MANUAL MUTU

UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

PUSKESMAS CIKEUSIK
KECAMATAN CIKEUSIK – PANDEGLANG
TAHUN 2018

0
 MANUAL MUTU PUSKESMAS CIKEUSIK TAHUN 2018

I. Pendahuluan
A. Latar belakang
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup
sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal, sehingga peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik dengan biaya yang
terjangkau oleh masyarakat harus di upayakan.
Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut perubahan
pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan maka fungsi pelayanan
kesehatan termasuk pelayanan puskesmas secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar
menjadi lebih efektif, efisien serta memberikan kepuasan terhadap pasien, keluarga
maupun masyarakat dengan tetap mengedepankan keselamatan pasien.
Program peningkatan mutu merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran yang ada di
Puskesmas, mulai dari Kepala puskesmas, penanggung jawab pelayanan, dan seluruh
karyawan. Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu Puskesmas Cikeusik
yang menjadi acuan dalam pelayanan yang akan dilaksanakan pada tahun 2018.
Puskesmas Cikeusik adalah unit pelaksana pelayanan kesehatan di wilayah
kecamatan Cikeusik dan sekitarnya yang melayani rawat jalan. Dalam upaya memberikan
pelayanannya, Puskesmas dituntut bisa memberikan pelayanan sebaik-baiknya. Hal
tersebut didasarkan bahwa tuntutan masyarakat terhadap pelayanan yang baik, lebih
ramah, dan lebih bermutu seiring dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial
ekonomi, ditambah dengan adanya BPJS Kesehatan yang meningkatkan akses pelayanan
kesehatan yang murah dan mudah dijangkau. Meningkatnya tuntutan bisa dilihat dengan
munculnya kritik-kritik secara langsung ataupun tidak langsung terhadap pelayanan yang
diberikan. Maka dari itu, Puskesmas Cikeusik perlu menjawab tantangan dan tuntutan
masyarakat terhadap peningkatan mutu pelayanan secara bertahap melalui upaya program
peningkatan mutu .

1
1. Profil Organisasi
a. Gambaran umum organisasi
Puskesmas Cikeusik merupakan Unit Pelaksana Tekhnis Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang. Sesuai dengan Permenkes no 75 tahun 2014 struktur
organisasinya terdiri dari Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) , Jejaring dan jaringan pelayanan Kesehatan.
b. Visi Organisasi
MENJADIKAN MASYARAKAT WILAYAH KERJA PUSKESMAS CIKEUSIK
YANG SEHAT SECARA MANDIRI
c. Misi Puskesmas Cikeusik
1) Mengoptimalkan upaya pelayanan kesehatan perorangan dan upaya
pelayanan kesehatan masyarakat.
2) Meningkatkan kerjasama lintas program dan lintas sektoral
3) Meningkatkan peran serta masyarakat berprilaku hidup bersih dan sehat.
d. Struktur Organisasi

Terlampir
e. Budaya kerja Organisasi
Terdapat budaya kerja 5 K (kekeluargaan, kekompakan, keterbukaan, komitmen,
kemimpinan) yang diterapkan oleh Karyawan Puskesmas Cikeusik dalam
melayani masyarakat agar kepercayaan mereka terhadap Puskesmas Cikeusik
tidak pudar.
f. Motto Puskesmas Cikeusik
Motto adalah kalimat yang digunakan sebagai semboyan, pedoman atau prinsip.
Motto Puskesmas Cikeusik yaitu :
CIKEUSIK “SELASIH”
(Setia Melayani dengan Penuh Kasih)
g. Tata nilai
1) Ramah
2) Empati
3) Sigap
4) Inovatif
5) Kompeten
2. Kebijakan mutu

