Standar :

9.4 Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diusahakan,

dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.

Kriteria :

9.4.2 Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan
dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi.

Elemen penilaian :

1. Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

yang disusun secara periode.
2. Hasil analisis, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.
3. –
4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
5. Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
6. SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan
yang direncanakan.
SK tentang rencana petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
program pelaksana kegiatan.
7. Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis, dan tindak lanjut
terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
8. Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis, dan tindak lanjut
terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamtan pasien.
 ELEMEN PENILAIAN :

1. Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang disusun secara
periode.
 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILI R

PUSKESMAS SIMPANG BABAT

KECAMATAN PENUKA L
Jl. Lintas Belimbing-Sekayu, Desa Babat, Kecamatan Penukal , Kab PALI 31251

LAPORAN PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Poli Umum

Indikator : Pencapaian Indeks Kepuasan pelanggan Unit Poli umum

sebesar 80%

Bulan Jumlah Jumlah yang mengisi Jumlah yang Keterangan

Pasien kotak saran tidak mengisi
kotak saran
Puas Tidak Puas
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

Koordinator Poli Umum

dr. Ika Agustina

 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILI R

PUSKESMAS SIMPANG BABAT

KECAMATAN PENUKA L
Jl. Lintas Belimbing-Sekayu, Desa Babat, Kecamatan Penukal , Kab PALI 31251

LAPORAN PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Poli Gizi

Bulan :

Indikator : Pemberian PMT pada Balita BGM di Poli Gizi sebesar 100%

No Nama Balita BGM Umur Alamat Balita BGM yang diberi

PMT
Ya Tidak

JUMLAH

Hasil pengukuran =

Koordinator Poli Gizi

 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILI R

PUSKESMAS SIMPANG BABAT

KECAMATAN PENUKA L
Jl. Lintas Belimbing-Sekayu, Desa Babat, Kecamatan Penukal , Kab PALI 31251

LAPORAN PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Poli KIA-KB

Bulan :

Indikator : Pencapaian Indeks Kepuasan Pelanggan Unit Poli KIA-KB

sebesar 80 %

Bulan Jumlah Jumlah yang mengisi Jumlah yang Keterangan

Pasien kotak saran tidak mengisi
kotak saran
Puas Tidak Puas
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

Koordinator Poli KIA-KB

 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

PUSKESMAS SIMPANG BABAT

KECAMATAN PENUKAL
Jl. Lintas Belimbing- Sekayu Desa Babat Kec. Penukal Kab. PALI 312111

LAPORAN PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Poli KIA-KB

Bulan :

Indikator : Pemberian Oralit dan Zink pada balita diare sebesar 100%

No Nama Pasien Diare Umur Alamat Pasien Balita Diare yang

diberi Oralit dan Zinc
Ya Tidak

JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILI R

PUSKESMAS SIMPANG BABAT

KECAMATAN PENUKA L
Jl. Lintas Belimbing-Sekayu, Desa Babat, Kecamatan Penukal , Kab PALI 31251

LAPORAN PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Poli Gigi

Bulan :

Indikator : Pencapaian Indeks Kepuasan Pelanggan Unit Poli KIA-KB

sebesar 80 %

Bulan Jumlah Jumlah yang mengisi Jumlah yang Keterangan

Pasien kotak saran tidak mengisi
kotak saran
Puas Tidak Puas
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Rumus = x 100%

Koordinator Poli Gigi

Drg. Ari Anca

 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

PUSKESMAS SIMPANG BABAT

KECAMATAN PENUKA L
Jl. Lintas Belimbing-Sekayu, Desa Babat, Kecamatan Penukal , Kab PALI 31251

LAPORAN PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan :Apotek

Indikator :Pencapaian Indeks Kepuasan pelanggan Unit Apotek

sebesar 80%

Bulan Jumlah Jumlah yang mengisi Jumlah yang Keterangan

Pasien kotak saran tidak mengisi
kotak saran
Puas Tidak Puas
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Rumus = x 100%

Koordinator Apotek
 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILI R

PUSKESMAS SIMPANG BABAT

KECAMATAN PENUKA L
Jl. Lintas Belimbing-Sekayu, Desa Babat, Kecamatan Penukal , Kab PALI 31251

LAPORAN PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan :Laboratorium

Indikator :Pencapaian Indeks Kepuasan pelanggan Unit

Laboratorium sebesar 80%

Bulan Jumlah Jumlah yang mengisi Jumlah yang Keterangan

Pasien kotak saran tidak mengisi
kotak saran
Puas Tidak Puas
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Rumus = x 100%

Koordinator Laboratorium
 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILI R

PUSKESMAS SIMPANG BABAT

KECAMATAN PENUKA L
Jl. Lintas Belimbing-Sekayu, Desa Babat, Kecamatan Penukal , Kab PALI 31251

LAPORAN PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Pendaftaran dan Rekam Medik

Indikator :Pencapaian Indeks Kepuasan pelanggan Pendaftaran dan

Rekam Medik

Bulan Jumlah Jumlah yang mengisi Jumlah yang Keterangan

Pasien kotak saran tidak mengisi
kotak saran
Puas Tidak Puas
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Rumus = x 100%

Koordinator Rekam Medik