, karotid internal, dan aorta abdominal
(Sukandar et al., 2008). Hiperlipoproteinemia tipe IV (peningkatan VLDL) umum
dan terutama terjadi pada pasien obesitas, diabetes, dan hiperurisemia dan tidak
memiliki xantoma. Kondisi senkunder bisa terjadi pada peminum alkohol dan
diperburuk dengan stres, propestin, kontrasepsi oral, thiazid, atau β bloker (Sukandar
et al., 2008).
Tipe V (peningkatan VLDL dan kilomikron) dijelaskan dengan nyeri abdominal,
pankreatitis, munculnya xantoma, dan polineuropathy perifer. Pasien-pasien ini
biasanya obesitas, hiperurisemnia, dan diabetes; peminum alkohol, eksogenus
estrogen, dan gagal ginjal dapat memperburuk faktor yang telah ada. Resiko
aterosklerosis meningkat dengan penyakit tipe ini (Sukandar et al., 2008).

V. DIAGNOSIS
Hiperlipidemia umumnya tidak memiliki gejala. Skrining dilakukan dengan
tes darah sederhana untuk mengukur kadar kolesterol dan trigliserida. Berdasarkan
National Cholestrol Education Program Guidelines, orang dewasa yang sehat harus
disaring setiap lima tahun sekali dimulai pada usia 20. Jika Anda memiliki riwayat
keluarga dengan kolesterol tinggi atau faktor risiko lain Anda mungkin perlu lebih
awal atau skrining lebih sering (Robert, 2005).

Anamnese

Evaluasi riwayat hidup pasien meliputi umur, jenis kelamin, dan status
menstrual dan jika wanita diperhatikan status menstrual dan estrogennya (Sukandar et
al., 2008).

Pemeriksaan Fisik
Riwayat hidup lengkap dan pemeriksaan fisik harus menggambarkan
(Sukandar et al., 2008) :
1. Ada atau tidaknya faktor resiko penyakit jantung atau menjelaskan penyakit
jantung dalam perseorangan.
2. Sejarah keluarga penyakit jantung prematur atau gangguan lipid.
3. Ada atau tidaknya faktor sekunder hiperlipidemia, termasuk pengobatan
bersamaan.
4. Ada atau tidaknya xantoma, nyeri abdominal, atau sejarah pakreatitis,
penyakit ginjal atau hati, penyakit pembuluh darah perifer, aneurisme aortik
abdominal, atau penyakit pembuluh darah perifer, aneurisme aortik
abdominal, atau penyakit pembuluh darah otak (bruits karotid, stroke,
serangan iskemik, transient).

