ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PNEUMOTHORAX

1. PENGERTIAN
Pneumothorax adalah adanya udara dalam rongga pleura. Pneumothorax dapat terjadi
secara spontan atau karena trauma (British Thoracic Society 2003).
Pneumothorax ialah didapatkannya udara didalam kavum pleura (Hendra Arif, 2000).
Pneumothoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura (DR.
Dr. Aru W. Sudoyo,Sp.PD, KHOM, 2006).

2. ETIOLOGI
Pneumothoraks terjadi karena adanya kebocoran dibagian paru yang berisi udara melalui
robekan atau pecahnya pleura. Robekan ini berhubungan dengan bronkhus. Pelebaran alveoli
dan pecahnya septa-septa alveoli kemudian membentuk suatu bula yang disebut
granulomatus fibrosis. Granulomatous fibrosis adalah salah satu penyebab tersaring
terjadinya pneumothoraks, karena bula tersebut berhubungan dengan adanya obstruksi
empisema.

3. KLASIFIKASI
a) Pneumothorak spontan
Pneumothorak yang terjadi tiba-tiba tanpa adanya suatu penyebab.
b) Pneumothorak spontan primer
Suatu pneumothorak yang terjadi tanpa ada riwayat penyakit paru yang mendasari
sebelumnya.
c) Pneumothorak spontan sekunder
Suatu pneumothorak yang terjadi karena penyakit paru yang mendasarinya (tunerkulosis
paru, PPOK, asma bronkial, pneumonia, tumor paru).
d) Pneumothorak traumatik
Pneumothorak yang terjadi akibat suatu trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan yang
menyebabkan robeknya pleura, dinding dada maupun paru.
e) Pneumothorak traumatik bukan latrogenik
Pneumothorak yang terjadi karena jejas kecelakaan.
f) Pneumothorak traumatik latrogenik
Pneumothorak yang terjadi akibat komplikasi dari tindakan medis.
g) Pneumothorak tertutup
Suatu pneumothorak dengan tekanan udara di rongga pleura yang sedikit lebih tinggi
dibandingkan tekanan pleura pada sisi hemitoraksbkontralateral tetapi tekanannya masih
lebih rendah dari tekanan atmosfer.
h) Pneumothorak terbuka
Terjadi karena luka terbuka pada dinding dada sehingga pada saat inspirasi udara dapat
keluar melelui luka tersebut.
i) Tension pneumothoraks
Terjadi karena mekanisme check valve yaitu pada saat inspirasi udara masuk kedalam rongga
pleura, tetapi pada saat ekspirasi udara dari rongga pleura tidak dapat keluar.

4. PATOFISIOLOGI
 Saat inspirasi, tekanan intrapleura lebih negative daripada tekanan intrabronkhial,
sehingga paru akan berkembang mengikuti dinding thoraks dan udara dari luaryang
tekanannya nol akan masuk ke bronchus sehingga sampe ke alveoli. Saat ekspirasi, dinding
dada menekan rongga dada sehingga tekanan intrapleura akan lebih tinggi dari tekanan
dialveolus ataupun di bronchus, sehingga udara ditekan keluar melalui bronchus. Tekanan
intrabronkhial meningkat apabila ada tahanan jalan napas. Tekanan intrabronkhial akan lebih
meningkat lagi pada waktu batuk, bersin atau mengejan, karena pada keadaan ini glotis
tertutup. Apabila dibagian perifer dari bronchus atau alveolus ada bagian yang lemah,
bronkhus atau alveolus itu akan pecah atau robek.
Secara singkat proses terjadinya pneumothoraks adalah sebagai berikut:
1) Alveoli disangga oleh kapiler yang lemah dan mudah robek dan udara masuk kea rah
jaringan peribronkhovaskuler. Apabila alveoli itu melebar, tekanan dalam alveoli akan
meningkat.
2) Apabila gerakan napas kuat, infeksi dan obstruksi endobronkhial adalah faktor presipitasi
yang memudahkan terjadinya robekan.
3) Selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat menggoyahkan jaringan fibrosis di
peribronkovaskular kearah hilus, masuk mediastinum, dan menyebabkan pneumothoraks.

