PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KASEMBON
Jl. Raya Kasembon No. 21 Telp. (0354) 326264
Email: pkmkasembonmlg@gmail.com Blogger: puskesmaskasembon
KASEMBON 65393

FORM EVALUASI PELAKSANAAN

KEGIATAN ORIENTASI PEGAWAI BARU
TAHUN 2018

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Waktu Orientasi :

NO TANGGAL ELEMEN PENILAIAN METODE EVALUASI

1 Struktur Organisasi Puskesmas Tes/Tanya Jawab

2 Visi, Misi, Motto dan Tujuan Puskesmas Tes/Tanya Jawab

3 Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan Tes/Tanya Jawab

4 Hak dan Kewajiban Pasien Tes/Tanya Jawab

5 Peraturan Internal Puskesmas Tes/Tanya Jawab

6 Uraian Tugas Tes/Tanya Jawab

7 Kehadiran Peninjauan Lapangan

8 Kedisiplinan Peninjauan Lapangan

9 Kerapian Peninjauan Lapangan

10 Sikap Peninjauan Lapangan

11 Kerjasama Peninjauan Lapangan

12 Tanggung Jawab Peninjauan Lapangan

KETERANGAN HASIL EVALUASI (NILAI)

1 60 - 69 : KURANG BAIK
2 70 - 79 : CUKUP BAIK
3 80 - 89 : BAIK
4 90 - 100 : SANGAT BAIK
TEN MALANG
ATAN
KASEMBON
lp. (0354) 326264
puskesmaskasembon.blogspot.co.id
5393

AKSANAAN
EGAWAI BARU
8

NILAI
HASIL EVALUASI
60 70 80 90
 Kasembon, .......................................
Penilai

..............................................
NIP.......................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KASEMBON
Jl. Raya Kasembon No. 21 Telp. (0354) 326264
Email: pkmkasembonmlg@gmail.com Blogger: puskesmaskasembon
KASEMBON 65393

FORM EVALUASI PELAKSANAAN

KEGIATAN ORIENTASI PEGAWAI BARU
TAHUN 2019

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Waktu Orientasi :

NO TANGGAL ELEMEN PENILAIAN METODE EVALUASI

1 Struktur Organisasi Puskesmas Tes/Tanya Jawab

2 Visi, Misi, Motto dan Tujuan Puskesmas Tes/Tanya Jawab

3 Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan Tes/Tanya Jawab

4 Hak dan Kewajiban Pasien Tes/Tanya Jawab

5 Peraturan Internal Puskesmas Tes/Tanya Jawab

6 Uraian Tugas Tes/Tanya Jawab

7 Kehadiran Peninjauan Lapangan

8 Kedisiplinan Peninjauan Lapangan

9 Kerapian Peninjauan Lapangan

10 Sikap Peninjauan Lapangan

11 Kerjasama Peninjauan Lapangan

12 Tanggung Jawab Peninjauan Lapangan

KETERANGAN HASIL EVALUASI (NILAI)

1 60 - 69 : KURANG BAIK
2 70 - 79 : CUKUP BAIK
3 80 - 89 : BAIK
4 90 - 100 : SANGAT BAIK
TEN MALANG
ATAN
KASEMBON
lp. (0354) 326264
puskesmaskasembon.blogspot.co.id
5393

AKSANAAN
EGAWAI BARU
9

NILAI
HASIL EVALUASI
60 70 80 90
 Kasembon, .......................................
Penilai

..............................................
NIP.......................................................