Anda di halaman 1dari 367

Survei Reguler(14 Dec 2017 s/d 16 Dec 2017) - RS Daerah Balung Jember - ( Berlaku Sampai Tanggal : 13 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian


KPS. 1.( Rumah sakit menetapkan pendidikan, 3 Peraturan perundangan dan ketentuan yang
ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain berlaku dicakup dalam perencanaan.
bagi seluruh staf.)

KPS. 1.1.( Tanggung jawab setiap staf 2 Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah
yang mutakhir.) sakit, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas
dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3,
EP 5)

( Tanggung jawab setiap staf 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan


dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas rumah sakit.
yang mutakhir.)

KPS. 2.( Pimpinan rumah sakit mengembangkan 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi
dan mengimplementasikan proses untuk kualifikasi staf baru.
rekruitmen, evaluasi dan penetapan staf serta
prosedur terkait lainnya yang ditetapkan oleh
rumah sakit.)
Standar No urut Elemen Penilaian
KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan proses yang 2 Anggota staf klinis baru dievaluasi saat
ditetapkan untuk memastikan bahwa mereka mulai menjalankan tanggung jawab
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai pekerjaannya.
dengan kebutuhan pasien.)

KPS. 4.( Rumah sakit menggunakan proses yang 2 Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada
ditetapkan untuk memastikan bahwa saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab
pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis pekerjaannya.
konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta
persyaratan jabatan. )

KPS. 5.( Ada informasi kepegawaian yang 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari
didokumentasikan untuk setiap staf.) staf tersebut, bila ada

( Ada informasi kepegawaian yang 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan


didokumentasikan untuk setiap staf.) dari staf
Standar No urut Elemen Penilaian
( Ada informasi kepegawaian yang 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap
didokumentasikan untuk setiap staf.) mutakhir

KPS. 6.( Rencana susunan kepegawaian rumah 4 Rencana mengatur penugasan dan
sakit dikembangkan bersama-sama oleh para penugasan kembali staf
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis
dan kualifikasi staf yang diinginkan )

( Rencana susunan kepegawaian rumah sakit 5 Rencana mengatur transfer/alih tanggung


dikembangkan bersama-sama oleh para jawab dari petugas yang satu kepada yang lain
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis
dan kualifikasi staf yang diinginkan )

KPS. 6.1.(Rencana susunan kepegawaian 1 Efektifitas rencana penempatan


direview secara terus-menerus dan staf/susunan kepegawaian dimonitor secara
diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.) terus-menerus

KPS. 8.( Setiap staf memperoleh pendidikan dan 1 Rumah sakit menggunakan berbagai
pelatihan yang in-service berkelanjutan, sumber data dan informasi, termasuk hasil
maupun yang lain untuk menjaga atau kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
meningkatkan keterampilan dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
pengetahuannya ) pendidikan staf.
Standar No urut Elemen Penilaian
( Setiap staf memperoleh pendidikan dan 3 Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
pelatihan yang in-service berkelanjutan, pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
maupun yang lain untuk menjaga atau juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya )

KPS. 8.1.( Staf yang memberikan asuhan pasien 4 Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk
dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit setiap individu diulang berdasarkan persyaratan
dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi yang dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh
layak dalam teknik resusitasi.) program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
tahun bila program pelatihan yang diakui itu
tidak digunakan

KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program 2 Program ini merespons kebutuhan staf yang
kesehatan dan keselamatan staf.) urgen maupun nonurgen melalui pengobatan
langsung dan rujukan

( Rumah sakit menyediakan program kesehatan 3 Data program menginformasikan program


dan keselamatan staf.) mutu dan keselamatan rumah sakit

( Rumah sakit menyediakan program kesehatan 4 Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi
dan keselamatan staf.) dan imunisasi bagi staf
Standar No urut Elemen Penilaian
( Rumah sakit menyediakan program kesehatan 5 Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling,
dan keselamatan staf.) dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar
penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
(lihat juga PPI.5, EP 2)

KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan proses 3 Evaluasi mempertimbangkan dan


berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk menggunakan data komparatif secara proaktif,
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan seperti membandingkan dengan ilmu literatur
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf kedokteran berbasis literatur.
medis.)

( Rumah Sakit menggunakan proses 4 Evaluasi mempertimbangkan dan


berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
medis.) TKP.3.4, EP 3)

KPS.14.( Rumah sakit mempunyai standar 1 Staf keperawatan berpartisipasi dalam


prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. (lihat
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, juga PMKP.1.1, EP 1)
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila
dibutuhkan.)
Standar No urut Elemen Penilaian
( Rumah sakit mempunyai standar prosedur 2 Kinerja masing-masing anggota staf
untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam keperawatan direview bila ada indikasi akibat
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila
dibutuhkan.)

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur 3 Informasi yang tepat dari proses review
untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam tersebut didokumentasikan dalam file kredensial
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, perawat tersebut atau file lainnya
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila
dibutuhkan.)

KPS.17.( Rumah sakit mempunyai proses yang 1 Staf professional kesehatan lainnya
efektif untuk anggota staf professional berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1)
peningkatan mutu rumah sakit.)

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif 2 Kinerja anggota staf professional kesehatan
untuk anggota staf professional kesehatan lain lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu pada kegiatan peningkatan mutu.
rumah sakit.)

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif 3 Informasi yang benar dari proses review
untuk anggota staf professional kesehatan lain didokumentasikan dalam file staf profesinal
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu kesehatan tersebut.
rumah sakit.)
ec 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi


belum semua pola ketenagaan rs mengacu pada agar pola ketenagaan mengacu dan sesuai
peraturan perundangan yang berlaku saat ini dengan peraturan perundangan yang berlaku

uraian tugas staf sudah ada tetapi belum lengkapi uraian tugas staf sesuai dengan aktifitas
lengkap sesuai dengan aktifitas dan tanggung dan tanggung jawabnya termasuk yang rangkap
jawabnya terutama yang rangkap jabatan jabatan

uraian tugas belum mutakhir susun uraian tugas terbaru sesuai dengan
kebijakan rumah sakit

belum semua baru 2 dari 6 staf klinis baru lakukan evaluasi kualifikasi staf klinis baru
yang ditelusur dilakukan evaluasi staf klinis baru
Fakta dan Analisis Rekomendasi
evaluasi staf klinis baru saat mulai ditempatkan lengkapi evaluasi staf klinis baru sesuai dengan
sudah ada tapi belum lengkap sesuai kewenangan klinisnya
kewenangan klinisnya

evaluasi staf non klinis baru saat mulai lengkapi evaluasi staf non klinis saat mulai
ditempatkan sudah ada tapi belum lengkap ditemptkan sesuai dengan tugas dan tanggung
sesuai dengan tugas dan tanggungjawabnya jawabnya

uraian tugas sudah ada tapi belum sesuai lengkapi uraian tugas sesuai dengan tugas
dengan tugas tanggung jawab dan tanggung jawab dan kewenangan staf
kewenangannya

belum ada dokumen riwayat pekerjaan dalam cantumkan data riwayat pekerjaan dalam file
file kepegawaian kepegawaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi
standarisasi isi file kepegawaian sudah ada tapi lakukan pemutakhiran isi file kepegawaian
belum mutakhir sesuai standar yang ditentukan dalam kebijakan
rs

bukti rencana pengaturan penugasan dan lengkapi rencana pengaturan dan penugasan
penugasan kembali belum lengkap kembali staf yang meliputi semua unit kerja

bukti rencana pengaturan transfer alih tanggung lengkapi rencana pengaturan transfer alih
jawab antar petugas belum lengkap untuk tanggung jawab antar petugas yang meliputi
semua unit kerja semua unit kerja

efektifitas rencana penempatan staf susunan lakukan monitoring terus menerus efektifitas
kepegawaian sudah dimonitor tp belum terus rencana penempatan staf susunan kepegawaian
menerus

hasil pengukuran kegiatan mutu dan gunakan hasil pengukuran kegiatan mutu dan
keselamatan pasien belum digunakan untuk keselamatan pasien untuk mengidentifikasi
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf kebutuhan pendidikan staf
hanya berdasarkan standar ketenagaan di unit
kerja
Fakta dan Analisis Rekomendasi
pendidikan dan pelatihan inservice bagi staf lakukan pendidikan dan pelatihan inservice
telah dilakukan tetapi belum terus menerus terus menerus pada staf rs

belum ditetapkan kerangka waktu untuk tetapkan kerangka waktu mengulang pelatihan
mengulang pelatihan sesuai program pelatihan sesuai program pelatihan yang ada
yang ditetapkan atau setiap dua tahun

belum ada program keselamatan dan kesehatan susun program kesehatan dan keselamtan staf
yang merespon kebutuhan yang urgen dan non yang merespon kebutuah yang urgen dan non
urgen melalui pegobatan langsung maupun urgen melalui pengobatan dan rujukan
rujukan

belum ada data program keselamtan dan buat data program yang menginformasikan
kesehatan staf yang menginformasikan program program mutu dan keselamtan rs
mutu dan keselamtan rumah sakit

belum ada kebijakan pemberian vaksinasi dan susun kebijakan vaksinasi dan imunisasi bagi staf
imunisasi bagi staf
Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum ada kebijakan tentang evaluasi konseling buat kebijakan tentang evaluasi konseling dan
dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar tindak lanjut terhadap staf yang terpapar
penyakit infeksius yang dikoordinasikan dengan penyakit infeksius yang dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan pengendalian infeksi program pencegahan dan pengendalian infeksi

evaluasi belum mempertimbangkan dan gunakan data komparatif secara proaktif dengan
menggunakan data komparatif secara proaktif membandingkan dengan ilmu kedokteran
dengan membandingkan dengan ilmu berbasis literatur dalam melakukan evaluasi
kedokteran berdasarkan literatur praktek profesional

evaluasi belum mempertimbangkan dan gunakan analisis mendalam dari komplikasi


menggunakan analisis yang mendalam terhadap insiden keselamtan pasien dalam melakukan
komplikasi insiden keselamatan pasien yang evaluasi praktek profesional
terjadi

belum cukup bukti partisipasi staf keperawatan buktikan dan dokumentasikan partisipasi staf
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit di rumah sakit
Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum ada review kinerja staf keperawatan bila lakukan review kinerja staf keperawatan bila ada
ada indikasi temuan dalam kegiatan peningkatan indikasi temuan dalam kegiatan peningkatan
mutu mutu

di file kredensial tidak ada dokumen review dokumentasikan review kinerja berdasarkan
kinerja berdasarkan indikasi temuan pada indikasi temuan dalam kegiatan peningkatan
kegiatan peningkatan mutu mutu

belum cukup bukti partisipasi staf profesional dokumentasikan bukti partisipasi staf
kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan profesional kesehatan lainnya berpartisipasi
peningkatan mutu rumah sakit dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit

belum ada review kinerja staf professional lakukan dan dokumentasikan review kinerja staf
kesehatan lainnya bila ada indikasi temuan professional kesehatan lainnya bila ada indikasi
dalam kegiatan peningkatan mutu temuan dalam kegiatan peningkatan mutu

di file kredensial tidak ada dokumen review dokumentasikan review kinerja staf profesional
kinerja staf profesional kesehatan lain kesehatan lain berdasarkan indikasi temuan
berdasarkan indikasi temuan pada kegiatan pada kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
KPS. 1.( Rumah sakit menetapkan pendidikan, agar pola ketenagaan mengacu 1. Dibuat aturan /
ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain dan sesuai dengan peraturan kebijakan dalam
bagi seluruh staf.)/ 3. Peraturan perundangan perundangan yang berlaku penerimaan pegawai
dan ketentuan yang berlaku dicakup dalam 2. Dibuat SOP orientasi
perencanaan. pegawai baru
3. dibuat aturan /
kebijakan hak dan
kewajiban pegawai

KPS. 1.1.( Tanggung jawab setiap staf lengkapi uraian tugas staf 1. Mewajibkan tenaga
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas sesuai dengan aktifitas dan medis yang ada di RS
yang mutakhir.)/ 2. Mereka yang termasuk tanggung jawabnya termasuk untuk memiliki
pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan, ketika yang rangkap jabatan kompentensi sesuai
berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai bidang tugasnya masing
dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka - masing
atau sudah diberi kewenangan sebagai 2. Mewajibkan semua
alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5) tenaga kesehatan untuk
memiliki STR dan SIP
(untuk medis), SIPP
(untuk Perawat), SIPB
(untuk Bidan) dll, sesuai
aturan profesi yang
berlaku

( Tanggung jawab setiap staf susun uraian tugas terbaru Dibuat uraian tugas /
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas sesuai dengan kebijakan tupoksi untuk
yang mutakhir.)/ 3. Uraian tugas mutakhir rumah sakit manajemen &
sesuai kebijakan rumah sakit. staf/karyawan RS

KPS. 2.( Pimpinan rumah sakit mengembangkan lakukan evaluasi kualifikasi staf Menyusun pertemuan
dan mengimplementasikan proses untuk klinis baru internal dengan unit
rekruitmen, evaluasi dan penetapan staf serta terkait dan kabid untuk
prosedur terkait lainnya yang ditetapkan oleh menyusun kebijakan,
rumah sakit.)/ 2. Disitu ada proses untuk panduan,SPO,Rekrutme
mengevaluasi kualifikasi staf baru. n dan evaluasi staf
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan proses yang lengkapi evaluasi staf klinis Melengkapi / mencukupi
ditetapkan untuk memastikan bahwa baru sesuai dengan evaluasi staf klinis baru
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai kewenangan klinisnya sesuai dengan
dengan kebutuhan pasien.)/ 2. Anggota staf kewenangan klinisnya
klinis baru dievaluasi saat mereka mulai
menjalankan tanggung jawab pekerjaannya.

KPS. 4.( Rumah sakit menggunakan proses yang lengkapi evaluasi staf non Dibuat / dilengkapi
ditetapkan untuk memastikan bahwa klinis saat mulai ditemptkan evaluasi staf non klinis
pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis sesuai dengan tugas dan yang baru mulai saat
konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta tanggung jawabnya menjalankan tugas &
persyaratan jabatan. )/ 2. Staf nonklinis yang tanggung jawab
baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan pekerjaannya
tugas tanggungjawab pekerjaannya.

KPS. 5.( Ada informasi kepegawaian yang lengkapi uraian tugas sesuai Melengkapi uraian tugas
didokumentasikan untuk setiap staf.)/ 3. File dengan tugas tanggung jawab sesuai dengan tugas
kepegawaian berisi uraian tugas dari staf dan kewenangan staf tanggung jawab dan
tersebut, bila ada kewenangan staf

( Ada informasi kepegawaian yang cantumkan data riwayat Mencantumkan data


didokumentasikan untuk setiap staf.)/ 4. File pekerjaan dalam file riwayat pekerjaan dalam
kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf kepegawaian file kepegawaian
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Ada informasi kepegawaian yang lakukan pemutakhiran isi file Melakukan
didokumentasikan untuk setiap staf.)/ 7. File kepegawaian sesuai standar pemutakhiran isi file
kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir yang ditentukan dalam kepegawaian sesuai
kebijakan rs standar yang ditentukan
dalam kebijakan RS

KPS. 6.( Rencana susunan kepegawaian rumah lengkapi rencana pengaturan Melengkapi rencana
sakit dikembangkan bersama-sama oleh para dan penugasan kembali staf pengaturan dan
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis yang meliputi semua unit penugasan kembali staf
dan kualifikasi staf yang diinginkan )/ 4. kerja yang meliputi semua
Rencana mengatur penugasan dan penugasan unit kerja
kembali staf

( Rencana susunan kepegawaian rumah sakit lengkapi rencana pengaturan Melengkapi rencana
dikembangkan bersama-sama oleh para transfer alih tanggung jawab pengaturan transfer alih
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis antar petugas yang meliputi tanggung jawab antar
dan kualifikasi staf yang diinginkan )/ 5. semua unit kerja petugas yang meliputi
Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab semua unit kerja
dari petugas yang satu kepada yang lain

KPS. 6.1.(Rencana susunan kepegawaian lakukan monitoring terus Melakukan monitoring


direview secara terus-menerus dan menerus efektifitas rencana terus menerus
diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.)/ 1. penempatan staf susunan efektifitas rencana
Efektifitas rencana penempatan kepegawaian penempatan staf
staf/susunan kepegawaian dimonitor secara susunan kepegawaian
terus-menerus

KPS. 8.( Setiap staf memperoleh pendidikan dan gunakan hasil pengukuran Menggunakan hasil
pelatihan yang in-service berkelanjutan, kegiatan mutu dan pengukuran kegiatan
maupun yang lain untuk menjaga atau keselamatan pasien untuk mutu dan keselamatan
meningkatkan keterampilan dan mengidentifikasi kebutuhan pasien untuk
pengetahuannya )/ 1. Rumah sakit pendidikan staf mengidentifikasi
menggunakan berbagai sumber data dan kebutuhan pendidikan
informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran staf
kegiatan mutu dan keselamatan, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Setiap staf memperoleh pendidikan dan lakukan pendidikan dan Melakukan pendidikan
pelatihan yang in-service berkelanjutan, pelatihan inservice terus dan pelatihan inservice
maupun yang lain untuk menjaga atau menerus pada staf rs terus menerus pada staf
meningkatkan keterampilan dan rs
pengetahuannya )/ 3. Staf rumah sakit diberi
pendidikan dan pelatihan in-service secara
terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan
AP.6.2, EP 7)

KPS. 8.1.( Staf yang memberikan asuhan pasien tetapkan kerangka waktu Menetapkan kerangka
dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit mengulang pelatihan sesuai waktu mengulang
dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi yang program pelatihan yang ada pelatihan sesuai
layak dalam teknik resusitasi.)/ 4. Tingkat program pelatihan yang
pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu ada
diulang berdasarkan persyaratan dan/ atau
kerangka waktu yang ditetapkan oleh program
pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun bila
program pelatihan yang diakui itu tidak
digunakan

KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program susun program kesehatan dan Menyusun program
kesehatan dan keselamatan staf.)/ 2.Program ini keselamatan staf yang kesehatan dan
merespons kebutuhan staf yang urgen maupun merespon kebutuhan yang keselamatan staf yang
nonurgen melalui pengobatan langsung dan urgen dan non urgen melalui merespon kebutuhan
rujukan pengobatan dan rujukan yang urgen dan non
urgen melalui
pengobatan dan rujukan

( Rumah sakit menyediakan program kesehatan buat data program yang Membuat data program
dan keselamatan staf.)/ 3. Data program menginformasikan program yang menginformasikan
menginformasikan program mutu dan mutu dan keselamtan rs program mutu dan
keselamatan rumah sakit keselamtan RS

( Rumah sakit menyediakan program kesehatan susun kebijakan vaksinasi dan Menyusun kebijakan
dan keselamatan staf.)/ 4. Ada kebijakan imunisasi bagi staf vaksinasi dan imunisasi
tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi bagi staf
staf
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Rumah sakit menyediakan program kesehatan buat kebijakan tentang Membuat kebijakan
dan keselamatan staf.)/ 5. Ada kebijakan evaluasi konseling dan tindak tentang evaluasi
tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut lanjut terhadap staf yang konseling dan tindak
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, terpapar penyakit infeksius lanjut terhadap staf
yang dikoordinasikan dengan program yang dikoordinasikan dengan yang terpapar penyakit
pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga program pencegahan dan infeksius yang
PPI.5, EP 2) pengendalian infeksi dikoordinasikan dengan
program pencegahan
dan pengendalian infeksi

KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan proses gunakan data komparatif Menggunakan data
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk secara proaktif dengan komparatif secara
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan membandingkan dengan ilmu proaktif dengan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf kedokteran berbasis literatur membandingkan dengan
medis.)/ 3. Evaluasi mempertimbangkan dan dalam melakukan evaluasi ilmu kedokteran
menggunakan data komparatif secara proaktif, praktek profesional berbasis literatur dalam
seperti membandingkan dengan ilmu literatur melakukan evaluasi
kedokteran berbasis literatur. praktek profesional

( Rumah Sakit menggunakan proses gunakan analisis mendalam Menggunakan analisis


berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk dari komplikasi insiden mendalam dari
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan keselamatan pasien dalam komplikasi insiden
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf melakukan evaluasi praktek keselamatan pasien
medis.)/ 4. Evaluasi mempertimbangkan dan profesional dalam melakukan
menggunakan kesimpulan dari analisis yang evaluasi praktek
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal profesional
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
TKP.3.4, EP 3)

KPS.14.( Rumah sakit mempunyai standar buktikan dan dokumentasikan Membuktikan dan
prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi partisipasi staf keperawatan Mendokumentasikan
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, dalam kegiatan peningkatan partisipasi staf
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila mutu di rumah sakit keperawatan dalam
dibutuhkan.)/ 1. Staf keperawatan kegiatan peningkatan
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu mutu di rumah sakit
rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Rumah sakit mempunyai standar prosedur lakukan review kinerja staf Melakukan review
untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam keperawatan bila ada indikasi kinerja staf keperawatan
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, temuan dalam kegiatan bila ada indikasi temuan
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila peningkatan mutu dalam kegiatan
dibutuhkan.)/ 2. Kinerja masing-masing peningkatan mutu
anggota staf keperawatan direview bila ada
indikasi akibat temuan pada kegiatan
peningkatan mutu.

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur dokumentasikan review kinerja Mendokumentasikan


untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam berdasarkan indikasi temuan review kinerja
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, dalam kegiatan peningkatan berdasarkan indikasi
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila mutu temuan dalam kegiatan
dibutuhkan.)/ 3. Informasi yang tepat dari peningkatan mutu
proses review tersebut didokumentasikan dalam
file kredensial perawat tersebut atau file lainnya

KPS.17.( Rumah sakit mempunyai proses yang dokumentasikan bukti Mendokumentasikan


efektif untuk anggota staf professional partisipasi staf profesional bukti partisipasi staf
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan kesehatan lainnya profesional kesehatan
peningkatan mutu rumah sakit.)/ 1. Staf berpartisipasi dalam kegiatan lainnya berpartisipasi
professional kesehatan lainnya berpartisipasi peningkatan mutu rumah sakit dalam kegiatan
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit peningkatan mutu
(lihat juga KPS 1.1, EP 1) rumah sakit

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif lakukan dan dokumentasikan Melakukan dan
untuk anggota staf professional kesehatan lain review kinerja staf professional dokumentasikan review
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu kesehatan lainnya bila ada kinerja staf professional
rumah sakit.)/ 2. Kinerja anggota staf indikasi temuan dalam kesehatan lainnya bila
professional kesehatan lainnya direview bila ada kegiatan peningkatan mutu ada indikasi temuan
indikasi akibat temuan pada kegiatan dalam kegiatan
peningkatan mutu. peningkatan mutu

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif lakukan dan dokumentasikan Melakukan dan
untuk anggota staf professional kesehatan lain review kinerja staf professional dokumentasikan review
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu kesehatan lainnya bila ada kinerja staf professional
rumah sakit.)/ 3. Informasi yang benar dari indikasi temuan dalam kesehatan lainnya bila
proses review didokumentasikan dalam file staf kegiatan peningkatan mutu ada indikasi temuan
profesinal kesehatan tersebut. dalam kegiatan
peningkatan mutu
RBAIKAN STRATEGIS (PPS) Capaian KPS
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
1. Kebijakan penerimaan 6 Bulan Kabag TU & Sub Bag
pegawai Kepegawaian dan Diklat
2. SOP orientsi pegawai
3. Kebijakan hak dan
kewajiban pegawai

0.00%
1. Semua tenaga kesehatan 1 tahun * Kepegawaian,
mempunya kewenangan klinis * Yanmed dan
dan penugasan klinis Keperawatan
2. Semua Manajemen & Staf * Penunjang Medis
RS harus mempunyai uraian * Komite Medik
tugasnya masing - masing * Komite Keperawatan
sesuai analisa jabatan (anjab) / * Panitia adhoc
bidang tugasnya (Penunjang)

Semua jajaran manajemen & 1 Tahun * Bag TU


staf / karyawan RS mempunyai * Sub Bag Kepegawaian
uraian tugas / tupoksinya & Diklat,
masing masing

Kebijakan /Panduan dan SPO, 1 Tahun * Direktur Di Lakukannya


rekrutmen , evaluasi staf * Kabag TU Penyusunan bulan Mei
* Kasubag Kepegawaian 2018
& Diklat
* Kabid Pelayanan &
Penunjang Medis
* Komite Medik
* Komite Keperawatan
* Pokja KPS
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
semua staf klinis baru 3 Tahun * Direktur Pada bulan Oktober
dilakukan evaluasi sesuai * Kabag TU 2018 di lakukan
kewenangan klinisnya * Kasub Bag penilaian klinis untuk
Kepegawaian dan Diklat tenaga medis
* Kabid Pelayanan dan
Penunjang Medis
* Kasi Pelayanan Medik
dan Keperawatan
* Kasi Penunjang Medik
* Ketua Komite Medik
* Ketua Komite
Keperawatan
* Panitia Adhoc
(Penunjang)

semua staf non klinis baru di I Bulan * Direktur Di Lakukannya


evaluasi mulai saat * Kabag TU Penyusunan bulan Mei
menjalankan tugas dan * Kasub Bag 2018 profesi ( medis,
tanggung jawabnya Kepegawaian dan Diklat paramedis, nakes lain )
* Kabid Pelayanan dan
Penunjang Medis
* Kasi Pelayanan Medik
dan Keperawatan
* Kasi Penunjang Medik
* Ketua Komite Medik
* Ketua Komite
Keperawatan
* Panitia Adhoc
(Penunjang)

Data file kepegawaian sesuai 2 minggu ( 24 Oktober *Kabag TU


uraian tugas tanggungjawab s/d akhir Oktober) * Kasubag Kepegawaian
dan kewenangan staf & Diklat
terdokumentasi

Data riwayat pekerjaal dalam 2 Hari *Kabag TU


file kepegawaian * Kasubag Kepegawaian
terdokumentasi & Diklat
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Data pemutakhiran isi file 3 Bulan *Kabag TU
kepegawaian sesuai standar * Kasubag Kepegawaian
terdokumentasi & Diklat

data rencana pengaturan dan 1 Tahun *Kabag TU


penugasan kembali staf yang * Kasubag Kepegawaian
meliputi semua unit kerja & Diklat
terdokumentasi

Data rencana pengaturan 1 Semester *Kabag TU


transfer alih tanggung jawab * Kasubag Kepegawaian
antar petugas yang meliputi & Diklat
semua unit kerja
terdokumentasi

Data monitoring terus 1 Semester *Kabag TU


menerus efektifitas rencana * Kasubag Kepegawaian
penempatan staf susunan & Diklat
kepegawaian terdokumentasi

Data hasil pengukuran Tgl 28 Pebuari dan 01 * Penanggung Jawab BHD awam K3RS untuk
kegiatan mutu dan Maret 2018 Diklat karyawan dan karyawati
keselamatan pasien untuk * Ketua Komite Medis sudah dilaksanakan ,
mengidentifikasi kebutuhan * Ketua Komite untuk kegiatan APPAR
pendidikan staf Keperawatan belum dilaksanakan
terdokumentasi * Ketua Komite
Penunjang
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Dokumentasi pendidikan dan 1 tahun * Penanggung Jawab
pelatihan inservice terus Diklat
menerus pada staf rs : * Ketua Komite Medis
Proposal , Susunan Panitia, * Ketua Komite
Daftar Hadir, Sertifikat Keperawatan
Pelatihan * Ketua Komite
Penunjang

* Jadwal program pelatihan 1 Tahun * Penanggung Jawab


* Data staf yang mengikuti Diklat
pelatihan , tanggal mengikuti * Ketua Komite Medis
pelatihan, masa berlaku * Ketua Komite
sertifikat pelatihan Keperawatan
* Ketua Komite
Penunjang

Terlaksananya dan 1 tahun * Pokja KPS Bulan Nopember sd


terdokumentasintya Program * Pokja PPI Desember
kesehatan dan keselamatan * Bidang Keuangan
staf yang merespon kebutuhan * Bidang Yan &
yang urgen dan non urgen Penunjang Medis
melalui pengobatan dan * Kasi Yanmedkep
rujukan * Kasi Penunjang Medis
* Ka Inst. Farmasi

Data program yang 1 tahun * Pokja KPS


menginformasikan program * Pokja MFK
mutu dan keselamtan RS * Ketua K3RS
terdokumentasi

Kebijakan vaksinasi dan 1 tahun * Direktur


imunisasi bagi staf * Tim K3RS
* Ketua K3RS
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Kebijakan tentang evaluasi Agustus 2017 * Direktur
konseling dan tindak lanjut * Komite PPI
terhadap staf yang terpapar * Pokja PPI
penyakit infeksius yang * Pokja KPS
dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi

* Clinical Phatways 1 Tahun * Direktur


* Panduan Praktek Klinis * Pokja KPS
* Komite Medik

* Data KTD 1 Tahun * Direktur


* Analisa terkait KTD * Pokja KPS
* Tindak lanjut Terkait KTD * Komite Medik
* Komite Keperawatan
* Tim SKP
Pokja SKP
* Komite PMKP
* Pokja PMKP

* Pengumpulan Data Indikator 1 tahun * Direktur


Mutu oleh staf keperawatan * Pokja KPS
* Partisipasi cuci tangan dalam * Komite Medik
pelaksanaan pelayanan * Komite Keperawatan
(Indikator Mutu & * Tim SKP
Dokumentasi) Pokja SKP
* Komite PMKP
* Pokja PMKP
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Adanya bukti sosialisasi 1 Tahun * Direktur
review kinerja staf * Pokja KPS
keperawatan * Komite Medik
* Dokumentasi Pelaksanaan * Komite Keperawatan
review * Tim SKP
Pokja SKP
* Komite PMKP
* Pokja PMKP

* Dokumentasi Pelaksanaan * Direktur


review * Pokja KPS
* Komite Medik
* Komite Keperawatan
* Tim SKP
Pokja SKP
* Komite PMKP
* Pokja PMKP

* Dokumentasi partisipasi staf 1 Tahun * Direktur


profesional kesehatan lainnya * Pokja KPS
berpartisipasi dalam kegiatan * Komite Medik
peningkatan mutu rumah sakit * Komite Keperawatan
* Tim SKP
Pokja SKP
* Komite PMKP
* Pokja PMKP

*Dokumentasi Pelaksanaan 1 tahun * Direktur


review kinerja staf professional * Pokja KPS
kesehatan lainnya bila ada * Komite Medik
indikasi temuan dalam * Komite Keperawatan
kegiatan peningkatan mutu * Tim SKP
(Undangan, Daftar Hadir, Pokja SKP
Notulen) * Komite PMKP
* Pokja PMKP

Informasi yang benar dari 3 Tahun * Direktur


proses review terdokumentasi * Pokja KPS
dalam file staf profesional * Komite Medik
kesehatan yang bersangkutan * Komite Keperawatan
(yang terindikasi temuan) * Tim SKP
Pokja SKP
* Komite PMKP
* Pokja PMKP
KPS
Survei Reguler(14 Dec 2017 s/d 16 Dec 2017) - RS Daerah Balung Jember - ( Berlaku Sampai Tanggal : 13 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian


MPO.1.1.( Seorang ahli farmasi berizin, teknisi 2 Petugas tersebut memberikan supervisi
atau profesional lain yang terlatih mensupervisi terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2
pelayanan farmasi atau kefarmasian sampai dengan MPO.5.
(pharmaceutical).)

MPO.2.1.( Ada metode untuk mengawasi daftar 2 Obat dilindungi terhadap kehilangan atau
obat yang tersedia dan penggunaan obat di pencurian di seluruh rumah sakit
rumah sakit )

( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang 6 Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun
tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit ) sekali berdasarkan atas informasi tentang safety
dan efektivitas.

MPO.3.( Obat disimpan dengan baik dan aman.) 4 Seluruh tempat pernyimpanan obat
diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah
sakit untuk memastikan obat disimpan secara
benar;

MPO.4.( Peresepan, pemesanan, dan 4 Staf yang terkait terlatih secara benar untuk
pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan praktek-praktek penulisan resep, pemesanan
prosedur ) dan pencatatan

( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan 5 Rekam medis pasien memuat daftar obat
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan
informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi
pelayanan kesehatan

( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan 6 Order pertama obat dibandingkan dengan


diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai
prosedur yang ditetapkan rumah sakit
Standar No urut Elemen Penilaian
MPO.4.1.( Rumah sakit menjabarkan elemen- 1 Pesanan obat atau penulisan resep yang
elemen dari suatu pemesanan atau penulisan akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya
resep yang lengkap serta jenis pemesanan yang elemen a) sampai dengan i) diatur dalam
akseptabel untuk digunakan ) kebijakan

( Rumah sakit menjabarkan elemen-elemen dari 2 Pesanan obat atau penulisan resep lengkap
suatu pemesanan atau penulisan resep yang sesuai kebijakan rumah sakit
lengkap serta jenis pemesanan yang akseptabel
untuk digunakan )

MPO.5.( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan 1 Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam
dalam lingkungan yang aman dan bersih ) area yang bersih dan aman dengan peralatan
dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1
dan 2)

( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam 3 Staf yang menyiapkan produk steril dilatih
lingkungan yang aman dan bersih ) dalam hal teknik aseptik

MPO.5.2.( Digunakan suatu sistem untuk 3 Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-
menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan siap-diberikan
kepada pasien yang tepat di saat yang tepat )

( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan 4 Sistem mendukung penyaluran obat secara
obat dengan dosis yang tepat, dan kepada akurat
pasien yang tepat di saat yang tepat )

( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan 5 Sistem mendukung penyaluran obat tepat
obat dengan dosis yang tepat, dan kepada waktu
pasien yang tepat di saat yang tepat )

MPO.6.1.( Pemberian obat termasuk proses 4 Obat diberikan secara tepat waktu
untuk memverifikasi apakah obat sudah betul
berdasarkan pesanan obat )
Standar No urut Elemen Penilaian
MPO.6.2.( Kebijakan dan prosedur mengatur 1 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh
pasien yang menggunakan obat sendiri (self- pasien
administration) maupun obat contoh (sample))

( Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasien yang untuk mengatur pendokumentasian dan
menggunakan obat sendiri (self-administration) pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam
maupun obat contoh (sample)) rumah sakit untuk atau oleh pasien

MPO.7.( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 1 Efek pengobatan terhadap pasien
dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan
(adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1)

( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif

( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 4 Efek yang tidak diharapkan


didokumentasikan dalam status pasien
sebagaimana diharuskan oleh kebijakan

( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 5 Efek yang tidak diharapkan dilaporkan
dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh
kebijakan

MPO.7.1.( Kesalahan obat (medication errors) 1 Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui
dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan
waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit.) PMKP.7, EP 1)

( Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan 2 Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat
melalui proses dan dalam kerangka waktu yang waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga
ditetapkan oleh rumah sakit.) PMKP.7, EP 2)
ec 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi


supervisi farmasi belum dilaksanakan di semua lakukan superfisi pada semua layanan
pelayanan kefarmasian baru sebagian kefarmasian rs

perlindungan obat di rs belum optimal seperti lakukan perlindungan obat di seluruh rs


pintu gudang farmasi belum berteralis
pengambilan obat stock gudang di luar jam kerja
belum tercatat nama saksi

telaah formularium telah dilakukan tetapi ada lakukan telaah formularium minimal setahun
keterlambatan di tahun 2017 di bulan sekali
desember sehingga bersamaan dengan
penyusunan formularium 2018

inspeksi berkala tempat penyimpanan obat di lakukan inspeksi secara berkala di seluruh tepat
seluruh rs belum optimal sehingga kurang penyimpanan obat di rumah sakit
teratur dokumentasikan

belum pernah dilakukan sosialisasi atau lakukan sosialisasi atau pelatihan pada staf
pelatihan pada staf tentang praktek praktek tentang praktek praktek penulisan resep
penulisan resep pemesanan dan pencatatan pemesanan dan pencatatan berdasarkan
brdasarkan kebijakan rs terbaru kebijakan rs terbaru

tidak ada lembar rekonsiliasi obat yang terisi isi lembar rekonsiliasi obat dengan daftar obat
dari 5 rekam medis yang ditelusur yang dipakai sebelum dirawat inap

order pertama obat tidak bisa dibandingkan lakukan perbandingan obat yang akan
dengan daftar sebelum masuk rawat inap karena diresepkasn pertama kali dengan daftar obat
tidak ada catatan dalam lembar rekonsiliasi obat sebelum masuk rawat inap
Fakta dan Analisis Rekomendasi
penulisan resep telah sesuai dengan elemen a tulis secara jelas dan terbaca resep yang
sampai i sesuai kebijakan tetapi tidak jelas memenuhi elemen a0 samapi i sesuai kebijakan
terbaca rs

hanya 3 dari 6 rekam medik yang ditelusur yang tulis resep secara lengkapsesuai kebijakan rs
penulisan resep nya lengkap sesuai kebijakan rs

tempat penyiapan obat kurang bersih dan aman siapkan obat di tempat yang bersih dan aman

belum pernah dilakukan pelatihan penyiapan lakukan pelatihan penyiapan produk steril
produk steril dengan teknik aseptik bagi petugas dengan teknik aseptik bagi petugas yang
yang menyiapkan menyiapkan

obat belum disiapkan dalam bentuk yang paling siapkan obat dalam bentuk yang paling siap
siap diberikan masih diberikan dala bentuk one diberikan pada pasien unit dose distribution
daily dose distribution odd

penyaluran obat belum sepenuhnya akurat buat sistem yang akurat dalam penyaluran obat
untuk pasien rawat inap diambil oleh keluarga penyaluran oleh petugas rs untuk menjamin
pasien di instalasi farmasi rs akurasinya

penyaluran obat sulit tepat waktu karena masih buat sistem yang menjamin pengambilan obat
ada yang diambil oleh keluarga pasien pada tepat waktu
pasien rawat inap

belum cukup bukti obat diberikan tepat waktu dokuemntasikan waktu pemberian obat sesuai
dengan yang diresepkan
Fakta dan Analisis Rekomendasi
kebijakan ada implementasi prosedur laksanakan prosedur sesuai kebijakan secara
pengaturan penggunaan obat sendiri olah konsisten
pasien belum konsisten dilaksanakan

kebijakan dan prosedur ada tetapi implementasi implementasikan kebijakan dan prosedur
belum konsisten pengelolaan obat yang dibawa oleh pasien
dokumentasikan pelaksanaannya

belum semua efek obat dimonitor dan lakukan monitoring semua efek pengobatan
didokumentasikan terhadap pasien termasuk efek yang tidak
diharapkan

kolaborasi untuk monitoring masih belum lakukan proses monitoring secara kolaboratif
konsisten dan terjadwal dan dokumentasikan

efek yang tidak diharapkan belum dokumentasikan efek yang tidak diharapkan
didokumentasikan dalam rekam medik pasien dalam rekam medik pasien

belum ada bukti pelaporan efek yang diharapkan dokuemntasikan pelaporan efek yang tidak
diharapkan sesuai dengan kebijakan

proses kerja sama untuk menetapkan kesalahan tetapkan kesalahan obat dan knc melalui proses
obat dan knc belum konsisten kerjasama yang konsisten dan dokumentasikan
pelaksanaannya

belum semua dilaporkan secara tepat waktu gunakan prosedur baku dan tepat waktu untuk
laporan kesalahan obat dan knc
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
MPO.1.1.( Seorang ahli farmasi berizin, teknisi 1. Rapat Koordinasi 1. UAN
atau profesional lain yang terlatih mensupervisi 2. Pembuatan jadwal Supervisi 2. Jadwal supervisi
pelayanan farmasi atau kefarmasian Depo
(pharmaceutical).)/ 2. Petugas tersebut
memberikan supervisi terhadap proses yang
diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5.

MPO.2.1.( Ada metode untuk mengawasi daftar Usulan pembuatan teralis Nota Dinas
obat yang tersedia dan penggunaan obat di Gudang Farmasi
rumah sakit )/ 2. Obat dilindungi terhadap
kehilangan atau pencurian di seluruh rumah
sakit

( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang Rapat Panitia Farmasi Dan UAN
tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit )/ Terapi
6. Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun
sekali berdasarkan atas informasi tentang safety
dan efektivitas.

