SPPD No.

: 094/ /SPPD/PKM-PLH/2017
Berangkat dari : UPT Puskesmas Pelaihari
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 19 dan 23 Oktober 2017
Ke : Ponpes As Syuhada dan Ponpes
Adawatuttammah

I. Tiba di : Ponpes As Syuhada Berangkat dari : Ponpes As Syuhada

Pada tanggal : 19 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Pelaihari
Pada tanggal : 19 Oktober 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Pimpinan Ponpes As Syuhada Pimpinan Ponpes As Syuhada

II. Tiba di : Ponpes Adawatuttammah Berangkat dari : Ponpes Adawatuttammah

Pada tanggal : 23 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Pelaihari
Pada tanggal : 23 Oktober 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Pimpinan Ponpes Adawatuttammah Pimpinan Ponpes Adawatuttammah

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : UPT Puskesmas Pelaihari

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 19 dan 23 Oktober 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Pejabat yang memberi perintah
Kepala UPT Puskesmas Pelaihari

dr. Hj. Nelly Meiliana, M.Imun

NIP. 19780514 200801 2 020

V. Catatan lain-lain
Perhatian : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 SPPD No. : 094/ /SPPD/PKM-PLH/2017
Berangkat dari : UPT Puskesmas Pelaihari
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 24 dan 25 Oktober 2017
Ke : Ponpes Sirajul Huda dan SMA
Muhammadiyah

I. Tiba di : Ponpes Sirajul Huda Berangkat dari : Ponpes Sirajul Huda

Pada tanggal : 24 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Pelaihari
Pada tanggal : 24 Oktober 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Pimpinan Ponpes Sirajul Huda Pimpinan Ponpes Sirajul Huda

II. Tiba di : SMA Muhammadiyah Berangkat dari : SMA Muhammadiyah

Pada tanggal : 25 Oktober 2017 Ke : UPT Puskesmas Pelaihari
Pada tanggal : 25 Oktober 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Sekolah SMA Muhammadiyah Kepala Sekolah SMA Muhammadiyah

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : UPT Puskesmas Pelaihari

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 24 dan 25 Oktober 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Pejabat yang memberi perintah
Kepala UPT Puskesmas Pelaihari

dr. Hj. Nelly Meiliana, M.Imun

NIP. 19780514 200801 2 020

VII. Catatan lain-lain

Perhatian : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.