Pemeriksaan laboratorium
1. Jenis pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis hiperlipidemia adalah
(Judajana, 2011) :
a. Kolesterol total
b. Kolesterol HDL
c. Kolesterol LDL
d. Trigliserida
e. ApoB
f. Lp(a)
2. Pemeriksaan penyaring dianjurkan pada semua orang dewasa berumur lebih
dari 45 tahun. Pemeriksaan penyaring meliputi kadar kolesterol total dan
trigliserida. Bila hasilnya normal, maka dianjurkan pemeriksaan ulang setiap
lima tahun. Bila hasilnya abnormal diperlukan pemeriksaan profil lipid
lengkap yang meliputi kolesterol Total, LDL-C, HDL-C dan trigliserida serta
kadar glukosa darah. Pemeriksaan profil lengkap harus dijalankan sedini
mungkin pada mereka yang beresiko tinggi terkena atherosclerosis (Judajana,
2011).
3. Dilakukan pemeriksaan darah untuk mengukur kadar kolesterol total. Profil
lipoprotein puasa termasuk kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida
seharusnya diukur pada semua orang dewasa berumur 20 tahun atau lebih,
setidaknya setiap 5 tahun sekali.
4. Beberapa persyaratan untuk pengambilan bahan (darah) agar hasilnya
mencerminkan keadaan yang sebenarnya dan dapat dibandingkan dari waktu
ke waktu (pada pengobatan) (Judajana, 2011):
a. Untuk mengukur kadar kolesterol LDL, HDL dan trigliserida, sebaiknya
penderita berpuasa dulu minimal selama 12 jam. Hal ini dikarenakan
trigliserida dapat meningkat pada seseorang yang tidak puasa.
b. Dianjurkan selama 2 minggu sebelumnya tidak makan obat yang
mempengaruhi kadar lipid.
c. Tidak ada perubahan berat badan.
d. Sekurang kurangnya 3 bulan sebelumnya tidak sakit berat, infark miokard
atau operasi.
e. Serum segera dipisahkan atau bila dipakai plasma maka digunakan
antikoagulan EDTA.
f. Pemeriksaan dilakukan sebanyak dua kali, 1 sampai 8 minggu secara
terpisah, dengan pasien dalam kondisi asupan makanan yang stabil dan
tidak memiliki penyakit akut, dianjurkan untuk meminimalisir keragaman
sehingga didapatkan data dasar yang akurat. Jika kolesterol total lebih
besar dari 200 mg/dl, pemeriksaan kedua dianjurkan untuk dilakukan
(Katzung, 2002).
g. Jika pemeriksaan fisik dan evaluasi riwayat hidup tidak cukup untuk
mendiagnosis penyakit familial, maka dilakukan uji elektroforesis
lipoprotein gel-agarosa yang berguna untuk menentukan tipe mana yang
mempengaruhi lipoprotein (Katzung, 2002).
h. Diagnosis defisiensi lipoprotein lipase berdasarkan kurang atau hilangnya
aktivitas enzim pada plasma normal manusia atau apolipoprotein C-II
yang merupakan kofaktor enzim (Katzung, 2002).
i. Kelainan metabolisme lemak sebenarnya merupakan hasil interaksi
berbagai/ banyak faktor, dan memerlukan beberapa jenis pemeriksaan
laboratorium lainnya untuk melengkapi yaitu Small Dense LDL,
Lipoproteinn A (Lpa), Apolipoprotein A1, Apolipoprotein A2,
Apolipoprotein B
j. Tes diagnostik lain, meliputi : Lipoprotein (a), homosistein, serum amiloid
a, dan LDL tebal/padat (pola B). Berbagai skrining tes untuk manifestasi
dari penyakit pembuluh (index mata kaki berkenaan dengan lengan,
latihan pengujian, Magnetis Resonansi Imaging) dan diabetes (glukosa
puasa, uji toleransi glukosa oral).