2
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas
Cikeusik
Berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk
memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
1) Kepala puskesmas dan seluruh karyawan wajib melakukan kolaborasi dalam
pelaksanaan Program mutu yang diselenggarakan di Puskesmas.
2) Perencanaan mutu berupa pemilihan dan penetapan mutu, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu
3) Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu yang terkoordinasi
dari semua unit kerja dan unit pelayanan. Pengukuran mutu dilakukan
dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu
4) Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja Upaya Puskesmas,
dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome,
dan indikator-indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
5) Upaya-upaya perbaikan mutu melalui standarisasi pelayanan UKM dan UKP
yang mengacu pada pedoman yang ditetapkan
6) Penyusunan standart menggunakan acuan dokumen eksternal yang
didokumentasi dalam masterlist dokumen eksternal puskesmas Cikeusik
7) Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaraan Upaya Puskesmas
8) Manajemen risiko klinis berupa identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan
serta penanganan kasus untuk mencegah dan mengelola kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera dilakukan
secara berkesinambungan.
9) Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
a) Sosialisasi dan evaluasi perbaikan perilaku petugas yang mencerminkan
budaya keselamatan dan perbaikan dilakukan secara berkesinambungan .

3
 b) Menunjuk Ka. TU sebagai penanggung jawab evaluasi perilaku pemberi
layanan
c) Membentuk dan menunjuk tim pelaksana kegiatan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien beserta petugas yang
berkewajiban melakukan pemantauan kegiatan
d) Rencana monitoring dan evaluasi program mutu disepakati bersama oleh
kepala puskesmas dan penanggungjawab mutu
e) Informasi hasil mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, monitoring
dan evaluasi di sosialisasikan dan dikomunikasikan kepada seluruh
pemberi layanan klinis di Puskesmas oleh Kepala Puskesmas lewat rapat
Puskesmas.
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat :
1) Perencanaan Pelaksanaan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dengan
dukungan administrasi dan manajemen
2) Pelaksanaan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
3) Menetapkan kegiatan manajemen resiko pelayanan UKM
4) Melaksanakan kegiatan evaluasi pelayanan UKM
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis :
1) Perencanaan Upaya Kesehatan Perorangan di Puskesmas dengan dukungan
administrasi dan manajemen
2) Menetapkan kegiatan dan manajemen resiko pelayanan UKP
3) Melaksanakan kegiatan evaluasi pelayanan UKP
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi Pukesmas, yang
meliputi : persyaratan umum system manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat, yang meliputi : upaya Kesehatan IBU dan Anak, Upaya Kesehatan
Gizi, Upaya Kesehatan Lingkungan, Upaya Promosi Kesehatan, Upaya Penanggulangan
Penyakit dan Pelayanan Klinis.
1. Jenis Layanan didalam gedung Puskesmas:
a. Pelayanan Kesehatan Umum,
b. Pelayanan Kesehatan gigi,
c. Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana, serta Imunisasi,
d. Klinik Gizi,

4
 e. Klinik Kesehatan Remaja
f. Klinik Sanitasi,
g. Klinik kejiwaan
h. Pelayanan Obat,
i. Laboratorium,
j. Pelayanan IVA
k. UGD, Persalinan
l. UKGS
2. Jenis layanan diluar gedung Puskesmas:
a. Puskesmas Pembantu
b. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS).
c. Puskesmas keliling,
d. Pembinaan UKBM (posyandu balita, remaja, lansia, posbindu,UKK),
e. Perkesmas,
f. Pemeriksaan kualitas air
g. kunjungan rumah

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis.
D. Landasan hukum dan acuan
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;

5
 7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP
E. Istilah dan definisi
BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
IVA : Inspeksi Visual Asetat
FKTP : Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
KTD : Kejadian Tidak Diharapkan
KTC : Kejadian Tidak Cidera
KPC : Kondisi Potensial Cidera
KNC : Kejadian Nyaris Cidera
KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
UKGS : Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
UKK : Usaha Kesehatan Kerja
UKBM : Usaha Kesehatan Berbasis Masyarakat
UKS : Usaha kesehatan Sekolah
UKM : Usaha Kesehatan Masyarakat