5. MANIFESTASI KLINIK
a. Sesak dapat sampai berat, kadang bisa sampai hilang dalam 24 jam apabila sebagian paru
yang kolaps sudah mengembang kembali.
b. Distres pernapasan berat, agitasi, sianosis, dan takipnea berat.
c. Takikardi dan peningkatan awal TD diikuti dengan hipotensi sesuai dengan penurunan
curah jantung.
d. Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
1. Hidung tampak kemerahan
2. Cemas, stres, tegang
3. Tekanan darah rendah (hipotensi)
4. Nyeri dada

6. KOMPLIKASI
a) Pneumothoraks tension: mengakibatkan kegagalan respirasi akut
b) Pio-pneumothoraks, hidro pneumothoraks/ hemo-pneumothoraks: henti jantung paru dan
kematian sangat sering terjadi.
c) Emfisema subkutan dan pneumomediastinum: sebagai akibat komplikasi pneumothoraks
spontan
d) Fistel bronkopleural
e) Empiema
f) Pneumothoraks simultan bilateral

7. PENATALAKSANAAN
 Tindakan pneumothoraks tergantung dari luasnya pneumothoraks. Tujuannya yaitu
untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh
lagi.
Prinsip-prinsip penanganan pneumothoraks menurut British Sosiety danAmerican Collage of
Chest Physicians adalah:
a. Observasi dan pemberian tambahan oksigen
b. Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube torakostostomi dengan atau tanpa
pleurodesis
c. Torakoskopi dengan pleurodesis dan penanganan terhadap adanya bleb atau bulla
d. Torakotomi

8. PENGKAJIAN FOKUS
a. DEMOGRAFI
Biodata pasien yang meliputi :
1) Identitas pasien
a) Nama
b) Umur
c) Jenis Kelamin
d) Agama
e) Status perkawinan
f) Pendidikan
g) Pekerjaan
h) Tanggal Masuk
i) No. Register
j) Diagnosa medis
2) Penanggung jawab
a) Nama
b) Umur
c) Jenis Kelamin
d) Pendidikan
e) Pekerjaan
f) Hubungan dengan pasien

b. RIWAYAT KESEHATAN
1) Riwayat penyakit saat ini
Keluhan sesak napas sering kali dating mendadak dan semakin lama semakin berat. Nyeri
dada dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat, tertekan, dan terasa lebih nyeri pada gerakan
pernapasan. Melakukan pengkajian apakah da riwayat trauma yang mengenai rongga dada
seperti peluru yang menembus dada dan paru, ledakan yang menyebabkan tekanan dalam
paru meningkat, kecelakaan lalu lintas biasanya menyebabkan trauma tumpul didada atau
tusukan benda tajam langsung menembus pleura.
2) Riwayat penyakit dahulu
Perlu ditanyakan apakah klien pernah menderita penyakit seperti TB paru dimana sering
terjadi pada pneumothoraks spontan.
3) Riwayat penyakit keluarga
 Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang
mungkin menyebabkan pneumothoraks seperti kanker paru, asma, TB paru, dan lain-lain.

c. DATA FOKUS TERKAIT PERUBAHAN FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1) Aktivitas/Istirahat
Gejala : Dispnea dengan aktivitas atau istirahat.
2) Sirkulasi
Tanda : Takikardia.
Frekuensi tak teratur/disritmia.
Irama jantung gallop (gagal jantung sekunder terhadap effusi).
Tanda Homman.
TD: hipertensi/ hipotensi.
DVJ
3) Integritas Ego
Tanda : Ketakutan, gelisah.
4) Makanan/Cairan
Tanda : Adanya pemasangan IV vena sentral/ infus tekanan.
5) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Nyeri dada unilateral, meningkat karena pernapasan, batuk.
Timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau regangan (pneumothorak spontan).
Tajam dan nyeri, menusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke
leher, bahu, abdomen (efusi pleural).
Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit.
Perilaku distraksi.
Mengkerutkan wajah.
6) Pernapasan
Gejala :Kesulitan bernapas, lapar napas.
Batuk (mungkin gejala yang ada).
Riwayat bedah dada/trauma : penyakit paru kronis, inflamasi/infeksi paru (empiema/effusi),
penyakit interstisial menyebar (sarkoidosis), keganasan.
Pneumothorak spontan sebelumnya.
Tanda :Pernapasan:peningkatan frekuensi/takipnea.
Peningkatan kerja napas, penggonaan otot aksesori pernapasan pada dada dan leher, retraksi
interkotal, ekspirasi abdominal kuat.
Bunyi napas menurun atau tidak ada.
Fremitus menurun.
Perkusi dada: Hiperresonan diatas area terisi udara (pneumothorak), bunyi pekak diatas area
yang terisi cairan (hemotoraks).
Observasi dan palpasi dada: Gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma atau kemps,
penurunan pengembangan thoraks (area yang sakit).
Kulit: Pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan.
Mental: Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.
Penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif/terapi PEEP.
7) Keamanan
Gejala : Adanya trauma dada.
 Radiasi/kemoterapi untuk keganasan.
8) Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Riwayat faktor resiko keluarga; tuberculosis, kanker.
Adanya bedah intratorakal/biopsi paru.
Bukti kegagalan membaik.

d. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Sinar x dada: Menyatakan akumulasi udara/ cairan pada area pleural; dapat menunjukan
penyimpangan struktur mediastinal (jantung)
2) GDA: variable tergantung pada derajat fungsi paru yang dipengaruhi, gangguan mekanik
pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2 kadang-kadang meningkat. PaO2
mungkin normal/ menurun; saturasi oksigen biasanya menurun.
3) Torasentesis: menyatakan darah/ cairan serosanguinosa (hemotorak).
4) HB: mungkin menurun menunjukkan kehilangan darah
5) Laboratorium (Darah Lengkap dan Astrup)

9. PATHWAYS KEPERAWATAN

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan denagan menurunnya ekspansi paru
sekunder terhadap peningkatan tekanan dalam rongga pleura.
2) Resiko tinggi trauma pernapasan berhubungan dengan pemasangan WSD.
3) Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan pada informasi.

11. FOKUS INTERVENSI DAN RASIONAL

Dx: Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan denagan menurunnya ekspansi paru
sekunder terhadap peningkatan tekanan dalam rongga pleura.
Intervensi Keperawatan Rasional
Identifikasi faktor penyebab kolaps Memahami penyebab dari kolaps paru
spontan, trauma keganasan, infeksi sangat penting untuk mempersiapkan WSD
komplikasi mekanik pernapasan. pada pneumothoraks dan menentukan
untuk intervensi lainnya.
Kaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan
pernapasan, laporkan setiap perubahan kedalaman pernapasan, kita dapat
yang terjadi mengetahui sejauh mana perubahan kondisi
klien.
Observasi tanda-tanda vital Peningkatan RR dan takikardi merupakan
indikasi adanya penurunan fungsi paru.

Dx: Resiko tinggi trauma pernapasan berhubungan dengan pemasangan WSD.

Intervensi Keperawatan Rasional
Perhatikan undulasi pada selang WSD Perawat harus yakin apa yang menjadi
 penyebab, segera periksa kondisi system
drainase, dan amati tanda-tanda kesulitan
bernapas.
Anjurkan pasien memegang selang bila Menghindari tarikan spontan peda selang
ingin mengubah posisis yang menpunyai resiko tercabutnya selang
dari rongga dada.
Beri penjelasan pada klien tentang Meningkatakan sikap kooperatif klien dan
perawatan WSD mengurangi resiko trauma pernapasan.
Bantu dan ajarkan klien untuk melakukan Menekan darah yang nyeri ketika batuk
batuk dan napas dalam yang efektif. atau napas dalam.

Dx: Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan pada informasi.

Intervensi Rasional
Kaji patologi masalah individu Informasi penurunan takut karena
ketidaktahuan. Memberikan pengetahuan dasar
untuk pemahaman kondisi dinamik dan
pentingnya intervensi terapeutik.
Identifikasi kemungkinan kambuh/ komplikasi Penyakit paru yang ada seperti PPOM berat
jangka panjang. dan keganasan dapat meningkatkan insiden
kambuh.
Kaji ulang tanda/ gejala yang memerlukan Berulangnya pneumothorak/ hemotorak
evaluasi medic cepat, contoh nyeri dada tiba- memerlukan intervensi medik untuk mencegah/
tiba, dispnea, pernapasan lanjut. menurunkan potensial komplikasi.
Kaji ulang praktik kesehatan yang baik, contoh Mempertahankan kesehatan umum
nutrisi baik, istirahat, latihan. meningkatkan penyembuhan dan dapat
mencegah kekambuhan.

