Tanggal Wawancara :
Nama Responden :
A. Karakteristik Responden
Berikan tanda ceklist (√) pada kolom yang sudah disediakan.
1. Umur : tahun
2. Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki
( ) Perempuan
7. Penyuluhan : Pernah
Tidak Pernah
5. Cara praktis yang bisa dilakukan dalam penyajian jumlah makanan untuk
penderita diabetes mellitus adalah :
a. Pada 1 piring makan biasa, diisi dengan separuhnya sayur, seperempatnya
dengan nasi dan sisanya dengan lauk setiap kali makan (3)
b. Pada 1 piring makan biasa, diisi dengan separuhnya buah, seperempatnya
dengan nasi dan sisanya dengan lauk setiap kali makan (2)
c. Pada 1 piring makan biasa, diisi dengan separuhnya sayur, seperempatnya
dengan buah dan sisanya dengan lauk setiap kali makan (1)
8. Aturan jadwal makan yang dianjurkan bagi penderita diabetes mellitus dalam
pengatura pola makan adalah:
a. Makan besar pukul 07.00, pukul 13.00 dan pukul 19.00; makan kecil
(snack) pukul 10.00, pukul 16.00 dan pukul 22.00 (3)
b. Setiap makan diselingi 3 jam (1)
c. Makan besar III (makan malam) : pukul 19.00 dan tanpa makan kecil
(snack) dimalam hari (2)
9. Cara yang tepat untuk mengatur pola makan untuk penderita diabetes adalah
dengan cara diet, tujuan diet adalah:
a. Menarik dan mudah diterima penderita diabetes (2)
b. Mempertahankan kadar gula darah sekitar normal (3)
c. Mengurangi agar berat badan tidak naik (0)
D. Sikap Responden
Petunjuk :
Berikan tanda ceklist √)
( pada kolom pernyataan dibawah ini dengan
pernyataan SS = Sangat Setuju;S = Setuju; TS = Tidak Setuju; STS ; Sangat
Tidak setuju
SIKAP
No
Pernyataan SS S TS STS
1. Kadar gula darah pada waktu puasa < 126 mg/dL
dan kadar gula darah sewaktu > 200 mg/dL
disebut dengan diabetes mellitus
2. Kadar gula darah meningkat sesuai dengan usia
adalah hal yang wajar
3. Diabetes mellitus yang tidak ditanggulangi akan
sembuh dengan sendirinya
4. Saat gula darah saya sudah atau mendekati normal,
saya diperbolehkan dengan leluasa memilih
makanan yang saya mau
E. Tindakan Responden
Petunjuk:
Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (X) dari setiap pertanyaan
dibawah ini yang dianggap paling sesuai.
6. Berapa selang waktu yang Anda berikan dari makan besar ke makan
kecil?
a. 2 jam (2)
b. 3 jam (3)
c. 4 jam (1)
7. Dalam pola makan yang anda konsumsi apakah ada bahan makanan
seperti ikan asin, telur asin dan makanan yang diawetkan?
a. Ya (1)
b Kadang-kadang (2)
c. Tidak Pernah (3)
8. Untuk menu makanan yang anda konsumsi apakah ada mengandung gula
sederhana seperti kue manis, cake maupun jelly?
a. Ya (1)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak pernah (3)
8. Apakah pola makan yang anda lakukan memberikan hasil yang optimal
bagi kadar gula darah Anda?
a. Ya (3)
b Kadang-kadang (2)
c. Tidak (1)
LmDM
Kjbrp
Pnylh
Ptotk
Pddk
Rklg
Umr
Ptot
P10
Sex
Pkj
P1
P2
P3
P4
P5
P6
P7
P8
P9
S1
S2
S3
S4
S5
No. Nama
1
1 Sumiati 2 1 3 1 1 2 0 1 0 2 2 2 3 3 2 2 2 3 2 23 3 4 4 4 3 3
2 Eli 1 1 4 1 1 1 0 1 0 3 2 3 3 2 2 1 3 2 3 24 3 3 3 4 3 3
3 Ana 2 1 4 1 1 1 0 2 0 2 2 2 3 2 3 2 2 3 3 24 3 3 2 4 3 3
4 Sugiran 2 0 3 2 0 1 0 2 1 2 3 3 2 2 2 2 2 2 3 23 3 3 3 3 3 3
5 Hasan 0 0 2 5 1 2 1 1 1 2 2 3 2 2 3 2 2 2 2 22 3 4 4 2 3 3
6 Kamal 1 0 4 3 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 3 1 1 2 3 20 2 4 3 3 2 3