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum
Puskesmas Cikeusik menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen
mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan
telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun
pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,

6
 penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan,
dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
B. Pengendalian dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3:
standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan
sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas :
1. Proses penyusunan dokumen :
Proses penyusunan dokumen dilakukan oleh tim mutu dengan menganalisis kebutuhan
masyarakat, kebutuhan program, kesenjangan/masalah dan hasil-hasil capaian kinerja
puskesmas. Dokumen di susun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi
puskesmas.
2. Pengesahan :
Dokumen yang akan di sahkan di teliti oleh Ka Subag TU tentang isi dan tata naskah,
bila sudah benar di beri paraf sebagai wujud pertanggungjawaban. Selanjutnya
dokumen di ajukan kepada kepala puskesmas untuk di tanda tangani. Setelah di
tandatangani di cap

3. Penomoran :
Dokumen yang sudah di tanda tangani oleh kepala puskesmas di berikan nomor oleh
SubBag Tata Usaha sesuai dengan Peraturan Bupati Pandeglang No 20 Tahun 2010
tentang Pedoman Tata Kearsipan UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang.
4. Pemberlakukan :
Pemberlakuan dokumen dilakukan sejak tanggal di tetapkan dan berakhir bila ada
keputusan yang baru
5. Distribusi :

7
 Dokumen yang akan di berlakukan di gandakan lalu di kirim ke pihak-pihak terkait.
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”.
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”
6. Penyimpanan :
Dokumen di simpan oleh subbag kearsipan dan dikelompokan sesuai dengan level
dokumen seperti kebijakan, pedoman, SOP, dan rekaman kegiatan. Di susun sesuai
dengan daftar urutan elemen penilaian akreditasi puskesmas
7. Pencarian kembali :
Pengambilan dokumen dilakukan oleh subbag kearsipan untuk memudahkan pencarian
dengan menggunakan daftar urutan elemen penilaian akreditasi puskesmas
8. Proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa,
Di karenakan telah ada dokumen baru sehingga dokumen lama di ambil dan beri
stempel/cap kadaluwarso. Selanjutnya dokumen di masukan ke arsip inaktif untuk di
simpan atau di usulkan pemusnahan.
C. Pengendalian rekaman
Rekaman kegiatan selama tahun berjalan di simpan oleh penanggungjawab
program/pelaksana sebagai arsip aktif
Setelah akhir tahun dokumen diserahkan ke subbag arsip untuk dimasukan dalam arsip
inaktif.
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini
B. Fokus pada sasaran/pasien

8
 Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
E. Tanggung jawab, wewenang
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan wewenang dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
1. Kepala Puskesmas
a. Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan
menyediakan sumber daya yang diperlukan.

9
 b. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksana dan pihak terkait
c. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang
2. Wakil Manajemen mutu.
a. Membuat perencanaan untuk meningkatkan mutu pelayanan puskesmas
b. Mengorganisir anggota tim mutu untuk melaksanakan kebijakan mutu
c. Melaporkan secara berkala kepada kepala puskesmas tentang hasil kegiatan
mutu pelayanan
3. Penanggungjawab UKM
b. Membuat perencanaan untuk meningkatkan mutu pelayanan UKM
c. Mengorganisir anggota tim mutu untuk melaksanakan kegiatan UKM
d. Monitoring kegiatan UKM
e. Melaporkan secara berkala kepada Wakil Manajemen Mutu tentang hasil
kegiatan UKM
4. Penanggungjawab pelayanan Klinis
a. Membuat perencanaan untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis
b. Mengorganisir anggota tim mutu untuk melaksanakan kegiatan pelayanan
klinis
c. Monitoring kegiatan pelayanan klinis
d. Melaporkan secara berkala kepada Wakil Manajemen Mutu tentang hasil
kegiatan pelayanan klinis
5. Seluruh karyawan
a. Melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai dengan bidangnya masing-masing
b. Membuat dokumen hasil kegiatan
c. Melaksanakan hasil monitoring
d. Melaporkan secara berkala kepada penanngungjawab pelayanan
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:

10
 1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
G. Komunikasi internal
Agar pelaksanaan pelayanan dapat mencapai tujuan mutu yang di tetapkan
diperlukan komunikasi yang baik antara pimpinan puskesmas , ketua tim mutu
puskesmas dan semua karyawan. untuk itu perlu ditetapkan mekanisme untuk
menjalin komunikasi internal yaitu melalui : lokmin bulanan puskesmas, beriving
pagi/siang, pertemuan, pesawat telephone, Whatsup, email.
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
B. Masukan Tinjauan Manajemen
Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat
meliputi :
1. Hasil internal atau eksternal audit.
2. Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran kepuasan
pelanggan).
3. Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,
4. Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5. Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6. Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7. Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan Lingkungan
8. Peluang untuk peningkatan
C. Luaran tinjauan
Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1. Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
2. Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.

11
 3. Sumber daya yang dibutuhkan.
4. Memastikan hasil – hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi untuk
penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis.
B. Manajemen sumber daya manusia
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang kompeten
dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas, penyediaan sumber daya
manusia mengoptimalkan tenaga PNS, TKK, TKS, .
1. Proses rekrutmen:
a. PNS :
Puskesmas membuat analisis jabatan lalu mengusulkan ke pemerintah daerah
melalui dinas kesehatan.
b. Honor daerah (TKK):
Puskesmas mengusulkan ke pemerintah daerah melalui dinas kesehatan sesuai
dengan analisis kebutuhan di puskesmas.
2. Proses kredensial
Proses yang menjamin bahwa pelayanan yang di berikan oleh petugas kesehatan
adalah sesuai dengan kompetensinya. Sebagai bukti petugas yang berkompeten
adalah tenaga tersebut mempunya STR atau sertifikat yang masih berlaku.
3. Proses pelatihan dan peningkatan kompetensi
Melakukan analisis dan anjuran terhadap kepemilikan STR atau sertifikat yang
akan habis masa berlakunya untuk melakukan perpanjangan.
Mengirim petugas untuk mengikuti seminar atau pelatihan
Melakukan On The Job Training (OJT) terhadap petugas lain yang akan
melakukan tindakan tertentu.
C. Infrastruktur
Kepala puskesmas bertanggungjawab terhadap tersedianya infrastuktur yang perlukan
dalam pelayanan kesehatan

12
 Kepala puskesmas membentuk tim untuk Pengelolaan infrastruktur puskesmas
Tim pengelolaan infrastruktur membuat daftar inventaris barang, membuat jadwal
pemeliharaan, membuat dokumen bukti pemeliharaan, monitoring dan melaporkan
secara berkala kepada kepala puskesmas.
D. Lingkungan kerja
Puskesmas Cikeusik berada di lingkungan perumahan penduduk. Untuk menjaga
keamanan perlu di buat pagar pembatas antara puskesmas dan perumahan penduduk,
mengadakan petugas penjaga malam, dan koordinasi dengan pihak keamanan
setempat.
Dalam hal pengendalian polusi dan penghijauan puskesmas menambah tanaman
perindang dan tanaman obat keluarga serta pemeriksaan kualitas sumber air bersih
masyarakat sekitar puskesmas.
Untuk menjaga kebersihan puskesmas mengangkat tenaga kebersihan dan melakukan
kerjasama dengan pihak perusahaan/instansi penyedia jasa layanan kebersihan
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
a. Perencanaan Upaya Kesehatan
Masyarakat
Perencanaan UKM dimulai dengan melakukan identifikasi kebutuhan masyarakat
dan hasil capaian program. Hasil pengumpulan identifikasi kebutuhan masyarakat
dan hasil capaian program dilakukan analisis dan disusun prioritas masalah. Dari
hasil penentuan prioritas masalah disusun rencana kegiatan. Rencana kegiatan
dari pelaksana program dikompilasi oleh Tim Perencanaan Program Puskesmas
dan disusun sebagai Rencana Usulan Kegiatan (RUK). Rencana Usulan Kegiatan
mendapat pengesahan dari Kepala Puskesmas Cikeusik untuk kemudian menjadi
Rencana Pelakanaan Kegiatan (RPK).
RPK disosialisasikan dan dilakukan pembahasan konsultatif kepada Lintas Sektor
dan kader kesehatan untuk mendapatkan umpan balik berupa perbaikan kegiatan.
Umpan balik dari lintas sektor dan kader dilakukan pembahasan dalam forum