Daftar Pustaka

Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan keperawatan; Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC
Muttaqin, Arif.2008.AsuhanKeperawatan pada klien dangan gangguan system pernapasan.
Jakarta:Salemba Medika
Sudoyo, Aru W. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II Ed. IV. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
 APORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Tn. M.B. DENGAN PENUMOTHORAX
DENGAN PEMASANGAN WSD
DI RUANG PARU RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

1. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Tn. M.B. Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : pensiunan PNS
Usia : 74 tahun
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Banyu
urip-SBY

Tanggal masuk : 07-03-2002

No Reg : 10139789
Tanggal pengkajian : 25-03-2002 jam 08.00 WIB
Diagnosa Medik : Pneumotoraks paru kiri post terpasang WSD

2. Alasan MRS : sesak, nyeri dada kiri pada tanggal 7 maret 2002

3. Keluahan utama
Nyeri pada dada kiri luar
P, telah dilakukan tindakan pemasangan slang pada dada kiri luar karena adanya udara berlebihan di paru
Q, nyeri seperti cekit-cekit pada lokasi tersebut yang dirasakan bertambah bila dibuat gerak, batuk
R, nyeri pada dada kiri terutama tempat pemasangan slang, terdapat luka sekitar dada kiri sebanyak 9 tempat kanan dan
kiri 3 tempat untuk pemasangan karet dibawah kulit, disamping itu klien kadang-kadang masih batuk kering
S, klien merasa tidak sesak, sesaknya berkurang dan lebih enak sejak dipasang slang tersebut, kebutuhan istirahat cukup,
tidur dengan posisi setengah duduk dengan bantal yang agak ditinggikan.
T , Waktu sesak, nyeri kadang-kadang, sesaat

4. Riwayat Penyakit Sekarang

- Terpasang WSD dan Cutanue suction sejak tanggal 11 maret 2002 akibat komplikasi empisium kutis akibat mengejan pada
saat BAB
- 11-03-2002 bedah thoraks WSD bisa diganti dengan mesin BD dan suction negatif – 18 cm H2O, Multple insisi
- Kontrol foto tiap 6 jam massage daerah emphysema sub kutis kearah insisi,

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM, hipertensi, asma disangkal

6. Riwayat kesehatan keluarga

- penyakit keturunan disangkal
- kepala ruamh tanggal 30 tahun
- anak 1 orang
- isteri DM dan HT dengan teratur periksa ke poli

7. Pola Aktifitas Sehari –hari (Activity Daily Living)

NO Aktivitas sehari-hari
Uraian Rumah Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi Makan 3 kali perhari Mulai minum sediktis-
seadanya (nasi, lauk, sedikit kurang lebih 1
 pauk dan sayuran) botol aqua besar
seperti yang disajikan di
keluarganya
2 Pola Eliminasi BAB lancar 1 kali Kencing spontan
perhari, konsistensi BAB pernah
lembek, kuning. menggunakan obat
BAK lewat dubur
3 Pola Istirahat/tidur Tidak ada masalah (3-4 Kadang-
jam tidur siang) dan kadang tersakit/nyeri
malam (7-8 jam) pada dada kirinya
disaat tidur.
4 Pola Personal Mandi 2-3 kali perhari Klien dilap oleh
Hygiene dengan menggunakan keluarganya 2 kai
sabun mandi, kuku sehari
dipotong tiap 1 minggu
5 Pola Aktifitas Kegiatan sehari-hari Klien tidur terlentang
mengikuti program dengan kepala agak
kegiatan di ditinggikan
sekolahannya 45 o/setengah duduk
6 Ketergantungan Merokok sejak tahun Tidak ada
1970, setiap hari habis
10 batang.