MPO.3.( Obat disimpan dengan baik dan 1. Rapat Koordinasi 1. UAN


aman.)/ 4. Seluruh tempat pernyimpanan 2. Pembuatan jadwal Supervisi 2. Jadwal supervisi
obat diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan ruangan
rumah sakit untuk memastikan obat disimpan
secara benar;

MPO.4.( Peresepan, pemesanan, dan Melakukan Sosialisai atau UAN


pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan Pelatihan pada staf tentang
prosedur )/ 4. Staf yang terkait terlatih praktek - praktek Penulisan
secara benar untuk praktek-praktek penulisan Resep Pemesanan dan
resep, pemesanan dan pencatatan Pencatatan Berdasarkan
Kebijakan RS Terbaru

( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan 1. Rapat Koordinasi 1. UAN


diarahkan oleh kebijakan dan prosedur )/ 5. 2. Pembuatan jadwal Visite 2. Jadwal supervisi
Rekam medis pasien memuat daftar obat yang
sedang dipakai sebelum dirawat inap dan
informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi
pelayanan kesehatan

( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan Melengkapi Catatan Riwayat Wawancara


diarahkan oleh kebijakan dan prosedur )/ 6. Pengobatan Pasien
Order pertama obat dibandingkan dengan daftar
obat sebelum masuk rawat inap, sesuai
prosedur yang ditetapkan rumah sakit
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
MPO.4.1.( Rumah sakit menjabarkan elemen- Melakukan sosialisasi atau UAN
elemen dari suatu pemesanan atau penulisan pelatihan pada staf tentang
resep yang lengkap serta jenis pemesanan yang praktek praktek penulisan
akseptabel untuk digunakan )/ 1. Pesanan resep pemesanan dan
obat atau penulisan resep yang akseptabel pencatatan berdasarkan
dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) kebijakan, Khususnya
sampai dengan i) diatur dalam kebijakan Sosialisasi TerkaitPenulisan
Resep Yng Jelas, Agar Mudah
Terbaca Serta Daftar Singkatan
yang Baku

( Rumah sakit menjabarkan elemen-elemen dari Melakukan Sosialisasi atau UAN


suatu pemesanan atau penulisan resep yang Pelatihan pada Staf tentang
lengkap serta jenis pemesanan yang akseptabel Praktek - Praktek Penulisan
untuk digunakan )/ 2. Pesanan obat atau Resep Pemesanan dan
penulisan resep lengkap sesuai kebijakan rumah Pencatatan Berdasarkan
sakit Kebijakan dengan Lengkap
Memuat 9 Elemen

MPO.5.( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan Penataan Ulang Ruangan Racik Dokumentasi
dalam lingkungan yang aman dan bersih )/ 1.
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area
yang bersih dan aman dengan peralatan dan
supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 dan
2)

( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam Melakukan Pelatihan UAN Workshop atau
lingkungan yang aman dan bersih )/ 3. Staf Penyiapan Produk Steril Pelatihan Dispensing
yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal dengan Teknik Aseptik Bagi Steril dan Percampuran
teknik aseptik Petugas yang menyiapkan Sitostatika
Mengikuti pelatiahan External
yang diadakan di Instansi lain

MPO.5.2.( Digunakan suatu sistem untuk 1. Rapat Koordinasi 1. UAN


menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan 2. Usulan sarana prasarana 2. Nota Dinas
kepada pasien yang tepat di saat yang tepat )/ 3. 3. Usulan SDM
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-
siap-diberikan

( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan 1. Rapat Koordinasi 1. UAN


obat dengan dosis yang tepat, dan kepada 2. Usulan sarana prasarana 2. Nota Dinas
pasien yang tepat di saat yang tepat )/ 4. Sistem 3. Usulan SDM
mendukung penyaluran obat secara akurat

( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan 1. Rapat Koordinasi 1. UAN


obat dengan dosis yang tepat, dan kepada 2. Usulan sarana prasarana 2. Nota Dinas
pasien yang tepat di saat yang tepat )/ 5. Sistem 3. Usulan SDM
mendukung penyaluran obat tepat waktu

MPO.6.1.( Pemberian obat termasuk proses Sosialisasi Pengisisan Rekam UAN


untuk memverifikasi apakah obat sudah betul Pemberian Obat (RPO) Pasien
berdasarkan pesanan obat )/ 4. Obat diberikan
secara tepat waktu
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
MPO.6.2.( Kebijakan dan prosedur mengatur Sosialisasi Terkait Kebijakan UAN
obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh Pengelola Obat yang dibawa ke
pasien yang menggunakan obat sendiri (self- dalam Rumah Sakit
administration) maupun obat contoh (sample))/
1. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh
pasien

( Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang Sosialisasi Terkait Kebijakan 1. UAN
dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasien yang Pengelola Obat yang dibawa ke 2. Dokumentasi
menggunakan obat sendiri (self-administration) dalam Rumah Sakit
maupun obat contoh (sample))/ 2. Kebijakan
dan prosedur diimplementasikan untuk
mengatur pendokumentasian dan pengelolaan
setiap obat yang dibawa ke dalam rumah sakit
untuk atau oleh pasien

MPO.7.( Efek obat terhadap pasien dimonitor )/ Visite semua ruangan inap Bukti Visite Ruangan
1. Efek pengobatan terhadap pasien
dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan
(adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1)

( Efek obat terhadap pasien dimonitor )/ 2. 1. Rapat Koordinasi 1. UAN


Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 2. Jadwal Visite Kolaborasi 2. Hasil Visite yang
terkolaborasi

( Efek obat terhadap pasien dimonitor )/ 4. Visite semua ruang rawat inap Bukti Visite Ruangan
Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan
dalam status pasien sebagaimana diharuskan
oleh kebijakan

( Efek obat terhadap pasien dimonitor )/ 5. Rapat Koordinasi terkait UAN Form KTD/KNC
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam pengumpulan kejadian obat
kerangka waktu yang ditetapkan oleh kebijakan yang tidak diharapkan

MPO.7.1.( Kesalahan obat (medication errors) Rapat dengan tim PMKP UAN
dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka terkait kerjasama dalam
waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit.)/ 1. menetapkan kesalahan obat
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui dengan KNC
proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan
PMKP.7, EP 1)

( Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan rapat dengan tim PMKP terkait UAN
melalui proses dan dalam kerangka waktu yang pelaporan kesalahan obat dan
ditetapkan oleh rumah sakit.)/ 2. Kesalahan KNC
obat dan KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7,
EP 2)
RBAIKAN STRATEGIS (PPS) Capaian MPO
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Semua Depo dan Instalasi Feb-18 Kasie Penunjang Medis
tersupervisi (lembar supervisi)

0.00%
Gudang aman dari pencurian Feb-18 Kasie Penunjang Medis
dengan adanya teralis

Adanya Telaah Formularium Mar-18 Ketua Panitia Farmasi


dan Terapi

Semua unit tersupervisi Feb-18 Kasie Penunjang Medis


(lembar supervisi)

Penulisan Resep Terstandart Mar-18 Kasie Penunjang Medis

Lembar Rekonsiliasi Terisi Feb-18 Kasie Penunjang Medis

Riwayat Pengobatan Terisi dan 2/1/2018 Kasie Penunjang Medis


Dapat Dibandingkan Dengan
Obt Selama MRS
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Resep Terbaca dngan Jelas Jun-18 Kasie Penunjang Medis

Resep Ditulis Dengan Lengkap Jun-18 Kasie Penunjang Medis

Ruang Bersih Jan-18 Kasie Penunjang Medis

Penyimpanan Obat Suntik Mar-18 Kasie Penunjang Medis


Sesuai Standart

Semua Pasien Mendapatkan Feb-18 Kasie Penunjang Medis


Obt UDD

Obat didistribusikan oleh Feb-18 Kasie Penunjang Medis


petugas RS untuk menajamin
Akurasinya

Obat didistribusiakan oleh Feb-18 Kasie Penunjang Medis


petugas RS untuk Menjamin
tepat Waktu Pemberian obat
ke Pasien

RPO terisi dan tepat Waktu Mar-18 Kasie Penunjang Medis


INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Pengelolaan Obat yang dibawa Jun-18 Kasie Penunjang Medis
ke dalam RS sesuai Kebijakan
RS

Pengelolaan Obat yang dibawa Jun-18 Kasie Penunjang Medis


ke dalam RS Terdokumentasi

Efek Obat yang tidak Jun-18 Kasie Penunjang Medis


diharapkan

Monitoring obat dilakukan Jun-18 Kasie Penunjang Medis


secara kolaboratif

Efek obat yang tidak Jun-18 kasie Penunjang Medis


diharapkan terdokumentasi di
rekam medis

Efek obat yang tidak Jun-18 Kasie Penunjang Medis


diharapkan terlaporkan

Kerjasama yang konsisten Jul-18 Kasie Penunjang Medis


dengan PMKP terkait
penetapan kesalahan obat dan
KNC yang terdokumentasi
pelaksanaannya

Pelaporan kesalahan obat dan Jul-18 Kasie Penunjang Medis


KNC ke Tim PMKP secara
berkala
MPO
Survei Reguler(14 Dec 2017 s/d 16 Dec 2017) - RS Daerah Balung Jember - ( Berlaku Sampai Tanggal : 13 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian


AP. 1.(Semua pasien yang dilayani rumah sakit 1 Kebijakan dan prosedur rumah sakit
harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya menegaskan asesmen informasi yang harus
melalui suatu proses asesmen yang baku.) diperoleh dari pasien rawat inap.

(Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus 2 Kebijakan dan prosedur rumah sakit
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui menegaskan asesmen informasi yang harus
suatu proses asesmen yang baku.) diperoleh dari pasien rawat jalan.

(Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus 3 Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui tentang informasi yang harus didokumentasi
suatu proses asesmen yang baku.) untuk asesmen.

AP. 1.1.(Rumah sakit telah menetapkan isi 1 Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap
minimal asesmen berdasarkan undang-undang, disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
peraturan dan standar profesi.) merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
EP 3 dan PAB.4, EP 1).

(Rumah sakit telah menetapkan isi minimal 2 Hanya mereka yang kompeten sesuai
asesmen berdasarkan undang-undang, perizinan, undang-undang dan peraturan yang
peraturan dan standar profesi.) berlaku dan sertifikasi dapat melakukan
asesmen.
Standar No urut Elemen Penilaian
(Rumah sakit telah menetapkan isi minimal 3 Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap
asesmen berdasarkan undang-undang, ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP
peraturan dan standar profesi.) 1).

AP. 1.2.(Asesmen awal setiap pasien meliputi 2 Setiap pasien mendapat asesmen psikologis
evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan awal yang sesuai dengan kebutuhannya.
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan
riwayat kesehatan.)

(Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi 3 Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan
faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatan.)

(Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi 4 Asesmen awal menghasilkan suatu
faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, diagnosis awal.
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatan.)

AP. 1.3.(Kebutuhan pelayanan medis dan 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik
keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen yang konsisten dalam semua bidang.
awal dan dicatat pada catatan klinisnya.)

AP. 1.4.(Asesmen harus selesai dalam kerangka 1 Kerangka waktu yang benar untuk
waktu yang ditetapkan rumah sakit.) melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk
semua jenis dan tempat pelayanan.

(Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu 2 Asesmen diselesaikan dalam kerangka
yang ditetapkan rumah sakit.) waktu yang ditetapkan rumah sakit.
Standar No urut Elemen Penilaian
(Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu 3 Temuan dari semua asesmen diluar rumah
yang ditetapkan rumah sakit.) sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang
bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah
lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).

AP. 1.5.(Temuan pada asesmen 2 Mereka yang memberi pelayanan kepada


didokumentasikan dalam rekam medis pasien pasien dapat menemukan dan mencari kembali
dan siap tersedia bagi para penanggung jawab hasil asesmen di rekam medis pasien atau di
asuhan pasien.) lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).

AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk status gizi dan 1 Staf yang kompeten (qualified)
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila pasien yang memerlukan asesmen nutrisional
dibutuhkan.) lebih lanjut.

(Pasien di skrining untuk status gizi dan 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk sebagai bagian dari asesmen awal.
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan.)

(Pasien di skrining untuk status gizi dan 3 Pasien dengan risiko masalah nutrisional
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan.)
Standar No urut Elemen Penilaian
AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap dan rawat 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga
jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan PP.6, EP 1).
asesmen apabila ada rasa nyerinya. )

(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di 2 Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada
skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
apabila ada rasa nyerinya. ) melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.

AP. 1.8.(Rumah sakit melaksanakan asesmen 1 Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis
awal individual untuk populasi tertentu yang tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
dilayani rumah sakit.) mendalam perlu dilaksanakan

(Rumah sakit melaksanakan asesmen awal 2 Proses asesmen untuk populasi pasien
individual untuk populasi tertentu yang dilayani dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi
rumah sakit.) secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan
pasien

AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan meninggal dan 3 Temuan dalam asesmen didokumentasikan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen dalam rekam medis pasien
ulang sesuai kebutuhan individual mereka )

AP.1.11.(Asesmen awal termasuk menentukan 1 Ada proses untuk identifikasi pasien yang
kebutuhan rencana pemulangan pasien rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat
(discharge)) juga APK.3, EP 2)
Standar No urut Elemen Penilaian
(Asesmen awal termasuk menentukan 2 Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini
kebutuhan rencana pemulangan pasien dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
(discharge)) pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).

AP.2.(Semua pasien dilakukan asesmen ulang 3 Pasien dilakukan asesmen ulang dalam
pada interval tertentu atas dasar kondisi dan interval sesuai dengan kondisi pasien dan
pengobatan untuk menetapkan respons bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) individual atau sesuai kebijakan dan prosedur
rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3,
EP 1)

AP.3.(Staf yang kompeten melaksanakan 1 Petugas yang kompeten yang melakukan


asesmen dan asesmen ulang.) asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan
oleh rumah sakit.

(Staf yang kompeten melaksanakan asesmen 2 Hanya mereka yang diizinkan dengan
dan asesmen ulang.) lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan
yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat
melakukan asesmen.

(Staf yang kompeten melaksanakan asesmen 3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh
dan asesmen ulang.) petugas yang kompeten.

(Staf yang kompeten melaksanakan asesmen 4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh


dan asesmen ulang.) mereka yang kompeten.
Standar No urut Elemen Penilaian
AP.4.(Staf medis, keperawatan dan staf lain yang 1 Data dan informasi asesmen pasien
bertanggung jawab atas pelayanan pasien, dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP
bekerja sama dalam menganalisis dan 1).
mengintegrasikan asesmen pasien.)

AP.4.1.(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau 2 Pasien dan keluarga diberi informasi


penting di identifikasi.) tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila
diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).

AP.5. 1.( Ada program keamanan (safety) di 3 Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang
Laboratorium, dijalankan dan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
didokumentasikan.) (lihat juga MFK.5, EP 2).

( Ada program keamanan (safety) di 4 Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan


Laboratorium, dijalankan dan melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
didokumentasikan.) untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga
MFK. 5, EP 5).

( Ada program keamanan (safety) di 5 Staf laboratorium diberikan orientasi untuk


Laboratorium, dijalankan dan prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
didokumentasikan.) kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan
2; TKP.6.1, EP 1).
Standar No urut Elemen Penilaian
AP.5. 2.( Staf yang benar-benar kompeten dan 4 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk
berpengalaman melaksanakan tes dan membuat memenuhi kebutuhan pasien.
interpretasi hasil-hasil.)

AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan hasil tes 3 Prosedur menetapkan oleh siapa dan
diagnostik yang kritis ) kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan

AP.5. 4.( Semua peralatan untuk pemeriksaan 4 Program termasuk inspeksi dan alat
laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan
terus menerus untuk kegiatan tsb.)

( Semua peralatan untuk pemeriksaan 7 Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat
laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya didokumentasi secara adekuat (lihat juga
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan MFK.8.1, EP 1)
terus menerus untuk kegiatan tsb.)

AP.5. 8.( Seorang yang kompeten bertanggung 6 Tanggung jawab untuk memonitor dan
jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium mereview semua pelayanan laboratorium di
klinik atau pelayanan laboratorium patologi.) dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan
TKP.3.3.1, EP 1).

AP.6. 2.( Ada program pengamanan radiasi, 4 Kebijakan dan prosedur tertulis yang
dilaksanakan dan didokumentasi.) mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2
dan 4).
Standar No urut Elemen Penilaian
( Ada program pengamanan radiasi, 6 Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi
dilaksanakan dan didokumentasi.) orientasi tentang prosedur dan praktek
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
TKP.5.4, EP 1 dan 2).

AP.6. 4.( Hasil pemeriksaan radiologi dan 2 Ketepatan waktu pelaporan hasil
diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai pemeriksaan kasus / cito di ukur.
ketentuan rumah sakit.)

AP.6. 5.( Semua peralatan yang digunakan untuk 2 Program termasuk pemilihan dan
pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing pengadaan peralatan
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara
dengan baik.)

( Semua peralatan yang digunakan untuk 7 Ada dokumentasi yang adekuat untuk
pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing semua testing, perawatan dan kalibrasi
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
dan disertai catatan memadai yang dipelihara
dengan baik.)

AP.6. 6.( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia 5 Semua perbekalan diberi label secara
secara teratur.) lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Standar No urut Elemen Penilaian
AP.6. 8.( Ada prosedur kontrol mutu, 1 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
dilaksanakan dan didokumentasikan.) radiologi dan diagnostik imajing, dan
dilaksanakan.
ec 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi


kebijakan belum disertai spo yang tegas perbaiki amp lengkapi spo nya

kebijakan belum disertai spo yang tegas perbaiki amp lengkapi sponya

baru sebagian yg didokumentasikan monitor pelaksanaannya

belum ada penetapan dari tiap bagian tetapkan unt setiap bagian

kebijakan belum rinci perbaiki lebih rinci ttg siapa saja yg kompeten
Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum ada penetapannya buat penetapannya

belum semua pasien monitor pelaksanaannya

belum semua pasien monitor pelaksanaannya

belum semua menghasilkan diagnosa awal monitor pelaksanaannya

belum semua spo lengkapi sponya

belum semuanya punya spo kerangka waktu lengkapi sponya

belum semuanya punya spo kerangka waktu lengkapi sponya


Fakta dan Analisis Rekomendasi
kebijakan ada spo belum ada buat spo nya

belum semuanya terstandar monitor pelaksanaannya

kriteria unt assesmen gizi minim buat kriteria yg lengkap

pasien tidak diskrinning unt resiko nutrisional buat kriteria skrinning yg lengkap

pasien tidak diskrinning unt resiko nutrisional buat kriteria skrinning yg lengkap
Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum semua pasien di skrinning rasa sakit monitor pelaksanaannya

belum semua pasien di skrinning rasa sakit monitor pelaksanaannya

kriteria tertulis belum ada buat kriteria nya

belum lengkap assesmennya unt pasien dgn lengkapi sponya


kebutuhan khusus

belum semua nya didokumentasi di rm monitor pelaksanaannya

dischrarge planning belum jalan monitor pelaksanaannya


Fakta dan Analisis Rekomendasi
dischrarge planning belum jalan monitor pelaksanaannya

kebijakan ada spo belum ada buat sponya

penetapan secara umum tidak disertai rincian buat rincian petugas yg kompeten

penetapan secara umum tidak disertai rincian buat rincian petugas yg kompeten

baru 2 petugas yg sertifikat latihan triase kirim petugas yg belum pernah dilatih

belum ada rincian perawat yg kompeten buat rincian petugas yg kompeten


Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum dianalisa monitor pelaksanaannya

belum semua melaksanakan pemberian monitor pelaksanaannya


informasi

ada kebijakan secara umum spo belum ada buat kebijakan lebih spesifik amp sponya

identifikasi belum melalui proses yg spesifik manajemen resiko rs belum nampak

ada program tapi belum dilaksanakan rancang orientasi instalasi laboratorium


Fakta dan Analisis Rekomendasi
jumlah staf yg adequat masih kurang rencanakan penambahan staf

laporan masih melalui perawat jaga buat spo laporan hasil kritis ke dpjp

program belum sampai ke inspeksi pengetesan perbaiki program nya

pendokumentasian kalibrasi belum teratur amp buat dokumentasi harian amp kalibrasi alkes
adekuat

kebijakan ada spo belum ada lengkapi sponya

spo di instalasi belum ada lengkapi sponya


Fakta dan Analisis Rekomendasi
program orientasi belum dilaksanakan rancang orientasi instalasi radiologi

diukur tapi belum ditetapkan waktu targetnya monitor pelaksanaannya

pemilihan pengadaannya tidak mengikuti usulkan amp masukkan ke sistem pengadaan


program desk pemda

dokumentasi perawatan amp kalibrasi belum monitor pelaksanaannya


teratur

labeling belum lengkap lengkapi


Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum sepenuhnya dilaksanakan monitor pelaksanaannya
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
AP. 1.(Semua pasien yang dilayani rumah sakit perbaiki amp lengkapi spo nya Memperbaiki amp
harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya (Analisis Mutu
melalui suatu proses asesmen yang baku.)/ 1. Pelayanan) melengkapi
Kebijakan dan prosedur rumah sakit SPO nya
menegaskan asesmen informasi yang harus
diperoleh dari pasien rawat inap.

(Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus perbaiki amp lengkapi sponya Memperbaiki amp dan
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui Melengkapi SPO nya
suatu proses asesmen yang baku.)/ 2.
Kebijakan dan prosedur rumah sakit
menegaskan asesmen informasi yang harus
diperoleh dari pasien rawat jalan.

(Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus monitor pelaksanaannya Memonitor pelaksanaan
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui Assesmen Informasi
suatu proses asesmen yang baku.)/ 3. pasien Rawat Inap &
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang Rawat Jalan
informasi yang harus didokumentasi untuk
asesmen.

AP. 1.1.(Rumah sakit telah menetapkan isi tetapkan unt setiap bagian Menetapkan minimal
minimal asesmen berdasarkan undang-undang, assesment untuk setiap
peraturan dan standar profesi.)/ 1. Isi minimal bagian (disiplin klinis)
asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis
yang melakukan asesmen dan merinci elemen
yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan
PAB.4, EP 1).

(Rumah sakit telah menetapkan isi minimal perbaiki lebih rinci ttg siapa Memperbaiki lebih rinci
asesmen berdasarkan undang-undang, saja yg kompeten ttg siapa saja yg
peraturan dan standar profesi.)/ 2. Hanya kompeten melakukan
mereka yang kompeten sesuai perizinan, assesmen
undang-undang dan peraturan yang berlaku dan
sertifikasi dapat melakukan asesmen.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
(Rumah sakit telah menetapkan isi minimal buat penetapannya Membuat penetapan
asesmen berdasarkan undang-undang, kebijakan isi minimal
peraturan dan standar profesi.)/ 3. Isi minimal assesment pasien frawat
dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan inap
dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1).

AP. 1.2.(Asesmen awal setiap pasien meliputi monitor pelaksanaannya Memonitor pelaksanaan
evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan assesmen psikologi awal
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan yg sesuai kebutuhannya
riwayat kesehatan.)/ 2.Setiap pasien mendapat
asesmen psikologis awal yang sesuai dengan
kebutuhannya.

(Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi monitor pelaksanaannya Memonitor pelaksanaan
faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, assesmen sosial dan
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat ekonomis awal sesuai
kesehatan.)/ 3. Setiap pasien mendapat kebutuhannya
asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai
kebutuhannya.

(Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi memonitor pelaksanaanya memonitor pelaksanaan
faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, asesmen awal
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatan.)/ 4. Asesmen awal menghasilkan
suatu diagnosis awal.

AP. 1.3.(Kebutuhan pelayanan medis dan lengkapi sponya melengkapi SPO


keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen asesmen pasien medis /
awal dan dicatat pada catatan klinisnya.)/ 5. keperawatan
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik
yang konsisten dalam semua bidang.

AP. 1.4.(Asesmen harus selesai dalam kerangka melengkapi SPO melengkapi SPO kurun
waktu yang ditetapkan rumah sakit.)/ 1. waktu dilakukan
Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen pasien untuk
asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis semua jenis dan tempat
dan tempat pelayanan. pelayaan

(Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu melengkapi SPO melengkapi SPO kurun
yang ditetapkan rumah sakit.)/ 2. Asesmen waktu dilakukan
diselesaikan dalam kerangka waktu yang asesmen pasien untuk
ditetapkan rumah sakit. semua jenis dan tempat
pelayaan
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
(Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu buat spo nya membuat SPO asesmen
yang ditetapkan rumah sakit.)/ 3. Temuan ulang
dari semua asesmen diluar rumah sakit harus
dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien
masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk
memperbarui atau mengulang bagian-bagian
dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30
hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).

AP. 1.5.(Temuan pada asesmen memonitor pelaksanaanya Memonitor pelaksanaan


didokumentasikan dalam rekam medis pasien pendokumentasian
dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asesmen pasien di
asuhan pasien.)/ 2. Mereka yang memberi rekam medis dan
pelayanan kepada pasien dapat menemukan tempat yang terstandar
dan mencari kembali hasil asesmen di rekam (buku laporan jaga/
medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain lembar CPPT)
yang mudah diakses dan terstandar (lihat juga
MKI.1.7, EP 2).

AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk status gizi dan buat kriteria yg lengkap Membuat kriteria
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen gizi yg lengkap
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan.)/ 1. Staf yang kompeten
(qualified) mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan
asesmen nutrisional lebih lanjut.

(Pasien di skrining untuk status gizi dan buat kriteria skrinning yg Membuat kriteria
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk lengkap skrinning resiko
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila nutrisional yg lengkap
dibutuhkan.)/ 2. Pasien diskrining untuk risiko
nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal.

(Pasien di skrining untuk status gizi dan buat kriteria skrinning yg Membuat kriteria
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk lengkap skrinning resiko
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila nutrisional yg lengkap
dibutuhkan.)/ 3. Pasien dengan risiko masalah
nutrisional menurut kriteria akan mendapat
asesmen gizi.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap dan rawat monitor pelaksanaanya Memonitor pelaksanaan
jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan skrining rasa sakit
asesmen apabila ada rasa nyerinya. )/ 1. Pasien
di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1).

(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di monitor pelaksanaanya Memonitor pelaksanaan
skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen skrining rasa sakit
apabila ada rasa nyerinya. )/ 2. Apabila
diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal,
pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan
asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur
pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi,
lokasi dan lamanya.

AP. 1.8.(Rumah sakit melaksanakan asesmen buat kriterianya membuat kriteria


awal individual untuk populasi tertentu yang tertulis tentang asesmen
dilayani rumah sakit.)/ 1. Rumah Sakit tambahan / khusus
menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen
tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu
dilaksanakan

(Rumah sakit melaksanakan asesmen awal lengkapi sponya Melengkapi SPO


individual untuk populasi tertentu yang dilayani assesmen pasien dengan
rumah sakit.)/ 2. Proses asesmen untuk kebutuhan khusus
populasi pasien dengan kebutuhan khususnya
dimodifikasi secara tepat sehingga
mencerminkan kebutuhan pasien

AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan meninggal dan monitor pelaksanaanya Memonitor pelaksanaan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen asesmen pasien yang
ulang sesuai kebutuhan individual mereka )/ 3. didokumentasikan di
Temuan dalam asesmen didokumentasikan Rekam Medik
dalam rekam medis pasien

AP.1.11.(Asesmen awal termasuk menentukan monitor pelaksanaanya memonitor pelaksanaan


kebutuhan rencana pemulangan pasien pasien dengan rencana
(discharge))/ 1. Ada proses untuk identifikasi pemulangan kritis
pasien yang rencana pemulangannya kritis (discharge planing)
(discharge) (lihat juga APK.3, EP 2)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
(Asesmen awal termasuk menentukan monitor pelaksanaanya memonitor pelaksanaan
kebutuhan rencana pemulangan pasien pasien dengan rencana
(discharge))/ 2. Rencana pemulangan bagi pemulangan (discharge
pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien planing)
diterima sebagai pasien rawat inap (lihat juga
APK 3, EP 4).

AP.2.(Semua pasien dilakukan asesmen ulang buat sponya membuat SPO asesmen
pada interval tertentu atas dasar kondisi dan ulang pasien
pengobatan untuk menetapkan respons
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.)/ 3.
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam
interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur
rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3,
EP 1)

AP.3.(Staf yang kompeten melaksanakan buat rincian petugas yg Membuat rincian


asesmen dan asesmen ulang.)/ 1. Petugas kompeten petugas yg kompeten
yang kompeten yang melakukan asesmen pasien
dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit.

(Staf yang kompeten melaksanakan asesmen buat rincian petugas yg Membuat rincian
dan asesmen ulang.)/ 2. Hanya mereka yang kompeten petugas yg kompeten
diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang
dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi,
yang dapat melakukan asesmen.

(Staf yang kompeten melaksanakan asesmen kirim petugas yg belum pernah Mengirim petugas yg
dan asesmen ulang.)/ 3. Asesmen gawat dilatih belum pernah dilatih
darurat dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.

(Staf yang kompeten melaksanakan asesmen buat rincian perawat yg Membuat rincian
dan asesmen ulang.)/ 4. Asesmen kompeten petugas yg kompeten
keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang
kompeten.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
AP.4.(Staf medis, keperawatan dan staf lain yang monitor pelaksanaannya menganalisa dan
bertanggung jawab atas pelayanan pasien, memonitor pelaksanaan
bekerja sama dalam menganalisis dan informasi asesmen
mengintegrasikan asesmen pasien.)/ 1. Data pasien
dan informasi asesmen pasien dianalisis dan
diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).

AP.4.1.(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau monitor pelaksanaannya Memonitor pelaksanaan


penting di identifikasi.)/ 2. Pasien dan keluarga pemberian informasi
diberi informasi tentang hasil dari proses hasil asesmen
asesmen dan setiap diagnosis yang telah
ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga
HPK.2.1, EP 1).

AP.5. 1.( Ada program keamanan (safety) di buat kebijakan lebih spesifik Membuat kebijakan
Laboratorium, dijalankan dan amp sponya lebih spesifik , amp
didokumentasikan.)/ 3. Ada kebijakan dan (analisis mutu
prosedur tertulis tentang penanganan dan pelayanan) dan
pembuangan bahan berbahaya (lihat juga membuat SPOnya
MFK.5, EP 2).

( Ada program keamanan (safety) di buat identifikasi manajemen Membuat identifikasi


Laboratorium, dijalankan dan resiko rs manajemen resiko rs di
didokumentasikan.)/ 4. Identifikasi risiko Intalasi Laboratorium
keselamatan dijabarkan melalui proses yang untuk mengurangi resiko
spesifik dan atau peralatan untuk mengurangi keselamatan
risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5).

( Ada program keamanan (safety) di rancang orientasi instalasi Merancang orientasi di


Laboratorium, dijalankan dan laboratorium instalasi laboratorium
didokumentasikan.)/ 5. Staf laboratorium unruk staf baru /
diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik petugas yang rutin
keselamatan/keamanan kerja (lihat juga MFK.11, beraktifitas di lab /
EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1). mahasiswa praktek di
instalasi laboratorium
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
AP.5. 2.( Staf yang benar-benar kompeten dan rencanakan penambahan staf Merencanakan
berpengalaman melaksanakan tes dan membuat penambahan staf
interpretasi hasil-hasil.)/ 4. Tersedia jumlah staf
yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien.

AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan hasil tes buat spo laporan hasil kritis ke Membuat SPO laporan
diagnostik yang kritis )/ 3. Prosedur dpjp hasil kritis ke DPJP
menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan

AP.5. 4.( Semua peralatan untuk pemeriksaan perbaiki program nya Memperbaiki program
laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya termasuk inspeksi dan
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan alat pengetesan
terus menerus untuk kegiatan tsb.)/ 4.
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan
(lihat juga MFK.8, EP 3) .

( Semua peralatan untuk pemeriksaan buat dokumentasi harian amp Membuat dokumentasi
laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya kalibrasi alkes harian , amp (analisis
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan mutu pelayanan)
terus menerus untuk kegiatan tsb.)/ 7. Semua kalibrasi alkes
tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat
didokumentasi secara adekuat (lihat juga
MFK.8.1, EP 1)

AP.5. 8.( Seorang yang kompeten bertanggung lengkapi sponya Melengkapi SPO
jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium monitor dan review
klinik atau pelayanan laboratorium patologi.)/ 6. semua pelayanan
Tanggung jawab untuk memonitor dan laboratorium di dalam
mereview semua pelayanan laboratorium di dan diluar laboratorium
dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan
TKP.3.3.1, EP 1).

AP.6. 2.( Ada program pengamanan radiasi, lengkapi sponya Melengkapi SPO
dilaksanakan dan didokumentasi.)/ 4. penanganan dan
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur pembuangan bahan
penanganan dan pembuangan bahan infeksius infeksius dan berbahaya
dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4).
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Ada program pengamanan radiasi, rancang orientasi instalasi Merancang orientasi staf
dilaksanakan dan didokumentasi.)/ 6. Staf radiologi instalasi radiologi
radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan
tentang prosedur dan praktek keselamatan (lihat praktek keselamatan
juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2).

AP.6. 4.( Hasil pemeriksaan radiologi dan monitor pelaksanaannya Memonitor pelaksanaan
diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketepatan waktu
ketentuan rumah sakit.)/ 2.Ketepatan waktu pelaporan hasil
pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur. pemeriksaan kasus cito

AP.6. 5.( Semua peralatan yang digunakan untuk usulkan amp masukkan ke Mengusulkan amp
pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing sistem pengadaan desk pemda (analisis mutu
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, pelayanan) masukkan ke
dan disertai catatan memadai yang dipelihara sistem pengadaan desk
dengan baik.)/ 2. Program termasuk pemilihan pemda
dan pengadaan peralatan

( Semua peralatan yang digunakan untuk monitor pelaksanaannya Memonitor pelaksanaan


pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing perawatan dan kalibrasi
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, semua peralatan yang
dan disertai catatan memadai yang dipelihara digunakan untuk
dengan baik.)/ 7. Ada dokumentasi yang pemeriksaan radiologi
adekuat untuk semua testing, perawatan dan dan diagnostik imaging
kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)

AP.6. 6.( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia lengkapi labeling Melengkapi perbekalan
secara teratur.)/ 5. Semua perbekalan diberi dengan memberi label
label secara lengkap dan akurat (lihat juga secara lengkap dan
MFK.5, EP 7). akurat
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
AP.6. 8.( Ada prosedur kontrol mutu, monitor pelaksanaannya Memonitor pelaksanaan
dilaksanakan dan didokumentasikan.)/ 1. Ada program kontrol mutu
program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi untuk pelayanan
dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan. radiologi dan diagnostik
imajing
RBAIKAN STRATEGIS (PPS) Capaian AP
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* SPO Assesmen Informasi 1 Tahun * kepala ruang IGD
pasien Rawat Inap * Kepala Ruang Rawat
* Monev SPO Assesmen Inap
Informasi pasien Rawat Inap * PAT
(Pendaftaran/Penerimaa
n Pasien)
* Rekam Medik

0.00%
* SPO Assesmen Informasi 1 Tahun * kepala ruang IGD
pasien Rawat Jalan * Kepala Ruang Rawat
* Monev SPO Assesmen Jalan
Informasi pasien Rawat Jalan * PAT
(Pendaftaran/Penerimaa
n Pasien)
* Rekam Medik

* Dokumen Monev Assesmen 1 Tahun * kepala ruang IGD


Informasi pasien Rawat Inap & * Kepala Ruang Rawat
Rawat Jalan Jalan & Rawat Inap
* PAT
(Pendaftaran/Penerimaa
n Pasien)
* Rekam Medik

* SK penetapan minimal 1 Tahun * Kabag TU


assesment untuk setiap bagian * Kabid Pelayanan dan
(disiplin klinis) Penunjang Medik
* Rekam Medik

* Kebijakan tentang petugas 1 Tahun * Kabag TU


yang kompeten melakukan * Kabid Pelayanan dan
assesmen Penunjang Medik
* SIP / SIPP /SIB/SIPA/DLL * Komite Medik
* Komite Keperawatan
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* SK penetapan kebijakan 1 Tahun * Kabag TU
minimal assesment pasien * Kabid Pelayanan dan
rawat inap Penunjang Medik
* Komite Medik
* Komite Keperawatan
* Rekam Medik

Dokumen Monev pelaksanaan 1 Tahun * kepala ruang IGD


assesmen psikologi awal yg * Kepala Ruang Rawat
sesuai kebutuhannya Jalan & Rawat Inap
* PAT
(Pendaftaran/Penerimaa
n Pasien)
* Rekam Medik

Dokumen Monev pelaksanaan 1 Tahun * kepala ruang IGD


assesmen sosial dan ekonomis * Kepala Ruang Rawat
awal yg sesuai kebutuhannya Jalan & Rawat Inap
* PAT
(Pendaftaran/Penerimaa
n Pasien)
* Rekam Medik

* Dokumen monev asesmen 1 Tahun * DPJP


awal terkait diagnosa * Ka Ruang RI
* Ka Ruaang RJ

* Dokumen SPO asesmen 1 Tahun * DPJP


pasien medis * Komite Medik
* Dokumen SPO Pasien * Komite Keperawatan
keperawatan

Penetapan Dokumen SPO 1 Tahun * DPJP


kurun waktu dilakukan * Komite Medik
asesmen pasien untuk semua * Komite Keperawatan
jenis dan tempat pelayaan

Dokumen SPO kurun waktu 1 Tahun * DPJP


dilakukan asesmen pasien * Komite Medik
untuk semua jenis dan tempat * Komite Keperawatan
pelayaan
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Dokumen SPO asesmen ulang 1 Tahun * DPJP
* Komite Medik
* Komite Keperawatan

Monev pelaksanaan 1 Tahun * DPJP


pendokumentasian asesmen * PPJP
pasien di rekam medis dan
tempat yang terstandar (buku
laporan jaga/ lembar CPPT)

* Dokumen penetapan kriteria 1 Tahun Ka Instalasi Gizi


asesmen gizi yang lengkap

* Dokumen penetapan 1 Tahun Ka Instalasi Gizi


skrining resiko nutrisional yang
lengkap

* Dokumen penetapan 1 Tahun Ka Instalasi Gizi


skrining resiko nutrisional yang
lengkap
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Dokumen monev skrining rasa 1 Tahun * DPJP
sakit * PPA Medis dan
Keperawatan
* Klinik Nyeri

Dokumen monev skrining rasa 1 Tahun * DPJP


sakit * PPA Medis dan
Keperawatan
* Klinik Nyeri

* Dokumen panduan / kriteria 1 Tahun * Komite Medis


asesmen tambagan / khusus * Komite Keperwatan
* Penetapan panduan / * Bidang Pelayanan dan
kriteria asesmen tambagan / Penunjang Medis
khusus

Dokumen SPO assesmen 1 Tahun * Komite Medis


pasien dengan kebutuhan * Komite Keperwatan
khusus * Bidang Pelayanan dan
Penunjang Medis

* Bukti dokumen asesmen 1 Tahun * DPJP


pasien dalam rekam medik * PPJP
* Monev asesmen pasien yang * Rekam Medik
didokumentasikan dalam
rekam medik

monev pelaksanaan pasien 1 Tahun * DPJP


dengan rencana pemulangan * PPJP
kritis (discharge planing) * Rekam Medik
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
monev pelaksanaan pasien 1 Tahun * DPJP
dengan rencana pulang * PPJP
(discharge planing) * Kepala Ruang Rawat
Inap
* Rekam Medik

Dokumen SPO asesmen ulang 1 tahun * DPJP


pasien * Komite Medik
* Komite Keperawatan

* Kebijakan tentang petugas 1 Tahun * Kabag TU


yang kompeten melakukan * Kabid Pelayanan dan
assesmen Penunjang Medik
* SIP / SIPP /SIB/SIPA/Dll * Komite Medik
* Komite Keperawatan

* Kebijakan tentang petugas 1 Tahun * Kabag TU


yang kompeten melakukan * Kabid Pelayanan dan
assesmen Penunjang Medik
* SIP / SIPP /SIB/SIPA/Dll * Komite Medik
* Komite Keperawatan

* Nota Dinas Penugasan 1 Tahun * Kasubbag


mengikuti Pelatihan Kepegawaian dan Diklat
* Sertifikat Pelatihan *komite medis
*komite keperawatan

Cheklist Data Perawat Yang 1 Tahun * Kasubbag


STR / SIPP Masih berlaku / Kepegawaian dan Diklat
sudah tidak berlaku
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Dokumen monev pelaksanaan 1 Tahun * DPJP
informasi asesmen pasien * PPJP
* Rekam Medik

Dokumen monev pelaksanaan * DPJP * DPJP


pemberian informasi hasil * PPJP * PPJP
asesmen * Rekam Medik * Rekam Medik

* Kebijakan tentang 1 Tahun Tim K3RS


penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
* SPO penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya

Dokumen Identifikasi resiko 1 Tahun * Ka Instalasi


Intalasi Laboratorium Laboratorium
* Tim K3RS

* Bukti pelaksanaan orientasi 1 Tahun * Ka Instalasi


( Foto kegiatan, daftar hadir, Laboratorium
materi orientasi) * Tim K3RS
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Usulan penambahan staf 1 Tahun * Kasubag kepegawaian
* Dokumen anjab terkait staf dan diklat
laboratorium * Ka Instalasi
Laboratorium

* Dokumen SPO laporan hasil 1 Tahun Ka. Instalasi


kritis ke DPJP Laboratorium
* Penetapan Dokumen Nilai
Kritis
* Dokumen laporan hasil kritis
(TULBAKON)

* Dokumen program termasuk 1 Tahun Ka. Instalasi


inspeksi dan pengetesan Laboratorium
* Dokumen uji fungsi alat baru
* Dokumen Buku QC peralatan
laboratorium

* Dokumen Buku QC peralatan 1 Tahun Ka. Instalasi


laboratorium Laboratorium
* Monev QC peralatan
laboratorium
* Dokumen Hasil kalibrasi alat

Dokumen SPO monitor dan 1 Tahun Ka. Instalasi


review semua pelayanan Laboratorium
laboratorium di dalam dan
diluar laboratorium

* Dokumen SPO penanganan 1 Tahun Ka. Instalasi Radiologi


dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Nota Dinas untuk mengikuti 1 Tahun * Kasubbag
Orientasi tentang prosedur Kepegawaian & Diklat
dan praktek keselamatan * Kasi Penunjang Medik
* Undangan / Daftar Hadir / * Tim K3RS
Notulensi orientasi tentang
prosedur dan praktek
keselamatan

Dokumen monev ketepatan 1 Tahun Ka. Instalasi Radiologi


waktu pelaporan hasil
pemeriksaan kasus cito

* Dokumen RKA / Dokumen 1 Tahun * Direktur


DPA terkait peralatan radiologi * Bidang Perencanaan
Program, Rekam Medik
& Pelaporan
* Bidang Keuangan

Dokumen monev pelaksanaan 1 Tahun * Ksubbag Umum dan


perawatan dan kalibrasi semua Perlengkapan
peralatan yang digunakan * IPSRS
untuk pemeriksaan radiologi * Ka Instalasi Radiologi
dan diagnostik imaging

Label terpasang pada setiap 1 Tahun * Ka Instalasi Radiologi


perbekalan radiologi
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Dokumen monev pelaksanaan 1 Tahun * Ka Instalasi Radiologi
program kontrol mutu untuk
pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing (Ceklist
kesiapan alat setiap sebelum
digunakan, Reject Analisa Film)
AP
Survei Reguler(14 Dec 2017 s/d 16 Dec 2017) - RS Daerah Balung Jember - ( Berlaku Sampai Tanggal : 13 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian


PAB.2.( Seorang individu yang kompeten 4 Tanggung jawab untuk
(qualified) bertanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program
pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk pengendalian mutu yang ditetapkan dan
sedasi moderat dan dalam)) dilaksanakan

PAB.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan 6 Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk
pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan pemulihan dan discharge dari sedasi.
dalam )

PAB.5.1.( Risiko, manfaat dan alternatif 1 Pasien, keluarga dan pengambil keputusan
didiskusikan dengan pasien dan keluarganya diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
atau mereka yang membuat keputusan bagi alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).
pasien.)

( Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan 2 Antestesiolog atau petugas lain yang
dengan pasien dan keluarganya atau mereka kompeten memberikan edukasi tersebut.
yang membuat keputusan bagi pasien.)

PAB.5.2.( Anestesi yang digunakan dan tehnik 1 Anestesi yang digunakan dituliskan dalam
anestesi ditulis di rekam medis pasien ) rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan
MKI.19.1, EP 4)

PAB.6.( Setiap status post anestesi pasien 1 Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama
dimonitor dan didokumentasikan dan pasien periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas AP.2, EP 3)
yang kompeten atau dengan menggunakan
kriteria baku.)
Standar No urut Elemen Penilaian
( Setiap status post anestesi pasien dimonitor 4 Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan
dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan dicatat dalam rekam medis pasien.
dari ruang pemulihan oleh petugas yang
kompeten atau dengan menggunakan kriteria
baku.)

PAB.7.1.( Risiko, manfaat, dan alternatif 1 Pasien, keluarga dan pembuat keputusan
didiskusikan dengan pasien dan keluarganya diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
atau orang yang berwenang membuat yang potensial serta alternatif yang
keputusan bagi pasien.) berhubungan dengan prosedur bedah yang
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).

( Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan 2 Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko
dengan pasien dan keluarganya atau orang yang dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap
berwenang membuat keputusan bagi pasien.) darah dan produk darah yang digunakan

PAB.7.2.( Ada laporan operasi atau catatan 2 Laporan tertulis operasi, atau ringkasan
operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk catatan operasi dalam rekam medis pasien,
keperluan pelayanan berkesinambungan.) tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi
pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3,
Maksud dan Tujuan)

PAB.7.4.( Asuhan pasien setelah pembedahan 3 Rencana asuhan keperawatan pasca bedah
direncanakan dan didokumentasikan ) didokumentasikan pada rekam medis pasien

( Asuhan pasien setelah pembedahan 4 Bila ada kebutuhan pasien itu, maka
direncanakan dan didokumentasikan ) rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Standar No urut Elemen Penilaian
( Asuhan pasien setelah pembedahan 5 Rencana pelayanan didokumentasikan pada
direncanakan dan didokumentasikan ) rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan
bedah.

( Asuhan pasien setelah pembedahan 6 Rencana pelayanan dilaksanakan.


direncanakan dan didokumentasikan )
ec 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi


program pengendalian mutu belum ada buat programnya

kriteria pemulihan belum didokumentasi dokumentasikan

belum semua diberikan edukasi beri edukasi pada semua pasiennya

belum semua diberikan edukasi beri edukasi pada semua pasiennya

masih ada yg tidak ditulis monitor pelaksanaannya

dimonitor secara umum monitor semua satu per satu


Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum semua dicatat monitor pelaksanaannya

belum semua diberikan edukasi monitor pelaksanaannya

edukasi belum mencakup semua monitor pelaksanaannya

belum ada kebijaksanaannya i buat kebijakannya

belum semua dibuat monitor pelaksanaannnya

belum semua dibuat monitor pelaksanaannya


Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum semua terdokumentasi monitor pelaksanaannya

belum semua terdokumentasi monitor pelaksanaannya


PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
PAB.2.( Seorang individu yang kompeten Membuat rencana
(qualified) bertanggung jawab untuk program serta memilih
pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk individu yang
sedasi moderat dan dalam))/ 4. Tanggung jawab berkompeten yang
untuk memelihara/mempertahankan program bertanggung jawab
pengendalian mutu yang ditetapkan dan untuk mengelolaan
dilaksanakan anaestesi

PAB.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Dokumentasikan Membuat lembar untuk


pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan menentukan kriteria
dalam )/ 6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan
untuk pemulihan dan discharge dari sedasi. disharge dari sedasi dan
dimasukkan dalam
Rekam Medis Pasien

PAB.5.1.( Risiko, manfaat dan alternatif Monitor pelaksanaanya Memaksukkan


didiskusikan dengan pasien dan keluarganya lembaranaestesi yang
atau mereka yang membuat keputusan bagi berisi tehnik anestesi
pasien.)/ 1. Pasien, keluarga dan pengambil dan jenis anaestesi yang
keputusan diberi pendidikan tentang risiko, digunakan di dalam
manfaat dan alternatif anestesi (lihat juga Rekam Medis Pasien
HPK.6.4, EP 2).

( Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan Monitor semua satu persatu Menyiapkan Lembar
dengan pasien dan keluarganya atau mereka monitor pada status
yang membuat keputusan bagi pasien.)/ 2. pasien post anaestesi,
Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten sesuai dengan kriteria
memberikan edukasi tersebut. baku yang sudah dibuat

PAB.5.2.( Anestesi yang digunakan dan tehnik Monitor pelaksanaanya Monitoring dan Evaluasi
anestesi ditulis di rekam medis pasien )/ 1.
Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam
medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan
MKI.19.1, EP 4)

PAB.6.( Setiap status post anestesi pasien Membuat kebijakannya Monitoring dan Evaluasi
dimonitor dan didokumentasikan dan pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas
yang kompeten atau dengan menggunakan
kriteria baku.)/ 1. Pasien dimonitor sesuai
kebijakan selama periode pemulihan pasca
anestesi (lihat juga AP.2, EP 3)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Setiap status post anestesi pasien dimonitor Monitor pelaksanaanya Monitoring dan Evaluasi
dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan
dari ruang pemulihan oleh petugas yang
kompeten atau dengan menggunakan kriteria
baku.)/ 4. Waktu dimulai dan diakhirinya
pemulihan dicatat dalam rekam medis pasien.

PAB.7.1.( Risiko, manfaat, dan alternatif Monitor pelaksanaanya Monitoring dan Evaluasi
didiskusikan dengan pasien dan keluarganya
atau orang yang berwenang membuat
keputusan bagi pasien.)/ 1. Pasien, keluarga dan
pembuat keputusan diedukasi tentang risiko,
manfaat, komplikasi yang potensial serta
alternatif yang berhubungan dengan prosedur
bedah yang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP
1).

( Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan Monitor pelaksanaanya Monitoring dan Evaluasi
dengan pasien dan keluarganya atau orang yang
berwenang membuat keputusan bagi pasien.)/
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko
dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap
darah dan produk darah yang digunakan

PAB.7.2.( Ada laporan operasi atau catatan Buat kebijakannya Sudah Ada
operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk
keperluan pelayanan berkesinambungan.)/ 2.
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan
operasi dalam rekam medis pasien, tersedia
sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan
pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud dan
Tujuan)

PAB.7.4.( Asuhan pasien setelah pembedahan monitor pelaksanaanya Monitoring dan Evaluasi
direncanakan dan didokumentasikan )/ 3.
Rencana asuhan keperawatan pasca bedah
didokumentasikan pada rekam medis pasien

( Asuhan pasien setelah pembedahan monitor pelaksanaanya Monitoring dan Evaluasi


direncanakan dan didokumentasikan )/ 4.
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana
asuhan pasca bedah oleh pihak lain
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Asuhan pasien setelah pembedahan Monitor pelaksanaanya Monitoring dan Evaluasi
direncanakan dan didokumentasikan )/ 5.
Rencana pelayanan didokumentasikan pada
rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan
bedah.

( Asuhan pasien setelah pembedahan Monitor pelaksanaanya Monitoring dan Evaluasi


direncanakan dan didokumentasikan )/ 6.
Rencana pelayanan dilaksanakan.
RBAIKAN STRATEGIS (PPS) Capaian PAB
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Terpilihnya individu yang Dec-17 Kasie Yanmed
berkompeten dan
bertanggung untuk
pengelolaan anastesi

0.00%
Adanya dokumentas untuk 12/1/2017 Ka. Rekam medis
menentukan kriteria
pemulihan dan disharge dari
sedasi dan dimasukkan dalam
Rekam Medis Pasien

Adanya Monitoring pada 12/1/2017 Koordinator Anastesi


status Pasien Post Anastesi

Adanya Monitoring pada 12/1/2017 Koordinator Anastesi


status Pasien Post Anastesi

Adanya Monitoring 12/1/2017 Koordinator Anastesi

Adanya Monitoring 12/1/2017 Koordinator Anastesi


dan Ka. Koordinasi
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Adanya Monitoring 12/1/2017 Koordinator Anastesi
dan Ka. Koordinasi

Adanya Monitoring 12/1/2017 Koordinator Anastesi


dan Ka. Koordinasi

Adanya Monitoring 12/1/2017 Koordinator Anastesi


dan Ka. Koordinasi

12/1/2017 Direktur

Adanya Monitoring 12/1/2017 Ka.Instalasi Kamar


Operasi, Perawat
Pelaksana dan Ka.Rekam
Medis

Adanya Monitoring 12/1/2017 Ka.Instalasi Kamar


Operasi, Perawat
Pelaksana dan Ka.Rekam
Medis
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Adanya Monitoring 12/1/2017 Ka.Instalasi Kamar
Operasi, Perawat
Pelaksana dan Ka.Rekam
Medis

Adanya Monitoring 12/1/2017 Ka.Instalasi Kamar


Operasi dan Perawat
Pelaksana
PAB
Survei Reguler(14 Dec 2017 s/d 16 Dec 2017) - RS Daerah Balung Jember - ( Berlaku Sampai Tanggal : 13 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian


HPK. 1.(Rumah sakit bertanggung jawab untuk 4 Staf memahami kebijakan dan prosedur yang
memberikan proses yang mendukung hak berkaitan dengan hak pasien dan dapat
pasien dan keluarganya selama dalam menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
pelayanan.) melindungi hak pasien.

HPK. 1.1.( Pelayanan dilaksanakan dengan 1 Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan
penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien
pribadi dan kepercayaan pasien.) dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga
PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)

HPK. 1.2.(Pelayanan menghormati kebutuhan 1 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan


privasi pasien ) privasi selama pelayanan dan pengobatan.

(Pelayanan menghormati kebutuhan privasi 2 Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada
pasien ) setiap wawancara klinis, pemeriksaan,
prosedur/pengobatan dan transportasi

HPK. 1.3.(Rumah sakit mengambil langkah untuk 1 Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung
melindungi barang milik pasien dari pencurian jawabnya terhadap milik pasien
atau kehilangan.)

(Rumah sakit mengambil langkah untuk 2 Pasien memperoleh informasi tentang tanggung
melindungi barang milik pasien dari pencurian jawab rumah sakit dalam melindungi barang
atau kehilangan.) milik pribadi.
Standar No urut Elemen Penilaian
(Rumah sakit mengambil langkah untuk 3 Barang milik pasien dilindungi apabila rumah
melindungi barang milik pasien dari pencurian sakit mengambil alih tanggung jawab atau
atau kehilangan.) apabila pasien tidak dapat melaksanakan
tanggung jawab.

HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) 2 Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang
kurangi / tidak mampu melindungi dirinya
sendiri menjadi perhatian dalam proses ini.

HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien dan 3 Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan
keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.) kebijakan dan prosedur serta peran mereka
dalam mendukung partisipasi pasien dan
keluarganya dalam proses asuhan.

HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu pasien dan 4 Pasien dan keluarganya memahami hak mereka
keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat untuk berpartisipasi dalam keputusan
dimengerti tentang proses bagaimana mereka pelayanannya, bila mereka menghendakinya
akan diberitahu tentang kondisi medis dan (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5;
diagnosis pasti, bagaimana mereka akan APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatan dan bagaimana mereka dapat
berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila
mereka memintanya.)

HPK. 2.1.1(Rumah sakit memberitahu pasien 1 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
dan keluarganya tentang bagaimana mereka mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan memberitahu mereka tentang hasil dari
pengobatan, termasuk hasil yang tidak pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP
diharapkan dan siapa yang akan 1)
memberitahukan.)
Standar No urut Elemen Penilaian
(Rumah sakit memberitahu pasien dan 2 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
keluarganya tentang bagaimana mereka akan mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
dijelaskan tentang hasil pelayanan dan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
pengobatan, termasuk hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan
diharapkan dan siapa yang akan (lihat juga PP.2.4, EP 2).
memberitahukan.)

HPK. 2.2.(Rumah sakit memberitahu pasien dan 1 Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat juga
atau tidak melanjutkan pengobatan.) APK.3.5, EP 2).

(Rumah sakit memberitahu pasien dan 2 Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
mereka yang berhubungan dengan penolakan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).
atau tidak melanjutkan pengobatan.)

(Rumah sakit memberitahu pasien dan 3 Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab keluarganya tentang tanggung jawab mereka
mereka yang berhubungan dengan penolakan berkaitan dengan keputusan tersebut.
atau tidak melanjutkan pengobatan.)

(Rumah sakit memberitahu pasien dan 4 Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab keluarganya tentang tersedianya alternatif
mereka yang berhubungan dengan penolakan pelayanan dan pengobatan.
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
Standar No urut Elemen Penilaian
HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien 1 Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri
yang tepat.) yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).

HPK. 3.(Rumah sakit memberikan penjelasan 3 Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang
kepada pasien dan keuarganya mengenai proses timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah
menerima dan bertindak terhadap keluhan, sakit
konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.)

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada 5 Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi
pasien dan keuarganya mengenai proses pelayanan.
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.)

HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed 2 Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan
Consent) dari pasien didapat melalui suatu kebijakan dan prosedur tersebut.
proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami pasien.)

HPK. 6.1.( Pasien dan keluarganya menerima 2 Pasien mengenal identitas para dokter dan
penjelasan yang memadai tentang penyakit, praktisi yang lain yang bertanggung jawab
saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
sehingga mereka dapat membuat keputusan
tentang pelayanan.)
Standar No urut Elemen Penilaian
( Pasien dan keluarganya menerima penjelasan 3 Ada proses untuk menanggapi permintaan
yang memadai tentang penyakit, saran tambahan informasi dari pasien tentang
pengobatan, dan para pemberi pelayanan, tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
sehingga mereka dapat membuat keputusan
tentang pelayanan.)

HPK. 6.2.( Rumah sakit menetapkan suatu 2 Prosedur tersebut sesuai dengan undang-
proses, dalam konteks undang-undang dan undang, budaya dan adat istiadat.
budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat
memberikan persetujuan.)

HPK. 6.4.( Informed consent diperoleh sebelum 5 ldentitas petugas yang memberikan penjelasan
operasi, anestesi, penggunaan darah atau kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam
produk darah dan tindakan serta pengobatan rekam medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2).
lain yang berisiko tinggi.)

( Informed consent diperoleh sebelum operasi, 6 Persetujuan didokumentasikan di rekam medis


anestesi, penggunaan darah atau produk darah pasien disertai tanda tangan atau catatan dari
dan tindakan serta pengobatan lain yang persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2).
berisiko tinggi.)
ec 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi


dari wawancara belum semua petugas lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
memahami hak pasien dan tanggung jawab untuk semua petugas rs agar faham dan
mereka dalam melindungi hak pasien diimplementasikan saat memberikan pelayanan

regulasi kebijakan dan spo ada tapi belum ada laksanakan dan lengkapi bukti pelaksanaan
bukti pelaksanaannya menidentifikasi dan menghormati nilai
kepercayaan pasien

pada telusur lapangan ditemukan pembatas lengkapi pembatas di ruang rawat inap kelas 3
tapis tidak ada dan jarak antar tempat tidur dan sesuaikan jarak antar tempat tidur sesuai
sangat dekat standar

pada telusur lapangan ditemukan pembatas lengkapi pembatas di ruang rawat inap kelas 3
tapis tidak ada dan jarak antar tempat tidur dan sesuaikan jarak antar tempat tidur sesuai
sangat dekat standar

pada panduan dan spo penyimpanan barang laksanakan proses sesuai regulasinya
berharga milik pasien ditanggung jawabi oleh
security tapi padapelasanaanya kunci dipegang
oleh perawat igd

sebagian pasien belum memperoleh informasi upayakan peningkatan pemberian pemberian


tentang tanggung jawab rumah sakit dalam informasi tentng tanggung jawab rs untuk
melindungi barang milik pribadi melindungi barang pribadi milik pasin
Fakta dan Analisis Rekomendasi
pada panduan dan spo penyimpanan barang laksanakan proses sesuai regulasinya
berharga milik pasien ditanggung jawabi oleh
security tapi padapelasanaanya kunci dipegang
oleh perawat igd

pada spo proses perlindungan terhadap pasien lengkapi spo proses melindungi terghadap
beresiko belum dirinci secara jelas pada saat pasien beresiko secara jelas perbaiki arah
telusur ruang bayi dan anak sudah dilengkapi pantauan cctv sehingga dapat terlihat jela dan
cctv hanya arahnya tidak ke alur keluar dan berfungsi sebagai alat pengamanan pasien
pemantauan hanya pada jam kerja

staf menyatakan belum mendapat pelatihan rencanakan dan berikan pelatihan kepada staf
dimaksud yang melaksanakan kebijakandan prosedur
dokumentasikan bukti pelatihan dan lampirkan
sertifikat tersebut

sebagian pasien dan keluarga belum memahami sosialisasikan kepada pasien dan keluarga kapan
kapan persetujuan akan diminta dan proses persetujuan akan diminta dan proses bagaimana
bagaimana cara memberikannya cara memberikannya laksankan dan lengkapi
dokumentasinya

sebagian pasien dan keluarga belum memahami upayakan dengan optimal agar pasien dan
bagaiman mereka akan diberitahu dan siapa keluarga memahami bagaimanam mereka akan
yang akan memberitahu mereka tentang hasil diberitahu ttg hasil pelayanandan pengobatan
dari pelayanan dan pengobatan
Fakta dan Analisis Rekomendasi
sebagian pasien dan keluarga belum memahami upayakan dengan optimal agar pasien dan
bagaiman mereka akan diberitahu dan siapa keluarga memahami bagaimanam mereka akan
yang akan memberitahu mereka tentang hasil diberitahu ttg hasil yang tidak diantisipasi
yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan daripelayanan dan pengobatan
pengobatan

formnya penolakan disatukan dengan form refisi form pisahkan form penerimaan form dan
penerimaan penolakan tindakan sertai penjelasan
konsekwensi dari keputusan dan tanda tangan
dokter

pada telaah dokumen sebagian form tidak refisi form pisahkan form penerimaan form dan
dituliskan konsekwensi dari keputusan penolakan tindakan sertai penjelasan
konsekwensi dan tanggung jawab pasien dan
keluarga berkaitan dengan keputudsa tsb dari
keputusan dan tanda tangan dokter

pada telaah dokumen sebagian form tidak refisi form pisahkan form penerimaan form dan
berisi tentang tanggung jawab pasien dan penolakan tindakan sertai penjelasan
keluarga berkaitan dengan keputusannya konsekwensi dan tanggung jawab pasien dan
menolak pengobatan keluarga berkaitan dengan keputudsa tsb dari
keputusan dan tanda tangan dokter

belum ditemukan bukti rumah sakit berikan informasi pada pasien dan keluarga yang
memberitahu pasien dan keluarga tentang menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
tersedianya laternatif pelayanan dan tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan pengobatan dan dokumentasikan dengan bukti
pada rm
Fakta dan Analisis Rekomendasi
penglolaan nyeribelum konsisten sebagai proses upayakan agar pengelollan nyeri pada pasien
yang berkesinambungan dilakukan sesuai spo dan dokumentasikan
dengan lengkap pada rm

bukti telaah dan analisa terhadap komplain tingkatkan koordinasi dalam pengelolaan
belum terdokumentasi dengan lengkap kompalin pasien baik yang langsung maupun
lewat email serta dokumentasikan dengan
lengkap lakukan telaah dan analisa tersebut
dalam laporan

belum terlihat dengan jelas adanya konsistensi laksanakan prosedur di pelayanan secara
antar kebijakan denga pelayanan konsisten sesuai kebijakan dan prosedur yang
sudah ditetapkan

staf menyatakan belum mendapat pelatihan rencanakan dan berikan pelatihan kepada staf
dimaksud yang melaksankan kebijakan tentang ic
dokumentasikan bukti pelatihan dan lampirkan
sertifikat tersebut

hasil telusur 3 dari 5 pasien tidak mengenal ppa upayakan agar semua ppa dikenal oleh pasien
nya dan keluarganya
Fakta dan Analisis Rekomendasi
proses untuk menanggapi permintaan tambahan upayakan tindak lanjut dilakukan dalam
informasi dari pasien tentang tanggung jawab menanggapi permintaan tambahan informasi
praktisi untuk pelayanannya belum dilakukan dari pasien tentang tanggung jawab praktisi
secara komprehensif untuk pelayanannya

inform consent hanya sebagai persetujuan tingkatkan pemahaman staf tentang ic bahwa
belum mencerminkan informasi sebagai materi ada keterkaitan antara informasi yang diberikan
edukasi agar pasien dapat mengambil keputusan dengan persetujuan pasien dalam pengambilan
yang tepat dalam pelayanan keputusan pelayanan

pada panduan ada tapi pada telaah rekam sosialisasikan panduandam spo inform consent
medis ditemukan ada formulir inform consent lakukan monitoring pengisan form
tindakan medis belum lengkap pengisiannya

pada telaah rekam medis ditemukan ada sosialisasikan panduandam spo inform consent
formulir inform consent tindakan medis belum lakukan monitoring pengisan form
lengkap pengisiannya
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
HPK. 1.(Rumah sakit bertanggung jawab untuk Maintenance sosialisasi HPK Bekerjasama dengan
memberikan proses yang mendukung hak kepada semua petugas RS dan Diklat dan Tim PKRS
pasien dan keluarganya selama dalam monitoring implementasi saat untuk sosialisasi HPK
pelayanan.)/ 4.Staf memahami kebijakan dan pelayanan
prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan
dapat menjelaskan tanggung jawab mereka
dalam melindungi hak pasien.

HPK. 1.1.( Pelayanan dilaksanakan dengan Merevisi Form Edukasi Bekerjasama dengan
penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai Terintegrasi dengan Pokja PPK dan PP
pribadi dan kepercayaan pasien.)/ 1.Terdapat penambahan identifikasi nilai-
proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai dan kepercayaan pasien
nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan bila dan keluarga
mungkin, juga keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP
1 dan PP.7, EP 1)

HPK. 1.2.(Pelayanan menghormati kebutuhan Mengusulkan adanya sketsel koordinasi dengan


privasi pasien )/ 1.Staf mengidentifikasi harapan atau partisi untuk ruang rawat Pejabat pembuat
dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan inap kelas 3 Keputusan untuk
pengobatan. pengadaan Sketsel atau
partisi

(Pelayanan menghormati kebutuhan privasi Mengusulkan adanya sketsel koordinasi dengan


pasien )/ 2.Keinginan pasien untuk privasi atau partisi atas keinginan Pejabat pembuat
dihormati pada setiap wawancara klinis, pasien untuk privasi dihormati Keputusan untuk
pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan pada setiap wawancara klinis, pengadaan Sketsel atau
transportasi pemeriksaan, prosedur/ partisi
pengobatan dan transportasi

HPK. 1.3.(Rumah sakit mengambil langkah untuk Monitoring pelaksanaan SPO koordinasi dengan Kabag
melindungi barang milik pasien dari pencurian dan menempatkan sekuriti TU
atau kehilangan.)/ 1.Rumah sakit telah untuk memegang kunci lemari
menentukan tingkat tanggung jawabnya penyimpanan barang berharga
terhadap milik pasien milik pasien

(Rumah sakit mengambil langkah untuk sosialisasi kepada pasien dan Bekerjasama dengan
melindungi barang milik pasien dari pencurian keluarga tentang pemberian sekuriti dan petugas
atau kehilangan.)/ 2.Pasien memperoleh informasi tanggung jawab rs pemberi layanan
informasi tentang tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi barang
dalam melindungi barang milik pribadi. pribadi milik pasien
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
(Rumah sakit mengambil langkah untuk Monitoring pelaksanaan SPO koordinasi dengan Kabag
melindungi barang milik pasien dari pencurian dan menempatkan sekuriti TU
atau kehilangan.)/ 3.Barang milik pasien untuk memegang kunci lemari
dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih penyimpanan barang berharga
tanggung jawab atau apabila pasien tidak dapat milik pasien
melaksanakan tanggung jawab.

HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik )/ memasang CCTV pada ruang koordinasi dengan Kabag
2.Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang perinatologi dan arahnya TU
kurangi / tidak mampu melindungi dirinya disesuaikan dengan arah pintu
sendiri menjadi perhatian dalam proses ini. keluar

HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien dan


keluarga berpartisipasi dalam proses
pelayanan.)/ 3.Staf diberikan pelatihan dalam
pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta peran
mereka dalam mendukung partisipasi pasien
dan keluarganya dalam proses asuhan.

HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu pasien dan Rapat Pokja HPK dengan Pokja Revisi form edukasi
keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat AP, PP, APK dan PPK, terkait terintegrasi yang harus
dimengerti tentang proses bagaimana mereka dengan form yang digunakan memenuhi EP a – e
akan diberitahu tentang kondisi medis dan untuk memberikan informasi dalam Pokja PPK
diagnosis pasti, bagaimana mereka akan tentang kondisi medis dan
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan diagnosis pasti serta rencana
pengobatan dan bagaimana mereka dapat pelayanan dan pengobatan
berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila pasien.
mereka memintanya.)/ 4.Pasien dan keluarganya
memahami hak mereka untuk berpartisipasi
dalam keputusan pelayanannya, bila mereka
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1,
EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).

HPK. 2.1.1(Rumah sakit memberitahu pasien 1.Rapat dengan komite medik Monitoring Kegiatan
dan keluarganya tentang bagaimana mereka dan komite keperawatan
akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan 2. Sosialisasi dan pelatihan
pengobatan, termasuk hasil yang tidak bagi para pemberi pelayanan
diharapkan dan siapa yang akan dan pemberi informasi kepada
memberitahukan.)/ 1.Pasien dan keluarganya pasien dan keluarga
memahami bagaimana mereka akan diberitahu
dan siapa yang akan memberitahu mereka
tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan
(lihat juga PP.2.4, EP 1)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarganya tentang bagaimana mereka akan
dijelaskan tentang hasil pelayanan dan
pengobatan, termasuk hasil yang tidak
diharapkan dan siapa yang akan
memberitahukan.)/ 2.Pasien dan keluarganya
memahami bagaimana mereka akan diberitahu
dan siapa yang akan memberitahu mereka
tentang hasil yang tidak diantisipasi dari
pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP
2).

HPK. 2.2.(Rumah sakit memberitahu pasien dan 1. Rapat dengan Pokja APK Monitoring kegiatan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab terkait dengan form yang
mereka yang berhubungan dengan penolakan digunakan untuk pasien yang
atau tidak melanjutkan pengobatan.)/ 1.Rumah menolak untuk melanjutkan
sakit memberitahukan pasien dan keluarganya pengobatan
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak 2. Rapat dengan Komite medik
melanjutkan pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP dan Komite Keperawatan
2).

(Rumah sakit memberitahu pasien dan 1.Rapat dengan Pokja APK Monitoring kegiatan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab terkait dengan form yang
mereka yang berhubungan dengan penolakan digunakan untuk pasien yang
atau tidak melanjutkan pengobatan.)/ 2.Rumah menolak untuk melanjutkan
sakit memberitahukan pasien dan keluarganya pengobatan
tentang konsekuensi dari keputusan mereka 2.Rapat dengan Komite medik
(lihat juga APK.3.5, EP 2). dan Komite Keperawatan

(Rumah sakit memberitahu pasien dan Rapat dengan Komite medik Monitoring kegiatan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab dan Komite Keperawatan
mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan.)/ 3.Rumah
sakit memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

(Rumah sakit memberitahu pasien dan Rapat dengan Komite medik Monitoring kegiatan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab dan Komite Keperawatan
mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan.)/ 4.Rumah
sakit memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien Rapat dengan Komite medik Monitoring kegiatan
terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri dan Komite Keperawatan
yang tepat.)/ 1.Rumah sakit menghormati dan
mendukung hak pasien dengan cara asesmen
manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1,
EP 1).

HPK. 3.(Rumah sakit memberikan penjelasan koordinasi dengan unit Revisi SPO
kepada pasien dan keuarganya mengenai proses Complain dalam pengelolaan pendokumentasian
menerima dan bertindak terhadap keluhan, komplain pasien dan keluarga manajemen komplain
konflik dan perbedaan pendapat tentang serta monitoring
pelayanan pasien dan hak pasien untuk pendokumentasian adanya
berpartisipasi dalam proses ini.)/ 3.Keluhan, kejadian komplain
konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul
dalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada


pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.)/ 5.Kebijakan
dan prosedur mendukung konsistensi
pelayanan.

HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed Rapat pokja HPK dengan Membuat program dan
Consent) dari pasien didapat melalui suatu komite medik dan struktural, mengintensifkan
proses yang ditetapkan rumah sakit dan mengenai kasus yang perlu pertemuan pertemuan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam informed consen dan siapa dengan komite medik
bahasa yang dipahami pasien.)/ 2.Staf yang yang bertugas memberikan
ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan informed consent
dan prosedur tersebut.

HPK. 6.1.( Pasien dan keluarganya menerima 1.Rapat dengan komite medik 1.Monitoring kegiatan
penjelasan yang memadai tentang penyakit, dan komite keperawatan 2.Pengajuan Id card
saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, 2.Pemasangan Id card bagi nama panggilan bagi staf
sehingga mereka dapat membuat keputusan para pemeberi pelayanan pemberi pelayanan
tentang pelayanan.)/ 2.Pasien mengenal dengan tulisan yang jelas 3.Sosialisasi pada staf
identitas para dokter dan praktisi yang lain yang 3.Sosialisasi dan pelatihan bagi untuk memakai ID card
bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga para pemberi pelayanan dan selama memberikan
APK.2.1, EP 1) pemberi informasi kepada pelayanan
pasien dan keluarga
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Pasien dan keluarganya menerima penjelasan 1.Rapat dengan komite medik Membuat program dan
yang memadai tentang penyakit, saran dan komite keperawatan mengintensifkan
pengobatan, dan para pemberi pelayanan, 2.Sosialisasi dan pelatihan bagi pertemuan pertemuan
sehingga mereka dapat membuat keputusan para pemberi pelayanan dan dengan komite medik
tentang pelayanan.)/ 3.Ada proses untuk pemberi informasi kepada
menanggapi permintaan tambahan informasi pasien dan keluarga
dari pasien tentang tanggung jawab praktisi
untuk pelayanannya.

HPK. 6.2.( Rumah sakit menetapkan suatu 1.Rapat dengan komite medik Monitoring Kegiatan
proses, dalam konteks undang-undang dan dan komite keperawatan
budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat 2.Pemasangan Id card bagi
memberikan persetujuan.)/ 2.Prosedur tersebut para pemeberi pelayanan
sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat dengan tulisan yang jelas
istiadat. 3.Sosialisasi dan pelatihan bagi
para pemberi pelayanan dan
pemberi informasi kepada
pasien dan keluarga

HPK. 6.4.( Informed consent diperoleh sebelum 1.Rapat dengan komite medik Monitoring Kegiatan
operasi, anestesi, penggunaan darah atau dan komite keperawatan
produk darah dan tindakan serta pengobatan 2.Pemasangan Id card bagi
lain yang berisiko tinggi.)/ 5.ldentitas petugas para pemeberi pelayanan
yang memberikan penjelasan kepada pasien dan dengan tulisan yang jelas
keluarganya dicatat di dalam rekam medis 3.Sosialisasi dan pelatihan bagi
pasien (lihat juga HPK.8, EP 2). para pemberi pelayanan dan
pemberi informasi kepada
pasien dan keluarga

( Informed consent diperoleh sebelum operasi, 1.Rapat dengan komite medik Monitoring Kegiatan
anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan komite keperawatan
dan tindakan serta pengobatan lain yang 2.Pemasangan Id card bagi
berisiko tinggi.)/ 6.Persetujuan para pemeberi pelayanan
didokumentasikan di rekam medis pasien dengan tulisan yang jelas
disertai tanda tangan atau catatan dari 3.Sosialisasi dan pelatihan bagi
persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2). para pemberi pelayanan dan
pemberi informasi kepada
pasien dan keluarga
RBAIKAN STRATEGIS (PPS) Capaian HPK
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
semua Petugas pelayanan di Jan-18 Diklat dan PKRS
Rumah sakit sudah terpapar
HPK

0.00%
Sudah tersedia Form untuk Jan-18 Rekam Medis
mengidentifikasi Nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dan
keluarga (Form Edukasi
Terintegrasi di Rekam Medik)

sudah tersedia sketsel atau Jan-18 Pejabat pembuat belum terlaksana


partisi di ruang rawat inap Keputusan Pengadaan
kelas 3 Sketsel atau Partsisi

sudah tersedia sketsel atau Jan-18 Pejabat pembuat belum terlaksana


partisi di ruang IGD dan poli Keputusan Pengadaan
Klinik Sketsel atau Partsisi

Sudah ada sekuriti di area igd Jan-18 kabag TU belum terlaksana


untuk menjaga lemari
penyimpanan barang berharga
milik pasien

semua sekuriti dan Petugas Jan-18 pokja HPK dan petugas belum terlaksana
pelayanan di Rumah sakit Sekuriti
sudah memberikan informasi
ttg tanggungjawab RS untuk
melindungi barang pribadi
milik pasien
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Sudah ada sekuriti di area igd Jan-18 kabag TU belum terlaksana
untuk menjaga lemari
penyimpanan barang berharga
milik pasien

sudah terpasang CCTV di Jan-18 kabag TU belum terlaksana


ruang Perinatologi dan
pemantauan selama 24 jam

1. Form edukasi terintegrasi Feb-18 POKJA HPK dan POKJA


sesuai dengan EP PPK
2. Lembar Form edukasi
terintegrasi di isi oleh PPA yang
melakukan edukasi

Semua pasien mengetahui Feb-18 POKJA HPK dan POKJA


siapa yang akan memberitahu PP
mereka tentang hasil
pelayanan dan pengobatan
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN

InForm Consent penolakan Februari Pokja HPK dan Pokja APK


Tindakan Kedokteran tersedia
dan diisi oleh staf yang terlatih

InForm Consent penolakan Februari Pokja HPK dan Pokja APK


Tindakan Kedokteran tersedia
dan diisi oleh staf yang terlatih

1. InForm Consent penolakan Februari POKJA HPK


Tindakan Kedokteran tersedia
dan diisi oleh staf yang terlatih
2. Terdapat ttd keluarga
beserta saksi dan PPA sebagai
bentuk dari persetujuan
pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

1. Form second opinion terisi Februari POKJA HPK


oleh staf yan terlatih
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Form pengkajian Nyeri terisi Februari POKJA HPK dan POKJA
oleh staff yang terlatih PP

adanya Laporan Telaah dan Mar-18 semua Kepala Ruang belum terlaksana
analisa manajemen komplain Rawat Inap, Klinik rawat
dan dokumentasi proses jalan dan Tim Unit
penyelesaian komplain Komplain
terkumpul di Unit Komplain

1. Lembar infor concen tidak Februari Pokja HPK dan komdik


kosong
2. Lembar inform concent di isi
oleh staf yang terlatih

1.Semua pasien mengetahui Februari Pokja HPK


pemberi pelayanan
2.Pastikan semua staf
memakai Id Card
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
1.Semua pasien mengetahui Februari Pokja HPK komper dan
informasi yg diberikan komdik

1.Semua pasien mengetahui Februari Pokja HPK komper dan


informasi yg diberikan komdik

form inform consent terisi Februari Pokja HPK komper


penuh komdik dan rekam
medik

form inform consent terisi Februari Pokja HPK komper


penuh komdik dan rekam
medik
HPK
Survei Reguler(14 Dec 2017 s/d 16 Dec 2017) - RS Daerah Balung Jember - ( Berlaku Sampai Tanggal : 13 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian


SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan program 3 Adanya kebijakan rumah sakit dan
PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
Komprehensif) untuk menurunkan angka PONEK
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
)

SMDGs.II.( Rumah sakit melaksanakan 3 Adanya kebijakan Rumah Sakit dan


penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
pedoman rujukan ODHA.) penanggulangan HIV/AIDS

SMDGs.III.( Rumah sakit melaksanakan 3 Adanya kebijakan rumah sakit dan


penanggulangan TB sesuai dengan pedoman dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
strategi DOTS. ) DOTS TB sesuai dengan standar
ec 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi


dukungan belum tertuang di rencana kerja dan program ponek agar dicantumkan dalam
anggaran rencana kerja dan anggaran rumah sakit

dukungan dana belum tertuang di rencana kerja program pelayanan penanggulanga hiv agar
dan anggaran dicantumkan dalam rencana kerja dan anggaran
rumah sakit

dukungan pendanaan belum tertuang di program pelayanan dots tb agar dicantumkan


rencana kerja dan anggaran dalam rencana kerja dan anggaran rumah sakit
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan program program ponek agar Mencantumkan program
PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency dicantumkan dalam rencana ponek kedalam rencana
Komprehensif) untuk menurunkan angka kerja dan anggaran rumah kerja dan anggaran
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. sakit rumah sakit
)/ 3. Adanya kebijakan rumah sakit dan
dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
PONEK

SMDGs.II.( Rumah sakit melaksanakan program pelayanan Mencantumkan program


penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan penanggulanga hiv agar pelayanan
pedoman rujukan ODHA.)/ 3. Adanya dicantumkan dalam rencana penanggulanga hiv
kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh kerja dan anggaran rumah kedalam rencana kerja
manajemen dalam pelayanan penanggulangan sakit dan anggaran rumah
HIV/AIDS sakit

SMDGs.III.( Rumah sakit melaksanakan program pelayanan dots tb Mencantumkan program


penanggulangan TB sesuai dengan pedoman agar dicantumkan dalam pelayanan DOTS TB
strategi DOTS. )/ 3. Adanya kebijakan rumah rencana kerja dan anggaran kedalam rencana kerja
sakit dan dukungan penuh manajemen dalam rumah sakit dan anggaran rumah
pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar sakit
RBAIKAN STRATEGIS (PPS) Capaian MDGs
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Dokumen Program Kerja 1 Tahun * Ketua Tim PONEK
Ponek * Bidang Perencanaan
* Dokumen RKA RSD Balung Th Rekam Medik dan
2017 Pelaporan
* Dokumen DPA RSD Balung Th * Bidang Pelayanan dan
2018 Penunjang Medik

0.00%
* Dokumen Program Kerja 2 Tahun * Ketua Tim HIV - AIDS
Pelayanan Penanggulangan * Bidang Perencanaan
HIV Rekam Medik dan
* Dokumen RKA RSD Balung Pelaporan
* Dokumen DPA RSD Balung * Bidang Pelayanan dan
Penunjang Medik

* Dokumen Program Kerja 2 Tahun * Ketua Tim TB DOTS


DOTS TB * Bidang Perencanaan
* Dokumen RKA RSD Balung Th Rekam Medik dan
2017 Pelaporan
* Dokumen DPA RSD Balung Th * Bidang Pelayanan dan
2018 Penunjang Medik
DGs
Survei Reguler(14 Dec 2017 s/d 16 Dec 2017) - RS Daerah Balung Jember - ( Berlaku Sampai Tanggal : 13 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian


PPI. 1.( Satu atau lebih individu mengawasi 2 Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai
seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup
infeksi. Individu tersebut kompeten dalam program dan kompleksitasnya.
praktek pencegahan dan pengendalian infeksi
yang diperolehnya melalui pendidikan,
pelatihan, pengalaman atau sertifikasi.)

( Satu atau lebih individu mengawasi seluruh 3 Individu yang menjalankan tanggung jawab
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang
Individu tersebut kompeten dalam praktek tertulis dalam uraian tugas
pencegahan dan pengendalian infeksi yang
diperolehnya melalui pendidikan, pelatihan,
pengalaman atau sertifikasi.)

PPI. 4.( Pimpinan rumah sakit menyediakan 2 Pimpinan rumah sakit mengalokasikan
sumber daya yang cukup untuk mendukung sumber daya yang cukup untuk program
program pencegahan dan pengendalian infeksi.) pencegahan dan pengendalian infeksi

( Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber 3 Ada sistem manajemen informasi untuk
daya yang cukup untuk mendukung program mendukung program pencegahan dan
pencegahan dan pengendalian infeksi.) pengendalian infeksi

PPI. 5.( Rumah sakit menyusun dan menerapkan 1 Ada program komprehensif dan rencana
program yang komprehensif untuk mengurangi menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan kesehatan pada pasien
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.)
Standar No urut Elemen Penilaian
( Rumah sakit menyusun dan menerapkan 3 Program termasuk kegiatan surveillance
program yang komprehensif untuk mengurangi yang sistematik dan proaktif untuk menentukan
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan angka infeksi biasa (endemik)
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.)

PPI. 5.1.( Seluruh area pasien, staf dan 3 Semua area pengunjung di rumah sakit
pengunjung rumah sakit dimasukkan dalam dimasukkan dalam program pencegahan dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.) pengendalian infeksi

PPI. 6.( Rumah sakit menggunakan pendekatan 3 Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka
berdasar risiko dalam menentukan fokus dari diambil tindakan memfokus atau memfokus
program pencegahan dan pengendalian infeksi ulang program pencegahan dan pengendalian
di rumah sakit adalah pencegahan, infeksi.
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)

( Rumah sakit menggunakan pendekatan 4 Rumah sakit melakukan asesmen terhadap


berdasar risiko dalam menentukan fokus dari risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil
program pencegahan dan pengendalian infeksi asesmen didokumentasikan.
di rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)

PPI. 7.( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi proses
dan proses terkait dengan risiko infeksi dan terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP
mengimplementasi strategi untuk menurunkan 1)
risiko infeksi.)
Standar No urut Elemen Penilaian
( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan 2 Rumah sakit telah mengimplementasi
proses terkait dengan risiko infeksi dan strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
mengimplementasi strategi untuk menurunkan proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
risiko infeksi.)

PPI. 7.1.( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi 2 Metode pembersihan peralatan, disinfeksi
dengan menjamin pembersihan peralatan dan dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan
sterilisasi yang memadai serta manajemen sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe
laundry dan linen yang benar.) peralatan

( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan 4 Ada proses koordinasi pengawasan yang
menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi menjamin bahwa semua metode pembersihan,
yang memadai serta manajemen laundry dan disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
linen yang benar.) sakit.

PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk 3 Kebijakan telah


mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan dilaksanakan/diimplementasikan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.)

( Ada kebijakan dan prosedur untuk 4 Kebijakan telah di monitor.


mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.)

PPI. 7.4.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi 1 Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
di fasilitas yang terkait dengan kegiatan ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
pelayanan makanan dan pengendalian mekanik risiko infeksi
dan permesinan.)
Standar No urut Elemen Penilaian
( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di 2 Pengontrolan engineering/Engineering
fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan control diterapkan untuk meminimalisasi risiko
makanan dan pengendalian mekanik dan infeksi di area yang tepat di rumah sakit
permesinan.)

PPI. 7.5.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi 2 Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi
di fasilitas selama demolisi/pembongkaran, terhadap kualitas udara dan kegiatan
pembangunan dan renovasi.) pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan
dikelola.

PPI. 9.( Sarung tangan, masker, proteksi mata 3 Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana
dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi
desinfektan tersedia dan digunakan secara tangan atau disinfeksi permukaan.
benar bila diperlukan.)

( Sarung tangan, masker, proteksi mata dan 4 Prosedur cuci tangan dan desinfeksi
peralatan proteksi lainnya, sabun dan digunakan secara benar di seluruh area tersebut
desinfektan tersedia dan digunakan secara
benar bila diperlukan.)

PPI.10.2.( Peningkatan mutu termasuk 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian


penggunaan indikator/pengukuran yang infeksi diukur.
berhubungan dengan masalah infeksi yang
secara epidemiologis penting bagi rumah sakit.)

PPI.10.4.( Rumah sakit membandingkan angka 1 Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit dibandingkan dengan angka-angka di rumah
lain melalui perbandingan data dasar/ sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat
databases.) juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
Standar No urut Elemen Penilaian
( Rumah sakit membandingkan angka kejadian 2 Rumah sakit membandingkan angka yang
infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
melalui perbandingan data dasar/ databases.)
ec 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi


ipcn belum pelatihan ipcn hanya pelatihan ppi rencanakan dan realisasikan pelatihan ipcn
dasar

kegiatan dan prosedur pelayanan terkait ppi tingkatkan pengawasan ipcn terhadap semua
sebagian belum sesuai ketentuan seperti alur kegiatan ppi di unit pelayanan ada bukti
dan prinsip kesterilan pelaksanaan dan form chek list

beberapa sumber pendukung program ppi rencanakan dan realisasikan anggaran yang
masih kurang dengan alasan keterbatasan dana cukup untuk mendukung program ppi

ppi belum didukung sirs rencanakan dan implementasikan sirs untuk


mendukung program ppi rs

program menurunkan resiko infeksi ada tapi buat program ppi yang komprehensif dan
pelaksanannya belum optimal monitoringnya tetapkan sasaran penurunan resiko
belum rutin dilaksanakan
Fakta dan Analisis Rekomendasi
kegiatan surveillance belum didukung dengan laksanakan kegiatan surveillance yang sistematik
variabel yang mempengaruhi infeksi secara berkesinambungan dan proaktif untuk
komprehensif menentukan angka infeksi, lengkapi dengan
variabel yang dapat mempengaruhi infeksi

kegiatan surveillance belum didukung dengan laksanakan kegiatan surveillance yang sistematik
variabel yang mempengaruhi infeksi secara berkesinambungan dan proaktif untuk
komprehensif menentukan angka infeksi lengkapi dengan
variabel yang dapat mempengaruhi infeksi

hasil rekomendasi belum terfokus tindak lanjut lakukan rekomendasi terfokus tindak lanjut dari
dari hasil evaluasi analisa data ppi yang hasil evaluasi analisa ppi yang terkumpul
terkumpul

asesmen resiko infeksi pada pelayanan baru lakukan asesmen resiko infeksi pada pelayanan
dilakukan tahun ini minimal setiap tahun dan didokumentasikan

sudah dibuat icra resiko infeksi tetapi lakukan identifikasi pada semua proses terkait
identifikasi belum memuat semua proses terkait dengan resiko infeksi
resiko infeksi seperti pengelolaan makana
pembuangan sampah pemberian cairan iv dll
Fakta dan Analisis Rekomendasi
sebagian besar unit pelayanan belum implementasikan strategi penurunan resiko
mengimplementasikan strategi penurunan infeksi pada seluruh proses dan dokumentasikan
resiko infeksi bukti implementasinya

metode sterilisasi sentral di pelayanan namun laksanakan metode sterilisasi di pelayanan


pada telusur ditemukan ada alat sterilisasi steriisasi mengacu panduan cssd depkes 2004
sederhana di ruang kebidanan

metode sterilisasi sentral di pelayanan namun laksanakan koordinasi pengawasan sterilisasi di


pada telusur ditemukan ada alat sterilisasi pelayanan, pastikan desinfeksi dan sterilisasi
sederhana di ruang kebidanan sama di seluruh rs

monitoring pelaksanaan kebijakan belum lakukan monitoring terhadap pengelolaan obat


dilaksanakan secara konsisten kadaluarsa dengan konsisten dan
dokumentasikan lengkap dengan bukti
monitoring

belum ada monitoring evaluasi kebijakan lakukan dan lampirkan hasil monitoring dan
evaluasi terhadap regulasi

tempat penyimpanan bahan makanan kering lakukan program meminimalisasi resiko infeksi
dan basah disatukan tidak ada pemilahan dengan baik dan konsisten
pemakaian alat pengolahan bahan makanan
suhu ruang penyimpanan pengolahan tidak
dikontrol
Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum ada hasil monev proses pengontrolan tingkatkan proses pengontrolan terhadap
terhadap fasilitas yang digunakan fasilitas yang digunakan

belum dilakukan pemantauan kualitas udara laksanakan pemantauan kualitas udara akibat
akibat dampak renovasi dan pekerjaan dampak renovasi dan pekerjaan pembangunan
pembangunan

prosedur tidak ada karena tidak ada alat eye rencanakan dan realisasikan pengadaan eye
washer tidak ada washer

pada telusur lapangan sebagian besar langkah sosialisasikan langkah langkah pelaksanaan
langkah cuci tangan dan waktu pelaksanaanya hand hygiene baik hand wash maupun dengan
belum sesuai hand rub sesuai waktunya lakukan monitoring
dan evaluasinya

belum semua data yang terkumpul diukur dan lakukan pengukuran terhadap semua infeksi
dianalisa yang terkait dengan pelayanan kesehatan

angka infeksi dari rs lain sudah ada tapi belum bandingkan angka infeksi di rumah sakit terkait
dibandingkan dengan angka infeksi dari rs pelayanan dengan angka angka di rs lainmelalui
komparasi data dasar
Fakta dan Analisis Rekomendasi
rs belum membandingkan angka infeksi dengan laksanakan komparasi angka infeksi rs dengan
angka terbaik angka terbaik dan bukti ilmiah
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
PPI. 1.( Satu atau lebih individu mengawasi rencanakan dan realisasikan Merencanakan dan
seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian pelatihan ipcn merealisasikan pelatihan
infeksi. Individu tersebut kompeten dalam ipcn
praktek pencegahan dan pengendalian infeksi
yang diperolehnya melalui pendidikan,
pelatihan, pengalaman atau sertifikasi.)/ 2.
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai
ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup
program dan kompleksitasnya.

