BAB III

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Tn. N
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Wirasuata
Alamat : Babakan Pangalengan

Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk RS : 11-05-2019 JAM 05:54 WIB
NO CM : 688115
Diagnosa Medis : CAD
Tanggal Pengkajian : 11-05-2019 JAM 10:00 WIB
Tanggal mauk ICCU : 11-05-2019 JAM 15:15 WIB

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.W
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Babakan Pangalengan
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Istri

27
c. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri dada bagian kiri
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pada saat melakukan pengkajian
tanggal 12-05-19 jam 10:00 WIB, Klien mengeluh nyeri dada
bagian kiri nyeri yang di rasakan seperti terhimpit benda berat,
nyeri menjalar kebagian punggung, nyeri yang diraakan tidak
menentu skla nyeri 5 (0-10), nyeri bertambah jika klien
beraktifitas dan berkurang ketika klien beristirahat.
3. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit dahulu klien memiliki riwayat penyakit
hipotensi, tetapi tidak memiliki penyakit menular lainnya.
4. Riwayat penyakit keluarga
Menurut penuturan keluarga klien di kluarga klien tidak ada
anggota kluarga yang sama memiliki penyakit dengan klien
maupun riwayat menular lainnya.

d. Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

1. Pemeliharaan Kesehatan
Hasil Kajian :
Klien mengatakan kesehatan begitu penting bagi dirinya namun
klien kurang mampu dalam menjaga kesehatannya.

2. Nutrisi Metabolik dan Kebutuhan Cairan

Hasil Kajian : BB : 59 kg, TB : 165
IMT = 59 : 1,6x1,6 = 22 (ideal)
Keb kal = 1 x 59 x 24 = 1416
1,30 x 1416 = 1840,8 kal/ hari

28
 Hari : Sabtu
Tanggal : 11 Mei 2019
Jam : 16:00 WIB

No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan
Keb. Kalori
Jenis Nasi, bubur Nasi, bubur
Lauk : daging Lauk :
Sayur sayuran Sayur sayuran
Porsi 1 pori ½ pori
Frekuensi 1-2 kali/ hari 3 kali/ hari
Diet Khusus Tidak ada Tidak ada
Makanan Disukai Semua jenis makanan -
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Baik Baik
Usaha mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

2 Pola Minum
Jenis Air putih, air teh Air putih
Frekuensi 4-7 kali /hari 3-5 kali /hari
Jumlah ± 9 gelas ± 1 ½ liter
Pantangan Tidak ada -
Minuman yang disukai Kopi Air putih
Usaha mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

29
3. Pola Eliminasi
Hari : Sabtu
Tanggal : 11 Mei 2019
Jam : 16:05 wib
No Jenis Sebelum dirawat Setelah dirawat
1 BAB
Frekuensi 1-2 kali / hari 1 kali/hari
Warna Khas feses Khas feses
Masalah Tidak Ada Tidak Ada
Cara mengatasi Tidak Ada Tidak Ada
masalah

BAK
Frekuensi 3-4 kali / hari Terpasang Kateter
Jumlah output 800 cc 200cc
Warna Khas urine Khas urine
Masalah Tidak ada Tidak ada
Cara mengatasi Tidak ada Tidak ada
masalah

4. Pola Aktifitas Sehari-hari

Sehat Sakit

No Jenis
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

1. Mandi  

2. Berpakaian  

3. Eliminasi  

4. Mobilisasi ditempat tidur  

30
 5. Berpindah  

6. Berjalan  

7. Berbelanja 

8. Memasak 

9. Naik tangga 

10. Pemeliharaan rumah 

Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain – alat
4 = Tergantung/tidak mampu
Klien mengalami ketergantungan parsial (ketergantungan sebagian)

5. Peronal Hygiene

No Jenis Selama Dirawat

1. Mandi Frekuensi : 1/hari

Jenis : spon
2. Berpakaian Frekuensi : 1/hari
3. Mobilisasi Tempat Tidur Frekuensi : setiap 2 jam seali
Bersih, kuku tampak pendek
4. Keadaan Kuku

6. Pola Persepsi Kognitif

Hasil Kajian :
Klien berbahasa menggunakan bahasa sunda, klien juga mampu
berkomunikasi dengan baik kepada peraat, dokter maupun pasien
lain sekamarnya

31
 7. Pola Istirahat Tidur
Hari : Sabtu
Tanggal : 11 Mei 2019
Jam : 16:10 WIB

No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat

1. Tidur Siang
Lama Tidur ± 1 jam 1-2 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada

2. Tidur Malam
Lama Tidur ± 4-5 jam ± 6 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada

8. Pola Konsep Diri

Konsep Diri : klien mengatakan sangat menyukai tubuh

yang di milikinya
Ideal Diri : klien mengatakan ingin sembuh dari
penyakitnya dan ingin memiliki anak yang
shaleh dan shalehah
Harga Diri : klien mengatkan ketika sehat sering
bersosialisasi dengan tetangga, saudara, dan
kerabat dekatnya
Identitas Diri : klien seorang laki-laki dan kepala rumah
tangga dari istri dan anaknya
Peran Diri : klien berperan sebagai seorang kepala
keluarga dari istri dan anak anaknya