8. Psikososial
a. Kosep diri
Identitas
Status klien dalam keluarga : ayah, puas dengan status dan posisinya dalam keluarga, puas terhadap jenis kelaminnya
Peran
Senang terhadap perannya, sanggup melaksanakan perannya sebagai kepala rumah tangga,
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya :
Klien mengharapkan cepat sembuh dan dapat melaksanakan kembali tugasnya sebagai seorang kepala rumah tangga
Sosial / Interaksi
Dukungan keluarga : aktif, reaksi saat interaksi kooperatif dan ada kontak mata.
b. Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah
Sumber kekuatan/harapan disaat sakit : Allah
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : membaca kitab suci
Klien yakin bahwa penyakitnya dapat disembuhkan dan menganggap bahwa penyakitnya ini hanya cobaan dari Allah
 9. Pengkajian Sistem
 Keadaan umum
Keadaan umum sedang (aktivitas sebagian dibantu) dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
TTV = suhu 36,5 oC, nadi 92 kali/mnt, tensi 120/80 mmHg, RR 32 kali/menit
 Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, nyeri pada dada kiri dan bertambah bila dibuat gerak
Obyektif : Pernafasan vesikuler +/ menurun, RR 28 X/menit , tanpa bantuan oksigen, sputum (-), tidak terdengar stridor, tidak ditemukan
ronchii dan wheezing pada lapang paru basal kanan dan kiri, terpasang WSD produksi 30 cc, retraksi intercostals dan
klavikula (-), ekspansi paru simetris, krepitasi pada lapangan paru kiri dan kanan
 Sistem Cardiovaskuler
Subyektif :-
Obyektif : Denyut nadi 96 kali/menit, tensi 130/80, terpasang infuse RL.
 Sistem Neurosensori
Subyektif :-
Obyektif : GCS (V 5 M 6 E 4), refleks pupil positif, isokhor 3 mm/3mm, refelsk fisiologis (+), refleks patologis (-)
 Sistem genitourinaria
Subyektif : kencing spontan
Obyektif : pola eliminasi, BAK lancar kuning
 Sistem digestif
Subyektif :-
Obyektif :Bu (+) normal
 Sistem Musculoskeletal
Subyektif : tangan dan kaki dapat digerakkan secara aktif tanpa bantuan, pada
Obyektif : tonus otot baik, Kekuatan otot +5/+5
+5/+5,
10. Data penunjang
a. Hasil Laboratorik
Tanggal 18-03-2002
Hb : 14,1 mg% (11,4 – 15,1 mg%)
Trombosit : 207 X 109/l (150 – 300 X 109/l )
Leukosit : 6,6 X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l )
PCV : 40,9 ( 0,38-0,42 )
Lymph 15,6
Mono 4,8 %
Gran 79,6%
Eos < 10 %
Baso < 3 %
Tanggal 7 maret 2002
GDA 390 mg/dl
SGOT 17 gr/dl
SGPT 29 gr/dl
b. Hasil foto (21-03-2002)
Penumothoraks sinestra, pneumomediastinum, emphysema subkutan
11. Penatalaksanaan
Terapi Pengobatan :
- Perawatan WSD dan vulnus
- Codein 2 x 10 mg
- Laxadine 2 dd CI
- Diit TkTP
- Observasi TTV
Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Data Subyektif :
Klien mengatakan sekarang kadang
terasa sakit pada dada kiri dan
bertambah bila dibuat gerak/batuk
Data obyektif
Klien tampak menyeringai, pada
observasi di dapatkan data
tensi 120 / 80 mm, Hg suhu 36,5 0c
Nadi 92 RR 32 X/ml , nyeri tekan ,
dx. Pneumothotaks,
pneumomediastinum, terpasang
slang WSD, sekitar luka tidak ada
tanda-tanda infeksi.
Rh -/-, Wh -/-, Sonor +/+, ekspansi
paru baik, tidak ada retraksi Tindakan
interkostal kanan, krepitasi +/+ invasi Insisi multiple
nyeri
Disintegritas jaringan
(saraf perifer)

Terjadi pagositosis (neutrophyl,

eosinophil, limphossit) dan kerja
zat biokimia tubuh (bradikin,
prostaglandin, serotonin, leukotrin)

nyeri

penekanan jaringan sekitar

ekspansi paru terbatas

DS : adanya luka tempat Luka tindakan multiple insisi

pemasangan slang pada dada kiri
DO : terpasang WSD mulai tanggal
11-03-2002 leukosit 6,6 X 109/l (4,3
– 11,3 X 109/l ), suhu 36,5 oC,

Invasive Risiko infeksi

Port d’entry

Pertahanan nonspesifik/primer
menurun

infeksi
 DS : klien merasakan kadang-kdang
terasa sesak, tetpi sesaknya pneumothoraks
berkurang saat ini, posisi yangenak
dengan setengah duduk
DO Kollaps paru
Hiperventilasi , takipneu, Rh -/- Rh - Perubahan pola
/-, krepitasi +/+ pernafasan
Gangguan pertukaran gas
Difusi terganggu