VI. PENANGANAN FARMAKOLOGIS DAN NON FARMAKOLOGIS


1. Terapi farmakologis
Tujuan terapi yang ingin dicapai pada pengobatan adalah penurunan
kolesterol total dan LDL untuk mengurangi resiko pertama atau berulang dari
infark miokardiak, angina, gagal jantung, stroke, iskemia, atau kejadian lain
pada penyakit arterial perifer seperti carotid stenosis atau aneurisme aortic
abdominal (Sukandar et al., 2008)
a. Asam Fibrat
Klofibrat ditemukan peningkatan angka mortalitas. Derivat asam fibrat
yang masih digunakan saat ini adalah gemfibrozil, fenofibrat, dan
bezafibrat. Obat ini diduga bekerja dengan cara berikatan dengan resptor
peroxisome proliferator-activated receptors alpha (PPARa) dengan
peningkatan oksidasi asam lemak, sintesis LPL dan penurunan ekspresi
Apo C-III. Peninggian kadar LPL meningkatkan klirens lipoprotein yang
kaya trigliserida. Penurunan produksi Apo C-III hati akan menurunkan
VLDL. HDL meningkat secara moderat karena peningkatan ekspresi Apo
A-I dan Apo A-II (Departemen Farmakologi dan Terapeutik, 2007).
Resorpsinya dari usus lambat tetapi lengkap, di dalam hati segera
dihidrolisa menjadi metabolit aktif. Ekskresinya berlangsung melalui
kemih sebagai glukuronida.
Efek samping berupa gangguan (sementara) saluran cerna, kadang kala
nyeri kepala, kantuk, eksantema, timulasi nafsu makan, rambut rontok,
dan impotensi.
Interaksi. Efek derivat kumarin diperkuat, begitu pula efek furosemida dan
antidiabetika oral berdasarkan pendesakan dari ikatan proteinnya.
Dosis. Permulaan 500 mg sehari, berangsur-angsur dinaikkan sampai
3-4 dd 500 mg d.c./p.c. (Tjay, 2010).
b. Resin (damar pengikat asam empedu)
Contohnya adalah kolestiramin dan kolestipol. Resin menurunkan
kadar kolesterol dengan mengikat asam empedu dalam saluran cerna,
mengganggu sirkulasi enterohepatik sehingga ekskresi steroid yang
bersifat asam dalam tinja mengikat. Resin menyebabkan penurunan
kolesterol dalam hati. Hal ini meningkatkan katabolisme LDL dan
meningkatkan aktivitas HMG CoA reduktase. Peningkatan aktivitas HMG
CoA akan mengurangi efek penurunan kolesterol oleh resin. Oleh karena
itu efek resin akan meningkat bila diberikan bersama penghambat HMG
CoA reduktase.
Efek samping tersering ialah mual, muntah dan konstipasi yang
berkurang setelah beberapa waktu. Akibat gangguan absorpsi lemak atau
steatore dapat terjadi gangguan absorpsi vitamin A, D, dan K serta
hipoprotrombinemia. Obat ini mengganggu absorpsi klorotiazid,
furosemid, propanolol, statin, tiroksin, digitalis, besi, fenilbutason dan
warfarin sehingga obat-obat ini harus diberikan 1 jam sebelum atau 4 jam
setelah pemberian kolestiramin. Pemberian bersam antikoagulan harus
dilakukan dengan hati-hati karena dapat terjadi perpanjangan masa
protrombin.
Dosis kolestiramin dan kolestipol yang dianjurkan adalah 12-16 g
sehari dibagi 2-4 bagian dan dapat ditingkatkan sampai maksimum 3 kali
8 g (Departemen Farmakologi dan Terapeutik. 2007).
c. Penghambat HMG CoA Reduktase (Statin)
Contoh senyawa golongan ini adalah lovastatin, simvastatin,
pravastatin, atorvastatin dan rosuvastatin.Senyawa penghambat HMG
CoA redukatase ini berdaya menurunkan sintesa kolesterol endogen dalam
hati dengan demikian terjadi penurunan kolesterol total dengan kuat, LDL,
TG dan VLDL lebih ringan, sedangkan HDL dinaikkan. Dapat
dikombinasikan dengan damar untuk pengobatan hiperlipidemia yang
parah. Statin juga berkhasiat untuk antitrombotis, anti-aritmia dan
antiradang dengan jalan menghambat sitokin-sitokin tertentu.
Efek samping umumnya ringan, antara lain nyeri otot reversibel yang
adakalanya menjadi gangguan otot parah yang disebut (statin-induced)
rhabdomiolysis. Cerivastatin telah ditarik dari pasaran karena kombinasi
dengan gemfibrozil menimbulkan efek samping fatal ini. Efek samping
yang sering terjadi adalah rasa letih dan nyeri otot karena berkurangnya
kada koenzim Q10 yang pembentukannya dirintangi oleh statin. Wanita
hamil tidak boleh menggunakannya karena statis berdaya teratogen,
