PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENARIK
Jl. Wijaya Kusuma Desa Lubuk Mukti Kec. Penarik Kode Pos 38368
Email : puskespenarik2017@gmail.com HP. 0822 6911 5425

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /SKK/PKM-Pnr/II/2018

1. Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Ferdinand David Philips. S, dokter Puskesmas
Penarik Kecamatan Penarik Kabupaten Mukomuko menerangkan bahwa dengan
sesungguhnya bahwa pada hari Selasa tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Februari Tahun
Dua Ribu Delapan Belas, telah melakukan pemeriksaan :
Nama : Superman
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Pondok Batu Kota Mukomuko
Keperluan : Untuk melengkapi persyaratan SSI

2. Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut ternyata : BERBADAN SEHAT

1. Baik untuk semua jenis pekerjaan
2. Baik untuk jenis pekerjaan tertentu
3. Diterima dengan syarat
4. Sementara tidak baik, perlu pengobatan
5. Tidak baik untuk semua jenis pekerjaan

3. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, kiranya dapat dipergunakan
seperlunya.

Keterangan :

Tinggi Badan : 166 cm DIKELUARKAN DI : PENARIK

Berat Badan : 54 Kg PADA TANGGAL : 27 Februari 2018
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg DOKTER YANG MEMERIKSA
Golongan Darah : ( AB )
Rongent : ( -- )
Buta Warna :(N )

dr. Ferdinand David Philips. S

NIP. 19760224 200502 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENARIK
Jl. Wijaya Kusuma Desa Lubuk Mukti Kec. Penarik Kode Pos 38368
Email : puskespenarik2017@gmail.com HP. 0822 6911 5425

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /SKK/PKM-Pnr/X/2017

1. Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Ferdinand David Philips. S, dokter Puskesmas
Penarik Kecamatan Penarik Kabupaten Mukomuko menerangkan bahwa dengan
sesungguhnya bahwa pada hari Rabu tanggal Delapan Belas bulan Oktober tahun Dua
Ribu Tujuh Belas, telah melakukan pemeriksaan :
Nama : Buyung
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Penarik, Kecamatan Penarik
Kabupaten Mukomuko
Keperluan : Untuk melengkapi persyaratan melamar pekerjaan

2. Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut ternyata : BERBADAN SEHAT

1. Baik untuk semua jenis pekerjaan
2. Baik untuk jenis pekerjaan tertentu
3. Diterima dengan syarat
4. Sementara tidak baik, perlu pengobatan
5. Tidak baik untuk semua jenis pekerjaan

3. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, kiranya dapat dipergunakan
seperlunya.

Keterangan :

Tinggi Badan : 163 cm DIKELUARKAN DI : PENARIK

Berat Badan : 52 Kg PADA TANGGAL : 18 Oktober 2017
Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg DOKTER YANG MEMERIKSA
Golongan Darah :(A)
Rongent : ( -- )
Buta Warna : ( -- )
dr. Ferdinand David Philips. S
NIP. 19760224 200502 1 003