Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN MUARA LAKITAN


DESA MARGA BARU

Alamat : Jalan Poros Muara Lakitan – Muara Rupit Kode Pos : 31666.

SURAT KETERANGAN DUDA


Nomor : 474.4/ 04 /MB/ML/2011.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala desa Marga Baru, Kecamatan Muara
Lakitan, Kabupaten Musi Rawas menerangkan bahwa :

Nama : NUR SAID


Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun V/blok B2, Desa Marga Marga.
Kecamatan Muara lakitan.

Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Marga Baru, Kecamatan Muara
Lakitan, Kabupaten Musi Rawas, dan yang bersangkutan untuk sementara berstatus
DUDA , karena isteri yang tersebut meninggalkan rumah belum kembali.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Marga Baru


TANGGAL : 06 Oktober 2011
KEPALA DESA MARGA BARU,
An. Sekdes,
DIBENARKAN OLEH,
P3N Marga Baru,
AHMAD JUWAHIR
NIP. 197210032007011013

SUJITO