lagipula kolesterol mutlak dibutuhkan bagi perkembangan janin.
Lovastatin dimulai dari dosis 20 mg sampai 80 mg per hari,
pravastatin 10-80 mg/hari, simvastatin 5-80 mg/hari, fluvastatin 20-80
mg/hari, atorvastatin 10-80 mg/hari dan rosuvastatin 10-40 mg/hari (Tjay,
2010).
d. Asam Nikotinat
Contohnya adalah niasin, acipimox. Pada jaringan lemak, asam
nikotinat menghambat hidrolisis trigliserida oleh hormone-sensitive
lipase, sehingga mengurangi transport asam lemak bebas ke hati dan
mengurangi transport asma lemak bebas ke hati dan mengurangi sintesis
trigliserida hati. Hal ini akan menurunkan kadar VLDL dan LDL.
Efek samping yang paling mengganggu adalah gatal dan kemerahan
kulit di daerah wajah dan tengkuk. Efek yang bahaya adalah gangguan
fungsi hati ditandai kadar fosfatase alkali meningkat. Efek lain adalah
gangguan saluran cerna.
Asam nikotinat biasanya diberikan per oral 2-6 g sehari terbagi dalam
3 dosis bersama makanan, mula-mula dalam dosis rendah (3 kali 100-200
mg sehari) lalu dinaikkan setelah 1-3 minggu (Departemen Farmakologi
dan Terapeutik. 2007)
e. Probukol
Probukol dianggap sebagai obat pilihan kedua pada pengobatan
hiperkolesterolemia dengan peninggian LDL. Obat ini menurunkan kadar
LDL dan HDL tanpa perubahan kadar trigliserida. Efek penurunan kadar
LDL obat ini kurang kuat dibandingkan resin. Pemberian bersama resin
meningkatkan efek hipolipidemiknya. Probukol menimbulka konsistensi
tinja yang lunak sehingga memperbaiki efek samping resin yang
menimbulkan konstipasi. Kombinasi probukol dengan klofibrat tidak
boleh dilakukan karena kadar HDL akan lebih rendah.
Efek samping. Reaksi yang sering terjadi berupa gangguan
gastrointestinal ringan (diare, flatus, nyeri perut dan mual). Kadang-
kadang terjadi eosinofilia, parestesia dan edema angioneurotik. Pada
wanita yang merencanakan hamil dianjurkan agar menghentikan probukol
6 bulan sebelumnya.
Dosis. Dosis dewasa 250-500 mg sebaiknya ditelan bersama makanan,
2 kali sehari. Biasanya dikombinasi dengan obat hipolipidemik yang lain
(resin atau penghambat HMG CoA reduktase) (Departemen Farmakologi
dan Terapeutik. 2007).
f. Lain-lain:
- Penghambat absorpsi: ezetimibe menghambat absorpsi sitosterol dan
kolesterol dalam usus. Obat ini efektif menurunkan LDL dan
kolesterol total. Pemberian bersama fibrat meningkatkan kadar
ezetimibe dalam plasma. Sebaliknya bila diberikan bersama
kolestiramin, kadar ezetimibe dalam plasma menurun. Dosis obat
berkisar 5-10 mg/hari, diberikan sekali sehari (Departemen
Farmakologi dan Terapeutik. 2007).
- Neomisin sulfat. Neomisin sulfat diberikan per oral dapat
menurunkan kadar kolesterol dengan cara mirip resin yaitu
membentuk kompleks tidak larut dalam asam empedu. Efek
penurunan kolesterol neomisin bersifat sedang, tidak mengubah kadar
trigliserida. Obat ini diberikan tunggal atau bersama dengan obat lain.
Efek samping meliputi gangguan cerna, ototoksisitas, nefrotoksisitas
(terutama pada pasien gangguan fungsi ginjal), ggangguan absorpsi
obat lain (digoksin), dsb (Departemen Farmakologi dan Terapeutik.
2007).
- Beta sitosterol. Beta sitosterol adalah gabungan sterol tanaman yang
tidak diabsorpsi saluran cerna manusia. Mekanisme kerja diduga
menghambat absorpsi kolesterol eksogen dan diindikasikan hanya
untuk pasien hiperkolesterolemia poligenik yang amat sensitif dengan
penambahan kolesterol dari luar (makanan). Efek samping berupa
laksatif, mual dan muntah. Dosis dianjurkan berkisar 3-6 g/hari
(Departemen Farmakologi dan Terapeutik. 2007).
- Serat nabati yang terdiri dari polisakarida yang tidak dapat dicerna
oleh flora usus dan tidak diserap (selulosa, hemiselulosa, lignin,
pektin, dan jenis gom). Banyak terdapat di dinding sel dari jenis
gandum, sayuran dan buah-buahan. Berkhasiat antilipemis karena
menyerap asam empedu, yang dikeluarkan lewat tinja. Tanpa asam ini
resorpsi kolesterol (dan lipida lainnya) sangat berkurang, hingga
kadarnya dalam plasma menurun (Tjay, 2010).
Terapi Pasien Khusus
1. Wanita hamil
kadar kolesterol dan trigliserida meningkat secara progresif pada masa