( Satu atau lebih individu mengawasi seluruh tingkatkan pengawasan ipcn Meningkatkan
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. terhadap semua kegiatan ppi pengawasan ipcn
Individu tersebut kompeten dalam praktek di unit pelayanan ada bukti terhadap semua
pencegahan dan pengendalian infeksi yang pelaksanaan dan form chek list kegiatan ppi di unit
diperolehnya melalui pendidikan, pelatihan, pelayanan disertai bukti
pengalaman atau sertifikasi.)/ 3. Individu pelaksanaan dan form
yang menjalankan tanggung jawab pengawasan chek list
sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis
dalam uraian tugas

PPI. 4.( Pimpinan rumah sakit menyediakan rencanakan dan realisasikan Merencanakan dan
sumber daya yang cukup untuk mendukung anggaran yang cukup untuk Merealisasikan anggaran
program pencegahan dan pengendalian mendukung program ppi yang cukup untuk
infeksi.)/ 2. Pimpinan rumah sakit mendukung program ppi
mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk
program pencegahan dan pengendalian infeksi

( Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber rencanakan dan Merencanakan dan


daya yang cukup untuk mendukung program implementasikan sirs untuk Mengimplementasikan
pencegahan dan pengendalian infeksi.)/ 3. mendukung program ppi rs sirs untuk mendukung
Ada sistem manajemen informasi untuk program ppi rs
mendukung program pencegahan dan
pengendalian infeksi

PPI. 5.( Rumah sakit menyusun dan menerapkan buat program ppi yang Membuat program ppi
program yang komprehensif untuk mengurangi komprehensif dan tetapkan yang komprehensif dan
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan sasaran penurunan resiko Menetapkan sasaran
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.)/ penurunan resiko
1. Ada program komprehensif dan rencana
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada pasien
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Rumah sakit menyusun dan menerapkan laksanakan kegiatan Melaksanakan kegiatan
program yang komprehensif untuk mengurangi surveillance yang sistematik surveillance yang
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan berkesinambungan dan sistematik
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.)/ proaktif untuk menentukan berkesinambungan dan
3. Program termasuk kegiatan surveillance angka infeksi, lengkapi dengan proaktif untuk
yang sistematik dan proaktif untuk menentukan variabel yang dapat menentukan angka
angka infeksi biasa (endemik) mempengaruhi infeksi infeksi, Melengkapi
dengan variabel yang
dapat mempengaruhi
infeksi

PPI. 5.1.( Seluruh area pasien, staf dan laksanakan kegiatan Melaksanakan kegiatan
pengunjung rumah sakit dimasukkan dalam surveillance yang sistematik surveillance yang
program pencegahan dan pengendalian berkesinambungan dan sistematik
infeksi.)/ 3. Semua area pengunjung di rumah proaktif untuk menentukan berkesinambungan dan
sakit dimasukkan dalam program pencegahan angka infeksi lengkapi dengan proaktif untuk
dan pengendalian infeksi variabel yang dapat menentukan angka
mempengaruhi infeksi infeksi, Melengkapi
dengan variabel yang
dapat mempengaruhi
infeksi

PPI. 6.( Rumah sakit menggunakan pendekatan lakukan rekomendasi terfokus Melakukan rekomendasi
berdasar risiko dalam menentukan fokus dari tindak lanjut dari hasil evaluasi terfokus tindak lanjut
program pencegahan dan pengendalian infeksi analisa ppi yang terkumpul dari hasil evaluasi
di rumah sakit adalah pencegahan, analisa ppi yang
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait terkumpul
pelayanan kesehatan.)/ 3. Berdasarkan
evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan
memfokus atau memfokus ulang program
pencegahan dan pengendalian infeksi.

( Rumah sakit menggunakan pendekatan lakukan asesmen resiko infeksi Melakukan asesmen
berdasar risiko dalam menentukan fokus dari pada pelayanan minimal setiap resiko infeksi pada
program pencegahan dan pengendalian infeksi tahun dan didokumentasikan pelayanan minimal
di rumah sakit adalah pencegahan, setiap tahun dan
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait mendokumentasikan
pelayanan kesehatan.)/ 4. Rumah sakit
melakukan asesmen terhadap risiko paling
sedikit setiap tahun dan hasil asesmen
didokumentasikan.

PPI. 7.( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur lakukan identifikasi pada melakukan identifikasi
dan proses terkait dengan risiko infeksi dan semua proses terkait dengan pada semua proses
mengimplementasi strategi untuk menurunkan resiko infeksi terkait dengan resiko
risiko infeksi.)/ 1. Rumah sakit telah infeksi
mengidentifikasi proses terkait dengan risiko
infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan implementasikan strategi Mengimplementasikan
proses terkait dengan risiko infeksi dan penurunan resiko infeksi pada strategi penurunan
mengimplementasi strategi untuk menurunkan seluruh proses dan resiko infeksi pada
risiko infeksi.)/ 2. Rumah sakit telah dokumentasikan bukti seluruh proses dan
mengimplementasi strategi penurunan risiko implementasinya mendokumentasikan
infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP bukti implementasinya
1)

PPI. 7.1.( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi laksanakan metode sterilisasi melaksanakan metode
dengan menjamin pembersihan peralatan dan di pelayanan steriisasi sterilisasi di pelayanan
sterilisasi yang memadai serta manajemen mengacu panduan cssd depkes steriisasi mengacu
laundry dan linen yang benar.)/ 2. Metode 2004 panduan cssd depkes
pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi 2004
dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral
harus sesuai dengan tipe peralatan

( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan laksanakan koordinasi melaksanakan


menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi pengawasan sterilisasi di koordinasi pengawasan
yang memadai serta manajemen laundry dan pelayanan, pastikan sterilisasi di pelayanan,
linen yang benar.)/ 4. Ada proses koordinasi desinfeksi dan sterilisasi sama memastikan desinfeksi
pengawasan yang menjamin bahwa semua di seluruh rs dan sterilisasi sama di
metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi seluruh rs
sama di seluruh rumah sakit.

PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk lakukan monitoring terhadap melakukan monitoring
mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan pengelolaan obat kadaluarsa terhadap pengelolaan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi dengan konsisten dan obat kadaluarsa dengan
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali dokumentasikan lengkap konsisten dan
pakai (single-use) bila peraturan dan dengan bukti monitoring mendokumentasikan
perundangan mengijinkan.)/ 3. Kebijakan telah lengkap dengan bukti
dilaksanakan/diimplementasikan monitoring

( Ada kebijakan dan prosedur untuk lakukan dan lampirkan hasil melakukan dan
mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan monitoring dan evaluasi lampirkan hasil
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi terhadap regulasi monitoring dan evaluasi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali terhadap regulasi
pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.)/ 4. Kebijakan telah
di monitor.

PPI. 7.4.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi lakukan program Melakukan program
di fasilitas yang terkait dengan kegiatan meminimalisasi resiko infeksi meminimalisasi resiko
pelayanan makanan dan pengendalian mekanik dengan baik dan konsisten infeksi dengan baik dan
dan permesinan.)/ 1. Sanitasi dapur dan konsisten
penyiapan makanan ditangani dengan baik
untuk meminimalisasi risiko infeksi
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di tingkatkan proses meningkatkan proses
fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan pengontrolan terhadap pengontrolan terhadap
makanan dan pengendalian mekanik dan fasilitas yang digunakan fasilitas yang digunakan
permesinan.)/ 2. Pengontrolan
engineering/Engineering control diterapkan
untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang
tepat di rumah sakit

PPI. 7.5.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi laksanakan pemantauan melaksanakan
di fasilitas selama demolisi/pembongkaran, kualitas udara akibat dampak pemantauan kualitas
pembangunan dan renovasi.)/ 2. Risiko dan renovasi dan pekerjaan udara akibat dampak
dampak renovasi atau kontruksi terhadap pembangunan renovasi dan pekerjaan
kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan pembangunan
pengendalian infeksi dinilai dan dikelola.

PPI. 9.( Sarung tangan, masker, proteksi mata rencanakan dan realisasikan merencanakan dan
dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan pengadaan eye washer merealisasikan
desinfektan tersedia dan digunakan secara pengadaan eye washer
benar bila diperlukan.)/ 3. Rumah sakit
mengidentifikasi situasi mana diperlukan
prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau
disinfeksi permukaan.

( Sarung tangan, masker, proteksi mata dan sosialisasikan langkah langkah mensosialisasikan
peralatan proteksi lainnya, sabun dan pelaksanaan hand hygiene langkah langkah
desinfektan tersedia dan digunakan secara baik hand wash maupun pelaksanaan hand
benar bila diperlukan.)/ 4. Prosedur cuci tangan dengan hand rub sesuai hygiene baik hand wash
dan desinfeksi digunakan secara benar di waktunya lakukan monitoring maupun dengan hand
seluruh area tersebut dan evaluasinya rub sesuai waktunya
melakukan monitoring
dan evaluasinya

PPI.10.2.( Peningkatan mutu termasuk lakukan pengukuran terhadap melakukan pengukuran


penggunaan indikator/pengukuran yang semua infeksi yang terkait terhadap semua infeksi
berhubungan dengan masalah infeksi yang dengan pelayanan kesehatan yang terkait dengan
secara epidemiologis penting bagi rumah sakit.)/ pelayanan kesehatan
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi diukur.

PPI.10.4.( Rumah sakit membandingkan angka bandingkan angka infeksi di membandingkan angka
kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit rumah sakit terkait pelayanan infeksi di rumah sakit
lain melalui perbandingan data dasar/ dengan angka angka di rs terkait pelayanan
databases.)/ 1. Angka infeksi terkait lainmelalui komparasi data dengan angka angka di
pelayanan kesehatan dibandingkan dengan dasar rs lain melalui komparasi
angka-angka di rumah sakit lain melalui data dasar
komparasi data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2
dan MKI.20.2, EP 3)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Rumah sakit membandingkan angka kejadian laksanakan komparasi angka melaksanakan
infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain infeksi rs dengan angka terbaik komparasi angka infeksi
melalui perbandingan data dasar/ databases.)/ dan bukti ilmiah rs dengan angka terbaik
2. Rumah sakit membandingkan angka yang dan bukti ilmiah
ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
RBAIKAN STRATEGIS (PPS) Capaian PPI
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Usulan / Nota Dinas untuk Maret 2018 * Kasubbag Kepegwaian
mengikuti pelatihan & Diklat
* Surat Penugasan mengikuti * Ka. Unit Diklat
pelatihan * Komite PPI
* Bukti sertifikat Pelatihan
IPCN

0.00%
* Bukti Monitoring dan 3 Bulan IPCN
* tersedianya cheklist
monitoring sesuai program PPI

* Program PPI 1 Tahun Ketua PPI dan Kaie Sudah Terlaksana, di


* Rincian Kebutuhan terkait Perencanaan dan bagian buktikan dengan nota
Program PPI pengadaan barang dinas pengajuan ppi ke
* Nota Dinas permintaan direktur
pengadaan ke Direktur terkait
kebutuhan PPI
* Kebutuhan PPI masuk dalam
DPA (Dokumen DPA)

* Nota Dinas pengajuan 2 Tahun Ka Instalasi SIMRS


Program PPI untuk
diintegrasikan kedalam SIRS

* Program PPI RS Januari 2018 Ketua Komite PPI


* SK Penetapan Program PPI
RS
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Hasil Monitoring Survelance Tribulan sekali IPCN
RS

* Hasil Monitoring Survelance tiap tribulan IPCN


RS
* Bukti pelaksanaan edukasi
untuk pengunjung

* Bukti Rapat (Undangan , Tribulan sekali Ketua Komite PPI


daftar hadir) dan Notulensi ,
hasil rekomendasi

* Bukti Rapat pembuatan ICRA 1 tahun Ketua Komite PPI


* Dokumen ICRA

* Bukti rapat ICRA 1 tahun Ketua Komite PPI


* Dokumen ICRA Unit (hasil
identifikasi resiko ) yang
memuat semua proses
termasuk pengelolahan
makanan, Sterilisasi alat
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Bukti sosialisai Implementasi tiga bulan Komite PPI
penurunan resiko

* Pedoman CSSD DAN 1 Tahun KEPALA CSSD DAN


LOUNDRY RSD Balung, LOUNDRY
* Bukti evaluasi dan monitring
implementasi

* Hasil Monitoring Sterilisasi di Tribulan sekali kepala CSSD DAN


RS LOUNDRY
* SPO Dekontaminasi dan
Sterilisasi

*Hasil monitoring obat Tribulan sekali Ka. IFRS


kadaluarsa

*Hasil monitoring alat single Tribulan sekali KEPALA CSSD DAN


use dan reuse LOUNDRY

Program PPI terkait dengan Januari 2018 Komite PPI


pengawasan makanan
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* adanya termometer ruangan Tribulan sekali Ka. Instalasi Gizi
* lemari es
* alat pengukur kelembabab
ruangan dan
* Bukti pengontrolan fasilitas
yang di gunakan

* Surat Permohonan untuk Insidentil IPCN n IPL


dilakukan pengontrolan air dan
udara
* Bukti Monitoring
Pengontrolan kualitas udara

* Nota Dinas permintaan 2 Tahun ketua komite PPI


pengadaan eye washer

* Bukti Sosialisasi (Foto Tribulan sekali IPCN


kegiatan & UAN)
* Dokumen monev
pelaksanaan hand hygiene

* Data Decubitus Tribulan sekali Komite Mutu RS


* Data Plebitis

* Hasil laporan analisa 1 Tahun * Komite PPI


Brencmark * Komite Mutu
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Bukti Hasil Laporan Analisa 1 Tahun Komite PPI
angka infeksi RS dibandingkan
dengan data SPM (standar
pelayanan minimal) nasional
PPI
Survei Reguler(14 Dec 2017 s/d 16 Dec 2017) - RS Daerah Balung Jember - ( Berlaku Sampai Tanggal : 13 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian


MFK. 2.( Rumah sakit menyusun dan menjaga 4 Rumah sakit memiliki proses evaluasi
rencana tertulis yang menggambarkan proses periodik dan update rencana tahunan
untuk mengelola risiko terhadap pasien,
keluarga, pengunjung dan staf.)

MFK. 3.( Seorang atau lebih individu yang 1 Program pengawasan dan pengarahan
kompeten mengawasi perencanaan dan dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih.
pelaksanaan program untuk mengelola risiko di
lingkungan pelayanan )

( Seorang atau lebih individu yang kompeten 2 Kompetensi petugas tersebut berdasarkan
mengawasi perencanaan dan pelaksanaan atas pengalaman atau pelatihan
program untuk mengelola risiko di lingkungan
pelayanan )

( Seorang atau lebih individu yang kompeten 3 Petugas tersebut merencanakan dan
mengawasi perencanaan dan pelaksanaan melaksanakan program meliputi elemen a)
program untuk mengelola risiko di lingkungan sampai g) Maksud dan Tujuan.
pelayanan )

MFK. 3.1.( Program monitoring yang 2 Data monitoring digunakan untuk


menyediakan data insiden, cidera dan kejadian mengembangkan/meningkatkan program
lainnya yang mendukung perencanaan dan
pengurangan risiko lebih lanjut.)
Standar No urut Elemen Penilaian
MFK. 4.( Rumah sakit merencanakan dan 2 Program tersebut memastikan bahwa
melaksanakan program untuk memberikan semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor
keselamatan dan keamanan lingkungan fisik ) dapat diidentifikasi, dan semua area yang
berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga
keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2,
EP 1)

( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan 3 Program tersebut efektif untuk mencegah
program untuk memberikan keselamatan dan cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi
keamanan lingkungan fisik ) pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat
juga SKP.6, EP 1)

( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan 4 Program meliputi keselamatan dan


program untuk memberikan keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan
keamanan lingkungan fisik ) renovasi

( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan 6 Bila terdapat badan independen dalam
program untuk memberikan keselamatan dan fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah
keamanan lingkungan fisik ) sakit memastikan bahwa badan tersebut
mematuhi program keselamatan.
Standar No urut Elemen Penilaian
MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai rencana 1 Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan
tentang inventaris, penanganan, penyimpanan limbah berbahaya dan mempunyai daftar
dan penggunaan bahan berbahaya serta terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan bahan dan tersebut di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1,
limbah berbahaya.) dan AP.6.6, EP 1)

( Rumah sakit mempunyai rencana tentang 2 Rencana untuk penanganan, penyimpanan


inventaris, penanganan, penyimpanan dan dan penggunaan yang aman disusun dan
penggunaan bahan berbahaya serta diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1,
pengendalian dan pembuangan bahan dan Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3;
limbah berbahaya.) AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)

( Rumah sakit mempunyai rencana tentang 3 Rencana untuk pelaporan dan investigasi
inventaris, penanganan, penyimpanan dan dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden
penggunaan bahan berbahaya serta lainnya disusun dan diterapkan.
pengendalian dan pembuangan bahan dan
limbah berbahaya.)

( Rumah sakit mempunyai rencana tentang 4 Rencana untuk penanganan limbah yang
inventaris, penanganan, penyimpanan dan benar di dalam rumah sakit dan pembuangan
penggunaan bahan berbahaya serta limbah berbahaya secara aman dan sesuai
pengendalian dan pembuangan bahan dan ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat
limbah berbahaya.) juga AP.6.2, EP 4)
Standar No urut Elemen Penilaian
( Rumah sakit mempunyai rencana tentang 5 Rencana untuk alat dan prosedur
inventaris, penanganan, penyimpanan dan perlindungan yang benar dalam penggunaan,
penggunaan bahan berbahaya serta ada tumpahan dan paparan disusun dan
pengendalian dan pembuangan bahan dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5;
limbah berbahaya.) dan AP.6.6, EP 5)

( Rumah sakit mempunyai rencana tentang 7 Rencana untuk pemasangan label pada
inventaris, penanganan, penyimpanan dan bahan dan limbah berbahaya disusun dan
penggunaan bahan berbahaya serta diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6,
pengendalian dan pembuangan bahan dan EP 5)
limbah berbahaya.)

( Rumah sakit mempunyai rencana tentang 8 Bila terdapat unit independen dalam
inventaris, penanganan, penyimpanan dan fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
penggunaan bahan berbahaya serta rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
pengendalian dan pembuangan bahan dan mematuhi rencana penanganan bahan
limbah berbahaya.) berbahaya.

MFK. 6.( Rumah Sakit menyusun dan 1 Rumah sakit harus mengidenfikasi
memelihara rencana manajemen kedaruratan kemungkinan terjadinya bencana internal dan
dan program menganggapi bila terjadi eksternal, seperti keadaan darurat dalam
kedaruratan komunitas demikian, wabah dan masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana alam atau bencana lainnya.) bencana lainnya, serta terjadinya kejadian
wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang
signifikan.
Standar No urut Elemen Penilaian
( Rumah Sakit menyusun dan memelihara 2 Rumah sakit merencanakan untuk
rencana manajemen kedaruratan dan program menangani kemungkinan bencana, meliputi
menganggapi bila terjadi kedaruratan komunitas item a) sampai g) di atas
demikian, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya.)

MFK. 6.1.( Rumah sakit melakukan uji 1 Seluruh rencana diujicoba secara tahunan
coba/simulasi penanganan/menanggapi atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c)
kedaruratan, wabah dan bencana.) sampai g) dari rencana

( Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi 2 Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-
penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang
dan bencana.) dilakukan

( Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi 3 Bila terdapat badan independen dalam
penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
dan bencana.) rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana kesiapan menghadapi
bencana.

MFK. 7.2.( Perencanaan meliputi pencegahan, 1 Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman
deteksi dini, penghentian/pemadaman diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang
(suppression), meredakan dan jalur evakuasi frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit
aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon
terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau
bukan kebakaran.)
Standar No urut Elemen Penilaian
( Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi 4 Staf dapat memeragakan cara membawa
dini, penghentian/pemadaman (suppression), pasien ke tempat aman.
meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit)
dari fasilitas sebagai respon terhadap
kedaruratan akibat kebakaran atau bukan
kebakaran.)

( Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi 5 Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan


dini, penghentian/pemadaman (suppression), peralatan dan sistem didokumentasikan.
meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit)
dari fasilitas sebagai respon terhadap
kedaruratan akibat kebakaran atau bukan
kebakaran.)

MFK. 9.1.( Rumah sakit memiliki proses 3 Rumah sakit merencanakan sumber listrik
emergensi untuk melindungi penghuni rumah dan air minum alternatif dalam keadaan
sakit dari kejadian terganggunya, terkontaminasi emergensi.
atau kegagalan sistem pengadaan air minum dan
listrik .)

MFK. 9.2.( Rumah sakit melakukan uji coba 1 Rumah sakit melakukan uji coba sumber air
sistem emergensi dari air minum dan listrik minum alternatif sekurangnya setahun sekali
secara teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
didokumentasikan.) perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air

( Rumah sakit melakukan uji coba sistem 2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
emergensi dari air minum dan listrik secara tersebut
teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya
didokumentasikan.)
Standar No urut Elemen Penilaian
( Rumah sakit melakukan uji coba sistem 3 Rumah sakit melakukan uji coba sumber
emergensi dari air minum dan listrik secara listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau
teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
didokumentasikan.) perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber listrik.

( Rumah sakit melakukan uji coba sistem 4 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
emergensi dari air minum dan listrik secara tersebut
teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya
didokumentasikan.)

MFK.11.( Rumah sakit menyelenggarakan 2 Pendidikan meliputi pengunjung,


pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya
tentang peran mereka dalam menyediakan yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya
fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif.) yang bekerja dalam beberapa shift.

MFK.11.1.( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan 1 Staf dapat menjelaskan dan/atau
pengetahuan tentang peran mereka dalam memperagakan peran mereka dalam
rencana rumah sakit untuk pengamanan menghadapi kebakaran.
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan
kedaruratan.)
Standar No urut Elemen Penilaian
( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan 2 Staf dapat menjelaskan dan/atau
pengetahuan tentang peran mereka dalam memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
rencana rumah sakit untuk pengamanan mengurangi/meminimalisir atau melaporkan
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan tentang keselamatan, keamanan dan risiko
kedaruratan.) lainnya.

( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan 3 Staf dapat menjelaskan dan/atau
pengetahuan tentang peran mereka dalam memperagakan tindakan, kewaspadaan,
rencana rumah sakit untuk pengamanan prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan penanganan dan pembuangan limbah gas
kedaruratan.) medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang
berkaitan dengan kedaruratan.

( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan 4 Staf dapat menjelaskan dan/atau
pengetahuan tentang peran mereka dalam memperagakan prosedur dan peran mereka
rencana rumah sakit untuk pengamanan dalam penanganan kedaruratan dan bencana
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan internal atau ekternal (community).
kedaruratan.)
Standar No urut Elemen Penilaian
MFK.11.3.( Secara berkala rumah sakit 1 Pengetahuan staf dites berdasarkan
melakukan tes pengetahuan staf melalui perannya dalam memelihara fasilitas yang aman
peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok. dan efektif.
Tes ini didokumentasikan.)

( Secara berkala rumah sakit melakukan tes 2 Pelatihan dan testing staf didokumentasikan
pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites,
metode lain yang cocok. Tes ini serta hasilnya.
didokumentasikan.)
ec 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi


belum ada bukti evaluasi periodik dan update lakukan evaluasi periodik dan update rencana
rencana tahunan tahunan dokumentasikan

belum ada program pengawasan manajemen tugaskan seseorang atau sekelompok orang
resiko fasilitas yang ditugaskan pada satu orang dalam satu team untuk menyusun program
atau sekelompok orang pengawasan manajemen resiko fasilitas

belum ada yang ditunjuk tunjuk seorang petugas atau lebih yang
kompeten berdasarkan pengalaman atau
pelatihan dalam pengawasan menejemn resiko
fasilitas

belum ada bukti kegiatan pengawasan lakukan kegiatan pengawasan resiko manajemen
manajemen resiko fasilitas fasilitas yang meliputi elemen a sampai g pada
maksud dan tujuan dokumentasikan

belum ada data monitoring untuk lakukan monitoring semua aspek program untuk
pengembangan program manajemen fasilitas mengembangkan meningkatkan program
lingkungan manajemen fasilitas lingkungan
Fakta dan Analisis Rekomendasi
monitoring dan pengamanan area yang tingkatkan identifikasi pengunjung dan
diidentifikasi sebagai resiko keamanan kurang monitoring terhadap area berisiko melalui sistim
optimal yang lebih handal dengan dukungan petugas
yang profesional pasang cctv buat jadwal jaga
round tambahkan jumlah tenaga keamanan

program belum terbukti efektif mencegah cidera tingkatkan kualitas program keselamatan dan
dan mempertahankan kondisi aman bagi pasien keamanan fasilitas fisik agar rs bisa memastikan
keluarga dan staf bahwa program tsb efektif untuk mencegah
cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi
pasien diseluruh area rs termasuk di area
sekitar pembangunan gedung baru serta area2
terpencil dan bagian belakang rs

program keselamatan dan keamanan selama buat program keselamatan dan keamanan
masa pembangunan renovasi belum optimal selama masa pembangunan dan renovasi susun
baru icra ppi hazard and vulnerable assesment hva

monitoring kepatuhan program keselamatan tingkatkan monitoring kepatuhan badan


pada badan independen dalam fasilitas independen terhadapa program keselamatan
pelayanan belum optimal fasilitas rs dokumentasikan
Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum ada panduan b3 susun panduan b3 yang di dalamnya
mencantumkan identifikasi bahan dan limbah
berbahaya dan terdapat daftar bahan berbahaya
terbaru mutakhir di rs

belum ada rencana penanganan penyimpaan buat rencana penanganan penyimpanan dan
dan penggunaanb3 yang aman disusun dan penggunaan b3 yang aman implementasikan
diterapkan dokumentasikan

belum ada spo pelaporan dan investigasi buat spo pelaporan dan investigasi tumpahan
tumpahan paparan dan insiden lainnya paparan dan insiden lainnya

belum mempunyai panduan dan spo buat panduan dan spo penanganan dan
penanganan dan pembuangan limbah pembuangan limbah berbahaya yang aman dan
berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan sesuai ketentuan laksanakan dan buat bukti
implementasinya
Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum ada bukti penggunaan alat perlindungan implementasikan penggunaan alat dan prosedur
dan prosedur penanganan tumpahan dan penangann tumpahan dan paparan
paparan dokumentasikan

belum ada panduan labelisasi bahan dan limbah buat panduan labelisasi bahan berbahaya
berbahaya belum ada implementasi dalam panduan b3 implementasikan
dokumentasikan

belum ada ketentuan lembaga independen buat ketentuan tentang keharusan badan
harus mematuhi perlindungan bahan berbahaya independen untuk mematuhi perlindungan
belumada monitoring bahan berbahaya tuangkan dalam mou
monitor pelaksanaannya dokumentasikan

identifikasi kemungkinan bencana internal dan lengkapi hospital disaster plan untuk
eksternal sudah ada tetapi belum lengkap mengidentifikasi bencana internal dan eksternal
meliputi proses a sampai g dalam maksud dan yang meliputi proses a sampai g dalam maksud
tujuan dan tujuan
Fakta dan Analisis Rekomendasi
perencanaan untuk menangani kemungkinan lengkapi perencanaan untuk menangani
bencana belum lengkap kemungkinan bencana yang meliputi proses a
sampai g dalam maksud dan tujuan

belum pernah dilakukan uji coba simulasi lakukan simulasi uji coba secara tahunan
bencana rencana penanganan bencana

belum ada uji coba belum ada debriefing lakukan debriefing sesudah uji coba penanganan
bencana

belum ada monitoring kepatuhan badan lakukan monitoring kesiapan badan independen
independen trhadap rencana kesiapan yang bekerjasama denga rs dalam menghadapi
menghadapi bencana bencana dokumentasikan

sistem deteksi kebakaran dipelihara dan lakukan uji coba deteksi dini kebakaran
diinpeksi tetapi belum ernah diuji coba
Fakta dan Analisis Rekomendasi
semua staf yang ditelusur 5 dari 5 tidak dapat lakukan pelatihan dan sosialisai terus menerus
memperagakan penggunaan apar dan evakuasi pada staf tentang penggunaan apar dan
pasien yang benar evakuasi pasien yang benar

dokumentasi pemeriksaan dan pemeliharaan dokumentasikan uji coba alat deteksi dini dan
peralatan pengamanan kebakaran telah dibuat pemadam kebakaran
tetapi dokumentasi uji coba belum ada

belum ada bukti perencanaan dan kerjasama buat kerjasama dengan sumber air minum
dengan sumber air minum dan listrik alternatif alternatif dengan pdam dan sumber listrik
alternatif dengan pln atau genset swasta

belum pernah uji coba sumber air minum lakukan uji coba dengan sumber air minum
alternatif alternatif

belum ada dokumentasi uji coba sumber air dokumentasikan uji coba sumber air minum
minum alternatif alternatif
Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum pernah uji coba sumber listrik alternatif lakukan uji coba sumber listrik alternatif

belum ada dokumentasi uji coba sumber listrik dokumentasikan uji coba sumber listrik alternatif
alternatif

pendidikan pada staf yang bekerja dalam shift lakukan pendidikan manajemen fasilitas pada
sudah dilakukan tetapi belum dilakukan pada pengunjung dan pedagang vendor
pengunjung pedagang vendor

3 dari 5 staf yang ditelusur dapat lakukan sosialisasi terus menrus tentang peran
memperagakan peran mereka dalam staf dalam menangani kebakaran
menghadapi kebakarn
Fakta dan Analisis Rekomendasi
2 dari 5 staf dapat menjelaskan dan atau lakukan sosialisasi terus menerus tentang
memperagakan tindakan untuk menghilangkan tindakan untuk menghilangkan mengurangi
mengurangi meminimalisir atau melaporkan meminimalisir atau melaporkan tentang
tentang keselamatan keamanan dan risiko keselamatan keamanan dan risiko lainnya
lainnya

semua staf yang ditelusur 5 dari 5 tidak dapat lakukan sosialisasi terus menerus tentang
menjelaska dan memperagakan tindakan tindakan kewaspadaan prosedur dan partisipasi
kewaspadaan prosedur dan partisipasi dalam dalam penyimpanan penanganan dan
penyimpanan penanganan dan pembuangan pembuangan limbah gas medis bahan dan
limbah gas medis bahan dan limbah berbahaya limbah berbahaya yang t
yang berkaitan dengan kedaruratan

semua staf yang ditelusur 5 dari tidak dapat lakukan sosialisasi da pelatihan terus menerus
memperagakan atau menjelaskan prosedur dan tentang prosedur dan peran staf dalam
peran mereka dalam penanganan kedaruratan penanganan kedaruratan bencana internal atau
bencana internal atau eksternal community eksternal community
Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum pernah dilakukan tes pengetahuan staf lakukan tes pengetahuan staf berdasarkan
berdasarkan perannya dalam memelihara perannya dalam memelihara fasilitas yang aman
fasilitas yang aman dan efektif dan efektif

belum ada dokuemntasisiapa yang dites dan dokumentasikan staf yang dites beserta hasil tes
hasilnya nya
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
MFK. 2.( Rumah sakit menyusun dan menjaga lakukan evaluasi periodik dan Melakukan evaluasi
rencana tertulis yang menggambarkan proses update rencana tahunan periodik dan update
untuk mengelola risiko terhadap pasien, dokumentasikan rencana tahunan dan
keluarga, pengunjung dan staf.)/ 4. Rumah mendokumentasikan
sakit memiliki proses evaluasi periodik dan
update rencana tahunan

MFK. 3.( Seorang atau lebih individu yang tugaskan seseorang atau menugaskan seseorang
kompeten mengawasi perencanaan dan sekelompok orang dalam satu atau sekelompok orang
pelaksanaan program untuk mengelola risiko di team untuk menyusun dalam satu team untuk
lingkungan pelayanan )/ 1. Program program pengawasan menyusun program
pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan manajemen resiko fasilitas pengawasan
kepada satu orang atau lebih. manajemen resiko
fasilitas

( Seorang atau lebih individu yang kompeten tunjuk seorang petugas atau menununjuk seorang
mengawasi perencanaan dan pelaksanaan lebih yang kompeten petugas atau lebih yang
program untuk mengelola risiko di lingkungan berdasarkan pengalaman atau kompeten berdasarkan
pelayanan )/ 2. Kompetensi petugas tersebut pelatihan dalam pengawasan pengalaman atau
berdasarkan atas pengalaman atau pelatihan menejemn resiko fasilitas pelatihan dalam
pengawasan menejemn
resiko fasilitas

( Seorang atau lebih individu yang kompeten lakukan kegiatan pengawasan Melakukan kegiatan
mengawasi perencanaan dan pelaksanaan resiko manajemen fasilitas pengawasan resiko
program untuk mengelola risiko di lingkungan yang meliputi elemen a manajemen fasilitas
pelayanan )/ 3. Petugas tersebut sampai g pada maksud dan yang meliputi elemen a
merencanakan dan melaksanakan program tujuan dokumentasikan sampai g pada maksud
meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan dan tujuan
Tujuan. dokumentasikan

MFK. 3.1.( Program monitoring yang lakukan monitoring semua Melakukan monitoring
menyediakan data insiden, cidera dan kejadian aspek program untuk semua aspek program
lainnya yang mendukung perencanaan dan mengembangkan untuk mengembangkan
pengurangan risiko lebih lanjut.)/ 2. Data meningkatkan program meningkatkan program
monitoring digunakan untuk manajemen fasilitas manajemen fasilitas
mengembangkan/meningkatkan program lingkungan lingkungan
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
MFK. 4.( Rumah sakit merencanakan dan tingkatkan identifikasi Meningkatkan
melaksanakan program untuk memberikan pengunjung dan monitoring identifikasi pengunjung
keselamatan dan keamanan lingkungan fisik )/ 2. terhadap area berisiko melalui dan monitoring
Program tersebut memastikan bahwa sistim yang lebih handal terhadap area berisiko
semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor dengan dukungan petugas melalui sistim yang lebih
dapat diidentifikasi, dan semua area yang yang profesional pasang cctv handal dengan
berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga buat jadwal jaga round dukungan petugas yang
keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan tambahkan jumlah tenaga profesional pasang cctv
AP.6.2, EP 1) keamanan buat jadwal jaga round
tambahkan jumlah
tenaga keamanan

( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan tingkatkan kualitas program Meningkatkan kualitas
program untuk memberikan keselamatan dan keselamatan dan keamanan program keselamatan
keamanan lingkungan fisik )/ 3. Program fasilitas fisik agar rs bisa dan keamanan fasilitas
tersebut efektif untuk mencegah cedera dan memastikan bahwa program fisik agar rs bisa
mempertahankan kondisi aman bagi pasien, tsb efektif untuk mencegah memastikan bahwa
keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, cedera dan mempertahankan program tsb efektif
EP 1) kondisi aman bagi pasien untuk mencegah cedera
diseluruh area rs termasuk di dan mempertahankan
area sekitar pembangunan kondisi aman bagi
gedung baru serta area2 pasien diseluruh area rs
terpencil dan bagian belakang termasuk di area sekitar
rs pembangunan gedung
baru serta area2
terpencil dan bagian
belakang rs

( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan buat program keselamatan Membuat program
program untuk memberikan keselamatan dan dan keamanan selama masa keselamatan dan
keamanan lingkungan fisik )/ 4. Program pembangunan dan renovasi keamanan selama masa
meliputi keselamatan dan keamanan selama susun hazard and vulnerable pembangunan dan
masa pembangunan dan renovasi assesment hva renovasi susun hazard
and vulnerable
assesment hva

( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan tingkatkan monitoring Meningkatkan


program untuk memberikan keselamatan dan kepatuhan badan independen monitoring kepatuhan
keamanan lingkungan fisik )/ 6. Bila terdapat terhadapa program badan independen
badan independen dalam fasilitas pelayanan keselamatan fasilitas rs terhadapa program
pasien akan disurvei, rumah sakit memastikan dokumentasikan keselamatan fasilitas rs
bahwa badan tersebut mematuhi program dokumentasikan
keselamatan.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai rencana susun panduan b3 yang di Menyusun panduan b3
tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dalamnya mencantumkan yang di dalamnya
dan penggunaan bahan berbahaya serta identifikasi bahan dan limbah mencantumkan
pengendalian dan pembuangan bahan dan berbahaya dan terdapat daftar identifikasi bahan dan
limbah berbahaya.)/ 1.Rumah sakit bahan berbahaya terbaru limbah berbahaya dan
mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya mutakhir di rs terdapat daftar bahan
dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari berbahaya terbaru
bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat mutakhir di rs
juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)

( Rumah sakit mempunyai rencana tentang buat rencana penanganan Membuat rencana
inventaris, penanganan, penyimpanan dan penyimpanan dan penggunaan penanganan
penggunaan bahan berbahaya serta b3 yang aman penyimpanan dan
pengendalian dan pembuangan bahan dan implementasikan penggunaan b3 yang
limbah berbahaya.)/ 2.Rencana untuk dokumentasikan aman ,
penanganan, penyimpanan dan penggunaan mengimplementasikan
yang aman disusun dan dan
diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, mendokumentasikan
Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3;
AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)

( Rumah sakit mempunyai rencana tentang buat spo pelaporan dan Membuat spo pelaporan
inventaris, penanganan, penyimpanan dan investigasi tumpahan paparan dan investigasi
penggunaan bahan berbahaya serta dan insiden lainnya tumpahan paparan dan
pengendalian dan pembuangan bahan dan insiden lainnya
limbah berbahaya.)/ 3.Rencana untuk pelaporan
dan investigasi dari tumpahan, paparan
(exposure) dan insiden lainnya disusun dan
diterapkan.

( Rumah sakit mempunyai rencana tentang buat panduan dan spo Membuat panduan dan
inventaris, penanganan, penyimpanan dan penanganan dan pembuangan spo penanganan dan
penggunaan bahan berbahaya serta limbah berbahaya yang aman pembuangan limbah
pengendalian dan pembuangan bahan dan dan sesuai ketentuan berbahaya yang aman
limbah berbahaya.)/ 4.Rencana untuk laksanakan dan buat bukti dan sesuai ketentuan
penanganan limbah yang benar di dalam rumah implementasinya laksanakan dan buat
sakit dan pembuangan limbah berbahaya bukti implementasinya
secara aman dan sesuai ketentuan hukum
disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Rumah sakit mempunyai rencana tentang implementasikan penggunaan Mengimplementasikan
inventaris, penanganan, penyimpanan dan alat dan prosedur penangann penggunaan alat dan
penggunaan bahan berbahaya serta tumpahan dan paparan prosedur penanganan
pengendalian dan pembuangan bahan dan dokumentasikan tumpahan dan paparan
limbah berbahaya.)/ 5.Rencana untuk alat dan dan
prosedur perlindungan yang benar dalam Mendokumentasikan
penggunaan, ada tumpahan dan paparan
disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4;
AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)

( Rumah sakit mempunyai rencana tentang buat panduan labelisasi bahan Membuat panduan
inventaris, penanganan, penyimpanan dan berbahaya dalam panduan b3 labelisasi bahan
penggunaan bahan berbahaya serta implementasikan berbahaya dalam
pengendalian dan pembuangan bahan dan dokumentasikan panduan b3
limbah berbahaya.)/ 7.Rencana untuk mengimplementasikan
pemasangan label pada bahan dan limbah dan
berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga mendokumentasikan
AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)

( Rumah sakit mempunyai rencana tentang buat ketentuan tentang Membuat ketentuan
inventaris, penanganan, penyimpanan dan keharusan badan independen tentang keharusan
penggunaan bahan berbahaya serta untuk mematuhi perlindungan badan independen
pengendalian dan pembuangan bahan dan bahan berbahaya tuangkan untuk mematuhi
limbah berbahaya.)/ 8.Bila terdapat unit dalam mou monitor perlindungan bahan
independen dalam fasilitas pelayanan pasien pelaksanaannya berbahaya tuangkan
yang akan disurvei, rumah sakit memastikan dokumentasikan dalam mou monitor
bahwa unit tersebut mematuhi rencana pelaksanaannya dan
penanganan bahan berbahaya. mendokumentasikan

MFK. 6.( Rumah Sakit menyusun dan lengkapi hospital disaster plan Melengkapi hospital
memelihara rencana manajemen kedaruratan untuk mengidentifikasi disaster plan untuk
dan program menganggapi bila terjadi bencana internal dan eksternal mengidentifikasi
kedaruratan komunitas demikian, wabah dan yang meliputi proses a bencana internal dan
bencana alam atau bencana lainnya.)/ 1. Rumah sampai g dalam maksud dan eksternal yang meliputi
sakit harus mengidenfikasi kemungkinan tujuan proses a sampai g
terjadinya bencana internal dan eksternal, dalam maksud dan
seperti keadaan darurat dalam masyarakat, tujuan
wabah dan bencana alam atau bencana lainnya,
serta terjadinya kejadian wabah yang
menimbulkan terjadinya risiko yang signifikan.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Rumah Sakit menyusun dan memelihara lengkapi perencanaan untuk Melengkapi
rencana manajemen kedaruratan dan program menangani kemungkinan perencanaan untuk
menganggapi bila terjadi kedaruratan komunitas bencana yang meliputi proses menangani
demikian, wabah dan bencana alam atau a sampai g dalam maksud kemungkinan bencana
bencana lainnya.)/ 2. Rumah sakit dan tujuan yang meliputi proses a
merencanakan untuk menangani kemungkinan sampai g dalam
bencana, meliputi item a) sampai g) di atas maksud dan tujuan

MFK. 6.1.( Rumah sakit melakukan uji lakukan simulasi uji coba Melakukan simulasi uji
coba/simulasi penanganan/menanggapi secara tahunan rencana coba secara tahunan
kedaruratan, wabah dan bencana.)/ 1. penanganan bencana rencana penanganan
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau bencana
sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai
g) dari rencana

( Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi lakukan debriefing sesudah uji Melakukan debriefing
penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah coba penanganan bencana sesudah uji coba
dan bencana.)/ 2. Pada akhir setiap uji coba, penanganan bencana
dilakukan tanya-jawab (debriefing) mengenai
ujicoba yang dilakukan

( Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi lakukan monitoring kesiapan Melakukan monitoring
penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah badan independen yang kesiapan badan
dan bencana.)/ 3. Bila terdapat badan bekerjasama denga rs dalam independen yang
independen dalam fasilitas pelayanan pasien menghadapi bencana bekerjasama denga rs
yang akan disurvei, rumah sakit memastikan dokumentasikan dalam menghadapi
bahwa unit tersebut mematuhi rencana bencana
kesiapan menghadapi bencana. dokumentasikan

MFK. 7.2.( Perencanaan meliputi pencegahan, lakukan uji coba deteksi dini Melakukan uji coba
deteksi dini, penghentian/pemadaman kebakaran deteksi dini kebakaran
(suppression), meredakan dan jalur evakuasi
aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon
terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau
bukan kebakaran.)/ 1. Sistem deteksi kebakaran
dan pemadaman diinspeksi dan diuji coba, serta
dipelihara, yang frekuensinya ditetapkan oleh
rumah sakit
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi lakukan pelatihan dan Melakukan pelatihan
dini, penghentian/pemadaman (suppression), sosialisai terus menerus pada dan sosialisai terus
meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit) staf tentang penggunaan apar menerus pada staf
dari fasilitas sebagai respon terhadap dan evakuasi pasien yang tentang penggunaan
kedaruratan akibat kebakaran atau bukan benar apar dan evakuasi
kebakaran.)/ 4. Staf dapat memeragakan cara pasien yang benar
membawa pasien ke tempat aman.

( Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dokumentasikan uji coba alat Mendokumentasikan uji
dini, penghentian/pemadaman (suppression), deteksi dini dan pemadam coba alat deteksi dini
meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit) kebakaran dan pemadam
dari fasilitas sebagai respon terhadap kebakaran
kedaruratan akibat kebakaran atau bukan
kebakaran.)/ 5. Pemeriksaan, uji coba dan
pemeliharaan peralatan dan sistem
didokumentasikan.