Kompensasi dengan hiperventilasi

Diagnosa keperawatan :
1. Perubahan kenyamanan (Nyeri) berhubungan dengan trauma insisi jaringan dan sekunder pemasangan WSD.
2. Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunya fungsi pernafasan
3. Risiko terhadap tranmisi infeksi yang berhubungan dengan tindakan invasive pemasangan WSD, dan muiltiple insisi.
4. Risiko terjadi komplikasi/penyakitnya berulang berhubungan dengan proses perjalanan penyakitnya.
 II. Perencaaan
1. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan sekunder pemasangan WSD
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
ò Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.
ò Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.
ò Pasien tidak gelisah.

INTERVENSI RASIONAL
a. Jelaskan dan bantu klien dengan tindakana. Pendekatan dengan menggunakan relaksasi
pereda nyeri nonfarmakologi dan non dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan
invasif.Ajarkan Relaksasi : keefektifan dalam mengurangi nyeri.
1) Tehnik-tehnik untuk menurunkan 1) Akan melancarkan peredaran darah, sehingga
ketegangan otot rangka, yang dapat kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi,
menurunkan intensitas nyeri dan juga sehingga akan mengurangi nyerinya.
tingkatkan relaksasi masase.
2) Ajarkan metode distraksi selama nyeri 2) Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang
akut. menyenangkan.
b. Berikan kesempatan waktu istirahat bila b. Istirahat akan merelaksasi semua jaringan
terasa nyeri dan berikan posisi yang sehingga akan meningkatkan kenyamanan.
nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya
dipasang bantal kecil.
c. Tingkatkan pengetahuan tentang : c.
Pengetahuan yang akan dirasakan membantu
sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu
berapa lama nyeri akan berlangsung. mengembangkan kepatuhan klien terhadap
rencana teraupetik.
d. Kolaborasi dengan dokter, pemberian d. expectorans memblok lintasan batuk, sehingga
expectoran batuknya berkurang.
e. Observasi tingkat nyeri, dan respon e. Pengkajian yang optimal akan memberikan
motorik klien, 30 menit setelah pemberian perawat data yang obyektif untuk mencegah
obat analgetik untuk mengkaji kemungkinan komplikasi dan melakukan
efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam intervensi yang tepat.
setelah tindakan perawatan selama 1 - 2
hari.
2. Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya fungsi pernafasan
Tujuan
Setelah dilakukan tindkaan keperawatand an pengobatan +, 5 hari pola pernafasan klien kembali normal
Kriteria :
- Klien dapat menyebutkan faktor penyebab
- Klien dapat menyatakan cara efektif untuk mengatasi masalahanya
- Pernafasan nomral 16-24 kali/mnt, nadi 70-80 kali/mnt
- Ventilasi inspirasi : ekspiransi 2 :1
- Tidak sesak
INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor pola pernafasan (frekuensi, 1. Data monitoring keadaan umum dan
irama, kedalaman dan intensitas) perkembangan penyakitnya.
2. Lakukan dan ajarkan klien untuk
mengatur posisi dengan tidur setengah 2. psosis inimelonggarkan kerja paru dalam
duduj atau duduj kembang kempis dan tikan menekan diafragma
3. Ajarkan klien cara batuk yang efektif dan3. Batuk efektif dan pernafasan yang dalam daldah
kemabang kempis paru: tindkan untuk mengeluarkan dahak dan melatih
- nafas dalam dengan menggunakan kembang kempis paru.
pernafasan dadak
- ditahan 3-5 detik dan dihembuskan
secara perlahan dengan mengeggunakan
mulut
- ulangi yangkedu kalinya, gunakan
dengan kuat batuk diantara kedua
batuknya
4. Pertahankan hidrasi dengan minum yang
cukup 1,5 liter.hari 4.
Hidrasi untuk mengencerkan dahak sehingga
melancarakan proses ventilasi, transormasi dan
5. lanjutkan dengan penyuluhan dan difusi.
pendidikan kesehatan 5. Proses pembelajaran dan keterlibatan klien
6. jelaskan klien untuk mengatasi sesaknya dalam mengatasi masalahanya
secara terkontrol 6. Latiahn ini untuk melatih kembang kempis paru
dan kemandirian.
3. Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD, dan multiple insisi
Tujuan : tidak terjadi infeksi selama
Kriteria hasil :
- tidak ada tanda-tanda infeksi (pemasanagn infuse, WSD, dan kateter)
- TTV normal (suhu 36-37oC)
- Leukosit 8.000-10.000.
INTERVENSI RASIONAL
a. Identifikasi tanda-tanda terjadinya infeksi a. Infeksi yang diketahui secara dini mudah diatasi
pada pemasangan WSD dan multiple sehingga tidak terjadi perluasan infeksi.
insisi. b. Perilaku yang diperlukan untuk mencegah
b. Anjurkan klien dan keluarga ikut menjaga penyebaran infeksi
kebrsihan sekitar luka dna pemasangan
alat, serta kebersihan lingkungan serta
tehnik mencuci tangan sebelum tindakan.
c. Lakukan perawatan luka pada
pemasangan WSD, dan multple insisi. c. Dapat membantu menurunkan kontak infeksi
d. Identifikasi factor pendukung dan nosokomial.
penghambat klien dan keluarga dalam
peningkatan pertahanan tubuh, makan d. Pengetahuan tentang faktor ini membantu klien
dna minum untuk mengubah pola hidup dan menghindari
insiden infeksi