32
 9. Pola Peran dan Hubungan
Hasil Kajian :
Klien seorang bapak dari ke 6 anaknya, hubungan klien dengan
keluarga/suami dan anak baik

10. Pola Keyakinan dan Nilai

Hasil kajian :
Klien beragama islam, klien mengatakan penyakitnya ini adalah
cobaan yang diberikan allah SWT terhadap dirinya

11. Pemeriksaan fisik

a. keadaan umum : klien tampak meringis dan gelisah
b. Kesadaran :
 Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Coma
GCS : E4 M6 V5
Skala GCS
Mata (Eye) :  4 Spontan
□ 3 Terhadap perintah / suara
□ 2 Terhadap nyeri
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Eye :........4..........

Bicara (Verbal) :  5 Terorientasi

□ 4 Bingung
□ 3 Kata – kata yang tidak teratur
□ 2 Tidak dapat dimengerti
□ 1 Tidak ada
Nilai, Verbal : 5

Gerak (Motorik) :  6 Mematuhi perintah

□ 5 Melokalisasi nyeri
□ 4 Penarikan karena nyeri
□ 3 Fleksi abnormal
□ 2 Ekstensi abnormal
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Motorik : 6
c. Tanda- tanda vital
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Suhu : 36,9 ºC

33
 Nadi : 84 X/menit
Skala mengukur kekuatan nadi :
□ 0 Tidak ada
□ 1+ Nadi Menghilang, hampir tidak teraba, mudah
menghilang
□ 2+ Mudah teraba, nadi normal
□ 3+ Nadi penuh, meningkat
□ 4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

Irama : □ Reguler/ □ Ireguler ,

Kualitas : □ Kuat / □ Lemah
Pernafasan : RR 19 X/menit,
Pola Pernafasan : □ Bradipneu (<10x/mnt) □ Takipneu
(>20x/mnt)
□ Hiperventilasi (Alkalosis Respiratorik)
□ Mendesah □ Cheyne Stokes □ Kussmaul □ Biot
□ Ataksia

d. Pemeriksaan Fisik

1) Sistem Respirasi :
Lubang hidung simetris antara kiri dan kanan, keadaan hidung
bersih tidak ada sekret, fungsi penciuman baik, dinding dada
simetris, suara nafas vesikuler, dengan frekuensi 19x/menit tidak
menggunakan alat bantu pernafasan

2) Sistem Kardiovaskuler :
Suara jantung normal s1 dan s2 lup dup, tidak ada suara
tambahan, nadi 84x/menit, tekanan darah.130/70.mmhg,
gambaran EKG Sinus Rhytem, R-wap progesion, LVH (left
ventrikel hipertropi), AXIS QRS 41

3) Sistem Pencernaan :
Suara bising usus 10/menit, saat di perkusi terdengar timpani,
abdomen tampak datar, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,
nafsu makan klien baik

4) Sistem Perkemihan : Terdapat urin sebanyak 200cc dari jam -

07:00 – 16:50

5) Sistem Integrument :
Warna kulit langsat, turgor kulit normal teraba hangat

34
6) Sistem Endokrin : klien tidak mempunyai penyakit Diabetes
Melitus dengan hasil GDS : 80mg/dL, tidak ada peningkatan
vena jugularis, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

7) Sistem imun dan hematologi : klien tidak mempunyai penyakit

HIV, dan tidak memilikin penyakit anemia

8) Sistem Reproduksi : keadaan genetalia tampak bersih,

penyebaran bulu pubis merata

9) Sistem muskoluskeletal :

Kekuatan ekstremitas atas dan bawah masih baik, dapat di

gerakan ke semua arah tidak ada luka atau lecet.

