KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp …..

Jakarta,
………………………………….

Nomor : ………………………… Yth. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Seksi Satlak PTSP Kelurahan
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & .....
Keabsahan Dokumen atas Izin Pendirian Di Jakarta
Panti Sosial

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
(UntukPerorangan)
Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………(Jika untuk kepentingan usaha)

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………….
Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
Bidang Usaha : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Pendirian Panti Sosial.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Izin Pendirian Panti Sosial seperti yang terdapat dalam
www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Pendirian Panti Sosial ini
adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah
kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 FORMULIR DATA ISIAN

1. Nama Pemohon :………………………………………………………………….

2. Alamat :………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
3. No. Telp / HP :………………………………………………………………….
4. Email :………………………………………………………………….
5. NIK :………………………………………………………………….
6. Tempat / Tanggal Lahir :………………………………………………………………….
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *

IDENTITAS YAYASAN
8. Nama Panti Sosial :..................................................................................................
9. Alamat :..................................................................................................
10. Telp / Fax :..................................................................................................
11. Nomor dan Tanggal Izin Operasional:.................................................................................................
12. Luas Tanah :..................................................................................................
13. Status Kepemilikan Tanah :..................................................................................................
14. Luas Gedung :..................................................................................................
15. Kepemilikan Gedung :..................................................................................................
16. Jumlah Ruang Kelas :..................................................................................................
17. Jumlah Ruang Komputer :..................................................................................................
18. Jumlah Ruang Tidur :..................................................................................................
19. Jumlah Ruang Mandi :..................................................................................................
20. Jumlah Dapur :..................................................................................................
21. Lapangan Olahraga :..................................................................................................
22. Tempat Parkir :..................................................................................................
23. Listrik :..................................................................................................
24. Jumlah Mesin Ketik :..................................................................................................
25. Jumlah Komputer :..................................................................................................
26. Jumlah AC :..................................................................................................
27. Jumlah Kendaraan Operasional :..................................................................................................
28. Jumlah Petugas :..................................................................................................

DASAR PENDIRIAN
29. Akte Notaris :..................................................................................................
30. Nama Notaris :..................................................................................................
31. Alamat Notaris :..................................................................................................
32. Surat Keputusan :..................................................................................................
33. Tanda Daftar Yayasan :..................................................................................................

SUSUNAN BADAN PENGURUS

34. Ketua :..................................................................................................
35. Sekretaris :..................................................................................................
36. Bendahara :..................................................................................................

JENIS KEGIATAN
37. Kegiatan Pokok :..................................................................................................
38. Kegiatan Tambahan :..................................................................................................
39. Sumber Dana :..................................................................................................
40. Jenis Warga Binaan Sosial :..................................................................................................
41. Jumlah Warga Binaan Sosial :..................................................................................................

Pemohon.

……………….
(Jabatan)
*) Coret yang tidak perlu