kehamilan, dengan rata-rata kenaikan kolesterol 30 sampai 40 mg / dL terjadi
sekitar tiga puluh enam sampai tiga puluh sembilan minggu. Trigliserida bisa
naik sebanyak 150 mg / dL. Terapi obat tidak dianjurkan selama kehamilan.
Jika pasiennya beresiko sangat tinggi, BAR bisa dipertimbangkan karenaefek
nya tidak terpapar secara sistemik. Statin adalah kategori X dan
dikontraindikasikan. Ezetimibe mungkin menjadi alternatif karena merupakan
obat kategori C (hewan telah menunjukkan bahwa obat tersebut mengandung
teratogenik atau embriosidal efeknya, dan tidak ada penelitian yang memadai
dan terkontrol dengan baik dalam kehamilan wanita, atau tidak ada penelitian
tersedia pada hewan atau hamil wanita) tapi tidak ada data yang tersedia pada
manusia. Terapi diet adalah pengobatan utama, dengan penekanan pada
menjaga nutrisi diet seimbang sesuai kebutuhan kehamilan.
2. Pediatrik
Terapi obat pada anak tidak dianjurkan sampai usia 10 tahun atau lebih tua.
Terapi berbeda dengan orang dewasa, anak-anak dengan hyperlipidemia
umumnya dapat diterapi dengan TLC sampai usia lanjut 2 tahun. Enzim asam
empedu digunakan pada anak-anak karena mereka meminimalkan risiko
toksisitas sistemik. Beberapa literatur memang ada menunjukkan bahwa resin
dan mungkin statin aman dan efektif untuk anak-anak. Bentuk parah
hiperkolesterolemia (mis., Familial hiperkolesterolemia) mungkin
memerlukan perawatan yang lebih lanjut.
3. Usia Lanjut
Pasien lansia berisiko tinggi kecil kemungkinannya untuk diberi statins, dan
kemanjurannya kurang dirasakan. Karena kebanyakan wanita dengan lansia
CHD adan juga berisiko untuk osteoporosis, pasien lansia lebih baikdiberi
terapi diet dengan pertimbangan asupan kalsium yang konsisten dengan
pencegahan osteoporosis, olahraga, dan mungkin terapi pengganti estrogen.
Bukti terbaru menunjukkan bahwa statin dapat mengurangi risiko
osteoporosis; namun, ada data konflik dari berbagai penelitian. Berdasarkan
Studi Perlindungan Jantung dengan lebih Pasien lansia dibanding percobaan
lainnya, simvastatin 40 mg / hari diproduksi penurunan tingkat kejadian CHD
yang sama pada pasien berusia di atas 70 tahun pada pasien yang lebih muda.
Perubahan komposisi tubuh, fungsi ginjal, dan lainnya Perubahan fisiologis
penuaan dapat membuat pasien yang lebih tua lebih rentan untuk efek
samping terapi obat penurun lipid. Khususnya, Pasien yang lebih tua lebih
cenderung mengalami konstipasi (resin asam empedu), Perubahan kulit dan
mata (niasin), asam urat (niacin), batu empedu (asam brutamat derivatif), dan
kelainan tulang / sendi (turunan asam fikat, statin). Terapi harus dimulai
dengan dosis rendah dan dititrasi perlahan meminimalkan efek samping.
2. Terapi non farmakologis
a. Pengaturan diet
1. Kurangi pemasukan lemak (sampai k.l. 30% dari energi total) antara
lain kurangi asupan produk-produk dairy dan daging (sosis, kornet)
yang merupakan sumber utama lemak jenuh untuk digantikan dengan
ikan dan unggas.
2. Substitusi minyak jenuh dengan minyak mono/poly-unsaturated
(minyak olive, kembang mataharo, jagung atau kedele);
3. Kurangi asupan kolesterol dengan menghindari a.l jeroan, hati, otak,
dll.
4. Tingkatkan asupan serat, misalnya sayuran, buah-buahan, sereal
murni, dll.
5. Kurangi asupan alkohol, karena bila berlebihan merupakan sebab
penting dari hiperlipidemia sekunder dan mengakibatkan parahnya
gangguan primer;
6. Gunakan makanan yang mengandung ester stanol. Stanol tumbuhan,
seperti margarin khusus (Benecol), mengurangai absorpsi kolesterol
dari saluran cerna. Mekanismenya dalah stanol menempati titik-titik
dalam misel yang mengantar lipid ke sel-sel mukosa lambung-usus
(Tjay, 2010).
b. Menghilangkan faktor resiko
1. Menghentikan rokok
2. Olahraga cukup
3. Kurangi berat badan. Obesitas yang sendirinya sudah merupakan
faktor risiko gangguan kardiovaskuler, juga mengakibatkan lebih
parahnya gangguan hiperlipidemia.
4. Pengawasan kadar gula darah pada pasien diabetes
5. Mengobati hipertensi (Tjay, 2010)
DAFTAR PUSTAKA