MFK. 9.1.( Rumah sakit memiliki proses buat kerjasama dengan Membuat kerjasama
emergensi untuk melindungi penghuni rumah sumber air minum alternatif dengan sumber air
sakit dari kejadian terganggunya, terkontaminasi dengan pdam dan sumber minum alternatif
atau kegagalan sistem pengadaan air minum listrik alternatif dengan pln dengan pdam dan
dan listrik .)/ 3. Rumah sakit merencanakan atau genset swasta sumber listrik alternatif
sumber listrik dan air minum alternatif dalam dengan pln atau genset
keadaan emergensi. swasta

MFK. 9.2.( Rumah sakit melakukan uji coba lakukan uji coba dengan Melakukan uji coba
sistem emergensi dari air minum dan listrik sumber air minum alternatif dengan sumber air
secara teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya minum alternatif
didokumentasikan.)/ 1. Rumah sakit
melakukan uji coba sumber air minum alternatif
sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundangan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber air

( Rumah sakit melakukan uji coba sistem dokumentasikan uji coba Mendokumentasikan uji
emergensi dari air minum dan listrik secara sumber air minum alternatif coba sumber air minum
teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya alternatif
didokumentasikan.)/ 2. Rumah sakit
mendokumentasi hasil uji coba tersebut
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Rumah sakit melakukan uji coba sistem lakukan uji coba sumber listrik Melakukan uji coba
emergensi dari air minum dan listrik secara alternatif sumber listrik alternatif
teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya
didokumentasikan.)/ 3. Rumah sakit
melakukan uji coba sumber listrik alternatif
sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundangan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber listrik.

( Rumah sakit melakukan uji coba sistem dokumentasikan uji coba Mendokumentasikan uji
emergensi dari air minum dan listrik secara sumber listrik alternatif coba sumber listrik
teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya alternatif
didokumentasikan.)/ 4. Rumah sakit
mendokumentasi hasil uji coba tersebut

MFK.11.( Rumah sakit menyelenggarakan lakukan pendidikan Melakukan pendidikan


pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf manajemen fasilitas pada manajemen fasilitas
tentang peran mereka dalam menyediakan pengunjung dan pedagang pada pengunjung dan
fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif.)/ vendor pedagang vendor
2. Pendidikan meliputi pengunjung,
pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya
yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya
yang bekerja dalam beberapa shift.

MFK.11.1.( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan lakukan sosialisasi terus Melakukan sosialisasi
pengetahuan tentang peran mereka dalam menrus tentang peran staf terus menerus tentang
rencana rumah sakit untuk pengamanan dalam menangani kebakaran peran staf dalam
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan menangani kebakaran
kedaruratan.)/ 1. Staf dapat menjelaskan
dan/atau memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan lakukan sosialisasi terus Melakukan sosialisasi
pengetahuan tentang peran mereka dalam menerus tentang tindakan terus menerus tentang
rencana rumah sakit untuk pengamanan untuk menghilangkan tindakan untuk
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan mengurangi meminimalisir menghilangkan
kedaruratan.)/ 2. Staf dapat menjelaskan atau melaporkan tentang mengurangi
dan/atau memperagakan tindakan untuk keselamatan keamanan dan meminimalisir atau
menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau risiko lainnya melaporkan tentang
melaporkan tentang keselamatan, keamanan keselamatan keamanan
dan risiko lainnya. dan risiko lainnya

( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan lakukan sosialisasi terus Melakukan sosialisasi
pengetahuan tentang peran mereka dalam menerus tentang tindakan terus menerus tentang
rencana rumah sakit untuk pengamanan kewaspadaan prosedur dan tindakan kewaspadaan
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan partisipasi dalam prosedur dan partisipasi
kedaruratan.)/ 3. Staf dapat menjelaskan penyimpanan penanganan dalam penyimpanan
dan/atau memperagakan tindakan, dan pembuangan limbah gas penanganan dan
kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam medis bahan dan limbah pembuangan limbah gas
penyimpanan, penanganan dan pembuangan berbahaya yang t medis bahan dan
limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya limbah berbahaya yang t
dan yang berkaitan dengan kedaruratan.

( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan lakukan sosialisasi da pelatihan Melakukan sosialisasi
pengetahuan tentang peran mereka dalam terus menerus tentang dan pelatihan terus
rencana rumah sakit untuk pengamanan prosedur dan peran staf dalam menerus tentang
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan penanganan kedaruratan prosedur dan peran staf
kedaruratan.)/ 4. Staf dapat menjelaskan bencana internal atau dalam penanganan
dan/atau memperagakan prosedur dan peran eksternal community kedaruratan bencana
mereka dalam penanganan kedaruratan dan internal atau eksternal
bencana internal atau ekternal (community). community
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
MFK.11.3.( Secara berkala rumah sakit lakukan tes pengetahuan staf Melakukan tes
melakukan tes pengetahuan staf melalui berdasarkan perannya dalam pengetahuan staf
peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok. memelihara fasilitas yang berdasarkan perannya
Tes ini didokumentasikan.)/ 1. Pengetahuan aman dan efektif dalam memelihara
staf dites berdasarkan perannya dalam fasilitas yang aman dan
memelihara fasilitas yang aman dan efektif. efektif

( Secara berkala rumah sakit melakukan tes dokumentasikan staf yang Mendokumentasikan
pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dites beserta hasil tes nya staf yang dites beserta
dan metode lain yang cocok. Tes ini hasil tes nya
didokumentasikan.)/ 2. Pelatihan dan testing
staf didokumentasikan dengan mencatat siapa
yang dilatih dan dites, serta hasilnya.
RBAIKAN STRATEGIS (PPS) Capaian MFK
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Dokumen evaluasi periodik 1 Tahun Tim K3RS
dan update rencana tahunan

SK Tim K3RS 3 Bulan * Direktur


* Ka. Sub. Bag. Umum
dan Perlengkapan

* Surat Penugasan 3 Bulan * Direktur


* Sertifikat Pelatihan K3RS * Kasubbag
Kepegawaian & Diklat
* Tim K3RS

* Dokumen hasil Monev resiko 1 Tahun Tim K3RS


manajemen fasilitas

* Dokumen hasil Monev resiko 1 Tahun Tim K3RS


manajemen fasilitas dan
tindak lanjut
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Identitas Kartu Pengunjung 1 Tahun * Kabag TU
* Dokumentasi Titik Lokasi * Kasubag Umum dan
pemasangan CCTV Perlengkapan
* Jadwal Piket Petugas *Unit K3RS
Keamanan

* Pemasangan Karet Ram 3 Tahun * Kabag TU * Karet Ram (terpasang


* Pemasangan Hand Grib * Kasubag Umum dan di Ruang Mawar &
* Pintu Kamar Mandi Perlengkapan Melati)
membuka keluar * Hand Grib (terpasang
* Memasang pagar pembatas di GMC)
* Pintu Kamar Mandi
Membuka keluar (di
GMC dan Medical
Center)

* Dokumen HIRARC / 1 Tahun Tim K3 RS


Dokumen HVA /
Dokumen ICRA

* Dokumentasi sosilaisasi dan 1 Tahun * Tim K3RS


pelatihan yang dilakukan
secara periodek tentang :
APAR , Larangan Merokok
* Dokumen Monev terahadap
badan independen tersebut
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Dokumen panduan B3 di RS 1 Tahun * Tim K3RS
* Dokumen panduan B3 di RS
(revisi), jika ada perubahan
jenis B3

* Dokumen rencana 1 Tahun * Tim K3RS


penanganan penyimpanan * Sanitarian
dan penggunaan b3 yang * Instalasi Farmasi
aman
* Tersedianya TPS sementara
B3
* MOU pembuangan limbah
B3 dengan pihak ketiga

SPO pelaporan dan investigasi 1 Tahun Tim K3 RS


tumpahan paparan dan
insiden lainnya

* Panduan penanganan dan 1 Tahun * Sanitarian


pembuangan limbah * Tim K3RS
berbahaya yang aman dan
sesuai ketentuan
* SPO penanganan dan
pembuangan limbah
berbahaya yang aman dan
sesuai ketentuan
* Dokumen Monev
penanganan dan pembuangan
limbah berbahaya yang sesuai
ketentuan
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Dokumen Monev penggunaan 1 Tahun * Sanitarian
alat dan prosedur penanganan * Tim K3RS
tumpahan dan paparan

* Dokumen Panduan labelisasi 1 Tahun * Sanitarian


bahan berbahaya dalam * Tim K3RS
panduan b3
* Data Monev labelisasi B3

* Dokumen MOU dengan 1 Tahun * Kabag TU


badan independen untuk * Sanitarian
mematuhi perlindungan bahan * Tim K3RS
berbahaya
* Monev kepatuhan badan
indenpenden terhadap MOU

* Dokumen Hospital Disaster 1 Tahun * Kabag TU


Plan * Tim K3 RS
* SK Pemberlakuan Hospital
Disaster Plan
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Dokumen Hospital Disaster 1 Tahun * Tim K3 RS
Plan

* Dokumen proposal simulasi 2 Tahun * Tim K3 RS


penanganan bencana ke BPBD
* Dokumen Kegiatan
pelaksanaan Simulasi
penganan bencana (Video,
Photo)

* Dokumen kegiatan hasil 1 Tahun * Tim K3 RS


tanya jawab simulasi
penanganan bencana (Pos
test)
* Dokumen Sertifikasi peserta
simulasi penanganan bencana

* Dokumen MOU dengan 1 Tahun * Tim K3 RS


badan independen untuk
kesiapan menghadapi bencana
* Monev pelaksanaan MOU

* Dokumen bukti uji coba 1 Tahun * Tim K3 RS


deteksi dini kebakaran
* Daftar sistem deteksi
dinipemberitahuan adanya
kebakaran (Aplikasi Code Red
dengan Ekstension PABX : 322)
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Proposal Pelatihan 1 Tahun * Tim K3 RS
* Undangan Pelatihan, Daftar
Hadir, Notulensi
* Sertifikasi pelatihan
pemadaman dan evakuasi

* Sprinkle, sebagai alat deteksi 1 Tahun * Direktur


dini kebakaran (Belum ada) * Tim K3 RS
* Ceklist kondisi fisik APAR tiap
1 bulan sekali

* Dokumen MOU dengan 2 Tahun * Kabag TU Belum ada


PDAM (Sumber Air minum * IPSRS
alternatif)
* Dokumen MOU dengan
penyedia Genset swasta

Belum ada 2 Tahun * Kasubbag Umum dan


Kepegawaian
* Tim K3RS

Belum ada 2 Tahun Tim K3 RS


INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Belum ada 2 Tahun * Kasubbag Umum dan
Kepegawaian
* IPSRS

Belum ada 2 Tahun * Tim K3 RS


* IPSRS

Dokumen Sosialisasi pada 1 Tahun * Tim K3 RS


pengunjung dan pedagang
vendor ( Undangan, Daftar
hadir, Notulensi)

* Video penggunaan apar 1 Tahun * Tim K3 RS


* Video simulasi kebakaran
* Demo staf dalam
memperagakan penggunaan
apar
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Video tentang keselamatan, 1 Tahun * Tim K3 RS
keamanan dan resiko lainnya
* Demo staf dalam
memperagakan tindakan
keselamatan, keamanan dan
resiko lainnya

* Video tentang tindakan 1 Tahun * Tim K3 RS


kewaspadaan prosedur dan
partisipasi dalam
penyimpanan penanganan
dan pembuangan limbah gas
medis bahan dan limbah
berbahaya
* Demo

* Video tentang prosedur dan 1 Tahun * Tim K3 RS


peran staf dalam penanganan
kedaruratan bencana internal
atau eksternal community
* Demo staf dalam
memperagakan penanganan
kedaruratan bencana internal
atau eksternal community
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Dokumen Materi Test (Pre 1 Tahun * Tim K3 RS
Test & Post Test)
* Dokumen hasil test

* Dokumen Pelaksanaan Test 1 Tahun * Tim K3 RS


(staf peserta test, hasil pre test
& post test)
MFK
Survei Reguler(14 Dec 2017 s/d 16 Dec 2017) - RS Daerah Balung Jember - ( Berlaku Sampai Tanggal : 13 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian


PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi 2 Program peningkatan mutu dan
dalam melaksanakan program peningkatan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi
mutu dan keselamatan pasien.)

PMKP. 1.4.( Peningkatan mutu dan keselamatan 2 Komunikasi dilakukan secara reguler melalui
pasien di informasikan ke staf.) saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).

( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di 3 Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan


informasikan ke staf.) dalam hal mematuhi sasaran keselamatan
pasien

PMKP. 3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan 3 Hasil penilaian disampaikan kepada pihak
indikator kunci untuk monitor struktur, proses terkait dalam mekanisme pengawasan dan
dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.) rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
berlaku.

PMKP. 3.1.( Pimpinan rumah sakit menetapkan 6 Data penilaian klinis dikumpulkan dan
indikator kunci untuk menilai setiap dari digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.) efektivitas dari peningkatan
Standar No urut Elemen Penilaian
PMKP. 3.2.( Pimpinan rumah sakit menetapkan 5 Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
indikator kunci untuk menilai setiap dari digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
struktur, proses dan outcome manajemen.) peningkatan

PMKP. 3.3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan 3 Data penilaian digunakan untuk menilai
indikator kunci untuk menilai setiap dari sasaran efektivitas dari peningkatan
keselamatan pasien internasional.)

PMKP. 4.( Orang dengan pengalaman, 4 Hasil analisis dilaporkan kepada mereka
pengetahuan dan keterampilan cukup yang bertanggung jawab untuk melakukan
mengumpulkan dan menganalisis data secara tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
sistematik.)

PMKP. 4.1.( Frekuensi dari analisis data 1 Frekuensi melakukan analisis data
disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.)

PMKP. 4.2.( Analisis dari proses dilakukan 2 Perbandingan dilakukan dengan rumah
dengan membandingkan secara internal, sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan
membandingkan dengan praktek yang ada.)
Standar No urut Elemen Penilaian
( Analisis dari proses dilakukan dengan 3 Perbandingan dilakukan dengan standar,
membandingkan secara internal, bila memungkinkan
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan
membandingkan dengan praktek yang ada.)

( Analisis dari proses dilakukan dengan 4 Perbandingan dilakukan dengan praktek


membandingkan secara internal, yang baik
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan
membandingkan dengan praktek yang ada.)

PMKP. 5.( Rumah sakit menggunakan proses 1 Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan
internal untuk melakukan validasi data.) validasi data kedalam proses manajemen mutu
dan proses peningkatan.

PMKP. 5.1.( Pimpinan rumah sakit menjamin 1 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
bahwa data yang dipublikasikan atau bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
ditempatkan di web site dapat dipercaya.) pertanggungjawabkan dari segi mutu dan
hasilnya (outcome).

( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data 2 Data yang disampaikan kepada publik telah
yang dipublikasikan atau ditempatkan di web dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
site dapat dipercaya.)

PMKP. 6.( Rumah sakit menggunakan proses 2 Rumah sakit melakukan analisis akar
untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan masalah ?RCA? terhadap semua kejadian
kejadian sentinel. ) sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu
yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
Standar No urut Elemen Penilaian
( Rumah sakit menggunakan proses untuk 3 Kejadian dianalisis bila terjadi
melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian
sentinel. )

( Rumah sakit menggunakan proses untuk 4 Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian berdasarkan hasil RCA
sentinel. )

PMKP. 7.( Dilakukan analisis jika data 1 Analisis secara intensif terhadap data
menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan,
dari KTD.) pola atau kecenderungan dari KTD

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan 2 Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) sakit, dianalisis

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan 3 Semua reaksi obat tidak diharapkan yang
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan 4 Semua kesalahan obat (medication error)
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP
1)

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan 5 Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara


adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan 6 KTD atau pola KTD selama sedasi moderat
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) atau dalam dan anestesi dianalisis
Standar No urut Elemen Penilaian
( Dilakukan analisis jika data menunjukkan 7 Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) rumah sakit dianalisis

PMKP. 8.( Rumah sakit menetapkan proses 4 Data dianalisis dan tindakan diambil untuk
untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC.) mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)

PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan keselamatan 2 Rumah sakit menggunakan proses yang
pasien tercapai dan dipertahankan.) konsisten untuk melakukan identifikasi area
prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan

( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien 3 Rumah sakit mendokumentasikan


tercapai dan dipertahankan.) perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya.

PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan 2 Sumber daya manusia atau lainnya yang
keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan
yang ditetapkan pimpinan.) disediakan atau diberikan.

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji


pasien dilakukan diarea perbaikan yang
ditetapkan pimpinan.)

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan 4 Dilaksanakan perubahan yang


pasien dilakukan diarea perbaikan yang menghasilkan peningkatan
ditetapkan pimpinan.)
Standar No urut Elemen Penilaian
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan 5 Tersedia data yang menunjukkan bahwa
pasien dilakukan diarea perbaikan yang peningkatan tercapai secara efektif dan
ditetapkan pimpinan.) langgeng

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan 6 Dibuat perubahan kebijakan yang


pasien dilakukan diarea perbaikan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk
ditetapkan pimpinan.) melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai,
dan mempertahankannya

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan 7 Perubahan yang berhasil dilakukan,


pasien dilakukan diarea perbaikan yang didokumentasikan
ditetapkan pimpinan.)

PMKP.11.( Program manajemen risiko digunakan 2 Paling sedikit setiap tahun rumah sakit
untuk melakukan identifikasi dan mengurangi melaksanakan dan mendokumentasikan
KTD yang tidak diharapkan terjadi dan penggunaan alat pengurangan-proaktif-
mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses
dan staf.) risiko

( Program manajemen risiko digunakan untuk 3 Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD membuat rancang ulang dari proses yang
yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi mengandung risiko tinggi.
risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.)
ec 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi


program mutu dan keselamatan pasien belum libatkan seluruh organisasi rs dalam program
meliputi seluruh organisasi rs peningkatan mutu dan keselamatan pasien

belum cukup bukti komunikasi pada staf lakukan komunikasi pada staf secara reguler
informasi tentang peningkatan mutu dan tentang peningkatan mutu dan keselamatan
keselamatan pasien melaui berbagai media yang pasien dokumentasikan
efektif

belum cukup bukti komunikasi tentang dokumentasikan bukti komunikasi pada staf
kemajuan dalam hal mematuhi sasara tentang keselamatan pasien
keselamatan pasien

belum ada bukti laporan hasil penilaian indikator buat laporan hasil penilaian indikator mutu
mutu mulai dari unit kerja kepada direktur dan mulai dari unit kerja kepada direktur dan kepada
disampaikan pada pemilik pemilik rs secara berkala dokumentasikan

data indikator mutu klinis telah dikumpulkan gunakan data indikator mutu klinis untuk
tetapi belum digunakan untuk malakukan melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari
evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan peningkatan dokumentasikan
Fakta dan Analisis Rekomendasi
data indikator mutu manajemen telah gunakan data indikator mutu manajemen untuk
dikumpulkan tetapi belum digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari
malakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan dokumentasikan
peningkatan

data penilaian sasara keselamatan pasien sudah gunakan data penilaian sasara keselamatan
ada tetapi belum digunakan untuk menilai pasien yang sudah ada untuk menilai efektivitas
efektivitas dari peningkatan dari peningkatan

laporan baru kepada direktur belum kepada laporkan hasil analisis kepada pemilik rs unuk
pemilik rs dapat dijadikan bahan tindak lanjut dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

frekuensi analisis masih disamakan belum lakukan analisis dengan frekuensi sesuai dengan
diseuaikan dengan proses yang dikaji proses yang dikaji tidak harus sama
frekuensinya untuk semua indikator mutu

baru satu indikator yang dibandingkan dengan bandingkan indikator yang sejenis dengan hasil
rumah sakit lain dari rumah sakit lain
Fakta dan Analisis Rekomendasi
baru beberapa indikator yang dibandingkan bandingkan hasil analisa indikator dengan
dengan standar spm kemenkes standar yang diakui

belum ada yang dibandingkan dengan praktek bandingkan dengan praktek yang baik
yang baik

rumah sakit belum sepenuhnya integrasikan kegiatan validasi data dalam proses
mengintegrasikan kegiatan validasi data dalam manajemen mutu dan proses peningkatan
proses manajemen mutu dan proses
peningkatan

belum ada kebijakan penyampaian data mutu buat kebijakan diektur penyampaian data mutu
kepada publik dan ketentua validasinya kepada publik termasuk ketentuan validasinya
untuk dapat dipertanggungjawabkan mutu dan
hasilnya

belum ada evaluasi validitas dan reliabilitas data lakukan evaluasi validitas dan reliabilitas data
yang akan disampaikan pada publik yang akan disampaiakn pada publik
dokumetasikan

rca telah dilakukan tetapi belum sesuai panduan lakukan rca sesuai panduan
Fakta dan Analisis Rekomendasi
analisa yang dilakukan belum sesuai panduan lakukan analisa sesuai panduan
karena rca nya belum sesuai

belum ada tindakan dari direktur sebagai hasil lakukan tindak lanjut oleh direktur sebagai
tindak lanjut rca tindak lanjut rca dokumentasikan

belum cukup bukti dilakukan analisis intensif lakukan analisis intensif terhadap data jika
terhadap data jika terjadi penyimpangan terjadi penyimpanga tingkatan pola atau
tingkatan pola atau kecenderunagn ktd kecenderunagn dari ktd

belum ada analisa reaksi transfusi dokumentasikan reaksi tarnsfusi lakukan analisa

belum ada analisa reaksi obat yang serius yang lakukan analisis reaksi obat yang serius yang
tidak diharapkan tidak diharapkan dokumentasikan

belum ada analisis medication error yang lakukan analisis medication error yang serius
signifikan dokumentasikan

belum ada analisis discrepancy diagnosis pra lakukan analisis discrepancy diagnosis pra dan
dan pasca operasi pasca operasi dokumentasikan

belum ada analisis ktd atau pola ktd selama lakukan analisis ktd atau pola ktd selama sedasi
sedasi moderat atau dalam dan anestesi moderat atau dalam dan anestesi
dokumentasikan
Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum ada analissi kejadian lain yang ditetapkan lakukan analisis kejadian lain yang ditetapkan
rumah sakit rumah sakit dokumentasikan

belum semua data knc dianalisis dan diambil semua knc dianalisis dan diambil tindakan untuk
tindakan untuk mengurangi knc mengurangi knc

proses identifikasi area prioritasuntuk perbaikan lakukan identifikasi area prioritas untuk
belum dilaksanakan secara konsisten sesuai perbaikan secara konsisten sesuai kebijakan
kebijakan yang ditetapkan direktur yang ditetapkan direktur

belum cukup bukti dokumentasi perbaikan yang dokuemntasikan perbaikan yang dicapai secara
dicapai konsisten

struktur organisasi komite peningkatan mutu lakukan evaluasi dan revisi struktur organisasi
dan keselamatan pasien belum mencakup dan keanggotaan komite peninkatan mutu dan
seluruh kebutuhan pelaksanaan program mutu keselamtan pasien rs yang dapat mencakup
dan keselamatan pasien rs seluruh kegiatan program mutu rs

siklus perubahan yang dipakai belum konsisten tetapkan secara konsisten dan tingkatkan
antara pdca dengan pdsa pemahaman tentang siklus perbaikan yang
dipilih apakah pdca atau kah pdsa

belum cukup bukti peningkatan yang dihasilkan dokumentasikan bukti peningkatan dari siklus
dari perubahan karena siklus perubahan yang perubahan yang konsisten dan tepat
dipilih belum konsisten
Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum ada data yang menunjukkan bahwa dokumentasikan data yang menunjukkan bahwa
peningkatan tercapai secara efektif dan peningkatan tercapai secara efektif dan
langgeng langgeng

belum ada perubahan kebijakan yang diperlukan lakukan perubahan kebijakan untuk
untuk merencanakan melaksanakan yang sudah merencanakan melaksanakan dan
dicapai dan mepertahankannya mempertahankan pencapaian yang telah
didapatkan

belum ada dokuemntasi perubahan yang dokuentasikan perubahan yang dilakukan


dilakukan

fmea yang dibuat belum tepat tingkatkan pemahaman tentang fmea


implementasikasn sebagai langkah pro aktif
dalam mengurangi resiko

belum ada rancang ulang dari fmea lakukan rancang ulang dari implementasi fmea
yang tepat sebagai langkah pro aktif dalam
mengurangi resiko
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi libatkan seluruh organisasi rs Melibatkan seluruh
dalam melaksanakan program peningkatan dalam program peningkatan organisasi rs dalam
mutu dan keselamatan pasien.)/ 2. Program mutu dan keselamatan pasien program peningkatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan
meliputi seluruh organisasi pasien

PMKP. 1.4.( Peningkatan mutu dan keselamatan lakukan komunikasi pada staf Melakukan komunikasi
pasien di informasikan ke staf.)/ 2. Komunikasi secara reguler tentang pada staf secara reguler
dilakukan secara reguler melalui saluran yang peningkatan mutu dan tentang peningkatan
efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). keselamatan pasien mutu dan keselamatan
dokumentasikan pasien dan
mendokumentasikan

( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di dokumentasikan bukti Mendokumentasikan


informasikan ke staf.)/ 3. Komunikasi komunikasi pada staf tentang bukti komunikasi pada
dilakukan termasuk kemajuan dalam hal keselamatan pasien staf tentang
mematuhi sasaran keselamatan pasien keselamatan pasien

PMKP. 3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan buat laporan hasil penilaian Membuat laporan hasil
indikator kunci untuk monitor struktur, proses indikator mutu mulai dari unit penilaian indikator mutu
dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan kerja kepada direktur dan mulai dari unit kerja
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.)/ 3. kepada pemilik rs secara kepada direktur dan
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait berkala dokumentasikan kepada pemilik rs secara
dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala
berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah dokumentasikan
sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.

PMKP. 3.1.( Pimpinan rumah sakit menetapkan gunakan data indikator mutu Menggunakan data
indikator kunci untuk menilai setiap dari klinis untuk melakukan indikator mutu klinis
struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.)/ 6. evaluasi terhadap efektivitas untuk melakukan
Data penilaian klinis dikumpulkan dan dari peningkatan dan evaluasi terhadap
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap mendokumentasikan efektivitas dari
efektivitas dari peningkatan peningkatan
dokumentasikan
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
PMKP. 3.2.( Pimpinan rumah sakit menetapkan gunakan data indikator mutu Menggunakan data
indikator kunci untuk menilai setiap dari manajemen untuk melakukan indikator mutu
struktur, proses dan outcome manajemen.)/ 5. evaluasi terhadap efektivitas manajemen untuk
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan dari peningkatan melakukan evaluasi
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari dokumentasikan terhadap efektivitas dari
peningkatan peningkatan
dokumentasikan

PMKP. 3.3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan gunakan data penilaian sasara Menggunakan data
indikator kunci untuk menilai setiap dari sasaran keselamatan pasien yang penilaian sasara
keselamatan pasien internasional.)/ 3. Data sudah ada untuk menilai keselamatan pasien
penilaian digunakan untuk menilai efektivitas efektivitas dari peningkatan yang sudah ada untuk
dari peningkatan menilai efektivitas dari
peningkatan

PMKP. 4.( Orang dengan pengalaman, laporkan hasil analisis kepada melaporkan hasil
pengetahuan dan keterampilan cukup pemilik rs untuk dapat analisis kepada pemilik
mengumpulkan dan menganalisis data secara dijadikan bahan tindak lanjut rs untuk dapat dijadikan
sistematik.)/ 4. Hasil analisis dilaporkan dalam program peningkatan bahan tindak lanjut
kepada mereka yang bertanggung jawab untuk mutu dan keselamatan pasien dalam program
melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2) peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

PMKP. 4.1.( Frekuensi dari analisis data lakukan analisis dengan Melakukan analisis
disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji frekuensi sesuai dengan proses dengan frekuensi sesuai
dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.)/ 1. yang dikaji tidak harus sama dengan proses yang
Frekuensi melakukan analisis data frekuensinya untuk semua dikaji tidak harus sama
disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji indikator mutu frekuensinya untuk
semua indikator mutu

PMKP. 4.2.( Analisis dari proses dilakukan bandingkan indikator yang Membandingkan
dengan membandingkan secara internal, sejenis dengan hasil dari indikator yang sejenis
membandingkan dengan rumah sakit lain, rumah sakit lain dengan hasil dari rumah
membandingkan dengan standar dan sakit lain
membandingkan dengan praktek yang ada.)/ 2.
Perbandingan dilakukan dengan rumah
sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Analisis dari proses dilakukan dengan bandingkan hasil analisa Membandingkan hasil
membandingkan secara internal, indikator dengan standar yang analisa indikator dengan
membandingkan dengan rumah sakit lain, diakui standar yang diakui
membandingkan dengan standar dan (SPM dari Kemenkes)
membandingkan dengan praktek yang ada.)/ 3.
Perbandingan dilakukan dengan standar,
bila memungkinkan

( Analisis dari proses dilakukan dengan bandingkan dengan praktek Membandingkan


membandingkan secara internal, yang baik indikator yang ada
membandingkan dengan rumah sakit lain, dengan capaian
membandingkan dengan standar dan indikator / praktek yang
membandingkan dengan praktek yang ada.)/ 4. baik
Perbandingan dilakukan dengan praktek
yang baik

PMKP. 5.( Rumah sakit menggunakan proses integrasikan kegiatan validasi Mengintegrasikan
internal untuk melakukan validasi data.)/ 1. data dalam proses manajemen kegiatan validasi data
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi mutu dan proses peningkatan dalam proses
data kedalam proses manajemen mutu dan manajemen mutu dan
proses peningkatan. proses peningkatan

PMKP. 5.1.( Pimpinan rumah sakit menjamin buat kebijakan direktur Membuat kebijakan
bahwa data yang dipublikasikan atau penyampaian data mutu direktur penyampaian
ditempatkan di web site dapat dipercaya.)/ 1. kepada publik termasuk data mutu kepada publik
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab ketentuan validasinya untuk termasuk ketentuan
bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di dapat dipertanggungjawabkan validasinya untuk dapat
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan mutu dan hasilnya dipertanggungjawabkan
hasilnya (outcome). mutu dan hasilnya

( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data lakukan evaluasi validitas dan Melakukan evaluasi
yang dipublikasikan atau ditempatkan di web reliabilitas data yang akan validitas dan reliabilitas
site dapat dipercaya.)/ 2. Data yang disampaiakan pada publik data yang akan
disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari dokumetasikan disampaiakan pada
segi validitas dan reliabilitasnya. publik dan
mendokumetasikan

PMKP. 6.( Rumah sakit menggunakan proses lakukan rca sesuai panduan Melakukan rca sesuai
untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan panduan
kejadian sentinel. )/ 2. Rumah sakit melakukan
analisis akar masalah ?RCA? terhadap semua
kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu
tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Rumah sakit menggunakan proses untuk lakukan analisa sesuai Melakukan analisa
melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian panduan sesuai panduan
sentinel. )/ 3. Kejadian dianalisis bila terjadi

( Rumah sakit menggunakan proses untuk lakukan tindak lanjut oleh Melakukan tindak lanjut
melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian direktur sebagai tindak lanjut oleh direktur sebagai
sentinel. )/ 4. Pimpinan rumah sakit mengambil rca dokumentasikan tindak lanjut rca dan
tindakan berdasarkan hasil RCA mendokumentasikan

PMKP. 7.( Dilakukan analisis jika data lakukan analisis intensif Melakukan analisis
menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan terhadap data jika terjadi intensif terhadap data
dari KTD.)/ 1. Analisis secara intensif terhadap penyimpangan tingkatan pola jika terjadi
data dilakukan jika terjadi penyimpangan atau kecenderunagn dari ktd penyimpangan tingkatan
tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD pola atau
kecenderunagn dari ktd

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan dokumentasikan reaksi mendokumentasikan


adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.)/ 2. transfusi lakukan analisa reaksi transfusi dan
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah melakukan analisa
sakit, dianalisis

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan lakukan analisis reaksi obat Melakukan analisis
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.)/ 3. yang serius yang tidak reaksi obat yang serius
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang diharapkan dokumentasikan yang tidak diharapkan
serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan dan
rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3) mendokumentasikan

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan lakukan analisis medication Melakukan analisis
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.)/ 4. error yang serius medication error yang
Semua kesalahan obat (medication error) dokumentasikan serius dan
yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP mendokumentasikan
1)

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan lakukan analisis discrepancy Melakukan analisis
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.)/ 5. diagnosis pra dan pasca discrepancy diagnosis
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara operasi dokumentasikan pra dan pasca operasi
diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis dan
mendokumentasikan

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan lakukan analisis ktd atau pola Melakukan analisis ktd
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.)/ 6. ktd selama sedasi moderat atau pola ktd selama
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi sedasi moderat atau
atau dalam dan anestesi dianalisis dokumentasikan dalam dan anestesi dan
mendokumentasikan
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Dilakukan analisis jika data menunjukkan lakukan analisis kejadian lain Melakukan analisis
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.)/ 7. yang ditetapkan rumah sakit kejadian lain (KTD) yang
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh dokumentasikan ditetapkan rumah sakit
rumah sakit dianalisis dan
mendokumentasikan

PMKP. 8.( Rumah sakit menetapkan proses semua knc dianalisis dan Melakukan analisis pada
untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC.)/ diambil tindakan untuk semua knc dan
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi knc mengambil tindakan
mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) untuk mengurangi knc

PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan keselamatan lakukan identifikasi area Melakukan identifikasi
pasien tercapai dan dipertahankan.)/ 2. Rumah prioritas untuk perbaikan area prioritas untuk
sakit menggunakan proses yang konsisten untuk secara konsisten sesuai perbaikan secara
melakukan identifikasi area prioritas untuk kebijakan yang ditetapkan konsisten sesuai
perbaikan sebagaimana yang ditetapkan direktur kebijakan yang
pimpinan ditetapkan direktur

( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dokumentasikan perbaikan Mendokumentasikan


tercapai dan dipertahankan.)/ 3. Rumah yang dicapai secara konsisten perbaikan yang dicapai
sakit mendokumentasikan perbaikan yang secara konsisten
dicapai dan mempertahankannya.

PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan lakukan evaluasi dan revisi Melakukan evaluasi dan
keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan struktur organisasi dan revisi struktur organisasi
yang ditetapkan pimpinan.)/ 2. Sumber daya keanggotaan komite dan keanggotaan komite
manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan
melaksanakan peningkatan disediakan atau keselamtan pasien rs yang keselamtan pasien rs
diberikan. dapat mencakup seluruh yang dapat mencakup
kegiatan program mutu rs seluruh kegiatan
program mutu rs

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan tetapkan secara konsisten dan Menetapkan secara
pasien dilakukan diarea perbaikan yang tingkatkan pemahaman konsisten dan
ditetapkan pimpinan.)/ 3. Perubahan- tentang siklus perbaikan yang meningkatkan
perubahan direncanakan dan diuji dipilih apakah pdca atau kah pemahaman tentang
pdsa siklus perbaikan yang
dipilih apakah pdca atau
kah pdsa

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan dokumentasikan bukti Mendokumentasikan


pasien dilakukan diarea perbaikan yang peningkatan dari siklus bukti peningkatan dari
ditetapkan pimpinan.)/ 4. Dilaksanakan perubahan yang konsisten dan siklus perubahan yang
perubahan yang menghasilkan peningkatan tepat konsisten dan tepat
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan dokumentasikan data yang Mendokumentasikan
pasien dilakukan diarea perbaikan yang menunjukkan bahwa data yang menunjukkan
ditetapkan pimpinan.)/ 5. Tersedia data yang peningkatan tercapai secara bahwa peningkatan
menunjukkan bahwa peningkatan tercapai efektif dan langgeng tercapai secara efektif
secara efektif dan langgeng dan langgeng

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan lakukan perubahan kebijakan Melakukan perubahan
pasien dilakukan diarea perbaikan yang untuk merencanakan kebijakan untuk
ditetapkan pimpinan.)/ 6. Dibuat perubahan melaksanakan dan merencanakan
kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, mempertahankan pencapaian melaksanakan dan
untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah yang telah didapatkan mempertahankan
dicapai, dan mempertahankannya pencapaian yang telah
didapatkan

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan dokumentasikan perubahan mendokuentasikan


pasien dilakukan diarea perbaikan yang yang dilakukan perubahan yang
ditetapkan pimpinan.)/ 7. Perubahan yang dilakukan
berhasil dilakukan, didokumentasikan

PMKP.11.( Program manajemen risiko digunakan tingkatkan pemahaman Meningkatkan


untuk melakukan identifikasi dan mengurangi tentang fmea pemahaman tentang
KTD yang tidak diharapkan terjadi dan implementasikasn sebagai fmea implementasikan
mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien langkah pro aktif dalam sebagai langkah pro aktif
dan staf.)/ 2. Paling sedikit setiap tahun rumah mengurangi resiko dalam mengurangi
sakit melaksanakan dan mendokumentasikan resiko
penggunaan alat pengurangan-proaktif-
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses
risiko

( Program manajemen risiko digunakan untuk lakukan rancang ulang dari Melakukan rancang
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD implementasi fmea yang tepat ulang dari implementasi
yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi sebagai langkah pro aktif fmea yang tepat sebagai
risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.)/ 3. dalam mengurangi resiko langkah pro aktif dalam
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit mengurangi resiko
membuat rancang ulang dari proses yang
mengandung risiko tinggi.
RBAIKAN STRATEGIS (PPS) Capaian PMKP
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Program mutu dan 1 Tahun * Direktur
keselamatan pasien masing * Kabag TU
masing unit * Ketua KMKP
* SK Komite Mutu dan
Keselamatan pasien,
anggotanya terdiri dari seluruh
organisasi/ pimpinan RS
* Rapat koordinasi KMKP
dihadiri oleh seluruh organisasi
RS (UMAN)

0.00%
* Sosialisasi hasil capaian 1 Tahun Ketua KMKP
indikator mutu RS (UMAN)

* Rapat dengan staf (UMAN) 1 Tahun Ketua KMKP

* Bukti Laporan penilaian 1 Tahun * Direktur


indikator mutu dari unit kerja * Kabag TU
ke Direktur * Ketua KMKP
* Bukti Laporan penilaian
indikator mutu dari direktur ke
pemilik RS ( Bupati)

* Dokumen PDSA (Indikator 1 Tahun * Komite Mutu


Klinis) * PIC Indikator Mutu
* Pengolah Data Mutu
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Dokumen PDSA (Indikator 1 Tahun * Komite Mutu
Manajemen) * PIC Indikator Mutu
* Pengolah Data Mutu

* Dokumen PDSA (Indikator 1 Tahun * Komite Mutu


Sasaran Keselamatan Pasien) * PIC Indikator Mutu
* Pengolah Data Mutu

* Bukti laporan analisis (PDSA 1 Tahun * Direktur


indikator sasaran keselamatan * KMKP
pasien) kepada pemilik RS
* Dokumen Expedisi
pengiriman laporan

* Rapat Komite Mutu untuk 1 Tahun * KMKP


pembahasan PDSA (UMAN) * PIC indikator mutu
* Bukti Dokumen Analisis
(PDSA)
* Tabel Frekwensi dilakukan
analisis terhadap indikator
yang dianalisis

* Bukti Dokumen Bensmark 2 Tahun Ketua KMKP


RSD balung dengan RS Lain
yang setype
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Daftar hasil indikator RS 1 Tahun Ketua KMKP
* Standar indikator yang diakui
(SPM dari Kemenkes)
* Membandingkan /
menganalisa hasil indikator RS
dengan standar yang diakui
(SPM dari kemenkes)

* Daftar hasil indikator RS 1 Tahun Ketua KMKP


(perbulan)
* Capaian hasil indikator RS
terbaik (perbulan)
* Membandingkan /
menganalisa hasil indikator
bulan tersebut dengan capaian
yang terbaik

* Dokumen validasi data 3 Bulan * Validator


* Bukti pertemuan monev * KMKP
pembahasan hasil validasi * PIC pengumpul data
dengan pengumpul data
(UMAN)

* Kebijakan tentang Komite 1 Tahun * Kabag TU


Mutu RS * KMKP

* Dokumen Monev data yang 1 Tahun * Direktur


akan disampaikan ke publik , * Kabag TU
yang telah divalidasi * KMKP
* SK tentang dokumen
indikator yg boleh disampaikan
ke publik

* Panduan RCA 1 Tahun * Direktur


* Dokumen RCA * KMKP
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Panduan RCA 1 Tahun * KMKP
* Panduan PDSA
* Dokumen RCA
* Dokumen PDSA

* Dokumen RCA 1 Tahun * KMKP


* Tindak lanjut direktur
terhadap RCA …. (perbaikan
SPO/ Surat Edaran/ Kebijakan)

* Daftar KNC & KTD yang harus 1 Tahun * Direktur


dilakukan RCA * KMKP
* Dokumen Analisis

* Data Kejadian terkait 1 Tahun * Direktur


transfusi * KMKP
* Dokumen analisis terkait * PIC
transfusi

* Data Kejadian terkait reaksi 1 Tahun * Direktur


obat * KMKP
* Dokumen analisis terkait * PIC
reaksi obat

* Data Kejadian terkait medical 1 Tahun * Direktur


error * KMKP
* Dokumen analisis terkait * PIC
medical error

* Data discrepanscy diagnosis 1 Tahun * Direktur


pra dan pasca operasi * KMKP
* Dokumen analisis terkait * PIC
discrepanscy diagnosis pra dan
pasca operasi

* Data KTD atau pola KTD 1 Tahun * Direktur


selama sedasi moderat/dalam * KMKP
* Dokumen analisis terkait KTD * PIC
atau pola KTD selama sedasi
moderat/dalam
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Penetapan kriteria Data 1 Tahun * Direktur
Kejadian lain yang termasuk * KMKP
KTD * PIC
* Data Kejadian lain (KTD) yang
ditetapkan RS
* Dokumen analisis terkait
data Kejadian lain (KTD) yang
ditetapkan RS

* Data Kejadian KNC 1 Tahun * Direktur


* Dokumen Analisis terkait * KMKP
KNC * PIC
* Monev dan Rencana Tindak
Lanjut (RTL)

* Proses pemilihan area 1 Tahun * Direktur


prioritas (UMAN) * KMKP
* Indikator terpilih di area
prioritas
* Validasi indikator terpilih di
area prioritas
* PDSA ( Monev & RTL)
* Bukti RTL

* Dokumen Monev 1 Tahun * Direktur


* Dokumen RTL * KMKP
* Data dokumen capaian yang
mencapai standar

* Monev struktur organisasi 1 Tahun * Direktur


dan keanggotaan PMKP * KMKP
* Dokumen struktur organisasi
dan keanggotaan PMKP yang
lama
* Dokumen struktur organisasi
dan keanggotaan PMKP
( revisi)
* Struktur Organisasi RS

* Penetapan siklus perbaikan 1 Tahun * Direktur


dengan PDSA * KMKP

* Dokumen PDSA (indikator 1 Tahun * Direktur


terpilih) * KMKP
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Dokumen data yang 1 Tahun * Direktur
menunjukkan bahwa * KMKP
peningkatan tercapai secara
efektif dan langgeng (indikator
yang terpilih)

* Kebijakan PMKP (Lama) 1 Tahun * Direktur


* Kebijakan PMKP (revisi) * KMKP

* dokumen bukti penulisan 1 Tahun * Direktur


pada gelang pasien (manual) _ * KMKP
penulisan pada gelang pasien
dg printer
* Usulan untuk penggantian
penulisan gelang pasien dari
manual menjadi dg printer

* Sosialisasi FMEA (UMAN) 1 Tahun * Direktur


* Register Resiko Unit * KMKP
* Analiasa Resiko / Grading
Resiko

* Panduan FMEA 1 Tahun * Direktur


* Dokumen FMEA * KMKP
MKP
Survei Reguler(14 Dec 2017 s/d 16 Dec 2017) - RS Daerah Balung Jember - ( Berlaku Sampai Tanggal : 13 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian


APK.1.(Pasien diterima sebagai pasien rawat 2 Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah
inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2,
kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan EP.2 )
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang
ada. )

(Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau 3 Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat
didaftar untuk pelayanan rawat jalan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan rawat inap dan rawat jalan yang tepat.
kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang
ada. )

(Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau 4 Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes
didaftar untuk pelayanan rawat jalan diagnostik dan tanggung jawab untuk
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan menetapkan apakah pasien diterima,
kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang
ada. )
Standar No urut Elemen Penilaian
APK.1.1.(Rumah sakit menetapkan standar 3 Ada proses penerimaan pasien emergensi ke
prosedur operasional untuk penerimaan pasien unit rawat inap
rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.)

(Rumah sakit menetapkan standar prosedur 5 Ada proses penanganan pasien bila tidak
operasional untuk penerimaan pasien rawat tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) maupun diseluruh rumah sakit.

APK.1.1.1.( Pasien dengan kebutuhan darurat, 1 Rumah sakit menggunakan proses triase
mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
asesmen dan pengobatan.) sesuai dengan kegawatannya.

( Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, 2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
atau segera diberikan prioritas untuk asesmen
dan pengobatan.)