7 Syawal 2 0 4 0 1 0 1 1 0 2 2 3 2 2 3 1 2 2 2 21 3 4 3 4 3 2
8 Itun 2 1 4 0 1 0 1 2 0 3 3 3 3 1 2 1 1 2 2 21 3 4 3 1 1 3
9 Imol 2 1 3 2 1 0 1 0 0 3 2 2 2 2 3 2 2 1 2 21 3 4 2 3 1 2
10 Lamran 1 0 3 3 1 0 1 1 0 2 3 2 2 3 3 2 2 2 3 24 3 4 2 2 2 4
11 Imron 0 0 3 2 1 0 1 2 1 2 2 2 2 2 3 2 1 3 2 21 3 4 1 3 3 4
12 Adi 1 0 4 1 1 0 0 2 1 2 2 3 2 1 3 1 2 2 2 20 2 3 1 4 4 3
13 Bahrudin 2 0 3 1 1 0 1 1 1 2 3 2 2 2 3 1 1 1 3 20 2 3 1 2 3 4
14 Malik 1 0 3 2 1 0 0 2 0 3 3 2 2 3 3 3 3 2 3 27 3 3 2 1 3 4
15 Fadlan 2 0 3 3 1 1 0 0 1 2 2 3 3 3 2 3 3 3 3 27 3 2 3 1 2 4
16 Indriati 2 1 3 4 1 2 0 0 1 3 3 3 3 2 2 2 3 3 2 26 3 4 4 2 3 3
17 Apdiyah 2 1 3 4 0 2 1 1 0 2 2 3 3 2 2 3 1 3 2 23 3 4 3 3 3 3
18 Resmadi 2 0 2 5 1 1 0 2 0 1 2 1 2 2 2 1 2 2 1 16 2 4 2 4 3 3
19 Sukiran 1 0 3 2 1 1 1 1 1 2 3 3 3 2 3 2 1 1 2 22 3 4 3 4 2 3
20 Yasem 0 1 3 0 1 0 1 2 0 3 3 2 2 2 2 3 2 3 3 25 3 3 4 4 3 4
21 Denny 0 0 3 0 0 0 1 2 0 3 2 3 3 3 2 1 3 2 2 24 3 3 2 3 3 3
22 Rizal 1 0 2 5 0 2 1 0 0 1 1 2 2 2 2 2 1 3 2 18 2 3 1 1 3 2
23 Azwar 2 0 0 5 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 3 1 2 2 16 2 2 3 2 2 3
24 Munaroh 1 1 2 4 0 1 0 1 0 2 1 2 2 2 2 2 2 1 3 19 2 3 3 4 2 4
25 Sagi 2 0 0 5 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 14 2 2 3 3 2 4
26 Zaiman 2 0 2 2 1 1 1 0 1 1 1 2 2 2 2 1 3 2 3 19 2 3 2 4 2 3
27 Zuardi 2 0 2 2 1 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 14 2 4 1 3 3 3
28 Sueb 1 0 3 3 1 0 1 2 0 2 2 2 3 3 2 3 2 2 2 23 3 4 2 2 3 3
29 Ismayanti 1 1 3 1 1 0 1 2 1 2 3 2 3 2 2 2 2 2 3 23 3 3 2 1 2 3
30 Musa 0 0 4 1 1 2 0 1 0 3 3 3 2 3 2 2 2 2 3 25 3 4 3 3 3 3
31 Poniran 1 0 4 1 1 1 0 1 0 3 3 3 3 2 3 1 3 1 2 24 3 4 4 4 2 3
32 Wandi 2 0 3 2 1 2 1 1 1 2 3 2 2 1 2 2 2 2 1 19 2 4 4 4 2 2
33 Neneng 0 1 4 1 1 1 0 2 1 3 2 3 3 2 2 3 3 3 2 26 3 4 3 4 2 3
34 Pendi 1 0 3 2 1 2 1 1 1 2 3 3 3 2 2 2 2 2 2 23 3 4 2 3 2 4
35 Wati 2 1 3 1 1 2 1 0 1 2 3 3 3 2 2 3 1 1 3 23 3 4 2 2 2 4
36 Rustam 0 0 3 2 1 0 1 0 0 2 2 2 3 2 3 3 2 2 3 24 3 4 2 2 3 4
37 Riama 0 1 3 3 1 0 1 1 0 2 3 3 3 2 2 2 2 3 2 24 3 4 3 3 2 3
38 Sutrisno 0 0 2 2 0 2 1 1 0 1 2 2 1 3 2 3 3 3 2 22 3 3 1 2 3 3
39 Rani 1 1 0 5 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 1 14 2 2 2 2 3 2
40 Dewi 1 1 3 3 0 1 1 2 0 2 2 2 2 2 2 3 1 1 2 19 2 3 3 1 3 3
42 Heriman 2 0 4 1 1 0 1 0 0 3 3 3 3 3 2 2 3 3 3 28 3 4 2 3 2 4
43 Rasyim 2 0 3 2 1 0 1 0 1 2 2 3 3 3 2 3 2 3 2 25 3 4 2 3 3 4
44 Hardi 1 0 4 1 1 1 1 1 0 2 3 3 3 2 2 1 1 2 2 21 3 4 1 2 3 4
45 Handoko 2 0 4 1 1 2 1 2 0 2 3 2 3 3 2 2 3 1 1 22 3 4 2 4 3 4
46 Junaidi 1 0 3 2 1 0 0 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 19 2 4 3 4 3 3
47 Irma 2 1 3 4 1 0 1 2 1 2 2 2 3 3 2 2 1 2 3 22 3 4 3 3 3 2
48 Indra 1 0 3 3 1 0 1 0 1 3 2 2 2 3 2 3 2 1 3 23 3 4 2 2 2 3
Jenis Kelamin
Frequency Table
Umur Responden
Pendidikan Responden
Pekerjaan Responden
Kunjungan keberapa
Penyuluhan
Lama Menderita DM
Riwayat Keluarga
Pengetahuan 2
Pengetahuan 3
Pengetahuan 4
Pengetahuan 6
Pengetahuan 7
Pengetahuan 9
Pengetahuan 10
Frequency Table
Pengetahuan Total
Pengetahuan Total K
Sikap 2
Sikap 3
Sikap 4
Sikap 5
Sikap 7
Sikap 8
Sikap 9
Sikap 10
Frequency Table
Sikap Total
Frequency Table
Tindakan 1
Tindakan 2
Tindakan 3
Tindakan 4
Tindakan 6
Tindakan 7
Tindakan 8
Tindakan 9
Tindakan10
Tindakan Total