Format Persetuj
Format Persetuj
Nama :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan bersedia membantu dan menjadi sampel dalam penelitian
mahasiswa jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes Padang tentang “Analisis Komponen Sindrom
Metabolik Pada Penderita Penyakit Stroke Di Ruang Poliklinik Neurologi Kota Solok
Tahun 2019”.
Demikianlah surat ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga dapat
digunakan sebaik-baiknya.
Padang, 2019
( ) ( )
Kode Sampel :
Hari/tanggal :
Nama :
No Medrek :
Jenis Kelamin :
TTL :
Umur :
Alamat :
No HP :
Diagnosis Dokter :
Riwayat Antropometri
Berat Badan :
Tinggi Badan :
IMT :
Variabel
No. Pemeriksaan Kadar Normal Hasil
Wanita : > 80 cm
Diabetes Melitus
Hipertensi
Gagal Ginjal
Dll .........