APK.1.1.3.(Rumah sakit memperhatikan 1 Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan
kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu diberikan informasi apabila akan terjadi
atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan penundaan pelayanan atau pengobatan.
pengobatan. )

(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik 2 Pasien diberi informasi alasan penundaan atau
pasien pada waktu menunggu atau penundaan menunggu dan memberikan informasi tentang
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan
klinik mereka.
Standar No urut Elemen Penilaian
(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik 3 Informasi di dokumentasikan didalam rekam
pasien pada waktu menunggu atau penundaan medis.
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. )

(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik 4 Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung
pasien pada waktu menunggu atau penundaan pelaksanaan secara konsisten.
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. )

APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien dan 3 Penjelasan meliputi informasi tentang hasil
keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang diharapkan.
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan
tersebut. )

( Pada admisi rawat inap, pasien dan 4 Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan
keluarganya mendapat penjelasan tentang biaya kepada pasien dan keluarganya.
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan
tersebut. )

( Pada admisi rawat inap, pasien dan 5 Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya
keluarganya mendapat penjelasan tentang untuk membuat keputusan yang benar (lihat
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang juga AP.4.1, EP 3).
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan
tersebut. )
Standar No urut Elemen Penilaian
APK.1.3.(Rumah sakit berusaha mengurangi 1 Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi
kendala fisik, bahasa dan budaya serta hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.
penghalang lainnya dalam memberikan
pelayanan. )

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala 2 Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi
fisik, bahasa dan budaya serta penghalang hambatan pada waktu pasien mencari
lainnya dalam memberikan pelayanan. ) pelayanan.

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala 3 Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari
fisik, bahasa dan budaya serta penghalang hambatan dalam memberikan pelayanan
lainnya dalam memberikan pelayanan. )

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala 4 Prosedur ini telah dilaksanakan.


fisik, bahasa dan budaya serta penghalang
lainnya dalam memberikan pelayanan. )

APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke dan 1 Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk
dari unit pelayanan intensif atau pelayanan atau pindah dari pelayanan intensif dan atau
khusus ditentukan dengan kriteria yang telah pelayanan khusus termasuk penelitian dan
ditetapkan. ) program sesuai dengan kebutuhan pasien.

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari 2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan. )
Standar No urut Elemen Penilaian
(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari 3 Staf yang tepat diikut sertakan dalam
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus pengembangan kriteria.
ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan. )

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari 4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan. )

APK.3.( Ada kebijakan untuk rujuk dan 3 Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk
memulangkan pasien.) dan memulangkan pasien dapat diproses lebih
awal dan apabila perlu mengikut sertakan
keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan
HPK.2, EP 1).

( Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan 4 Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas
pasien.) kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11,
EP 2 dan AP.2, EP 2).

APK.3.1.(Rumah sakit bekerjasama dengan para 1 Rencana pemulangan pasien


praktisi kesehatan dan badan di luar rumah sakit mempertimbangkan pelayanan penunjang dan
untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan kelanjutan pelayanan medis.
pada waktu yang tepat.)

(Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi 3 Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah
kesehatan dan badan di luar rumah sakit untuk sakit ditujukan kepada individu secara spesifik
memastikan bahwa rujukan dilakukan pada dan badan dari mana pasien berasal.
waktu yang tepat.)
Standar No urut Elemen Penilaian
APK.3.4.(Pasien dan keluarga yang tepat, 1 Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam
diberikan pengertian tentang instruksi tindak bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien
lanjut.) dan keluarganya.

APK.4.3.(Selama proses rujukan pasien secara 2 Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
langsung, staf yang mampu terus memonitor dengan kondisi pasien.
kondisi pasien.)

APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan 3 Kendaraan transportasi milik rumah sakit


pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku
termasuk perencanaan untuk kebutuhan berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan
transportasi pasien.) pemeliharaan kendaraan.

(Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan 5 Semua kendaraan yang dipergunakan untuk
pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah
perencanaan untuk kebutuhan transportasi sakit, dilengkapi dengan peralatan yang
pasien.) memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
ec 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi


skrinningnya belum bisa unt menentukan tetapkan tatacara spo skrinning
kebutuhan pasien

daftar kemampuan pelayanan belum dibuat buat amp sosialisasikan

belum ada sponya buat amp sosialisasikan


Fakta dan Analisis Rekomendasi
spo belum ada buat amp sosialisasikan

spo belum lengkap betulkan amp lengkapi sponya

triase belum berbasis bukti tetapkan referensi amp cara triase

baru 2 staf yg dilatih perbanyak latih staf igd

spo belum ada buat amp sosialisasikan

spo belum ada buat amp sosialisasikan


Fakta dan Analisis Rekomendasi
spo belum ada buat amp dokumentasikan

kebijakan amp spo belum ada buat amp sosialisasikan

penjelasan belum sampai ttg informasi hasil monitor pelaksanaannya


pelayanan

penjelasan belum sampai ttg informasi monitor pelaksanaannya


perkiraan biaya

penjelasan kurang adekuat perbaiki ceklist penjelasan amp monitor


pelaksanaannya
Fakta dan Analisis Rekomendasi
identifikasi hambatan hanya secara umum identifikasi hambatan spesifik populasinya

spo belum ada buat sponya

sponya belum spesifik perbaiki sponya

telah dilaksanakan sebagian monitor pelaksanaannya

belum ada kriteria amp sponya buat kriteria amp sponya

belum ada kriteria amp sponya buat kriteria amp sponya


Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum ada buat kriteria amp sponya

baru 1 yg dilatih latih staf icu

dischard planning belum ada kebijakkan segera buat spo nya

dischard planning belum ada kebijakkan segera buat spo nya

rencana pemulangan belum lengkap monitor pelaksanaannya

mekanisme rujukan balik belum berjalan baik perbaiki amp sosialisasikan


Fakta dan Analisis Rekomendasi
instruksi tindaklanjut belum berjalan buat amp libatkan pasien keluarganya

kompetensi staf belum semuanya sesuai perbaiki spo nya amp monitor pelaksanaannya

hanya 1 kendaraan yg di kir ajukan kir 5 kendaraan lainnya

tidak ada bukti cek harian kendaraan amp buat ceklist pemeliharaan , amp , kesiapan
peralatannya harian
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
APK.1.(Pasien diterima sebagai pasien rawat tetapkan tatacara spo Menetapkan tatacara
inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan skrinning spo skrinning
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan
kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang
ada. )/ 2.Berdasarkan hasil skrining ditentukan
apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi
dan sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP
3.2, EP.2 )

(Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau buat amp sosialisasikan Membuat amp (analisa
didaftar untuk pelayanan rawat jalan mutu pelayanan) daftar
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kemampuan pelayanan
kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan dan mensosialisasikan
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang
ada. )/ 3.Pasien hanya diterima apabila rumah
sakit dapat menyediakan pelayanan yang
dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan
yang tepat.

(Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau buat amp sosialisasikan Membuat spo skreening
didaftar untuk pelayanan rawat jalan pasien , membuat amp
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan dan mensosialisasikan
kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang
ada. )/ 4.Ada suatu proses untuk melengkapi
hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk
menetapkan apakah pasien diterima,
dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
APK.1.1.(Rumah sakit menetapkan standar buat amp sosialisasikan Membuat SPO
prosedur operasional untuk penerimaan pasien penerimaan pasien
rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.)/ emergency ke unit rawat
3.Ada proses penerimaan pasien emergensi ke inap, membuat amp dan
unit rawat inap mensosialisasikan

(Rumah sakit menetapkan standar prosedur betulkan amp lengkapi * Melengkapi SPO bila
operasional untuk penerimaan pasien rawat sponya tidak tersedia Tempat
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.)/ 5.Ada Tidur dan membetulkan
proses penanganan pasien bila tidak tersedia amp
tempat tidur pada unit yang dituju maupun
diseluruh rumah sakit.

APK.1.1.1.( Pasien dengan kebutuhan darurat, tetapkan referensi amp cara Menetapkan
mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk triase referensi/panduan cara
asesmen dan pengobatan.)/ 1.Rumah sakit triase berbasis bukti dan
menggunakan proses triase berbasis bukti untuk melakukan amp
memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya.

( Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, perbanyak latih staf igd memperbanyak
atau segera diberikan prioritas untuk asesmen pelatihan pada latih staf
dan pengobatan.)/ 2.Staf dilatih menggunakan igd
kriteria ini.

APK.1.1.3.(Rumah sakit memperhatikan buat spo, amp, sosialisasikan Membuat SPO


kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu Penundaan Pelayanan,
atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan mensosialisasikan dan
pengobatan. )/ 1.Pasien rawat inap dan pasien membuat amp
rawat jalan diberikan informasi apabila akan
terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.

(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik buat spo, amp, sosialisasikan Membuat SPO
pasien pada waktu menunggu atau penundaan Penundaan Pelayanan,
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. )/ mensosialisasikan dan
2.Pasien diberi informasi alasan penundaan atau membuat amp
menunggu dan memberikan informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan
klinik mereka.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik buat spo, amp, sosialisasikan Membuat SPO
pasien pada waktu menunggu atau penundaan Penundaan Pelayanan,
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. )/ mensosialisasikan dan
3.Informasi di dokumentasikan didalam rekam membuat amp
medis.

(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik buat amp sosialisasikan Membuat Kebijakan /
pasien pada waktu menunggu atau penundaan SPO Penundaan
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. )/ Pelayanan,
4.Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung mensosialisasikan dan
pelaksanaan secara konsisten. membuat amp

APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien dan monitor pelaksanaannya Memonitor pelaksanaan
keluarganya mendapat penjelasan tentang penjelasan informasi
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang hasil pelayanan
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan
tersebut. )/ 3.Penjelasan meliputi informasi
tentang hasil pelayanan yang diharapkan.

( Pada admisi rawat inap, pasien dan monitor pelaksanaannya Memonitor pelaksanaan
keluarganya mendapat penjelasan tentang penjelasan informasi
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang perkiraan biaya kepada
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan pasien dan keluarganya
tersebut. )/ 4.Penjelasan meliputi informasi
tentang perkiraan biaya kepada pasien dan
keluarganya.

( Pada admisi rawat inap, pasien dan perbaiki ceklist penjelasan Membuat /
keluarganya mendapat penjelasan tentang amp monitor pelaksanaannya memperbaiki ceklist
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang penjelasan tentang
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan pelayanan yang
tersebut. )/ 5.Penjelasan cukup bagi pasien dan ditawarkan, hasil yang
keluarganya untuk membuat keputusan yang diharapkan dan
benar (lihat juga AP.4.1, EP 3). perkiraan biaya , amp
monitor pelaksanannya
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
APK.1.3.(Rumah sakit berusaha mengurangi identifikasi hambatan spesifik Mengidentifikasi
kendala fisik, bahasa dan budaya serta populasinya hambatan spesifik
penghalang lainnya dalam memberikan populasinya
pelayanan. )/ 1.Pimpinan dan staf rumah sakit
mengidentifikasi hambatan yang ada dipopulasi
pasiennya.

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala buat sponya Membuat SPO pasien
fisik, bahasa dan budaya serta penghalang dengan hambatan fisik,
lainnya dalam memberikan pelayanan. )/ 2.Ada hambatan bahasa /
prosedur untuk mengatasi atau membatasi budaya hambatan
hambatan pada waktu pasien mencari populasi lainya
pelayanan.

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala perbaiki sponya secara spesifik Memperbaiki SPO
fisik, bahasa dan budaya serta penghalang secara spesifik
lainnya dalam memberikan pelayanan. )/ 3.Ada
prosedur untuk mengurangi dampak dari
hambatan dalam memberikan pelayanan

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala monitor pelaksanaannya Memonitor pelaksanaan


fisik, bahasa dan budaya serta penghalang pasien dengan
lainnya dalam memberikan pelayanan. )/ hambatan fisik, bahasa/
4.Prosedur ini telah dilaksanakan. budaya dan hambatan
populasi lainnya

APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke dan buat kriteria amp sponya Membuat kriteria
dari unit pelayanan intensif atau pelayanan pasien masuk ke / keluar
khusus ditentukan dengan kriteria yang telah dari unit pelayanan
ditetapkan. )/ 1.Rumah sakit telah menetapkan intensif, SPO dan amp
kriteria masuk atau pindah dari pelayanan nya
intensif dan atau pelayanan khusus termasuk
penelitian dan program sesuai dengan
kebutuhan pasien.

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari buat kriteria amp sponya Membuat kriteria
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus berdasarkan fisiologi
ditentukan dengan kriteria yang telah dan tepat, pasien
ditetapkan. )/ 2.Kriteria berdasar fisiologi dan masuk ke / keluar dari
tepat. unit pelayanan intensif,
SPO dan amp nya
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari buat kriteria amp sponya Membuat kriteria
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus pasien masuk ke / keluar
ditentukan dengan kriteria yang telah dari unit pelayanan
ditetapkan. )/ 3.Staf yang tepat diikut sertakan intensif dengan
dalam pengembangan kriteria. melibatkan staf yang
kompeten, SPO dan amp
nya

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari latih staf icu Melatih staf icu
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus terhadap kriteria pasien
ditentukan dengan kriteria yang telah masuk ke / keluar dari
ditetapkan. )/ 4.Staf dilatih untuk melaksanakan ICU
kriteria.

APK.3.( Ada kebijakan untuk rujuk dan segera buat kebijakan dan spo Membuat kebijakan dan
memulangkan pasien.)/ 3.Apabila diperlukan, nya SPO discharge planing
perencanaan untuk merujuk dan memulangkan
pasien dapat diproses lebih awal dan apabila
perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).

( Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan segera buat kebijakan dan spo Membuat kebijakan dan
pasien.)/ 4.Pasien dirujuk dan dipulangkan nya SPO discharge planing
berdasarkan atas kebutuhannya (lihat juga
AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2).

APK.3.1.(Rumah sakit bekerjasama dengan para monitor pelaksanaan Memonitor pelaksanaan


praktisi kesehatan dan badan di luar rumah sakit discharge planing (rencana discharge planing
untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan pemulangan pasien) (rencana pemulangan
pada waktu yang tepat.)/ 1.Rencana pasien)
pemulangan pasien mempertimbangkan
pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan
medis.

(Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi perbaiki rujukan balik amp Melakukan perbaikan
kesehatan dan badan di luar rumah sakit untuk sosialisasikan sistem rujukan balik,
memastikan bahwa rujukan dilakukan pada amp , sosialisasikan
waktu yang tepat.)/ 3.Apabila memungkinkan
rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada
individu secara spesifik dan badan dari mana
pasien berasal.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
APK.3.4.(Pasien dan keluarga yang tepat, buat instruksi tindak lanjut, Membuat instruksi
diberikan pengertian tentang instruksi tindak amp ,libatkan pasien tindak lanjut (ada dalam
lanjut.)/ 1.Instruksi untuk tindak lanjut diberikan keluarganya form discharge planing),
dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti amp , melibatkan pasien
pasien dan keluarganya. dan keluarganya

APK.4.3.(Selama proses rujukan pasien secara perbaiki spo rujukan pasien, Memperbaiki SPO
langsung, staf yang mampu terus memonitor amp , monitor pelaksanaannya rujukan pasien, amp ,
kondisi pasien.)/ 2.Kompetensi staf yang dan memonitor
melakukan monitor sesuai dengan kondisi pelaksanaannya
pasien.

APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan ajukan kir 5 kendaraan lainnya Mengajukan kir 5
pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, kendaraan lainnya
termasuk perencanaan untuk kebutuhan
transportasi pasien.)/ 3.Kendaraan transportasi
milik rumah sakit memenuhi hukum dan
peraturan yang berlaku berkenaan dengan
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
kendaraan.

(Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan buat ceklist pemeliharaan , Membuat ceklist
pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk amp , kesiapan harian pemeliharaan ,
perencanaan untuk kebutuhan transportasi memenuhi kesiapan
pasien.)/ 5.Semua kendaraan yang dipergunakan harian, amp
untuk transportasi, baik kontrak maupun milik
rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang
memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
RBAIKAN STRATEGIS (PPS) Capaian APK
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Dokumen SPO Skrining yang Febuari 2018 * Kabid. Pelayanan dan
telah ditetapkan Penunjang Medik

0.00%
* Dokumen Daftar Febuari 2018 * Kabid. Pelayanan dan
kemampuan pelayanan Penunjang Medik
* Sosialisasi Daftar * Rekam Medik
kemampuan pelayanan (UAN) * Komite Medik
* Monev kemampuan
pelayanan

* Dokumen SPO skreening 1 Tahun * Staf Keperawatan


pasien * Staf Laboratorium dan
* Bukti sosialisasi SPO Pemeriksaan
Skreening (UAN) Penunjang
* Monev terkait SPO skreening * Tim Dokter dan
Dokter Gigi
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Dokumen SPO penerimaan Febuari 2018 * Ka Instalasi Rawat Inap
pasien emergency ke unit * Karu IGD
rawat inap * Karu Rawat Inap
* Sosialisasi SPO penerimaan
pasien emergency ke unit
rawat inap (UAN)
* Monev SPO

* Dokumen SPO bila tidak Febuari 2018 * Kabid Pelayanan dan


tersedia Tempat Tidur Penunjang Medik
* Monev * Ka Instalasi Rawat Inap
* Karu Rawat Inap

* Panduan / Referensi cara 2 Tahun * Kabid Pelayanan dan


triase yang sudah ditetapkan Penunjang Medik
* Panduan / Referensi cara * Ka Instalasi IGD
triase berbasis bukti yang * Karu IGD
sudah ditetapkan
* Monev

* Usulan pelatihan triase 2 tahun * Ka Instalasi IGD


* Nota Dinas Penugasan untuk * Kasubbag
mengikuti pelatihan Kepegawaian dan Diklat
* Sertifkat Pelatihan

* Dokumen SPO Penundaan Febuari 2018 * Ka Instalasi IGD


Pelayanan * Ka Instalasi Rawat
* Form Penundaan Pelayanan Intensiv
* Sosialisasi SPO Penundaan * Ka Instalasi Rawat
Pelayanan (UAN) Jalan
* Monev * Ka Instalasi Rawat Inap
* Ka Instalasi Kamar
Operasi

* Dokumen SPO Penundaan Febuari 2018 * Ka Instalasi IGD


Pelayanan * Ka Instalasi Rawat
* Form Penundaan Pelayanan Intensiv
* Sosialisasi SPO Penundaan * Ka Instalasi Rawat
Pelayanan (UAN) Jalan
* Monev * Ka Instalasi Rawat Inap
* Ka Instalasi Kamar
Operasi
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Dokumen SPO Penundaan Febuari 2018 * Ka Instalasi IGD
Pelayanan * Ka Instalasi Rawat
* Form Penundaan Pelayanan Intensiv
* Sosialisasi SPO Penundaan * Ka Instalasi Rawat
Pelayanan (UAN) Jalan
* Monev * Ka Instalasi Rawat Inap
* Ka Instalasi Kamar
Operasi

* Kebijakan Penundaan Febuari 2018 * Kabag TU


Pelayanan * Kabid Pelayanan dan
* Dokumen SPO Penundaan PenunjangnMedik
Pelayanan * Komite Medik
* Form Penundaan Pelayanan * Komite Keperawatan
* Sosialisasi Kebijakan/SPO * Ka Instalasi IGD
Penundaan Pelayanan (UAN) * Ka Instalasi Rawat
* Monev Intensiv
* Ka Instalasi Rawat
Jalan
* Ka Instalasi Rawat Inap
* Ka Instalasi Kamar
Operasi

Dokumen Monev pelaksanaan Febuari 2018 * Ka Instalasi Rawat Inap


penjelasan informasi hasil * Karu Rawat Inap
pelayanan

* Dokumen Monev Febuari 2018 * Ka Instalasi Rawat Inap


pelaksanaan penjelasan * Karu Rawat Inap
informasi perkiraan biaya
kepada pasien dan
keluarganya

* Ceklist tentang pelayanan Febuari 2018 * Ka Instalasi Rawat Inap


yang ditawarkan, hasil yang * Karu Rawat Inap
diharapkan dan perkiraan
biaya
* Monev pelaksanannya
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Ceklist hambatan spesifik febuari 2018 * Karu IGD
populasi (Kendala fisik, * Karu Rawat Inap
bahasa, budaya, hambatan * Karu Rawat Jalan
lainnya

* Dokumen SPO pasien febuai 2018 * Karu IGD


dengan hambatan fisik, * Karu Rawat Inap
hambatan bahasa / budaya * Karu Rawat Jalan
hambatan populasi lainya

* SPO pasien dengan febuari 2018 * Karu IGD


hambatan fisik * Karu Rawat Inap
* SPO pasien dengan * Karu Rawat Jalan
hambatan bahasa
* SPO pasien dengan
hambatan budaya
* SPO pasien dengan
hambatan populasi lainya

Monev pelaksanaan pasien 3 Tahun * Subbag Umum dan


dengan hambatan fisik, Perlengkapan
bahasa/ budaya dan hambatan * Bidang Perencanaan,
populasi lainnya Rekam Medik dan
Pelaporan
* Bidang Keuangan

*Proses Penentuan kriteria febuari 2018 * Komite Medik


pasien masuk ke / keluar dari * Ka ICU
unit pelayanan intensiv (UAN) * Bidang Pelayanan dan
* Dokumen Kriteria pasien Penunjang Medik
masuk ke / keluar dari unit
pelayanan intensiv yang sudah
ditetapkan
* SPO pelayanan intensiv
* Monev

*Proses Penentuan kriteria febuari 2018 * Komite Medik


pasien masuk ke / keluar dari * Ka ICU
unit pelayanan intensiv (UAN) * Bidang Pelayanan dan
* Dokumen Kriteria pasien Penunjang Medik
masuk ke / keluar dari unit
pelayanan intensiv yang sudah
ditetapkan
* SPO pelayanan intensiv
* Monev
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
*Proses Penentuan kriteria 3 Tahun * Komite Medik
pasien masuk ke / keluar dari * Komite Keperawatan
unit pelayanan intensiv dan * Ka ICU
menghadirkan staf yang * Ka IGD
kompeten (UAN) * Ka Intalasi Rawat Inap/
* Dokumen Kriteria pasien Rawat Jalan
masuk ke / keluar dari unit * Bidang Pelayanan dan
pelayanan intensiv yang sudah Penunjang Medik
ditetapkan
* SPO pelayanan intensiv
* Monev

* Bukti pelatihan ( UAN) 2 Tahun * Subbag Kepegawaian


* Sertifikat pelatihan dan Diklat
* Komite Medik
* Komite Keperawatan
* Ka ICU

* Dokumen Kebijakan febuari 2018 * DPJP


Discharge Planing * PPJP
* SPO Discharge Planing * PPA (Profesi Pemberi
* Form Discharge Planing Asuha)
* Karu Rawat Inap

* Dokumen Kebijakan febuari 2018 * DPJP


Discharge Planing * PPJP
* SPO Discharge Planing * PPA (Profesi Pemberi
* Form Discharge Planing Asuha)
* Karu Rawat Inap

Dokumen Monev pelaksanaan tiap 3 bulan * Komite Medik


discharge planing (rencana * Komite Keperawatan
pemulangan pasien) * Komite Penunjang /
Nakes lain

* MOU rujukan balik dg Maret 2018 * Kabid Pelayanan dan


Puskesmas / dokter praktek Penunjang Medik
mandiri / faskes tingkat I * DPJP
* Sosialisasi sistem rujukan * PPA
balik (UAN)
* Monev
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Checklist discharge planing febuari 2018 * Kabid Pelayanan dan
yang ada bukti tanda tangan Penunjang Medik
pasien dan keluarganya * DPJP
* Monev * PPA

* Dokumen SPO rujukan Febuari 2018 * Kabid Pelayanan dan


pasien Penunjang Medik
Monev pelaksanaan SPO * Kasubag Umum dan
rujukan pasien Perlengkapan

* Bukti Kir Ambulan 1 Tahun Kasubbag Umum dan


Perlengkapan

* Checklit pemeliharaan 1 Tahun * Kabid Pelayanan dan


ambulance Penunjang Medik
* Checklist peralatan * Kasubag Umum dan
ambulance Perlengkapan
* Jadwal Piket Ambulance
* Monev
APK
Survei Reguler(14 Dec 2017 s/d 16 Dec 2017) - RS Daerah Balung Jember - ( Berlaku Sampai Tanggal : 13 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian


PP.1.( Kebijakan dan prosedur dan undang- 2 Kebijakan dan prosedur memandu
undang dan peraturan yang berlaku pemberian pelayanan yang seragam sesuai
mengarahkan asuhan yang seragam bagi semua dengan undang-undang dan peraturan terkait.
pasien. )

( Kebijakan dan prosedur dan undang-undang 3 Pemberian pelayanan yang seragam


dan peraturan yang berlaku mengarahkan memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e)
asuhan yang seragam bagi semua pasien. ) tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1).

PP.2.( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan 1 Rencana pelayanan diintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
kepada setiap pasien.) pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)

( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan 2 Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan


mengkoordinasikan asuhan yang diberikan terkoordinasikan antar unit kerja, departemen
kepada setiap pasien.) dan pelayanan

( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan 3 Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
kepada setiap pasien.) dalam rekam medis pasien.

PP.2.4.( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang 1 Pasien dan keluarga diberi informasi
hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
tidak diharapkan.) HPK.2.1.1, EP 1).

( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil 2 Pasien dan keluarga diberi informasi
asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan.) diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
Standar No urut Elemen Penilaian
PP.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan 1 Pimpinan rumah sakit telah
asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko
pelayanan risiko tinggi.) tinggi.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan 3 Staf sudah dilatih dan menggunakan
pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
risiko tinggi.) asuhan.

PP.3.1.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan 1 Asuhan pasien gawat darurat diarahkan
pelayanan kasus emergensi ) oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

PP.3.2.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan 1 Tata laksana pelayanan resusitasi yang
penanganan pelayanan resusitasi di seluruh unit seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh
rumah sakit ) kebijakan dan prosedur yang sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan 2 Resusitasi diberikan sesuai dengan


penanganan pelayanan resusitasi di seluruh unit kebijakan dan prosedur.
rumah sakit )

PP.3.4.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan 2 Asuhan pasien dengan alat bantu hidup
pelayanan pasien yang menggunakan peralatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
bantu hidup dasar atau yang koma.) sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan 3 Pasien koma dan yang dengan alat bantu
pelayanan pasien yang menggunakan peralatan hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan
bantu hidup dasar atau yang koma.) prosedur.

PP.3.5.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan 1 Asuhan pasien dengan penyakit menular
pelayanan pasien dengan penyakit menular dan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
mereka yang daya tahannya direndahkan.) sesuai.
Standar No urut Elemen Penilaian
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan 2 Asuhan pasien immuno-suppressed
pelayanan pasien dengan penyakit menular dan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
mereka yang daya tahannya direndahkan.) sesuai

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan 3 Pasien immuno-suppressed dan pasien


pelayanan pasien dengan penyakit menular dan dengan penyakit menular menerima asuhan
mereka yang daya tahannya direndahkan.) sesuai kebijakan dan prosedur.

PP.3.8.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan 1 Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia
asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa.) kebijakan dan prosedur yang sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan 2 Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan
dan populasi yang berisiko disiksa.) prosedur.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan 3 Asuhan pasien anak dan anak dengan
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak ketergantungan bantuan diarahkan oleh
dan populasi yang berisiko disiksa.) kebijakan dan prosedur yang sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan 4 Anak-anak dan anak dengan


pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak ketergantungan menerima asuhan sesuai
dan populasi yang berisiko disiksa.) kebijakan dan prosedur.

PP.4.( Pilihan berbagai variasi makanan yang 3 Pesanan didasarkan atas status gizi dan
sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten kebutuhan pasien
dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.)
Standar No urut Elemen Penilaian
PP.4.1.( Penyiapan makanan, penanganan, 4 Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
penyimpanan dan distribusinya, aman dan memenuhi permintaan khusus
memenuhi undang-undang, peraturan dan
praktek terkini yang berlaku.)

PP.5.( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat 2 Ada proses yang menyeluruh untuk
terapi gizi.) merencanakan, memberikan dan memonitor
terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan
Tujuan).

( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi 3 Respon pasien terhadap terapi nutrisi
gizi.) dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1).

PP.6.( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa 2 Pasien yang kesakitan mendapat asuhan
nyeri.) sesuai pedoman Manajemen nyeri

( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.) 3 Berdasarkan lingkup pelayanan yang
diberikan, rumah sakit menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP
4).

( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.) 4 Berdasarkan lingkup pelayanan yang
diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
KPS.3, EP 1).

PP.7.( Rumah sakit memberi pelayanan akhir 1 Semua staf memahami kebutuhan pasien
kehidupan.) yang unik pada akhir kehidupan.

( Rumah sakit memberi pelayanan akhir 3 Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
kehidupan.) oleh staf dan keluarga pasien.

PP.7.1.( Asuhan pasien dalam proses kematian 5 Pasien dan keluarga terlibat dalam
harus meningkatkan kenyamanan dan mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat
kehormatannya.) juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
ec 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi


kebijakan ada spo belum spesifik buat spo spesifik amp monitor pelaksanaanya

belum sampai ke bagian 2 buat spo spesifik amp monitor pelaksanaanya

tidak ada bukti integrasi pelayanan buat spo spesifik amp jadwalkan pertemuan
antar unit kerja

tidak ada bukti integrasi pelayanan buat spo spesifik amp jadwalkan pertemuan
antar unit kerja

tidak ada bukti integrasi pelayanan buat spo spesifik amp jadwalkan pertemuan
antar unit kerja

belum semua terlaksana monitor pelaksanaannya

tidak ada bukti pelaksanaannya buat spo amp ceklistnya


Fakta dan Analisis Rekomendasi
rs mengidentifikasi belum lengkap perbaharui amp lengkapi identifikasi pasien
resiko tinggi

staf belum dilatih programkan latihan staf

kebijakan ada spo belum spesifik buat spo yg lebih spesifik

belum ada tatalaksana pelayanan resusitasi yg perbaiki kebijakan amp susun panduan nya
seragam

belum ada tatalaksana pelayanan resusitasi yg perbaiki kebijakan amp susun panduan nya
seragam

kebijakan ada spo belum lengkap lengkapi sponya

kebijakan ada spo belum lengkap lengkapi sponya

kebijakan amp spo belum ada buat kebijakan amp spo nya
Fakta dan Analisis Rekomendasi
kebijakan amp spo belum ada buat kebijakan amp spo nya yg spesifik

kebijakan amp spo belum spesifik perbaiki kebijakan amp susun panduan nya

kebijakan ada spo belum sesuai perbaiki spo nya

kebijakan ada spo belum sesuai perbaiki spo nya

kebijakan belum ada buat kebijakan amp spo spesifik ttg asuhan
anak dgn ketergantungan bantuan

kebijakan amp spo belum ada buat kebijakan amp sponya

belum semua pasien ditentukan status gizinya monitor pelaksanaannya


Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum bisa melayani permintaan khusus kembangkan pelayanan hingga permintaan
khusus

belum ada kebijakan amp spo unt menetapkan buat kriteria status gizi yg perlu dikonsul terapi
status gizi nutrisi

belum ada implementasi unt dimonitor buat kriteria status gizi yg perlu dikonsul terapi
nutrisi amp dimonitor

implementasi baru sebagian monitor assesmen nyeri semua pasien

kebijakan belum ada buat kebijakannya

baru sedikit staf tertentu yg dilatih perbanyak staf yg dilatih

belum semua staf memahami perbanyak staf yg dilatih

belum pernah dievaluasi buat spo nya hingga evaluasi

belum secara konsisten pelibatan pasien amp monitor amp tingkatkan pelaksanaannya
keluarganya
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
PP.1.( Kebijakan dan prosedur dan undang- Membuat SPO spesifik UAN
undang dan peraturan yang berlaku
mengarahkan asuhan yang seragam bagi semua
pasien. )/ 2. Kebijakan dan prosedur memandu
pemberian pelayanan yang seragam sesuai
dengan undang-undang dan peraturan terkait.

( Kebijakan dan prosedur dan undang-undang Rapat terkait asuhan pasien UAN
dan peraturan yang berlaku mengarahkan yang seragam
asuhan yang seragam bagi semua pasien. )/ 3. Rapat terkait visite kolaborasi
Pemberian pelayanan yang seragam
memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e)
tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1).

PP.2.( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Rapat terkait visite/ Ronde UAN
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan pasien Jadwal pertemuan
kepada setiap pasien.)/ 1. Rencana pelayanan Buat SPO dan jadwal antara praktisi
diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara pertemuan antara praktisi
berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga
APK.2, EP 3)

( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Rapat para praktisi terkait UAN
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan pengobatan pasien Jadwal pertemuan
kepada setiap pasien.)/ 2. Pelaksanaan Buat SPO dan jadwal antara praktisi
pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan pertemuan antara praktisi
antar unit kerja, departemen dan pelayanan

( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Rapat para praktisi terkait UAN
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan pengobatan pasien Jadwal pertemuan
kepada setiap pasien.)/ 3. Hasil atau Buat SPO dan jadwal antara praktisi
kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi pertemuan antara praktisi
lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam
medis pasien.

PP.2.4.( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang Sosialisasi pengisian RM dan UAN
hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian penyampaian informasi hasil
tidak diharapkan.)/ 1. Pasien dan keluarga asuhan dan pengobatan
diberi informasi tentang hasil asuhan dan Monitor pelaksanaannya
pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).

( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil Sosialisasi pengisian RM dan UAN
asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak penyampaian informasi hasil SPO
diharapkan.)/ 2. Pasien dan keluarga diberi asuhan dan pengobatan ceklist
informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan Buat SPO dan cek list
yang tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP
2).
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
PP.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Mengidentifikasi Pasien Koordinasi dengan
asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan dengan resiko tinggi pembuat kebijakan
pelayanan risiko tinggi.)/ 1. Pimpinan rumah terkait kebijakan
sakit telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan pasien
pelayanan risiko tinggi. dengan resiko tinggi
Membuat panduan
terkait kebijakan
pelayanan pasien resiko
tinggi

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Membuat program pelatihan Mengajukan pelatihan
pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan staf pasien resiko tinggi perawat/petugas dalam
risiko tinggi.)/ 3. Staf sudah dilatih dan perawatan pasien
menggunakan kebijakan dan prosedur untuk dengan resiko tinggi
mengarahkan asuhan.

PP.3.1.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Membuat SPO yang spesifik Koordinasi dengan karu
pelayanan kasus emergensi )/ 1.Asuhan pasien terkait gawat darurat IGD, Yanmed terkait
gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan dengan pembuatan SPO
prosedur yang sesuai.

PP.3.2.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Memperbaiki kebijakan Koordinasi dengan


penanganan pelayanan resusitasi di seluruh unit dengan melihat analisis mutu pembuat kebijakan
rumah sakit )/ 1. Tata laksana pelayanan pelayanan yang ada di RS terkait panduan
resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit resusitasi
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Memperbaiki kebijakan Koordinasi dengan


penanganan pelayanan resusitasi di seluruh unit dengan melihat analisis mutu pembuat kebijakan
rumah sakit )/ 2. Resusitasi diberikan sesuai pelayanan yang ada di RS terkait panduan
dengan kebijakan dan prosedur. resusitasi

PP.3.4.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Melengkapi SPO penggunaan Koordinasi dengan
pelayanan pasien yang menggunakan peralatan alat bantu hidup pembuat kebijakan dan
bantu hidup dasar atau yang koma.)/ 2. Asuhan Tim medis terkait spo
pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh penggunaan alat bantu
kebijakan dan prosedur yang sesuai. hidup

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Melengkapi Panduan Koordinasi dengan


pelayanan pasien yang menggunakan peralatan pelayanan pasien KOMa pembuat kebijakan dan
bantu hidup dasar atau yang koma.)/ 3. Pasien dengan alat bantu hidup Tim medis terkait spo
koma dan yang dengan alat bantu hidup penggunaan alat bantu
menerima asuhan sesuai kebijakan dan hidup
prosedur.

PP.3.5.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Membuat analisa mutu Koordinasi dengan mutu
pelayanan pasien dengan penyakit menular dan pelayanan pasien penyakit pelayanan
mereka yang daya tahannya direndahkan.)/ 1. menular
Asuhan pasien dengan penyakit menular
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan TDD (Tidak Dapat Diterapkan)
pelayanan pasien dengan penyakit menular dan
mereka yang daya tahannya direndahkan.)/ 2.
Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan TDD (Tidak Dapat Diterapkan)


pelayanan pasien dengan penyakit menular dan
mereka yang daya tahannya direndahkan.)/ 3.
Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan
penyakit menular menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur.

PP.3.8.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Perbaikan SPO Membuat SPO dan
asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, sosialisasi SPO ke unit-
anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa.)/ unit terkait
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia
dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Perbaikan SPO Membuat SPO dan
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak sosialisasi SPO ke unit-
dan populasi yang berisiko disiksa.)/ 2. Pasien unit terkait
yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri
menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Membuat kebijakan, SPO dan Koordinasi dengan mutu
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak analisa mutu pelayanan pelayanan
dan populasi yang berisiko disiksa.)/ 3. Asuhan asuhan
pasien anak dan anak dengan ketergantungan
bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Membuat kebijakan, SPO dan Koordinasi dengan mutu
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak analisa mutu pelayanan pelayanan
dan populasi yang berisiko disiksa.)/ 4. Anak- asuhan
anak dan anak dengan ketergantungan
menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur.

PP.4.( Pilihan berbagai variasi makanan yang Adanya variasi menu antara Membuat perubahan
sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten menu diit khusus dan menu dari yang
dengan asuhan klinisnya tersedia secara makanan biasa sebelumnya
reguler.)/ 3. Pesanan didasarkan atas status gizi
dan kebutuhan pasien
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
PP.4.1.( Penyiapan makanan, penanganan, Meningkatkan sosialisasi dan SPO
penyimpanan dan distribusinya, aman dan kepatuhan petugas agar
memenuhi undang-undang, peraturan dan melaksanakan monitoring
praktek terkini yang berlaku.)/ 4. Distribusi serta tindak lanjutnya
makanan secara tepat waktu, dan memenuhi
permintaan khusus

PP.5.( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat Meningkatkan sosialisasi dan Evaluasi SPO
terapi gizi.)/ 2. Ada proses yang menyeluruh kepatuhan petugas agar pelaksanaan terapi gizi
untuk merencanakan, memberikan dan memberikan terapi gizi yang
memonitor terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud sesuai dengan pasien yang
dan Tujuan). berisiko malnutrisi

( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi Meningkatkan kepatuhan Edukasi pada pasien dan
gizi.)/ 3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi petugas terhadap pelaksanaan keluarga
dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). SPO terapi gizi

PP.6.( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa Monitor assesmem nyeri Evaluasi ke setiap
nyeri.)/ 2. Pasien yang kesakitan mendapat semua pasien pelayanan
asuhan sesuai pedoman Manajemen nyeri

( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.)/ Membuat kebijakan Koordinasi dengan
3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang yanmed
diberikan, rumah sakit menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP
4).

( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.)/ Pelatihan staf tentang Pelatihan
4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang manajemen nyeri
diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
KPS.3, EP 1).

PP.7.( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Pelatihan staf Pelatihan


kehidupan.)/ 1. Semua staf memahami
kebutuhan pasien yang unik pada akhir
kehidupan.

( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Membuat SPO sampai evaluasi Koordinasi dengan
kehidupan.)/ 3. Kualitas asuhan akhir yanmed
kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga
pasien.

PP.7.1.( Asuhan pasien dalam proses kematian Evaluasi pelaksanaanya Evaluasi ke pelayanan
harus meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.)/ 5. Pasien dan keluarga
terlibat dalam mengambil keputusan terhadap
asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP
4)
RBAIKAN STRATEGIS (PPS) Capaian PP
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
SPO sudah spesifik Maret 2018 Yanmed

0.00%
Asuhan pasien yang seragam Maret 2018 Yanmed
dari poin a s/d e

RM terisi semua praktisi yg Maret 2018 Yanmed


kompeten (terintegrasi)

RM terisi semua praktisi yg Maret 2018 Yanmed


kompeten (terintegrasi)

RM terisi dari hasil rapat, Maret 2018 Yanmed


semua praktisi yg kompeten
(terintegrasi)

Pasien dan keluarga telah Maret 2018 Yanmed


diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan

Pasien dan keluarga telah Maret 2018 Yanmed


diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan
yang tidak diharapkan
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
SK direktur kebijakan pasien Maret 2018 Kabid Yanmed
resiko tinggi
Panduan pasien resiko tinggi
Penduan pelayanan
menghindari resiko
dekubitus/pasien jatuh

Sertifikat pelatihan April 2018 Unit Diklat

UANG koordinasi Maret 2018 Kabid Yanmed


SPO Kegawatdarurat

UANG koordinasi panduan Maret 2018 Kabid yanmed


resusitasi
Panduan Pelayanan Resusitasi

UANG koordinasi panduan Maret 2018 Kabid Yanmed


resusitasi
Panduan Pelayanan Resusitasi

UANG koordinasi Tim medis, Maret 2018 Kabid Yanmed


manajemen, keperawatan
SPO Pelayanan pasien koma

UAN Maret 2018 Kabid Yanmed


koordinasi Tim medis,
manajemen, keperawatan
Panduan Pelayanan pasien
koma

Asuhan penyakit menular Maret Kabid Yanmed


sesuai kebijakan dan SPO
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN

UAN sosialisasi Maret Kabid Yanmed

UAN sosialisasi Maret Kabid Yanmed

Asuhan pasien anak dan Maret Kabid Yanmed


anak dengan
ketergantungan bantuan
diarahkan kebijakan dan SPO

Asuhan pasien anak dan Maret Kabid Yanmed


anak dengan
ketergantungan bantuan
diarahkan kebijakan dan SPO

Adanya menu baru untuk diit Maret Ka. Instalasi gizi


khusus dan biasa
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Adanya catatan laporan harian Maret Ka. Instalasi gizi
prodis

Adanya S O A P di CPPT pada Maret Ka. Instalasi gizi


px berisiko malnutrisi

Terisinya lembar monev dan Maret Ka. Instalasi gizi


edukasi pasien dan keluarga

Semua pasien yang rawat inap Maret Yanmed


mendapatkan asuhan nyeri

Semua pasien dan keluarga Maret Yanmed


mengerti pengelolaan nyeri

Semua staf dapat memahai Maret Yanmed


manajemen nyeri

Semua staf memahami proses Maret Yanmed


akhir kehidupan

Melibatkan keluarga dalam Maret Yanmed


asuhan akhir kehidupan

Melibatkan keluarga dalam Maret Yanmed


pengambilan keputusan
PP
Survei Reguler(14 Dec 2017 s/d 16 Dec 2017) - RS Daerah Balung Jember - ( Berlaku Sampai Tanggal : 13 Dec 2020 )
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) Capaian MKI
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
MKI. 1.( Rumah sakit berkomunikasi dengan 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi rs belum identifikasi komunitas amp populasi yg buat kebijakan amp laksanakan identifikasi MKI. 1.( Rumah sakit berkomunikasi dengan buat kebijakan amp Membuat kebijakan , * Dokumen Kebijakan MKI Tahun 2018 * Unit PKRS
komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap komunitas dan populasi yang menjadi jadi perhatiannya komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap laksanakan identifikasi amp (analisis mutu * Monev
pelayanan maupun akses terhadap informasi perhatiannya pelayanan maupun akses terhadap informasi pelayanan) dan * Data Populasi Pasien
tentang pelayanan asuhan pasien. ) tentang pelayanan asuhan pasien. )/ 1. Rumah melaksanakan
sakit telah mengidentifikasi komunitas dan identifikasi
populasi yang menjadi perhatiannya

0.00%
( Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitas 2 Rumah sakit telah mengimplementasikan rs belum identifikasi komunitas amp populasi yg buat kebijakan amp laksanakan identifikasi ( Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitas buat kebijakan amp Membuat kebijakan , * Dokumen Kebijakan MKI Tahun 2018 * Unit PKRS
untuk memfasilitasi akses terhadap pelayanan suatu strategi komunikasi dengan populasi jadi perhatiannya untuk memfasilitasi akses terhadap pelayanan laksanakan identifikasi amp (analisis mutu * Monev
maupun akses terhadap informasi tentang tersebut. maupun akses terhadap informasi tentang pelayanan) dan * Penetapan strategi
pelayanan asuhan pasien. ) pelayanan asuhan pasien. )/ 2. Rumah sakit melaksanakan komunikasi dengan populasi
telah mengimplementasikan suatu strategi identifikasi (Kunjungan Rumah, Diundang,
komunikasi dengan populasi tersebut. Home visite)

MKI. 4.( Komunikasi yang efektif di seluruh 1 Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk belum ada bukti pertemuan terpadu rutin amp buat kebijakan amp jadwalpertemuan terpadu i MKI. 4.( Komunikasi yang efektif di seluruh buat kebijakan amp Membuat kebijakan , * Dokumen Kebijakan MKI Tahun 2018 * Kasubbag Umum dan
rumah sakit ) mengkomunikasikan informasi yang relevan di terjadwal unt komunikasi rumah sakit )/ 1. Pimpinan menjamin jadwalpertemuan terpadu i amp, jadwalpertemuan * Monev Perlengkapan
seluruh rumah sakit secara tepat waktu. (lihat terjadinya proses untuk mengkomunikasikan terpadu * SK Jadwal Pertemuan
juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1) informasi yang relevan di seluruh rumah sakit terpadu
secara tepat waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, dan * Pertemuan (UAN)
MPO.5.1, EP 1)

( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit ) 4 Terjadi komunikasi yang efektif dengan komunikasi belum pernah dievaluasi lakukan evaluasi ( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah lakukan evaluasi komunikasi Melakukan evaluasi * Dokumen RM di Form Tahun 2018 * KMKP
pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4) sakit )/ 4. Terjadi komunikasi yang efektif komunikasi lembar edukasi terintegrasi
dengan pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, * Monev
EP 4)

MKI. 5.( Pimpinan menjamin ada komunikasi 1 Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif belum ada bukti pertemuan terpadu rutin amp jadwalkan pertemuan terpadu MKI. 5.( Pimpinan menjamin ada komunikasi jadwalkan pertemuan terpadu Membuat jadwal * SK Jadwal Pertemuan Tahun 2018 * Kasubbag Umum dan
efektif dan koordinasi antar individu dan dan efisien antara departemen klinis dan non terjadwal unt komunikasi efektif dan koordinasi antar individu dan pertemuan terpadu terpadu Perlengkapan
departemen yang bertanggung jawab untuk klinis, pelayanan dan anggota staf indvidual. departemen yang bertanggung jawab untuk * Monev
memberikan pelayanan klinik. ) (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1) memberikan pelayanan klinik. )/ 1. Pimpinan * Pertemuan (UAN)
menjamin komunikasi yang efektif dan efisien
antara departemen klinis dan non klinis,
pelayanan dan anggota staf indvidual. (lihat juga
APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)

MKI. 8.( Informasi yang berkaitan dengan 6 Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau resume belum memasukkan rekonsiliasi obat masukkan rekonsiliasi obat MKI. 8.( Informasi yang berkaitan dengan masukkan rekonsiliasi obat Memasukkan * Resume Obat yang sudah Tahun 2018 * Rekam Medik
asuhan pasien ditransfer bersama dengan pengobatan lainnya. asuhan pasien ditransfer bersama dengan rekonsiliasi obat direkonsiliasi
pasien.) pasien.)/ 6. Resume/ringkasan berisi obat- kedalam resume
obatan atau pengobatan lainnya.