Departemen Farmakologi dan Terapeutik. 2007. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5.


Gaya Baru. Jakarta.

Dipiro, J.T. 2005. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 6th ed.. The


McGraw-Hill Companies Inc.: United States of America.

Dipiro, J.T. 2008. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 7th ed.. United


States of America: The McGraw-Hill Companies.

Judajana. 2011. Tata Kelola Hiperlipid. Tersedia di:


http://www.ParahitaDiagnosticCenter.html.

JNC VIII. 2014. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood
Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth
Joint National Committee Katzung, B. G. 2002. Farmakologi: Dasar dan
Klinik, Buku 2, Edisi 8, Penerjemah: Bagian Farmakologi Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga. Salemba Medika. Jakarta.

Katzung, B.G. 2002. Farmakologi Dasar dan Klinik. edisi 8. buku 2. Penerbit
Salemba Medika : Jakarta. 441-444

Neal, M.J. 2006. At Glance Farmakologi Medis. ed.5. Penerrbit Erlangga: Jakarta.
46-47

Pharmacotherapy Handbook Edition VII. US : The McGraw-Hill Companies.


Robert. 2005. Hyperlipidemia (High Blood Fat). Tersedia di:
http://jcem.endojournals.org/content/90/3/0.1.full

Sukandar. 2008. ISO Farmakoterapi. PT. ISFI Penerbitan. Jakarta.

Suyatna, F.D. 2007. Hipolipidemik. Dalam: S.G. Gunawan, R. Setiabudy, Nafrialdi,


Elysabeth (editor). Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
Tjay, T.H., Kirana Rahardja. 2010. Obat – Obat Penting Khasiat, Penggunaan, Dan
Efek-Efek Sampingnya. Edisi 6. Jakarta : PT Elex Media Komputindo

Wells, B.G., J.T. Dipiro, T.L. Schwinghammer, C. V. DiPiro. 2009.


Pharmacotherapy Handbook. Seventh Edition. The McGraw-Hill Companies,
Inc. United States.