13
 lintas program. Dari hasil pembahasan umpan balik disusun rencana perbaikan
program.
b. Akses Kegiatan UKM.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan pelaksanaan kegiatan tepat
waktu dan tepat sasaran dengan menyusun jadwal kegiatan bulanan dan
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. Pelaksana kegiatan melakukan
sosialisasi dengan cara menyampaikan informasi kegiatan kepada sasaran.
Penyampaian informasi dilakukan dengan cara menempelkan jadwal kegiatan
UKM di papan informasi Puskesmas, selain itu bisa dilakukan melalui leaflet,
undangan, SMS, telepon, website Puskesmas, dan akun facebook Puskesmas
Cikeusik .
c. Pengukuran kinerja
Pengukuran kinerja UKM dilakukan melalui:
1) Penilaian capaian program
2) Penilaian pelaksanaan uraian tugas pelaksana program
3) Audit Internal UKM
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan sasaran
Pelaksana program menetapkan sasaran kegiatan berdasarkan kerangka acuan
kegiatan program
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi dengan sasaran dilakukan pada saat :
1) Identifikasi kebutuhan masyarakat
2) Penyampaian informasi kegiatan program
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Evaluasi kegiatan
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan dengan cara :

14
 1) Monitoring pelaksanaan kegiatan UKM
2) Monitoring pencapaian kinerja program
3) Monitoring pelaksanaan uraian tugas
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak sasaran program UKM :
1) Mendapatkan pelayanan program untuk diri, keluarga, dan lingkungannya
2) Dapat mengakses kegiatan program yang dilaksanakan oleh Puskesmas
melalui berbagai media dan cara yang ditetapkan oleh Puskesmas
3) Memberikan usulan, masukan, kritik, dan saran kepada Puskesmas mengenai
program yang dilaksanakan pada dirinya, keluarga, dan lingkungannya
Kewajiban sasaran program UKM:
1) Berperan aktif dalam kegiatan program yang dilaksanakan oleh Puskesmas
2) Bersedia menindaklanjuti rencana pelaksanaan program yang dilaksanakan
oleh Puskesmas
3) Memberikan dukungan dalam kelancaran pelaksanaan program
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

15
 f. Manajemen risiko dan keselamatan
1) Penangung jawab UKM melakukan identifikasi risiko terhadap lingkungan
dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
2) Pelaksana program melakukan analisis dan merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
3) Penanggung jawab UKM dan pelaksana melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko
4) Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan
kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko dan dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten /Kota
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan sasaran
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan oleh tim kesehatan antarprofesi disusun dengan tujuan yang jelas,
terkoordinasi, dan melibatkan pasien/ keluarga. Rencana layanan klinis disusun
bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual, dan tata nilai budaya pasien. Pasien/ keluarga diberi peluang untuk
bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan.