MKI.10.( Kerahasiaan dan privasi informasi 2 Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien kebijakan belum jelas amp spo masih secara buat lebih spesifik MKI.10.( Kerahasiaan dan privasi informasi buat spo lebih spesifik Membuat SPO lebih * SPO kerahasiaan dan privasi Tahun 2018 * Rekam Medik
dijaga ) mempunyai akses terhadap informasi kesehatan umum dijaga )/ 2. Kebijakan menjabarkan sejauh spesifik informasi
mereka dan proses untuk mendapatkan akses mana pasien mempunyai akses terhadap * SPO menjaga rahasia dan
bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan informasi kesehatan mereka dan proses untuk keamanan informasi
Tujuan) mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat juga * Monev
HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)

( Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga ) 3 Kebijakan tersebut dilaksanakan kebijakan belum jelas amp spo masih secara buat lebih spesifik ( Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga )/ 3. buat spo lebih spesifik Membuat SPO lebih * SPO kerahasiaan dan privasi Tahun 2018 * Rekam Medik
umum Kebijakan tersebut dilaksanakan spesifik informasi
* SPO menjaga rahasia dan
keamanan informasi
* Monev

( Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga ) 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. kebijakan belum jelas amp spo masih secara buat lebih spesifik ( Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga )/ 4. buat spo lebih spesifik Membuat SPO lebih * SPO kerahasiaan dan privasi Tahun 2018 * Rekam Medik
umum Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. spesifik informasi
* SPO menjaga rahasia dan
keamanan informasi
* Monev

MKI.11.( Keamanan informasi, termasuk 2 Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk kebijakan masih secara umum buat lebih spesifik MKI.11.( Keamanan informasi, termasuk buat kebijakan lebih spesifik Membuat kebijakan * Kebijakan tentang Tahun 2018 * Rekam Medik
integritas data, dijaga.) setiap kategori data dan informasi yang integritas data, dijaga.)/ 2. Kebijakan meliputi lebih spesifik pengaturan keamanan dan
diidentifikasi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan permintaan informasi
informasi yang diidentifikasi termasuk data

( Kemanan informasi, termasuk integritas data, 3 Mereka yang membutuhkan, atau jabatan kebijakan masih secara umum buat rinciannya ( Kemanan informasi, termasuk integritas data, buat rincian kebijakan Membuat rincian * Kebijakan yang memuat Tahun 2018 * Rekam Medik
dijaga.) apa yang mengizinkan akses terhadap setiap dijaga.)/ 3. Mereka yang membutuhkan, atau kebijakan yang bisa rincian siapa saja yang bisa
kategori data dan informasi, diidentifikasi. jabatan apa yang mengizinkan akses terhadap akses terhadap data dan akses terhadap data dan
setiap kategori data dan informasi, diidentifikasi. informasi di Rekam informasi di Rekam Medik
Medik

( Kemanan informasi, termasuk integritas data, 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan kebijakan masih secara umum buat rinciannya ( Kemanan informasi, termasuk integritas data, buat rincian kebijakan Membuat rincian * Kebijakan untuk menjaga Tahun 2018 * Rekam Medik
dijaga.) dijaga.)/ 4. Kebijakan kebijakan ntuk menjaga keamanan dan kerahasiaan
dilaksanakan/diimplementasikan keamanan dan informasi
kerahasiaan informasi

( Kemanan informasi, termasuk integritas data, 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor kebijakan masih secara umum harus dibuat rinciannya ( Kemanan informasi, termasuk integritas data, harus dibuat rinciannya Membuat rincian untuk * Monev Tahun 2018 * Rekam Medik
dijaga.) dijaga.)/ 5. Kepatuhan terhadap kebijakan mematuhi kebijakan
dimonitor

MKI.12.( Rumah sakit mempunyai kebijakan 3 Catatan /records, data dan informasi belum pernah ada pemusnahan buat kebijakan amp spo pemusnahan MKI.12.( Rumah sakit mempunyai kebijakan buat kebijakan amp spo Membuat kebijakan, * Kebijakan Pemusnahan Tahun 2018 * Rekam Medik
tentang masa retensi/penyimpanan dokumen, dimusnahkan dengan semestinya. tentang masa retensi/penyimpanan dokumen, pemusnahan amp (analisa mutu * Monev
data dan informasi.) data dan informasi.)/ 3. Catatan /records, pelayanan) dan spo * SPO Pemusnahan
data dan informasi dimusnahkan dengan pemusnahan
semestinya.

MKI.13.( Rumah sakit menggunakan standar 3 Standarisasi definisi yang digunakan masih minim terus ditambah standar definisi MKI.13.( Rumah sakit menggunakan standar terus ditambah standar definisi Menambah standar * SK Penggunaan ICD 10, 9CM Tahun 2018 * Rekam Medik
kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, definisi pada kode di RSD Balung
singkatan, dan definisi.) singkatan, dan definisi.)/ 3. Standarisasi definisi diagnosa, kode * SK Kebijakan Daftar ,
yang digunakan prosedur/tindakan, Singkatan Simbul dan Definisi
simbul & singkatan yang berlaku di RSD Balung

( Rumah sakit menggunakan standar kode 4 Standarisasi simbol yang digunakan dan masih minim terus ditambah standardisasi simbol ( Rumah sakit menggunakan standar kode terus ditambah standardisasi Menamambah * SK Kebijakan Daftar , Tahun 2018 * Rekam Medik
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, simbol standardisasi simbol Singkatan Simbul dan Definisi
singkatan, dan definisi.) dimonitor. singkatan, dan definisi.)/ 4. Standarisasi simbol yang berlaku di RSD Balung
yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan (yang digunakan / tidak
didentifikasi dan dimonitor. digunakan)
* Monev

( Rumah sakit menggunakan standar kode 5 Standarisasi singkatan yang digunakan dan masih minim terus dtambah standardisasi simbol ( Rumah sakit menggunakan standar kode terus dtambah standardisasi Menamambah * SK Kebijakan Daftar , Tahun 2018 * Rekam Medik
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, simbol standardisasi simbol Singkatan Simbul dan Definisi
singkatan, dan definisi.) dimonitor singkatan, dan definisi.)/ 5. Standarisasi yang berlaku di RSD Balung
singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh (yang digunakan / tidak
digunakan diidentifikasi dan dimonitor digunakan)
* Monev

MKI.15.( Staf manajerial dan klinis yang pantas 1 Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan belum ada partisipasi staf klinis ke it latih staf klinis agar bisa partisipasi MKI.15.( Staf manajerial dan klinis yang pantas latih staf klinis agar bisa Melatih staf klinis agar Pelatihan Teknologi Informasi Tahun 2018 * Unit SIM RS
berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan keputusan teknologi informasi. berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan partisipasi bisa partisipasi dalam untuk Staf Klinis (UMAN)
dan menggunakan teknologi manajemen dan menggunakan teknologi manajemen teknologi informasi
informasi. ) informasi. )/ 1. Staf klinik berpartisipasi
dalam pengambilan keputusan teknologi
informasi.

( Staf manajerial dan klinis yang pantas 2 Staf manajerial berpartisipasi dalam staf manajerial sebagian sudah berpartisipasi tingkatkan melatih it staf manajerial ( Staf manajerial dan klinis yang pantas tingkatkan melatih it staf Meningkatkan Pelatihan Pelatihan Teknologi Informasi Tahun 2018 * Unit SIM RS
berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan pengambilan keputusan tentang teknologi berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan manajerial IT pada staf manajerial untuk Staf Manajerial (UMAN)
dan menggunakan teknologi manajemen informasi. dan menggunakan teknologi manajemen
informasi. ) informasi. )/ 2. Staf manajerial berpartisipasi
dalam pengambilan keputusan tentang
teknologi informasi.

MKI.16.( Catatan dan informasi dilindungi dari 1 Rekam medis dan informasi dilindungi dari belum ada kebijakan amp spo melindungi rm buat kebijakan amp spo nya monitor MKI.16.( Catatan dan informasi dilindungi dari buat kebijakan, amp, spo nya Membuat Kebijakan, * Kebijakan Perlindungan Tahun 2018 * Rekam Medik
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses kehilangan dan kerusakan pelaksanaannya kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses monitor pelaksanaannya amp, SPO perlindungan Rekam Medik dari Kehilangan
dan penggunaan oleh yang tidak berhak. ) dan penggunaan oleh yang tidak berhak. )/ 1. Rekam Medik dan dan Kerusakan
Rekam medis dan informasi dilindungi dari monitor pelaksanaannya * SPO Perlindungan Rekam
kehilangan dan kerusakan Medik dari Kehilangan dan
Kerusakan
* Monev

( Catatan dan informasi dilindungi dari 2 Rekam medis dan informasi dilindungi belum ada kebijakan amp spo melindungi rm buat kebijakan amp spo nya monitor ( Catatan dan informasi dilindungi dari buat kebijakan amp spo nya Membuat Kebijakan, * Kebijakan Perlindungan Tahun 2018 * Rekam Medik
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses gangguan dan akses serta penggunaan yang pelaksanaannya kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses monitor pelaksanaannya amp, SPO perlindungan Rekam Medik dari Kehilangan
dan penggunaan oleh yang tidak berhak. ) tidak sah. dan penggunaan oleh yang tidak berhak. )/ 2. Rekam Medik dan dan Kerusakan
Rekam medis dan informasi dilindungi monitor pelaksanaannya * SPO Perlindungan Rekam
gangguan dan akses serta penggunaan yang Medik dari Kehilangan dan
tidak sah. Kerusakan
* Monev

MKI.17.( Pengambil keputusan dan staf lain yang 1 Para pengambil keputusan dan yang lainnya baru sebagian yg diberikan pendidikan tingkatkan melatih it staf manajerial MKI.17.( Pengambil keputusan dan staf lain yang tingkatkan melatih it staf Meningkatkan Pelatihan * Nota Dinas Usulan Mengikuti 2 Tahun * Kasubbag
kompeten telah mendapat pendidikan dan telah diberikan pendidikan tentang prinsip manajemen informasi kompeten telah mendapat pendidikan dan manajerial IT staf manajerial Pelatihan Kepegawaian dan Diklat
pelatihan tentang prinsip manajemen manajemen informasi pelatihan tentang prinsip manajemen * Surat Penugasan mengikuti * Unit SIM RS
informasi.) informasi.)/ 1. Para pengambil keputusan pelatihan
dan yang lainnya telah diberikan pendidikan * Sertifikat Pelatihan
tentang prinsip manajemen informasi

( Pengambil keputusan dan staf lain yang 2 Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan belumsesuai kebutuhan pendidikan it nya terus sesuaikan ( Pengambil keputusan dan staf lain yang terus sesuaikan kebutuhan Menyesuaikan * Sertifikat pelatihan IT , linier Tahun 2018 * Kasubbag
kompeten telah mendapat pendidikan dan tanggung jawab pekerjaannya kompeten telah mendapat pendidikan dan pendidikan IT nya kebutuhan pendidikan IT dengan pendidikannya Kepegawaian dan Diklat
pelatihan tentang prinsip manajemen pelatihan tentang prinsip manajemen nya * Unit SIM RS
informasi.) informasi.)/ 2. Pendidikan sesuai dengan
kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya

( Pengambil keputusan dan staf lain yang 3 Data dan informasi klinis maupun diintegrasikan tapi belum sesuai kebutuhan terus sesuaikan ( Pengambil keputusan dan staf lain yang terus sesuaikan kebutuhan Menyesuaikan * Sertifikat pelatihan IT , linier Tahun 2018 * Kasubbag
kompeten telah mendapat pendidikan dan manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan kompeten telah mendapat pendidikan dan pendidikan IT nya kebutuhan pendidikan IT dengan pendidikannya Kepegawaian dan Diklat
pelatihan tentang prinsip manajemen untuk mendukung pengambilan keputusan. pelatihan tentang prinsip manajemen nya * Unit SIM RS
informasi.) informasi.)/ 3. Data dan informasi klinis
maupun manajerial diintegrasikan sesuai
kebutuhan untuk mendukung pengambilan
keputusan.

MKI.18.( Kebijakan tertulis atau protokol 1 Ada kebijakan dan protokol tertulis yang belum ada kebijakan meregulasi regulasi2 yg ada tunjuk spi atau panitia adhoc MKI.18.( Kebijakan tertulis atau protokol tunjuk spi atau panitia adhoc Menunjuk Bagian SK penunjukan Bagian Umum Tahun 2018 * Kabag TU
menetapkan persyaratan untuk menjabarkan persyaratan untuk menetapkan persyaratan untuk untuk melakukan regulasi, Umum dan dan Perlengkapan atau panitia
mengembangkan serta menjaga kebijakan dan mengembangkan dan menjaga kebijakan dan mengembangkan serta menjaga kebijakan dan regulasi yang ada Perlengkapan atau adhoc untuk melakukan
prosedur internal maupun suatu proses dalam prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai prosedur internal maupun suatu proses dalam panitia adhoc untuk regulasi terhadap regulasi yang
mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.) dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.)/ melakukan regulasi ada
dilaksanakan. 1. Ada kebijakan dan protokol tertulis yang terhadap regulasi yang
menjabarkan persyaratan untuk ada
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai
dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
dilaksanakan.

( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan 2 Ada protokol tertulis yang menguraikan belum ada protokolnya buat amp monitor pelaksanaannya ( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan buat analisa mutu pelayanan Membuat protokol * Kebijakan / SPO bagaimana Tahun 2018 * Kabag TU
persyaratan untuk mengembangkan serta bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal persyaratan untuk mengembangkan serta dan monitor pelaksanaannya tertulis, analisa mutu kebijakan dan prosedur yang
menjaga kebijakan dan prosedur internal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan menjaga kebijakan dan prosedur internal pelayanan dan berasal dari luar rumah sakit
maupun suatu proses dalam mengelola diimplementasikan. maupun suatu proses dalam mengelola memonitor dapat dikendalikan dan
kebijakan dan prosedur eksternal.) kebijakan dan prosedur eksternal.)/ 2. Ada pelaksanaannya diimplementasikan
protokol tertulis yang menguraikan bagaimana * Monev
kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar
rumah sakit dapat dikendalikan dan
diimplementasikan.

( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan 3 Ada kebijakan atau protokol tertulis yang belum ada kebijakan meregulasi regulasi2 yg ada tunjuk spi atau panitia adhoc ( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan tunjuk spi atau panitia adhoc Menunjuk Bagian * Kebijakan / SPO penetapan Tahun 2018 * Kabag TU
persyaratan untuk mengembangkan serta menetapkan retensi kebijakan dan prosedur persyaratan untuk mengembangkan serta untuk melakukan regulasi, Umum dan retensi kebijakan dan prosedur
menjaga kebijakan dan prosedur internal usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang menjaga kebijakan dan prosedur internal regulasi yang ada Perlengkapan atau usang/lama , untuk kurun
maupun suatu proses dalam mengelola dipersyaratkan oleh peraturan perundangan maupun suatu proses dalam mengelola panitia adhoc untuk waktu
kebijakan dan prosedur eksternal.) yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak kebijakan dan prosedur eksternal.)/ 3. Ada melakukan regulasi
terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tertulis yang terhadap regulasi yang
kebijakan atau protokol tersebut diterapkan menetapkan retensi kebijakan dan prosedur ada
usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak
terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan atau protokol tersebut diterapkan

( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan 4 Ada kebijakan dan protokol tertulis yang belum ada kebijakan meregulasi regulasi2 yg ada tunjuk spi atau panitia adhoc ( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan tunjuk spi atau panitia adhoc Menunjuk Bagian * Kebijakan / SPO s yang Tahun 2018 * Kabag TU ada kebijakan
persyaratan untuk mengembangkan serta menguraikan bagaimana semua kebijakan dan persyaratan untuk mengembangkan serta untuk melakukan regulasi, Umum dan menguraikan bagaimana meregulasi regulasi2 yg
menjaga kebijakan dan prosedur internal prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan menjaga kebijakan dan prosedur internal regulasi yang ada Perlengkapan atau semua kebijakan dan prosedur ada bagian umum
maupun suatu proses dalam mengelola ditelusuri, serta diimplementasikan. maupun suatu proses dalam mengelola panitia adhoc untuk yang beredar dapat
kebijakan dan prosedur eksternal.) kebijakan dan prosedur eksternal.)/ 4. Ada melakukan regulasi diidentifikasi dan ditelusuri,
kebijakan dan protokol tertulis yang terhadap regulasi yang serta diimplementasikan
menguraikan bagaimana semua kebijakan dan ada
prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan
ditelusuri, serta diimplementasikan.

MKI.19.1.( Rekam medis memuat informasi 1 Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien nomer lembar rm belum semua ada tiap lembar rm diberi nomer lembar rm MKI.19.1.( Rekam medis memuat informasi tiap lembar rm diberi nomer Memberi Nomor tiap * Dokumen Rekam Medik Tahun 2018 * Rekam Medik
yang memadai/cukup untuk mengidentifikasi telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga yang memadai/cukup untuk mengidentifikasi lembar rm lembar Rekam Medik
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar AP.1.5, EP 1) pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar
pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pembenaran pengobatan, mendokumentasikan
pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan
meningkatkan kesinambungan pelayanan meningkatkan kesinambungan pelayanan
diantara para praktisi pelayanan kesehatan. ) diantara para praktisi pelayanan kesehatan. )/ 1.
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien
telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga
AP.1.5, EP 1)

MKI.19.1.1( Rekam medis setiap pasien yang 1 Rekam medis pasien emergensi memuat belum ada spo amp belum semua mencatat buat spo amp panduan mencatat respon time MKI.19.1.1( Rekam medis setiap pasien yang buat spo amp panduan Membuat SPO, amp dan * SPO Pencatatan Respon Time Tahun 2018 * Rekam Medik
menerima pelayanan emergensi jam kedatangan waktu igd menerima pelayanan emergensi mencatat respon time igd membuat panduan IGD
memuat/mencantumkan jam kedatangan, memuat/mencantumkan jam kedatangan, pencatatan respon time * Panduan Penacatatan respon
kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi igd time IGD / Panduan
pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi pencatatan Rekam Medis
tindak lanjut pelayanan.) tindak lanjut pelayanan.)/ 1. Rekam medis * Monev
pasien emergensi memuat jam kedatangan * Form IGD

( Rekam medis setiap pasien yang menerima 4 Rekam medis pasien emergensi memuat belum semua memuat tindak lanjut pelayanan perbaiki sponya amp monitor pelaksanannya ( Rekam medis setiap pasien yang menerima perbaiki sponya amp monitor Memperbaiki SPO , amp * SPO Pencatatan Respon Time Tahun 2018 * Rekam Medik
pelayanan emergensi memuat/mencantumkan instruksi tindak lanjut pelayanan pelayanan emergensi memuat/mencantumkan pelaksanannya monitor pelaksanannya IGD & Instruksi tindak lanjut
jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri * Monev
pengobatan, kondisi pasien pada saat pengobatan, kondisi pasien pada saat * Form IGD
dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut
pelayanan.) pelayanan.)/ 4. Rekam medis pasien
emergensi memuat instruksi tindak lanjut
pelayanan

MKI.19.2.( Kebijakan rumah sakit 1 Mereka yang mendapat otorisasi untuk kebijakan ada daftar rincian belumada buat daftar rincian mereka yg dapat otorisasi MKI.19.2.( Kebijakan rumah sakit buat daftar rincian mereka yg Membuat daftar rincian * SK Tenaga Kesehatan ke Tahun 2018 * Rekam Medik
mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam mengidentifikasi mereka yang berhak untuk dapat otorisasi mereka yg dapat Rekam Medis
mengisi rekam medis pasien dan menentukan kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP 1) mengisi rekam medis pasien dan menentukan otorisasi mengisi Rekam
isi dan format rekam medis.) isi dan format rekam medis.)/ 1.Mereka yang Medsi
mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis
pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit. (lihat
juga SKP.2, EP 1)

( Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka 3 Ada proses untuk menjamin bahwa hanya belum ada daftar rincian buat daftar rincian mereka yg dapat otorisasi ( Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka buat daftar rincian mereka yg Membuat daftar rincian * SK Tenaga Kesehatan ke Tahun 2018 * Rekam Medik
yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dapat otorisasi mereka yg dapat Rekam Medis
dan menentukan isi dan format rekam medis.) dapat mengisi berkas rekam medis pasien. dan menentukan isi dan format rekam medis.)/ otorisasi mengisi Rekam
3. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya Medsi
yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang
dapat mengisi berkas rekam medis pasien.

( Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka 5 Mereka yang mempunyai otorisasi untuk belum ada daftar rincian buat daftar rincian mereka yg dapat otorisasi ( Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka buat daftar rincian mereka yg Membuat daftar rincian * SK Tenaga Kesehatan ke Tahun 2018 * Rekam Medik
yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dapat otorisasi mereka yg dapat Rekam Medis
dan menentukan isi dan format rekam medis.) kebijakan rumah sakit dan menentukan isi dan format rekam medis.)/ otorisasi mengisi Rekam
5. Mereka yang mempunyai otorisasi untuk Medsi
akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam
kebijakan rumah sakit

( Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka 6 Ada proses untuk menjamin hanya individu belum bisa menjamin buat daftar rincian mereka yg dapat otorisasi ( Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka buat daftar rincian mereka yg Membuat daftar rincian * SK Tenaga Kesehatan ke Tahun 2018 * Rekam Medik
yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien yang mempunyai otorisasi yang mempunyai yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dapat otorisasi mereka yg dapat Rekam Medis
dan menentukan isi dan format rekam medis.) akses ke rekam medis pasien dan menentukan isi dan format rekam medis.)/ otorisasi mengisi Rekam
6. Ada proses untuk menjamin hanya individu Medsi
yang mempunyai otorisasi yang mempunyai
akses ke rekam medis pasien

MKI.19.3.( Setelah mengisi catatan di rekam 1 Pada setiap pengisian rekam medis dapat belum semua ppa menulis nama di rm monitor penulisan identitas ppa di rm MKI.19.3.( Setelah mengisi catatan di rekam monitor penulisan identitas Memonitor penulisan Monev Penulisan identitas PPA Tahun 2018 * Rekam Medik
medis setiap pasien, dituliskan juga identitas diidentifikasi siapa yang mengisi medis setiap pasien, dituliskan juga identitas ppa di rm identitas ppa di rm di Rekam Medis
penulisnya. ) penulisnya. )/ 1. Pada setiap pengisian rekam
medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi

( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap 3 Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, jam masih banyak ppa yg tidak mengisi monitor penulisan jam ppa di rm ( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap monitor penulisan identitas Memonitor penulisan Monev Penulisan jam ja oleh Tahun 2018 * Rekam Medik
pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. ) waktu/jam pengisian rekam medis dapat pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. )/ 3. ppa di rm jam ppa di rm PPA di Rekam Medis
diidentifikasi. Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,
waktu/jam pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi.

MKI.19.4.( Sebagai bagian dalam kegiatan 3 Review dilakukan oleh dokter, perawat dan review masih dikerjakan petugas rm saja bentuk tim review dari direktur rs MKI.19.4.( Sebagai bagian dalam kegiatan bentuk tim review dari Membentuk tim review SK Tim review / SK KMKP Tahun 2018 * Kabag TU
peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler direktur rs dari direktur rs
melakukan asesmen terhadap isi dan rekam medis atau mengelola rekam medis melakukan asesmen terhadap isi dan
kelengkapan berkas rekam medis pasien.) pasien. kelengkapan berkas rekam medis pasien.)/ 3.
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan
profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
rekam medis atau mengelola rekam medis
pasien.

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan 7 Hasil proses review digabungkan ke dalam hasil proses review belum selesai lengkapi amp gabungkan hasil review unt ( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan lengkapi amp gabungkan hasil Melengkapi amp * Monev Tahun 2018 KMKP
kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan mekanisme pengawasan mutu rumah sakit pengawasan mutu kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan review unt pengawasan mutu gabungkan hasil review
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas untuk pengawasan mutu
rekam medis pasien.) rekam medis pasien.)/ 7. Hasil proses review
digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan
mutu rumah sakit

MKI.20.2.( Rumah Sakit mempunyai proses 3 Rumah sakit membandingkan kinerjanya belum mencakup semua kinerjanya perbaiki desain database yg dibandingkan MKI.20.2.( Rumah Sakit mempunyai proses perbaiki desain database yg Memperbaiki desain * Dokumen Bensmark Tahun 2018 KMKP
untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam dengan menggunakan rujukan/ referensi dari untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam dibandingkan database yg
database eksternal. ) data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, database eksternal. )/ 3. Rumah sakit dibandingkan
dan PPI.10.4, EP 1) membandingkan kinerjanya dengan
menggunakan rujukan/ referensi dari data base
eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, dan
PPI.10.4, EP 1)

MKI.21.( Rumah sakit mendukung asuhan 1 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain referensi journal ilmiah dll belum ada rencanakan dgn komite medik unt itu MKI.21.( Rumah sakit mendukung asuhan rencanakan dgn komite medik Merencanakan dgn * Pertemuan referensi jurmnal Tahun 2018 * KMKP
pasien, pendidikan, riset, dan manajemen untuk mendukung pelayanan pasien pasien, pendidikan, riset, dan manajemen referensi jurnal ilmiah komite medik referensi ilmiah (UMAN) * Komite Medik
dengan informasi yang tepat waktu dari sumber dengan informasi yang tepat waktu dari sumber jurnal ilmiah
data terkini.) data terkini.)/ 1. Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain untuk mendukung pelayanan
pasien

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien, 2 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain referensi journal ilmiah dll belum ada rencanakan dgn komite medik amp diklat rs ( Rumah sakit mendukung asuhan pasien, rencanakan dgn komite medik Merencanakan dgn * Pelatihan Praklinik (UMAN) Tahun 2018 * Subbag Kepegawaian
pendidikan, riset, dan manajemen dengan untuk mendukung pendidikan klinik pendidikan, riset, dan manajemen dengan amp diklat rs komite medik, amp , dan Dikalt
informasi yang tepat waktu dari sumber data informasi yang tepat waktu dari sumber data diklat rs * KMKP
terkini.) terkini.)/ 2. Informasi ilmiah terkini dan * Komite Medik
informasi lain untuk mendukung pendidikan
klinik
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
( Rumah sakit mendukung asuhan pasien, 3 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain referensi journal ilmiah dll belum ada rencanakan yg berhubungan dgn riset mutu ( Rumah sakit mendukung asuhan pasien, rencanakan yg berhubungan Merencanakan yg
pendidikan, riset, dan manajemen dengan untuk mendukung riset. pendidikan, riset, dan manajemen dengan dgn riset mutu berhubungan dgn riset
informasi yang tepat waktu dari sumber data informasi yang tepat waktu dari sumber data mutu
terkini.) terkini.)/ 3. Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain untuk mendukung riset.

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien, 4 Informasi profesional terkini dan informasi baru website unt humas rs perbesar unt pelayanan amp mutu rs ( Rumah sakit mendukung asuhan pasien, perbesar unt pelayanan amp Memperbesar unt * Website : Tahun 2018 KMKP
pendidikan, riset, dan manajemen dengan lain untuk mendukung manajemen pendidikan, riset, dan manajemen dengan mutu rs pelayanan, amp, mutu http://rsudbalung.6te.net
informasi yang tepat waktu dari sumber data informasi yang tepat waktu dari sumber data rs
terkini.) terkini.)/ 4. Informasi profesional terkini dan
informasi lain untuk mendukung manajemen
Survei Reguler(14 Dec 2017 s/d 16 Dec 2017) - RS Daerah Balung Jember - ( Berlaku Sampai Tanggal : 13 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian


SKP.I.( Rumah sakit mengembangkan 1 Pasien diidentifikasi menggunakan dua
pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan identitas pasien, tidak boleh menggunakan
ketelitian identifikasi pasien. ) nomor kamar atau lokasi pasien

( Rumah sakit mengembangkan pendekatan 2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian


untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian obat, darah, atau produk darah.
identifikasi pasien. )

( Rumah sakit mengembangkan pendekatan 3 Pasien diidentifikasi sebelum mengambil


untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
identifikasi pasien. ) klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)

( Rumah sakit mengembangkan pendekatan 4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian


untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian pengobatan dan tindakan / prosedur
identifikasi pasien. )

( Rumah sakit mengembangkan pendekatan 5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan


untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada
identifikasi pasien. ) semua situasi dan lokasi
Standar No urut Elemen Penilaian
SKP.II.( Rumah sakit mengembangkan 1 Perintah lisan dan yang melalui telepon
pendekatan untuk meningkatkan efektivitas ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
komunikasi antar para pemberi layanan.) lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)

( Rumah sakit mengembangkan pendekatan 3 Perintah atau hasil pemeriksaan


untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dikonfirmasi oleh individu yang memberi
antar para pemberi layanan.) perintah atau hasil pemeriksaan tersebut

( Rumah sakit mengembangkan pendekatan 4 Kebijakan dan prosedur mendukung praktek


untuk meningkatkan efektivitas komunikasi yang konsisten dalam melakukan verifikasi
antar para pemberi layanan.) terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui
telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan
Tujuan)

SKP.V.( Rumah sakit mengembangkan suatu 2 Rumah sakit menerapkan program hand
pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang hygiene yang efektif.
terkait pelayanan kesehatan.)

SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan suatu 2 Langkah-langkah diterapkan untuk


pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
cedera karena jatuh.) hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga
AP.1.6, EP 5)
Standar No urut Elemen Penilaian
( Rumah sakit mengembangkan suatu 3 Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
cedera karena jatuh.) jatuh dan maupun dampak yang berkaitan
secara tidak disengaja
ec 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi


masih ditemukan identitas selain 3 identitas lakukan sosialisasi penggunaan 2 dari 3 identitas
yang ditentukan dan pada penulisannya tinta yang ditentukan sesuai regulasinya monitoring
yang digunakan pudar sehingga sulit dibaca dan evaluasinya penerapannya pada semua
situasi dan lokasi

pada wawancara yang dilakukan kepada petugas lakukan sosialisasi penerapan identifikasi pasien
jawaban belum konsisten pada 5 moment lakukan monitoring dan
evaluasinya

penerapan identifikasi sebelum pengambilan lakukan sosialisasi penerapan identifikasi pasien


darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan pada 5 moment lakukan monitoring dan
belum konsisten evaluasinya

penerapan identifikasi sebelum pemberian lakukan sosialisasi penerapan identifikasi pasien


pengobatan dan tindakan belum konsisten pada 5 moment lakukan monitoring dan
evaluasinya

penerapan identifikasi 5 moment belum lakukan sosialisasi penerapan identifikasi pasien


konsisten dilaksanakan pada semua situasi dan pada 5 moment lakukan monitoring dan
lokasi evaluasinya
Fakta dan Analisis Rekomendasi
pada lembar cppt perintah lisan dan yang lengkapi penulisan perintah lisan dan yang
melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
belum lengkap dituliskan oleh penerima dituliskan oleh penerima perintah atau hasil
perintah atau hasil pemeriksaan pemeriksaan tersebut

stempel konfirmasi belum ada yang ada revisi kebijakan tentang konfirmasi dan
stempel tbak penggunaan stempelnya

pada regulasi stempel yang digunakan ada 2 revisi kebijakan tentang konfirmasi dan
yaitu stempel tbak dan konfirmasi penggunaan stempelnya mohon spo dilengkapi
stempel konfirmasi tidak disertai waktu pelaporan nilai kritis kepada dokter
konfirmasi sementara pada telusur tidak
ditemukan penerapan stempel konfirmasi
spo pelaporan nilai kritis belum lengkap tidak
terlihat ada laporan nilai kritis kepada dpjp

pada simulasi sebagian besar langkah langkah sosialisasikan langkah langkah pelaksanaan
cuci tangan dan waktu pelaksanaanya belum hand hygiene baik hand wash maupun dengan
sesuai hand rub sesuai waktunya lakukan monitoring
dan evaluasinya

belum semua pasien beresiko jatuh lakukan monitoring secara konsisten penerapan
dilaksanakan penerapan langkah langkah langkah langkah untuk mengurangi resiko jatuh
mengurangi resiko jatuh
Fakta dan Analisis Rekomendasi
pada dokumen sudah ada data monitoringnya lakukan monitoring secara konsisten penerapan
namun masih ditemukan pasien beresiko jatuh langkah langkah untuk mengurangi resiko jatuh
yang penerapan langkah langkahnya tidak dan doumentasikan dengan sesuai keadaan yang
dilaksanakan optimal ditemukan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
SKP.I.( Rumah sakit mengembangkan lakukan sosialisasi penggunaan Melakukan sosialisasi
pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan 2 dari 3 identitas yang penggunaan 2 dari 3
ketelitian identifikasi pasien. )/ 1. Pasien ditentukan sesuai regulasinya identitas yang
diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, monitoring dan evaluasinya ditentukan sesuai
tidak boleh menggunakan nomor kamar atau penerapannya pada semua regulasinya , melakukan
lokasi pasien situasi dan lokasi monitoring dan
evaluasinya ,
menerapkan pada
semua situasi dan lokasi

( Rumah sakit mengembangkan pendekatan lakukan sosialisasi penerapan Melakukan sosialisasi


untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien pada 5 penerapan identifikasi
identifikasi pasien. )/ 2. Pasien diidentifikasi moment lakukan monitoring pasien pada 5 moment
sebelum pemberian obat, darah, atau produk dan evaluasinya serta melakukan
darah. monitoring dan
evaluasinya

( Rumah sakit mengembangkan pendekatan lakukan sosialisasi penerapan Melakukan sosialisasi


untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien pada 5 penerapan identifikasi
identifikasi pasien. )/ 3. Pasien diidentifikasi moment lakukan monitoring pasien pada 5 moment
sebelum mengambil darah dan spesimen lain dan evaluasinya serta melakukan
untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) monitoring dan
evaluasinya

( Rumah sakit mengembangkan pendekatan lakukan sosialisasi penerapan Melakukan sosialisasi


untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien pada 5 penerapan identifikasi
identifikasi pasien. )/ 4. Pasien diidentifikasi moment lakukan monitoring pasien pada 5 moment
sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / dan evaluasinya serta melakukan
prosedur monitoring dan
evaluasinya

( Rumah sakit mengembangkan pendekatan lakukan sosialisasi penerapan Melakukan sosialisasi


untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien pada 5 penerapan identifikasi
identifikasi pasien. )/ 5. Kebijakan dan moment lakukan monitoring pasien pada 5 moment
prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi dan evaluasinya serta melakukan
yang konsisten pada semua situasi dan lokasi monitoring dan
evaluasinya
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
SKP.II.( Rumah sakit mengembangkan lengkapi penulisan perintah Penerima Perintah
pendekatan untuk meningkatkan efektivitas lisan dan yang melalui telepon melengkapi penulisan
komunikasi antar para pemberi layanan.)/ 1. ataupun hasil pemeriksaan perintah lisan dan yang
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun dituliskan oleh penerima melalui telepon ataupun
hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh perintah atau hasil menuliskan hasil
penerima perintah atau hasil pemeriksaan pemeriksaan tersebut pemeriksaan
tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)

( Rumah sakit mengembangkan pendekatan revisi kebijakan tentang Melakukan revisi


untuk meningkatkan efektivitas komunikasi konfirmasi dan penggunaan kebijakan tentang
antar para pemberi layanan.)/ 3. Perintah stempelnya konfirmasi dan
atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh penggunaan stempelnya
individu yang memberi perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut

( Rumah sakit mengembangkan pendekatan revisi kebijakan tentang Merevisi kebijakan


untuk meningkatkan efektivitas komunikasi konfirmasi dan penggunaan tentang konfirmasi dan
antar para pemberi layanan.)/ 4. Kebijakan stempelnya mohon spo penggunaan stempelnya
dan prosedur mendukung praktek yang dilengkapi pelaporan nilai kritis
konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap kepada dokter Melengkapi SPO
akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. pelaporan nilai kritis
(lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan) kepada dokter

SKP.V.( Rumah sakit mengembangkan suatu sosialisasikan langkah langkah Mensosialisasikan


pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang pelaksanaan hand hygiene langkah langkah
terkait pelayanan kesehatan.)/ 2. Rumah baik hand wash maupun pelaksanaan hand
sakit menerapkan program hand hygiene yang dengan hand rub sesuai hygiene baik hand wash
efektif. waktunya, lakukan monitoring maupun dengan hand
dan evaluasinya rub sesuai waktunya ,
melakukan monitoring
dan evaluasinya

SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan suatu lakukan monitoring secara Melakukan monitoring
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari konsisten penerapan langkah secara konsisten
cedera karena jatuh.)/ 2. Langkah-langkah langkah untuk mengurangi penerapan langkah
diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi resiko jatuh langkah untuk
mereka yang pada hasil asesmen dianggap mengurangi resiko jatuh
berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Rumah sakit mengembangkan suatu lakukan monitoring secara Melakukan monitoring
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari konsisten penerapan langkah secara konsisten
cedera karena jatuh.)/ 3. Langkah-langkah langkah untuk mengurangi penerapan langkah
dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan resiko jatuh dan langkah untuk
pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun doumentasikan dengan sesuai mengurangi resiko jatuh
dampak yang berkaitan secara tidak disengaja keadaan yang ditemukan dan
mendokumentasikan
sesuai keadaan yang
ditemukan
RBAIKAN STRATEGIS (PPS) Capaian SKP
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Kebijakan (Regulasi) Januari-Maret 2018 * Sub. Komite
identifikasi pasien keselamatan pasien
* Sosialisasi penggunaan 2
dari 3 identitas yang
ditentukan sesuai regulasi
(UAN)
* Monev

0.00%
* Sosialisasi penerapan Januari-Maret 2018 * Sub. Komite
identifikasi pasien pada 5 keselamatan pasien
moment (Sebelum pemberian
obat, darah, produk darah)
(UAN)
* Pemasangan 5 moment
dalam pigura di Ruang Rawat
Inap
* Monev

* Sosialisasi penerapan Januari-Maret 2018 * Sub. Komite


identifikasi pasien pada 5 keselamatan pasien
moment (sebelum mengambil
darah dan spesimen lain)
(UAN)
* Pemasangan 5 moment
dalam pigura di Ruang Rawat
Inap
* Monev

* Sosialisasi penerapan Januari-Maret 2018 * Sub. Komite


identifikasi pasien pada 5 Keselamatan Pasien
moment (sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan)
(UAN)
* Pemasangan 5 moment
dalam pigura di Ruang Rawat
Inap
* Monev

* Sosialisasi penerapan Januari 2018 * Sub. Komite


identifikasi pasien pada 5 Keselamatan Pasien
moment (UAN)
* Pemasangan 5 moment
dalam pigura di Ruang Rawat
Inap
* Monev
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* Dokumen bukti perintah Januari 2018 * Ketua Komite
lisan dan yang melalui telepon Keselamatan Pasien
ataupun hasil pemeriksaan
ditulis/ didokumentasikan
pada lembar CPPT dengan
dibubuhi tanda tangan serta
stempel

* Dokumen kebijakan Januari 2018 * Ketua Komite


peningkatan komunikasi efektif Keselamatan Pasien
yang telah direvisi

* Dokumen kebijakan Januari 2018 * Sub. komite


peningkatan komunikasi efektif keselamatan pasien
yang telah direvisi
* SPO pelaporan nilai kritis
(kepada DPJP)

* Sosialisasi langkah langkah Januari 2018 * Ketua Komite


pelaksanaan hand hygiene Keselamatan Pasien
(hand wash & hand rub) sesuai
waktunya (UAN)
* Monev

* Dokumen langkah langkah Januari 2018 * Sub. komite


untuk mengurangi resiko jatuh keselamatan pasien
* Pemasangan hand grib
* Pintu kamar mandi
mengarah keluar
* Pemasangan karet ram pada
lantai licin
* Monev
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
* dilakukan skreening pada Januari 2018 * Sub. komite
semua pasien resiko jatuh keselamatan pasien
(stroke, usia lebih dari 65,
wanita hamil) dan sudah
terpasang gelang warna
kuning
* Monev yang didukung
dengan data penurunan
jumlah pasien jatuh
* Dokumen Foto
SKP
Survei Reguler(14 Dec 2017 s/d 16 Dec 2017) - RS Daerah Balung Jember - ( Berlaku Sampai Tanggal : 13 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian


PPK.2.( Dilakukan asesmen kebutuhan 1 Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan
pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di pasien dan keluarga
rekam medisnya.)

( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan 2 Hasil asesmen kebutuhan pendidikan


masing-masing pasien dan dicatat di rekam dicatat di rekam medis pasien
medisnya.)

( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan 3 Tersedia sistem pencatatan pendidikan


masing-masing pasien dan dicatat di rekam pasien yang seragam oleh seluruh staf
medisnya.)

PPK.2.1.( Dilakukan asesmen kemampuan dan 1 Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas
kemauan belajar pasien dan keluarga.) elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud
dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1).

( Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan 2 Temuan asesmen digunakan untuk


belajar pasien dan keluarga.) membuat rencana pendidikan.

( Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan 3 Temuan asesmen didokumentasikan dalam


belajar pasien dan keluarga.) rekam medis pasien

PPK.3.( Pendidikan dan pelatihan membantu 1 Pasien dan keluarga mendapatkan


pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi
dari pasien.) kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau
mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga
MKI.3, EP 1 dan 2).
Standar No urut Elemen Penilaian
( Pendidikan dan pelatihan membantu 2 Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin
pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan kerjasama dengan sumber?sumber yang ada di
dari pasien.) komunitas yang mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2,
dan TKP.3.1, EP 1).