III. PELAKSANAAN DAN EVALUASI
Perubahan kenyamanan : Nyeri akut b/d trauma jaringan dan sekunder pemasangan WSD
Jam Implementasi Evaluasi
09.00 Mengkaji tanda-tanda vital : S : Tanggal 25-03 2002; 13.00 WIB
36,5;R : 32 X/m, T 120/80, nadi S : nyeri masih kadang-kadang dirasakan terutama
92 x/mnt pada tempat pemasangan Slang, nyeri bertambah
Mengkaji bersihan jalan nafas : bila dibuat gerak
sputum (-), stridor(-), ronchii (-) Kebutuhan istirahat tercukupi
11.00 pada lapang basal paru Klien mersa enak dengan posisi setengah duduk
11.05 Mengatur posisi klien : head up O:
45 /semi fowler
o Masih terpadang WSD
Memonitor tingkat nyeri Tanda infeksi (-)
11.10 Mengobservasi ekspansi paru, Kien tampak lebih tenang
12.00 sonor, retraksi (-), Ronchi (-). WhA : Masalah teratasi sebagian
-/- pada lapang basal paru, P : Rencana tetap, dilanjutkan
krepitasi (+) I Melanjutkan intervensi
Mengobservasi tanda-tanda E.
peradangan luka Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi
Mengidentifikasi tingkat nyeri setengah duduk
skala 2/3 Tampak klien lebih tenang
Jam Implementasi Evaluasi
09.00 a. Memonitor pola pernafasan S : nafas biasa merasa tidak sesak, enak dengan
(frekuensi, irama, kedalaman dan posisi setenagh duduk
09.10 intensitas) O : RR 32 kali/mnt, Hiperventiulasi, takypneu
b. melakukan dan ajarkan klien untuk A : Masalah tetap
mengatur posisi dengan tidur P : pertahankan intervensi
09.30 setengah duduj atau duduk I
c. Mengajarkan klien cara batuk yang Melanjutkan intervensi
efektif dan kemabang kempis paru : Menganjurkan latihan meniup balon atau
10.00 - nafas dalam dengan menggunakan pernafasan dalam seperti yangtelah diajarkan
pernafasan dadak E
- ditahan 3-5 detik dan dihembuskan Kliend apat mendemostrasikan seperti yangtelah
secara perlahan dengan diajarakan tentang pernafasan dala, batuak
mengeggunakan mulut efektif, dan meniup balon
- ulangi yangkedu kalinya, gunakan Klien mau melakukan gerak mobilisasi di ats
dengan kuat batuk diantara kedua tempat tidur
batuknya
d. Mempertahankan hidrasi dengan
minum yang cukup 1,5 liter.hari
e. Melanjutkan dengan penyuluhan
dan pendidikan kesehatan
Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD, pemasangan
kateter, infuse).
Jam Implementasi Evaluasi
09.00 Mengobservasi adanya tanda/gejala S : badan hangat, tidak pernah panas
infeksi loka dan sistemik O : tanda klinis hipertermia (-)
09.10 Merwat luka pada pemasangan WSD Suhu 36oC, nadi 92 kai/mnt, Intake minum
secara septic dan antiseptic (luka sedikit-sedikit,
merah, tidak odema, slang terfiksasi) A : Masalah tidak terajdi
09.30 Massage pada daerah krepitasi menujuP : pertahankan intervensi
ke arah insisi terdekat I
Mengukur TTV Melanjutkan intervensi
10.00 Mengkaji tanda-tanda vital : S : 36;R : E
32 X/m, T 120/80, nadi 96 Tidak ada infeksi., luka baik tidak ada nanah
Menganurkan klien untuk teteap
mobilisasi
IV. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL
CATATAN PERKEMBANGAN PELAKSANA
DX
26-02- S : nyeri masih kadang-kadang dirasakan terutama pada tempat
2002 pemasangan Slang, nyeri bertambah bila dibuat gerak
Dx 1 Kebutuhan istirahat tercukupi
Klien mersa enak dengan posisi setengah duduk
O:
Masih terpadang WSD
Tanda infeksi (-)
Kien tampak lebih tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tetap, dilanjutkan
I Melanjutkan intervensi
Melakukna perawatan luka aseptik dan antiseptik
Melepas cutaneus suction yang terpasanga dibawha kulit
Mengobservasi kondisi luka
E.
Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi setengah duduk
Tampak klien lebih tenang, luka baik, tidak sakit
Dx. 2
S : nafas biasa merasa tidak sesak, enak dengan posisi setenagh duduk
O : RR 28 kali/mnt, klien nampak tenang nafas biasa, krepitasi +/+
A : Masalah tetap
P : pertahankan intervensi
I
Melanjutkan intervensi
Menganjurkan latihan meniup balon atau pernafasan dalam seperti
yangtelah diajarkan
E
Kliend apat mendemostrasikan seperti yangtelah diajarakan tentang
pernafasan dala, batuak efektif, dan meniup balon
Klien mau melakukan gerak mobilisasi di atas tempat tidur
Memberi pendidikan kesehatan :
- selama perawatan dilarang mengerjakan sesuatu yang berat,
mengedan
- Menjaga kebersihan lingkungan dan badan untuk mencegah infeksi
- Makand an minum yang cukup untuk mempertahankan daya tahan
tubuh
- Kontrol sesuai dengan waktunya 1 minggu sekali, segera datang
periksa bila ada keluahan mendadak yang dirasakan sangat
- Lakukan massage secara steril pada daerak insisi.
R
Rencana pulang dan kontrol ke poli
TGL DX EVALUASI
12/02/ 1 S
s2002 Klien mengetakan nyeri yang dirasakan kadang-kadang datang tetapi tidak
mengganggu isitrahat
Nyeri dirasakan terutama saat gerak pada tempat pemasangan slang dan tarik nafas.
O
klien pada posisi semifowler
Klien tidak tampak nyeringai atau tenang
A
Masalah tertasi sebagian
P
Pertahankan intervsni sesuai dengan program
I
Melanjutkan intervnsi yang diprogramkan
Mencatatat hasil produksi WSD <5 cc
E
Rencana pindah ICU untuk observasi lanjut

