KEPALA DESA CIKADU

KECAMATAN PALABUHANRATU KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor: 421.61 / / 2007 / IV / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ADENG TATANG S
Jabatan : KEPALA DESA
Nomor Telepon/HP : 0815 7335 4700

Dengan ini menerangkan bahwa

Ayah Ibu
Nama : AJUD SAPUTRA RINA MARLINA
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 15-06-1972 Sukabumi, 07-03-1980
Alamat (sesuai KTP) : Kp. Pasirkolotok Rt. 004/001 Kp. Pasirkolotok Rt. 004/001
Desa Cikadu Kec. Palabuhanratu Desa Cikadu Kec. Palabuhanratu
Kab. Sukabumi Kab. sukabumi
Nomor Telepon/HP : 0857 9669 1999 0857 2188 9057
Pekerjaan : Pedagang Kecil Mengurus Rumah Tangga
Alamat Kerja : Bogor -
Penghasilan : Rp.<1.000.000,- /bulan Rp. < 500.000,-/bulan

Mereka adalah orang tua dari:

Nama Calon Mahasiswa : EUIS NURDIANA SAPUTRI
ID Pendaftaran : 1900139409
Jalur Masuk : SPAN-PTKIN / UM PTKIN / SPMB Mandiri *)
Diterima pada Jurusan : Sejarah Peradaban Islam

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palabuhanratu, April 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa Cikadu (Orang Tua Calon Mahasiswa)

Materai
 6000

ADENG TATANG S AJUD SAPUTRA

Nama, Tanda Tangan & Stempel