PPK.5.( Metode pendidikan mempertimbangkan 1 Ada proses untuk memverifikasi bahwa,


nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan pasien dan keluarga menerima dan memahami
memperkenankan interaksi yang memadai pendidikan yang diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1
antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi dan 2).
pembelajaran.)

( Metode pendidikan mempertimbangkan nilai- 2 Mereka yang memberikan pendidikan perlu


nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan mendorong pasien dan keluarganya untuk
memperkenankan interaksi yang memadai bertanya dan memberi pendapat sebagai
antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
pembelajaran.)

PPK.6.( Tenaga kesehatan profesional yang 2 Mereka yang memberikan pendidikan harus
memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam memiliki pengetahuan yang cukup tentang
memberikan pendidikan.) subjek yang diberikan.

( Tenaga kesehatan profesional yang memberi 4 Mereka yang memberikan pendidikan harus
pelayanan pasien berkolaborasi dalam mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat
memberikan pendidikan.) juga PAB.5.1, EP 2)
ec 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi


hasil telusur pelaksanaan asesmen kebutuhan tingkatkan pelaksanan asesmen kebutuhan
edukasi pasien belum konsisten edukasi pasien lakukan secara spesifik hasil
identifikasi dicatat dan rm pasien

hasil telusur pelaksanaan dan pencatatan tingkatkan pelaksanan asesmen kebutuhan


asesmen kebutuhan edukasi pasien belum edukasi pasien lakukan secara spesifik hasil
konsisten identifikasi dicatat dan rm pasien

hasil telusur pelaksanaan asesmen kebutuhan tingkatkan sosialisasi sistem pencatatan edukasi
edukasi pasien belum konsisten bukti pasien kepada semua ppa dan pelaksanaan
pemberian edukasi oleh ppa tidak edukasi serta pendokumentasiannya dalam
terdokumentasi dengan jelas berkas rm

2 dari 5 berkas pada telaah dokumen asesmen lengkapi pendukumentasian hasil asesmen
edukasi tidak terisi dalam rekam medis

hasil telusur kaitan antara hasil asesmen lakukan asesmen pasien berdasarkan kebutuhan
kebutuhan edukasi dan rencana pelaksanaan dokumentasikan secara lengkap selanjutnya
belum jelas asesmen kebutuhan edukasi belum edukasi direncanakan sesuai kebutuhan
terinci sehingga edukasi diberikan berdasarkan pendidikan pasien
persepsi ppa

sistem pencatatan pendidikan pasien keluarga sosialisasikan sistem pencatatan edukasi pasien
belum seragam kepada semua ppa dokumentasikan dalam
berkas rm pasien

tidak ditemukan bukti bahwa pasien dan laksanakan edukasi lanjut untuk memenuhi
keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan kebutuhan kesehata berkelanjutan untuk
hasil telusur dan wawancara dengan pasien mencapai sasaran kesehatannya dan
masih ada beberapa sumber di komunitas yang dokumentasikan
belum teridentifikasi rs
Fakta dan Analisis Rekomendasi
beberapa sumber yang tersedia di komunitas rs lengkapi identifikasi terhadap semua sumber
belum mengidentifikasi yang mendukung yang ada dan lengkapi bukti pelaksanaannya
promkess berkelanjutan pelaksanaan kegiatan
belum didokumentasikan dengan lengkap

proses verifikasi bahwa pasien dan keluarga pastikan bahwa pasien dan keluarga memahami
menerima dan memahami pendidikan yang pendidikan yang diberikan dokumentasikan
diberikan tidak jelas dalam dokumentasi

dari telusur ditemukan edukator tidak lakukan tehnis untuk mendorong pasien dan
mendorong keluarga bertanya dan memberi keluarganya bertanya dan memberi pendapat
pendapat sebagai peserta aktif sebagai peserta aktif

belum ada kriteria edukator memiliki tetapkan persyaratan dan kompetensi yang
pengetahuan yang memadai boleh memberikan edukasi upayakan waktu
pemberian edukasi disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi pasien

masih minimnya pelatihan terkait komunikasi tentukan persyaratan dan kompetensi yang
atau konseling kepada petugas memberikan edukasi ikut sertakan daklam
komunikasi tau sejenisnya seperti pelatihan
konseling
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
PPK.2.( Dilakukan asesmen kebutuhan sudah tersedia fom edukasi perbaikan fom edukasi
pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di terintegrasi terintegrasi
rekam medisnya.)/ 1. Dilakukan asesmen
kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga

( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan sosialisasi dg PPA utk pengisian sosialisasi


masing-masing pasien dan dicatat di rekam Assesmen kebutuhan edukasi
medisnya.)/ 2. Hasil asesmen kebutuhan
pendidikan dicatat di rekam medis pasien

( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pendokumentasian edukasi rapat koordinasi PPA


masing-masing pasien dan dicatat di rekam terintegrasi sdh diisi oleh 3 PPA
medisnya.)/ 3. Tersedia sistem pencatatan yang blm mengisi Farmasi
pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh klinik
staf

PPK.2.1.( Dilakukan asesmen kemampuan dan sosialisasi dg PPA utk pengisian sosialisasi
kemauan belajar pasien dan keluarga.)/ 1. asesmen atas elemen : a)
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas sampai dengan e
elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud
dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1).

( Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan sudah tersedia fom edukasi perbaikan fom edukasi
belajar pasien dan keluarga.)/ 2. Temuan terintegrasi terintegrasi
asesmen digunakan untuk membuat rencana
pendidikan.

( Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan sudah di sosialisasikan di sosialisasi dan


belajar pasien dan keluarga.)/ 3. Temuan ruangan monitoring serta
asesmen didokumentasikan dalam rekam medis evaluasi terhadap RM
pasien

PPK.3.( Pendidikan dan pelatihan membantu sudah ada MOU dengan MOU
pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan Prolanis, TB dan HIV di
dari pasien.)/ 1. Pasien dan keluarga Komunitas
mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk
memenuhi kebutuhan kesehatan berkelanjutan
atau mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga
MKI.3, EP 1 dan 2).
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Pendidikan dan pelatihan membantu sudah ada dokumentasi dan melengkapi
pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan bukti pelaksanaan dari pendokumentasian
dari pasien.)/ 2. Rumah sakit mengidentifikasi kegiatan di komunitas
dan menjalin kerjasama dengan sumber?sumber
yang ada di komunitas yang mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan
pendidikan untuk pencegahan penyakit (lihat
juga APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).

PPK.5.( Metode pendidikan mempertimbangkan proses verifikasi sdh ada di perbaikan fom edukasi
nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan lembar edukasi terintegrasi dg terintegrasi
memperkenankan interaksi yang memadai penilaian pemahaman
antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi keluarga ttg edukasi yang
pembelajaran.)/ 1. Ada proses untuk diberikan
memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga
menerima dan memahami pendidikan yang
diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).

( Metode pendidikan mempertimbangkan nilai- sudah ada daftar pertanyaan monitoring dan evaluasi
nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan dari pasien dan keluarga pada pencatatan form edukasi
memperkenankan interaksi yang memadai lembar edukasi terintegrasi terintegrasi
antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi
pembelajaran.)/ 2. Mereka yang
memberikan pendidikan perlu mendorong
pasien dan keluarganya untuk bertanya dan
memberi pendapat sebagai peserta aktif (lihat
juga HPK.2, EP 1)

PPK.6.( Tenaga kesehatan profesional yang sudah dilaksanakan Pelatihan pelatihan komunikasi
memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam Komunikasi Efektif efektif
memberikan pendidikan.)/ 2. Mereka yang
memberikan pendidikan harus memiliki
pengetahuan yang cukup tentang subjek yang
diberikan.

( Tenaga kesehatan profesional yang memberi sudah ada sertifikat Pelatihan pelatihan komunikasi
pelayanan pasien berkolaborasi dalam Komunikasi efektif pada PPA efektif
memberikan pendidikan.)/ 4. Mereka yang
memberikan pendidikan harus mempunyai
ketrampilan berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1,
EP 2)
RBAIKAN STRATEGIS (PPS) Capaian PPK
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
form edukasi terintegrasi terisi Kepala Rekam Medik Sampai saat ini masih
lengkap menggunakan form
pendidikan yang lama

Jan-18

0.00%
form edukasi terintegrasi terisi Mar-18 Kepala Rekam Medik Sampai saat ini masih
lengkap menggunakan form
pendidikan yang lama

form edukasi terintegrasi terisi Feb-18 Pokja PPK dan MKI


lengkap

form edukasi terintegrasi terisi Mar-18 Kepala Rekam Medik Sampai saat ini masih
lengkap menggunakan form
pendidikan yang lama

form edukasi terintegrasi terisi Mar-18 Kepala Rekam Medik Sampai saat ini masih
lengkap menggunakan form
pendidikan yang lama

form edukasi terintegrasi terisi


lengkap

terlaksananya kegiatan edukasi


berkelanjutan di komunitas
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
terlaksananya kegiatan edukasi
berkelanjutan di komunitas

form edukasi terintegrasi terisi


lengkap

form edukasi terintegrasi terisi


lengkap

adanya bukti sertifikat yang


dimiliki oleh setiap PPA

adanya bukti sertifikat yang


dimiliki oleh setiap PPA
PK
Survei Reguler(14 Dec 2017 s/d 16 Dec 2017) - RS Daerah Balung Jember - ( Berlaku Sampai Tanggal : 13 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian


TKP.1.( Tanggung jawab dan akuntabilitas 1 Struktur organisasi pengelola dan tata
(badan-) pengelola digambarkan di dalam kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis,
peraturan internal (bylaws), kebijakan dan dan mereka yang bertanggung jawab untuk
prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi memimpin/mengendalikan dan mengelola
pedoman bagaimana tanggung jawab dan diidentifikasi dengan jabatan atau nama
akuntabilitas dilaksanakan.)

( Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) 2 Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)
pengelola digambarkan di dalam peraturan pengelola dimuat dalam dokumen tersebut
internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau
dokumen serupa yang menjadi pedoman
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan.)

( Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) 3 Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana


pengelola digambarkan di dalam peraturan kinerja badan pengelola dan para manajer
internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dievaluasi dengan kriteria yang terkait.
dokumen serupa yang menjadi pedoman
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan.)

( Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) 4 Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan
pengelola digambarkan di dalam peraturan terhadap tata kelola/pengelolaan (badan
internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau pengelola) pimpinan.
dokumen serupa yang menjadi pedoman
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan.)
Standar No urut Elemen Penilaian
TKP.1.1.( Mereka yang bertanggung jawab atas 1 Mereka yang bertanggung jawab atas tata
tata kelola, memberikan persetujuan atas misi kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah
rumah sakit dan mengumumkannya kepada sakit
masyarakat.)

( Mereka yang bertanggung jawab atas tata 2 Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah kelola, menjamin adanya review berkala
sakit dan mengumumkannya kepada terhadap misi rumah sakit
masyarakat.)

( Mereka yang bertanggung jawab atas tata 3 Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke
sakit dan mengumumkannya kepada publik.
masyarakat.)

TKP.1.2.( Mereka yang bertanggung jawab atas 1 Mereka yang bertanggung jawab atas tata
tata kelola, memberikan persetujuan atas kelola, memberikan persetujuan atas rencana
kebijakan dan rencana untuk menjalankan stratejik dan rencana manajemen rumah sakit,
rumah sakit.) maupun kebijakan dan prosedur operasional

( Mereka yang bertanggung jawab atas tata 2 Bila kewenangan untuk memberikan
kelola, memberikan persetujuan atas kebijakan persetujuan didelegasikan, maka hal ini
dan rencana untuk menjalankan rumah sakit.) dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur
tentang tata kelola
Standar No urut Elemen Penilaian
( Mereka yang bertanggung jawab atas tata 3 Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas kebijakan kelola, memberikan persetujuan atas strategi
dan rencana untuk menjalankan rumah sakit.) rumah sakit dan program yang terkait dengan
pendidikan para profesional kesehatan serta
penelitian, kemudian memberikan pengawasan
terhadap mutu program.

TKP.1.4.( Mereka yang bertanggung jawab atas 2 Mereka yang bertanggung jawab atas tata
tata kelola, menetapkan para manajer senior kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer
atau direktur rumah sakit.) senior rumah sakit

( Mereka yang bertanggung jawab atas tata 3 Evaluasi terhadap manajer senior
kelola, menetapkan para manajer senior atau dilaksanakan paling sedikit setahun sekali
direktur rumah sakit.)

TKP.3.( Para pimpinan rumah sakit ditetapkan 4 Para pimpinan bekerja sama menjalankan
dan secara kolektif bertanggung jawab untuk misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan
menentukan misi rumah sakit dan membuat prosedur dipatuhi.
rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk
memenuhi misi tersebut.)

TKP.3.1.( Para pemimpin rumah sakit bersama 1 Pimpinan rumah sakit bertemu dengan
dengan pemuka masyarakat dan pimpinan tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan
organisasi lain merencanakan pelayanan untuk memperbaiki rencana stratejik dan operasional
memenuhi kebutuhan masyarakat.) guna menampung kebutuhan masyarakat
Standar No urut Elemen Penilaian
( Para pemimpin rumah sakit bersama dengan 2 Pimpinan rumah sakit bersama dengan
pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga
kebutuhan masyarakat.) PPK.3, EP 2 dan 3)

TKP.3.2.1.( Peralatan, perbekalan (supplies), dan 1 Rumah sakit menggunakan rekomendasi


obat digunakan sesuai dengan rekomendasi dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain
organisasi profesi atau oleh sumber lain yang yang berwewenang untuk menentukan,
berwenang.) peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan
dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
MPO.2.2, EP 1)

( Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat 2 Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat
digunakan sesuai dengan rekomendasi (lihat juga MPO.2.2, EP 2)
organisasi profesi atau oleh sumber lain yang
berwenang.)

( Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat 3 Digunakan peralatan, perbekalan dan obat
digunakan sesuai dengan rekomendasi (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3,
organisasi profesi atau oleh sumber lain yang EP 1)
berwenang.)

TKP.3.3.( Pimpinan bertanggung jawab terhadap 4 Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi
kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen.) dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas
kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7,
EP 5)
Standar No urut Elemen Penilaian
( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak 5 Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam
kerja pelayanan klinis dan manajemen.) seleksi manajemen kontrak dan bertanggung
jawab atas kontrak manajemen

( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak 6 Bila kontrak dinegosiasi kembali atau
kerja pelayanan klinis dan manajemen.) diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas
pelayanan pasien.

TKP.3.3.1.( Kontrak dan perjanjian lainnya 1 Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,
dimasukkan sebagai bagian dari program terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari
peningkatan mutu dan keselamatan pasien program peningkatan mutu dan keselamatan
rumah sakit.) pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)

( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan 2 Pimpinan klinis dan manajerial terkait
sebagai bagian dari program peningkatan mutu berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.) dalam analisis informasi mutu dan keselamatan
yang berasal dari kontrak dengan pihak luar.
(lihat juga AP.5.8, EP 5)

( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan 3 Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak
sebagai bagian dari program peningkatan mutu memenuhi harapan mutu dan keselamatan,
dan keselamatan pasien rumah sakit.) diambil tindakan.

TKP.3.3.2.( Para praktisi independen yang bukan 4 Mutu pelayanan oleh praktisi independen di
pegawai rumah sakit harus memiliki kredensial luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen
yang benar untuk pelayanan yang diberikan dari program peningkatan mutu rumah sakit.
kepada pasien rumah sakit.)
Standar No urut Elemen Penilaian
TKP.3.5.( Pimpinan rumah sakit menjamin 2 Ada proses terencana untuk retensi staf;
tersedianya program yang seragam untuk
melaksanakan rekruitmen, retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan
bagi semua staf.)

TKP.5.5.( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja 1 Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu


departemen atau pelayanan dan kinerja (quality measures) yang mengatur pelayanan
stafnya.) yang diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan
departemen pelayanan tersebut

( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja 2 Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu


departemen atau pelayanan dan kinerja terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan
stafnya.) tanggung jawab mereka di departemen atau
pelayanan

( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja 3 Pimpinan melaksanakan program


departemen atau pelayanan dan kinerja pengendalian mutu apabila dibutuhkan
stafnya.)

( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja 4 Pimpinan departemen atau pelayanan


departemen atau pelayanan dan kinerja diberikan data dan informasi yang dibutuhkan
stafnya.) untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan
pelayanan

TKP.6.2.( Kerangka kerja rumah sakit untuk 1 Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung pengambilan manajemen etis mendukung hal-hal yang
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis
dan pelayanan nonklinis.) dalam asuhan pasien
Standar No urut Elemen Penilaian
( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen 2 Kerangka kerja rumah sakit untuk
etis mendukung pengambilan keputusan secara manajemen etis mendukung hal-hal yang
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
nonklinis.) pelayanan non klinis

( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen 3 Dukungan ini siap tersedia
etis mendukung pengambilan keputusan secara
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.)

( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen 4 Kerangka kerja rumah sakit
etis mendukung pengambilan keputusan secara memperlengkapi pelaporan yang aman bagi
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan masalah etis dan hukum / legal
nonklinis.)
ec 2020 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi


dokumen tertulis tentang struktur organisasi tetapkan secara legal ditandatangani oleh
pengelola dan tata kelola masih dalam bentuk mereka yang berhak dokumen tertulis tentang
draft yang belum ditandatangani secara legal struktur organisasi pengelola dan tata kelola rs
oleh mereka yang berhak masih dalam bentuk ditetapkan dengan peraturan bupati
draft perbup

tanggung jawab dan akuntabilitas pengelola rs cantumkan tanggung jawab dan akuntailitas
belum sesuai dengan draft hospital bylaws kepala dinas kesehatan sebagai pengganti
tidak ada ketentuan tentang kewenanagan dewan pengawas dala hospital bylaws
kepala dinas kesehatan dalam hospital bylaws
sebagai pengganti dewan pengawas

ketentuan penilaian kinerja kepala dinas cantumkan dalam hospital bylaws ketentuan
kesehatan kesehatan sebagai pengganti dewan tentang penilain kinerja kepala dinas kesehatan
pengawas belum dicantumkan dalam hsopital sebagaia pengganti dewan pengawas
bylaws

belum ada dokumen evaluasi kinerja tahunan lakukan penilaian kinerja tata kelola rumah sakit
terhadap tat kelola pengelolaan belum ada melalui penilaian kinerja kepala dinas kesehatan
penilaian kinerja kepala dinas kesehatan sebagai sebagai pengganti dewan pengawas
pengganti dewan pengawa
Fakta dan Analisis Rekomendasi
hospital bylaws yang di dalamnya ada misi rs legalkan hospital bylaws yang di dalamnya ada
masih dalam bentuk draft belum ditandatangani misi rs oelh mereka yang beratanggungjawab
bupati atas tata kelola yaitu bupati

ketentuan review berkala terhadap msi rs sakit tetapkan dengan peraturan bupati tentang
telah ada tapi masih dalam bentuk draft ketentuan review berkala misi rumah sakit
dalam hospital bylaws

misi rumah sakit baru ditayangkan di website rs umumkan visi rs pada publik oleh meraka yang
belum cukup bukti diumumkan ke publik oleh bertanggung jawab atas tata kelola rs
ereka yang bertanggung jawab atas tata kelola

rencana strategik dan rencana manajemen persetujuan rencana startegik dan rencana
kebijakan dan prosedur operasioanl manajemen kebijakan dan prosedur operasioanl
ditandatangani oleh kepala dinas kesehatan hendaknya dilakukan oleh mereka yang berhak
belum konsisten dengan isi hospital bylaws sesuai yang dicantumkan dalam hospital bylaws

pendelegasian kewenangan memberikan jabarkan pendelegasian kewenangan


persetujuan belum dijabarkan dalam kebijakan memberikan persetujuan dalam kebijakan dan
dan prosedur tentang tata kelola prosedur tata kelola
Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum cukup bukti pengawasan terhadap mutu dokumentsikan bukti pengawasan terhadap
program yang terkait dengan pendidikan para mutu program yang terkait dengan pendidikan
profesional kesehtan dan penelitian para profesional kesehtan dan penelitian

evaluasi kinerja direktur telah dilakukan dengan lakukan penilaian kinerja direktur dengan unsur
penilaian skp sebagaimana pns yang lain belum penilaian sesuai uraian tugas dalam hospital by
sesuai dengan hospital by laws evaluasi kinerja laws selain dengan sasarankinerja pegawai skp
kepala dinas kesehatan sebagai pengganti dewas lakukan evaluasi kinerka kepala dinas kesehatan
belum dilakukan sebagai pengganti dewas

evaluasi kinerja dengan skp telah dilakukan lakukan penilaian kinerja direktur dengan unsur
setahun sekali evaluasi kinerja sesuai uraian penilaian sesuai uraian tugas dalam hospital by
tugas belum dilaksanakan evaluasi kepala dinas laws selain dengan sasarankinerja pegawai skp
kesehatan belum dilakukan minimal setahun sekali lakukan evaluasi kinerja
kepala dinas kesehatan minimal setahun sekali

belum cukup bukti kerjasama para pimpian rs lakukan kerjasama antara para pemimpin rs
dalam menjalankan misi rumah sakit dan dalam menjalankan misi rs dan emnjamin
menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi kebijakan dan prosedur dipatuhi
dokumentasikan

tidak ditemukan bukti keterlibatan tokoh lakukan pertemuan khusus dengan tokoh
masyarakat untuk mengembangkan dan masyarakat untuk mengembangkan dan
mempebaiki rencana strategik dan operasional memperbaiki rencana strategik dan operasional
guna memahami kebutuhan masyarakat agar dapat memahami kebutuhan mayarakat
dokumentasikan
Fakta dan Analisis Rekomendasi
tidak ditemukan bukti pertemuan pimpinan lakukan pertemuan anatara pimpinan rumah
rumah sakit dengan pimpinan organisasi sakit dengan pimpinan pelayanan kesehatan lain
pelayanan kesehatan lain untuk menyusun untuk menyususn rencana pelayanan bagi
rencana pelayanan bagi masyarakat masyarakat dokumentasikan

kebijakan perencanaan peralatan dan lengkapi kebijakan pedoman panduan spo


perbekalan rumah sakit sudah ada tetapi belum perencanaan peralatan dan perbekalan rs
belum ada kebijakan yang melibatkan berbagai dengan menggunakan rekomendasi dari
organisasi dan sumber lain yang berwenang organisasi profesi dan sumber lain yang
dalam proses perencanaan berwenang

bukti implementasi pengadaan peralatan implementasikan kebijakan pengadaan


perbekalan dan obat sudah ada tapi belum peralatan perbekalan dan obat secara konsisten
konsisten

bukti implementasi penggunaan peralatan dokumentasikan secara lengkap sesuai regulasi


perbekalan dan obat sudah ada tapi belum bukti penggunaan peralatan perbekalan dan
lengkap sesuai regulasi obat

belum ditemukan bukti keterlibatan pimpinan libatkan pimpinan klinis dalam seleksi kontrak
klinis dalam seleksi kontrak klinis klinis dokumentasikan bukti seleksi
Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum ditemukan bukti partisipasi pimpinan libatkan pimpinan manajemen dalam seleksi
manajemen dalam seleksi kontrak manajemen kontrak menejemen dokumentasikan

belum ditemukan statemen untuk menjaga masukan dalam klausul pasala perjanjian
kontinuitas pelayanan bila kontrak dinegoisasi kontrak pernyataan tentang kewajiban menjaga
kembali atau diakhiri kontinuitas pelayanan dari kedua belah pihak
bila kontrak dinegoisai kembali atau diakhiri

belum ditemukan regulasi dan implementasinya buat pedoman panduan spo evaluasi kontrak
tentang evaluasi kontrak klinis dan manajerial klinis dan manajerial berkaitan denga program
terkait dengan program peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien rumah sakit rumah sakit implementasikan

belum ditemukan bukti partisipasi pimpinan libatkan pimpinan klinis dan manajerial terkait
klinis dan manajerial terkait dalam analisis dalam menganalisa informasi mutu dan
informasi mutu dan keselamatan yang berasal keselamatan dari data yang berkaitan dengan
dari kontrak dengan pihak luar kontrak dengan pihak luar dokumentasikan

belum ditemukan dokumentasi pelayanan yang lakukan evaluasi pelayanan yang tidak
dikontrakkan yang tidak memenuhi harapan memenuhi harapan mutu dan keselamatan
serta tindak lanjutnya lakukan tindak lanjut sesuai regulasi
dokumentasikan

belum ada kebijakan monitoring praktisi susun kebijakan monitoring praktisi independen
independen dari luar seperti laboratorium dari luar implementasikan dokumentasikan
rujukan layanan kesehatan lain tempat rujukan
belum ditemukan bukti monitoring
Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum ada bukti proses retensi staf masukkan program retensi staf dalam panduan
rekruitmen staf

pengukuran program mutu hanya dilakukan di laksankan pengukuran program mutu di semua
beberapa unit kerja belum semuanya unit kerja instalasi

pengukuran mutu di unit kerja belum dikaitkan laksanakan pengukuran program mutu dikaitkan
dengan kinerja staf sesuai tanggung jawabnya di dengan kinerja staf sesuai tanggung jawabnya di
instalasi unit kerja unit kerja instalasi

analisis dan tindak lanjut pengendalian mutu lakukan analisis dan tindak lanjut pengendalian
belum dilaksankan pada semua program mutu rs pada semua program mutu rs

data dan informasi mutu belum diberikan pada berikan data dan informasi mutu pada instalasi
instalasi unit kerja sebagai bahan untuk unit kerja sdari team mutu rs ebagai bahan
mengelola dan meningkatkan asuhan dan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan
pelayanan pelayanan

belum ada kerangka kerja rs untuk menjamin susun panduan etis rs sebagai kerangka kerja rs
manajemen etis mendukung hal hal yang dalam menyelesaikan dilema etis klinis dalam
dikonfrontasi dihadapkan pada dilema etis asuhan pasien
dalam asuhan pasien
Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum ada kerangka kerja rs untuk manajemen susun panduan etis rs sebagai kerangka kerja rs
etis yang mendukung hal hal yang dalam menyelesaikan dilama etis non klinis
dikonfontasikan pada dilema etis dalam manajemen
pelayanan non klinis

dukungan penyelesaian masalah etis rs belum sediakan dukungan penyelesaian masalah etis rs
tersedia

belum ada kerangka kerja pelaporan yang aman buat panduan pelaporan yang aman bagi
bagi masalah etis dan hukum di rs belum ada masalah etik dan hukum rs implementasikan
bukti implementasi pelaporan masalah etik dan dokumantasikan
hukum rs
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
TKP.1.( Tanggung jawab dan akuntabilitas Berkoordinasi dengan Sudah di revisi dan
(badan-) pengelola digambarkan di dalam Managemen dilengkapi
peraturan internal (bylaws), kebijakan dan
prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi
pedoman bagaimana tanggung jawab dan
akuntabilitas dilaksanakan.)/ 1. Struktur
organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)
diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka
yang bertanggung jawab untuk
memimpin/mengendalikan dan mengelola
diidentifikasi dengan jabatan atau nama

( Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) Berkoordinasi dengan Sudah di revisi dan
pengelola digambarkan di dalam peraturan Managemen untuk menindak dilengkapi
internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau lanjuti tentang HBL, MSBL, dan
dokumen serupa yang menjadi pedoman NSBL
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan.)/ 2. Tanggung jawab dan
akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam
dokumen tersebut

( Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) Berkoordinasi dengan Sudah di revisi dan
pengelola digambarkan di dalam peraturan Managemen untuk menindak dilengkapi
internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau lanjuti tentang HBL, MSBL, dan
dokumen serupa yang menjadi pedoman NSBL
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan.)/ 3. Dokumen tersebut
menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola
dan para manajer dievaluasi dengan kriteria
yang terkait.

( Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) Berkoordinasi dengan Sudah di revisi dan
pengelola digambarkan di dalam peraturan Managemen untuk menindak dilengkapi
internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau lanjuti tentang HBL, MSBL, dan
dokumen serupa yang menjadi pedoman NSBL
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan.)/ 4. Ada dokumentasi penilaian
kinerja tahunan terhadap tata
kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
TKP.1.1.( Mereka yang bertanggung jawab atas Berkoordinasi dengan Sudah di revisi dan
tata kelola, memberikan persetujuan atas misi Managemen untuk menindak dilengkapi
rumah sakit dan mengumumkannya kepada lanjuti tentang HBL, MSBL, dan
masyarakat.)/ 1. Mereka yang bertanggung NSBL
jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan
atas misi rumah sakit

( Mereka yang bertanggung jawab atas tata Berkoordinasi dengan Sudah di revisi dan
kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah Managemen untuk menindak dilengkapi
sakit dan mengumumkannya kepada lanjuti tentang HBL, MSBL, dan
masyarakat.)/ 2. Mereka yang bertanggung NSBL
jawab atas tata kelola, menjamin adanya review
berkala terhadap misi rumah sakit

( Mereka yang bertanggung jawab atas tata Berkoordinasi dengan Sudah di revisi dan
kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah manajemen dilengkapi
sakit dan mengumumkannya kepada
masyarakat.)/ 3. Mereka yang bertanggung
jawab atas tata kelola, mengumumkan misi
rumah sakit ke publik.

TKP.1.2.( Mereka yang bertanggung jawab atas Berkoordinasi dengan Sudah di revisi dan
tata kelola, memberikan persetujuan atas Managemen untuk menindak dilengkapi
kebijakan dan rencana untuk menjalankan lanjuti tentang HBL, MSBL, dan
rumah sakit.)/ 1. Mereka yang bertanggung NSBL
jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan
atas rencana stratejik dan rencana manajemen
rumah sakit, maupun kebijakan dan prosedur
operasional

( Mereka yang bertanggung jawab atas tata Berkoordinasi dengan Sudah di revisi dan
kelola, memberikan persetujuan atas kebijakan manajemen dilengkapi
dan rencana untuk menjalankan rumah sakit.)/
2. Bila kewenangan untuk memberikan
persetujuan didelegasikan, maka hal ini
dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur
tentang tata kelola
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Mereka yang bertanggung jawab atas tata Berkoordinasi dengan Sudah di revisi dan
kelola, memberikan persetujuan atas kebijakan Manajemen dan Kepegawaian, dilengkapi
dan rencana untuk menjalankan rumah sakit.)/ KPS
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas strategi
rumah sakit dan program yang terkait dengan
pendidikan para profesional kesehatan serta
penelitian, kemudian memberikan pengawasan
terhadap mutu program.

TKP.1.4.( Mereka yang bertanggung jawab atas Berkoordinasi dengan Dinas Sudah di revisi dan
tata kelola, menetapkan para manajer senior Kesehatan Pengganti Dewas dilengkapi
atau direktur rumah sakit.)/ 2. Mereka yang
bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan
evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit

( Mereka yang bertanggung jawab atas tata Berkoordinasi dengan Dinas Sudah di revisi dan
kelola, menetapkan para manajer senior atau Kesehatan Pengganti Dewas dilengkapi
direktur rumah sakit.)/ 3. Evaluasi terhadap
manajer senior dilaksanakan paling sedikit
setahun sekali

TKP.3.( Para pimpinan rumah sakit ditetapkan Berkoordinasi dengan Sudah di revisi dan
dan secara kolektif bertanggung jawab untuk Manajemen dilengkapi
menentukan misi rumah sakit dan membuat
rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk
memenuhi misi tersebut.)/ 4. Para pimpinan
bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan
menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.

TKP.3.1.( Para pemimpin rumah sakit bersama Berkoordinasi dengan Sudah di revisi dan
dengan pemuka masyarakat dan pimpinan Manajemen dilengkapi
organisasi lain merencanakan pelayanan untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat.)/ 1.
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh
masyarakat untuk mengembangkan dan
memperbaiki rencana stratejik dan operasional
guna menampung kebutuhan masyarakat
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Para pemimpin rumah sakit bersama dengan Berkoordinasi dengan Sudah di revisi dan
pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi Manajemen dan PPK dilengkapi
lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat.)/ 2. Pimpinan rumah
sakit bersama dengan pimpinan organisasi
pelayanan kesehatan lain menyusun rencana
bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)

TKP.3.2.1.( Peralatan, perbekalan (supplies), dan berkoordinasi Manajemen Sudah di revisi dan
obat digunakan sesuai dengan rekomendasi dengan MPO, EP dilengkapi
organisasi profesi atau oleh sumber lain yang
berwenang.)/ 1. Rumah sakit menggunakan
rekomendasi dari berbagai organisasi profesi
dan sumber lain yang berwewenang untuk
menentukan, peralatan dan perbekalan yang
dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana
(lihat juga MPO.2.2, EP 1)

( Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat berkoordinasi dengan MPO, EP Sudah di revisi dan
digunakan sesuai dengan rekomendasi dilengkapi
organisasi profesi atau oleh sumber lain yang
berwenang.)/ 2. Diperoleh peralatan,
perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2)

( Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat berkoordinasi dengan PAB, EP Sudah di revisi dan
digunakan sesuai dengan rekomendasi dilengkapi
organisasi profesi atau oleh sumber lain yang
berwenang.)/ 3. Digunakan peralatan,
perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud
dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)

TKP.3.3.( Pimpinan bertanggung jawab terhadap Berkoordinasi dengan AP Sudah di revisi dan
kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen.)/ dilengkapi
4. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi
dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas
kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7,
EP 5)
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak Berkoordinasi dengan Sudah di revisi dan
kerja pelayanan klinis dan manajemen.)/ 5. Manajemen dilengkapi
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam
seleksi manajemen kontrak dan bertanggung
jawab atas kontrak manajemen

( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak Berkoordinasi dengan Sudah di revisi dan
kerja pelayanan klinis dan manajemen.)/ 6. Manajemen dilengkapi
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri,
rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan
pasien.

TKP.3.3.1.( Kontrak dan perjanjian lainnya Berkoordinasi dengan AP Sudah di revisi dan
dimasukkan sebagai bagian dari program dilengkapi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.)/ 1. Kontrak dan perjanjian lainnya
dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga
AP.5.8, EP 6)

( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan Berkoordinasi dengan AP Sudah di revisi dan
sebagai bagian dari program peningkatan mutu dilengkapi
dan keselamatan pasien rumah sakit.)/ 2.
Pimpinan klinis dan manajerial terkait
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dalam analisis informasi mutu dan keselamatan
yang berasal dari kontrak dengan pihak luar.
(lihat juga AP.5.8, EP 5)

( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan Meperbaiki dan melegalkan Sudah di revisi dan
sebagai bagian dari program peningkatan mutu Komite Etik Sesuai Keputusan dilengkapi
dan keselamatan pasien rumah sakit.)/ 3. Direktur dan berkoordinasi
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak dengan Manajemen dan KMKP
memenuhi harapan mutu dan keselamatan,
diambil tindakan.

TKP.3.3.2.( Para praktisi independen yang bukan Meperbaiki dan melegalkan Sudah di revisi dan
pegawai rumah sakit harus memiliki kredensial Komite Etik Sesuai Keputusan dilengkapi
yang benar untuk pelayanan yang diberikan Direktur dan berkoordinasi
kepada pasien rumah sakit.)/ 4. Mutu pelayanan dengan Manajemen dan KMKP
oleh praktisi independen di luar rumah sakit
dimonitor sebagai komponen dari program
peningkatan mutu rumah sakit.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
TKP.3.5.( Pimpinan rumah sakit menjamin Berkoordinasi dengan Sudah di revisi dan
tersedianya program yang seragam untuk Kepegawaian dan KPS dilengkapi
melaksanakan rekruitmen, retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan
bagi semua staf.)/ 2. Ada proses terencana
untuk retensi staf;

TKP.5.5.( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja Meperbaiki dan melegalkan Sudah di revisi dan
departemen atau pelayanan dan kinerja Komite Etik Sesuai Keputusan dilengkapi
stafnya.)/ 1. Pimpinan melaksanakan Direktur dan berkoordinasi
pengukuran mutu (quality measures) yang dengan Manajemen dan KMKP
mengatur pelayanan yang diberikan dalam
departemen atau pelayanan termasuk kriteria a)
sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai
dengan departemen pelayanan tersebut

( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja Meperbaiki dan melegalkan Sudah di revisi dan
departemen atau pelayanan dan kinerja Komite Etik Sesuai Keputusan dilengkapi
stafnya.)/ 2. Pimpinan melaksanakan Direktur dan berkoordinasi
pengukuran mutu terkait dengan kinerja staf dengan Manajemen dan KMKP
dalam menjalankan tanggung jawab mereka
di departemen atau pelayanan

( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja Meperbaiki dan melegalkan Sudah di revisi dan
departemen atau pelayanan dan kinerja Komite Etik Sesuai Keputusan dilengkapi
stafnya.)/ 3. Pimpinan melaksanakan program Direktur dan berkoordinasi
pengendalian mutu apabila dibutuhkan dengan Manajemen dan KMKP

( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja Meperbaiki dan melegalkan Sudah di revisi dan
departemen atau pelayanan dan kinerja Komite Etik Sesuai Keputusan dilengkapi
stafnya.)/ 4. Pimpinan departemen atau Direktur dan berkoordinasi
pelayanan diberikan data dan informasi yang dengan Manajemen dan KMKP
dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan
asuhan dan pelayanan

TKP.6.2.( Kerangka kerja rumah sakit untuk Meperbaiki dan melegalkan Sudah di revisi dan
manajemen etis mendukung pengambilan Komite Etik Sesuai Keputusan dilengkapi
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis Direktur dan berkoordinasi
dan pelayanan nonklinis.)/ 1. Kerangka kerja dengan Manajemen dan KMKP
rumah sakit untuk manajemen etis mendukung
hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan pada
dilema etis dalam asuhan pasien
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen Meperbaiki dan melegalkan Sudah di revisi dan
etis mendukung pengambilan keputusan secara Komite Etik Sesuai Keputusan dilengkapi
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan Direktur dan berkoordinasi
nonklinis.)/ 2.Kerangka kerja rumah sakit untuk dengan Manajemen dan KMKP
manajemen etis mendukung hal-hal yang
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
pelayanan non klinis

( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen Meperbaiki dan melegalkan Sudah di revisi dan
etis mendukung pengambilan keputusan secara Komite Etik Sesuai Keputusan dilengkapi
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan Direktur dan berkoordinasi
nonklinis.)/ 3.Dukungan ini siap tersedia dengan Manajemen dan KMKP

( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen Meperbaiki dan melegalkan Sudah di revisi dan
etis mendukung pengambilan keputusan secara Komite Etik Sesuai Keputusan dilengkapi
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan Direktur dan berkoordinasi
nonklinis.)/ 4.Kerangka kerja rumah sakit dengan Manajemen dan KMKP
memperlengkapi pelaporan yang aman bagi
masalah etis dan hukum / legal
RBAIKAN STRATEGIS (PPS) Capaian TKP
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
SOTK sudah di tetapkan dan Manajemen Sudah Selesai
ditandatangani sesuai
peraturan Bupati

0.00%
Masih Berkoordinasi dengan Proses Manajemen Keterangan Proses
Dinas Kesehatan Sebagai Menunggu Tandatangan
pengganti DEWAS,dan BUPATI
mengawal penandatanganan
HBL

Masih Berkoordinasi dengan Proses Manajemen Keterangan Proses


Dinas Kesehatan Sebagai Menunggu Tandatangan
pengganti DEWAS,dan BUPATI
mengawal penandatanganan
HBL

Masih Berkoordinasi dengan Proses Manajemen Keterangan Proses


Dinas Kesehatan Sebagai Menunggu Tandatangan
pengganti DEWAS,dan BUPATI
mengawal penandatanganan
HBL
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Masih Berkoordinasi dengan Proses Manajemen Keterangan Proses
Dinas Kesehatan Sebagai Menunggu Tandatangan
pengganti DEWAS,dan BUPATI
mengawal penandatanganan
HBL

Masih Berkoordinasi dengan Proses Manajemen Keterangan Proses


Dinas Kesehatan Sebagai Menunggu Tandatangan
pengganti DEWAS,dan BUPATI
mengawal penandatanganan
HBL

Melakukan Banyak Sosialisasi Proses Manajemen Keterangan Proses


dan Rapat Koordinasi dengan Menunggu Tandatangan
Tokoh Masyarakat BUPATI

Masih Berkoordinasi dengan Proses Manajemen Keterangan Proses


Dinas Kesehatan Sebagai Menunggu Tandatangan
pengganti DEWAS,dan BUPATI
mengawal penandatanganan
HBL

Masih Berkoordinasi dengan Proses Manajemen Keterangan Proses


Dinas Kesehatan Sebagai Menunggu Tandatangan
pengganti DEWAS,dan BUPATI
mengawal penandatanganan
HBL
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Melakukan Berbagai banyak Manajemen Selesai
diklat dan Pelatihan, Seperti
Pelatihan Nyeri, Konunikasi
Efektif dan sebagainya.

Terselesaikannya Evaluasi Manajemen Selesai


Kinerja Direktur

Terselesaikannya evaluasi Manajemen Selesai


Kinerja Direktur

Terselesaikannya adanya MOU Manajemen Selesai


RSD Balung dengan RS. Dr.
Soetomo

Sudah Melakukan Rapat Manajemen Selesai


Koordinasi Dengan Tokoh
Masyarakat saat Pembukaan
Gedung IGD Baru.
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Sudah Melakukan Pelatihan Manajemen/PPK Selesai
BLS

Pokja MPO/ Farmasi Selesai

Pokja MPO/ Farmasi Selesai

Pokja MPO/ Farmasi Selesai

Manajemen Selesai
Kepegawaian
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Manajemen Selesai

Manajemen Selesai

Adanya Gelang Pasien Manajemen, Komper, Selesai


KMKP

Kerja Sama antara RS dan BPJS Manajemen, Komdik, Selesai


Komper, KMKP

Adanya pelatihan Komunikasi Manajemen, Komdik, Selesai


Efektif, BLS Komper, KMKP
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
manajemen/kepegawaia Selesai
n

Satu Minggu sekali Melakukan KMKP Selesai


Sidak dan Penyuluhan Tentang
Mutu RS

adanya Monitoring Terhadaf Komite Etis Selesai


setiap kinerja staf

Komite Etis

Komite Etis

Komite Etis
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Komite Etis

di buatnya Spanduk dan Komite Etis Selesai


hukum dan larangan RS

di buatnya Spanduk dan Komite Etis Selesai


larangan merokok di RS
TKP
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS ( PPS )
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS ( PPS )
** AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012 **/** JOINT COMISSION INTERNATIONAL ACCREDITATION
I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
1 BAB 1. Akses Ke Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK) / Access to Care and Continuity of Care
2 BAB 2. Hak Pasien Dan Keluarga (HPK) / Patient and Family Right (PFR)
3 BAB 3. Asesmen Pasien (AP) / Assesment of Patients (AOP)
4 BAB 4. Pelayanan Pasien (PP) / Care of Patients (COP)
5 BAB 5. Pelayanan Anestesi Dan Bedah (PAB) / Anesthesia and Surgical Care (ASC)
6 BAB 6. Manajemen Dan Penggunaan Obat (MPO) / Medication Management and Use (MMU)
7 BAB 7. Pendidikan Pasien Dan Keluarga (PPK) / Patient and Family Education (PFE)
II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
8 BAB 1. Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) / Quality Improvement and Patient Safet
9 BAB 2. Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (PPI) / Prevention and Control of Infection (PCI)
10 BAB 3. Tata Kelola , Kepemimpinan Dan Pengarahan (TKP) / Governance, Leadership and Direction (
11 BAB 4. Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan (MFK) / Facility Management and Safety (FMS)
12 BAB 5. Kualifikasi Dan Pendidikan Staf (KPS) / Staff Qualification and Education (SQE)
13 BAB 6. Manajemen Komunikasi Dan Informasi (MKI) / Management of Communication and Informa
14 III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (SKP) / INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS (I
SASARAN I. Ketepatan Identifikasi Pasien
SASARAN II. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
SASARAN III. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
SASARAN IV. Kepastikan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
SASARAN V. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
SASARAN VI. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
15 IV. SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDG’s) / MILENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDG’s)
SASARAN I. Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu
SASARAN II. Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
SASARAN III. Penurunan Angka Kesakitan TB

Didalam rekomendasi KARS, ada masukan tertulis AMP _ (Analisis Mutu Pelayanan)
ONAL ACCREDITATION STANDARDS FOR HOSPITALS **

and Continuity of Care (ACC)

and Use (MMU)

ment and Patient Safety (QPS)


f Infection (PCI)
dership and Direction (GLD)
nd Safety (FMS)

unication and Information (MCI)


TIENT SAFETY GOALS (IPSG)

MENT GOALS (MDG’s)