10) Sistem presepsi sensori : klien dapat melihat secara jelas,

penciuman klien bagus di tandai dengan klien dapat
membedakan minyak kayu putih dengan alkohol swab

11) Sistem persyarafan :

Syaraf kranial :
Nervus I : sistem penciuman klien baik di tandai dengan klien
dapat membedakan minyak kayu putih dengan alkohol swab
Nervus II : ketajaman penglihatan klien baik terbukti dengan
klien dapat menyebutkan benda dengan jarak 30cm
Nervus III : pupil mata klien isokor kanan dan kiri
Nervus IV : klien dapat menggerakan bola mata ke atas dan ke
bawah
Nervus V : klien dapat membuka mulut dan mengunyah
Nervus VI : lapang pandang klien normal di tandai dengan klien
dapat melihat dalam derajat 90cm
Nervus VII : klien dapat merasakan sensasi sensori di daerah
wajah dan pipi
Nervus VIII : klien dapat menjawab semua pertanyaan yang di
berikan kepada klien
Nervus IX : klien bisa mengunyah makanan yang masuk dan
merasakan rasa asin manis dan pahit
Nervus X : reflek menelan klien normal
Nervus XI : bahu klien tampak simetris dan dapat menahan
tahanan yang di berikan di daerah bahu
Nervus XII : klien dapat menjulurkan lidah dan dapat
menggerakan lidah ke kiri dan ke kanan

35
 Refleks :
Bisef ( Normal)
Trisef (Normal)
Patella (Normal)
Babynski (Normal)
Homan Sign ( Negatif)

e. Status Nyeri:
Menurut skala intensitas numerik
NO INTENSITAS NYERI DESKRIPSI
1. □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
2. □ Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

3. □ Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri sedang atau masih bisa

ditahan, pasien nampak gelisah, pasien mampu
sedikit berpartispasi dalam perawatan
4. □ Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan atau
berat, pasien sanga gelisah, fungsi mobilitas dan
perilaku pasien berubah
5. □ Nyeri Sangat Berat Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat, perubahan ADL yang mencolok
(ketergantungan), putus asa

f. Pemeriksaan Status Mental dan Spritual

1) Kondisi Emosi / Perasaan Klien
Klien merasa cemas dengan keadaannya sekarang dan
tindakan yang akan di lakukan, dan klien tampak terlihat
bingung

2) Kebutuhan Spritual Klien

Klien beragana islam dan sering berdo’a ketika terbaring
sakit dan perawat memberikan fasilitasi dan membimbing
untuk beribadah

36
 g. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Nama : Tn N
Usia : 52 tahun
No RM :688115
Hari/tanggal : Sabtu/11 Mei 2019
Nilai Pemeriksaan
No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Keterangan
Normal

1 Hematologi
Darah Rutin
Haemoglobin 14,7 g/dl 12.0-16.0 Normal
Lekosit 9700 sel/uL 3600-10600 Normal
Eritrosit 5.14 juta/uL 3.5-5.8 Normal
Hematokrit 46.2 % 35-47 Normal
Trombosit 29300 Sel/uL 150000-440000 Normal
2 Kimia klinik
Elektrolyte (Na,Ka, Ca)
Natrium 132+ mmol/L 134-145 Rendah
Kalium 4.1+mmol/L 3.6-5.6 Normal
Kalsium 0,80+mmol/L 1.15-1.35 Rendah
Fungsi Liver
AST (SGOT) 16 U/L 10-31 Normal
ALT (SGPT) 13 U/L 9-36 Normal
Fungsi Ginjal
Ureum 22 mg/dL 10-50 Normal
Kreatinin 0.83 mg/dL 0.7-1.13 Normal
Gula Darah
Gula Darah Sewaktu 80 mg/dL 70-200 Normal
3 Hemostatis
APTT
APTT 23.6 detik 27-42 Menurun
Control APTT 39.70 detik

37
 Masa Prothrombin (PT) /uL 12-19
Control PT 13.00 detik Menurun
Masa Prothrombin 13.70 detik 12-19 Menurun
INR 1.09 detik Menurun
4 Imunoserologi
Anti HIV NON REAKTIF NON REAKTIF
ANTI HCV TOTAL NON REAKTIF NON REAKTIF
HbsAg Negatif Negatif

2. Radiologi
Trakea dan Mediastinum normal
Cor tampak membesar ke lateral kiri dengan apeks tertanam
pada diafragma. Pinggang jantung mendatar. Sinuses tajam
dan diafragma normal
Pulmo :
Hilli normal
Corakan bronkhovaskuler bertambah, penebalan peribronchial
(+)
Tidak tampak bercak infiltrate di lapang paru bilateral
Kranialisasi : (+)
Skeletal dan soft tissue thorax normal
Kesan :
Gambaran Bronhitis
Kardiomegali (LV) tanpa bendungan paru
Gambaran EKG Sinus Rhytem, R-wap progesion, LVH (left
ventrikel hipertropi), AXIS QRS 41

38
 h. Therapy

Obat Yang Jenis Cara Frekuensi Pemberian Dosis

No Waktu (jam) Obat
diberikan Golongan Obat Pemberian
Aspilet Nonsteroid Oral 09 1x1 mg
1.

Brilinta Heparin Oral 08 13 2x1 mg

2.

Atorvastatin Statin Oral 20 1x40 mg

3.

Concor Antihipertensi Oral 08 1x2,5

4. mg

ISDN Nitrat Oral 08 5 mg sl

5.

39