SERVICIO DE ORIENTACIÓN FAMILIAR

INFORME PSICOLÓGICO
N° De Informe: ___________
Uso exclusivo
N° DE CASO: ____________
“Servicio de Orientación Familiar”
A: Uso de orden terapéutico
DE: SE RECOMIENDA CONFIDENCIALIDAD.
Institución:
Referencias:
FECHAS DE EVALUACIÓN Y NUMERO DE SESIONES
………………………… ………….……………………
………………………… ………….……………………
………………………… ………….……………………
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FECHA DEL INFORME: (semestral) ………………………………………………………………
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I.- DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos:…………………………………………………………………
Edad:………….….. Lugar y fecha de nacimiento:……………….……………….
Genero:……………………… C.I.: ……………………………
Estado civil:……………………………… Grado de instrucción referido:……..
Número de hijos (o hermanos):……………………………………………………..
Ocupación:……………………………………………………………………………...
Domicilio:………………………………………………………………………………
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II.- MOTIVO DE CONSULTA: ………………………………………………………………………
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III.- ANTECEDENTES SIGNIFICATIVOS:
 Historia personal:
 Infancia:
 Adolescencia:
 Historia familiar:
 Desarrollo Social – Personal (Educativo y vinculaciones):
 Descripción de apariencia personal:
IV.- TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN:
N° Técnica Resultado – Resumen
1
2
3
4

V.- CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA

VI.- TRATAMIENTO:

Firma
………………………………………………..
Nombre completo y apellido
Psicóloga/o