16
 Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan.
Rencana layanan terpadu meliputi : tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan
kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang
akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam
melaksanakan layanan.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
a. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan
diinformasikan pada saat pendaftaran.
b. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan.
c. Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang
akan diperoleh.
d. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang
membutuhkan persetujuan tindakan medik.
e. Pasien/ keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang
rencana rujukan.
f. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak
lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang
lain.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
Dilakukan proses pembelian barang sesuai prosedur belanja barang yang
ditetapkan
b. Verifikasi barang yang dibeli
Dilakukan proses verifikasi barang yang dibeli sesuai prosedur oleh petugas
pembelian dan petugas penerima barang.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi
standar yang berlaku. Terdapat dokumen kontrak yang jelas dengan pihak
ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi
standar yang berlaku, dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati
peraturan perundangan yang berlaku. Kinerja pihak ketiga dimonitor dan
dievaluasi untuk menilai kesesuaian terhadap kontrak/ perjanjian kerjasama.

17
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang
berlaku. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan
layanan klinis.
b. Validasi proses pelayanan
Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan
rencana layanan.Penilaian dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indikator-indikator klinis yang ditetapkan
c. Identifikasi dan ketelusuran
Terdapat prosedur identifikasi pasien sebagai upaya menjamin keselamatan/
mencegah terjadinya kesalahan
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan
diinformasikan pada saat pendaftaran. Seluruh petugas kesehatan
memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan layanan.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
Terdapat kebijakan dan prosedur ppenerimaan, pengambilan, dan
penyimpanan spesimen.
Terdapat sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Terdapat kebijakan tentang penerapan manajemen risiko klinis, panduan
manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Disusun indikator kinerja klinis, penilaian pencapaian target, evaluasi berkala
dan tindak lanjut oleh Tim Mutu.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan, dan dievaluasi dengan tepat
menggunakan instrumen-instrumen yang efektif.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

18
 Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
d. Analisis dan tindak lanjut
Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan,
dievaluasi berkala dan dilakukan tindak lanjut.
e. Penerapan manajemen risiko
Manajemen risiko diterapkan di setiap unit layanan dan dilakukan evaluasi
serta tindak lanjut.
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
Pengelola Puskesmas memimpin koordinasi kegiatan peningkatan mutu
Puskesmas dalam proses evaluasi dan tindak lanjut penyempurnaan.
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan diukur melalui survei kepuasan pelanggan secara
berkala dan dilakukan evaluasi serta tindak lanjut
b) Audit internal
Audit internal dilakukan secara berkala setiap 6 bulan oleh Tim Audit
Internal, dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan dilaporkan dalam rapat
Tinjauan Manajemen.
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
Dilakukan pemantauan dan pengukuran proses dan kinerja pemberi
layanan klinis secara berkala, dievaluasi, dan direncanakan tindak
lanjut perbaikan.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Dilakukan pemantauan dan pengukuran hasil layanan sesuai indikator
yang ditetapkan secara berkala setiap 3 bulan oleh Tim Mutu,
dievaluasi, dan direncanakan tindak lanjut perbaikan.
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
sesuai target indikator kinerja klinis, dan evaluasi terhadap tindak lanjut
yang sudah dilakukan.

19
 4) Analisis data
Analisis data hasil pengukuran indikator klinis dilakukan oleh Tim Mutu
setelah unit layanan memberikan laporan berkala tentang capaian target
layanannya
5) Peningkatan berkelanjutan
Program peningkatan mutu kinerja klinis dilakukan berkesinambungan
dan kontinyu melalui evaluasi oleh Tim Mutu.
6) Tindakan korektif
Disusun prosedur tindakan korektif sebagai upaya perbaikan terhadap
capaian hasil kegiatan yang tidak sesuai.
7) Tindakan preventif
Disusun prosedur tindakan preventif untuk mencegah adanya kegiatan yang
menghambat terlaksananya kegiatan dan pencapaian hasil optimal
VII. Penutup
puskesmas sebagai tempat layanan kesehatan bertanggungjawab dalam hal
pembangunan kesehatan di wilayahnya dan melaksanakan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat. untuk menjamin kelancaran tugas pelayanan maka perlu dilakukan
perencanaan , monitoring dan evaluasi yang berkesinambungan.

20