S
2. Klien merasa selama ini tidak panas hanya summer, keluar keringat
O
Tanda-tanda infeksi pada pemasangan slang WSD (-), infuse (bengkak), kateter (-)
produksi 400 cc, gross hematuria (-)
Tensi 130/80 mmHg, nadi 88 x/mnt, RR 24 x/mnt, suhu 37,5oC
A.
Masalah teratasi
P
Pertahankan intervensi
I
Melanjutkan dan empertahnkan intervensi
Memasang kembali infuse RL pada tangan kanan klien tetesan lancar
E
Infeksi tidak terjadi
Infuse berjalan lancar

S
Klien dan keluarga bertanya bagaimana dengan hasil pemeriksaan foto dadanya
3 Dan kapan kira-kira akan dipindahkan dari ruangan ini
O
Hasil konsul dari urology hanya bersifat konservatif
Rencana pindah ke ICU untuk observasi lanjut pada thoraksnya
A.
Maslah tertasi sebagian
P
Lanjutkan ntervensi
I
Melanjutkan intervensi
MMeberi penjelasan bahwa pindah ke ICu karena harus mendapatkan observasi ketak
tentang pernafasan dan alat yang dipasang slang WSD
Ruang ICU merupakan tempat observasi yan baik dan diserti alat-alat yang canggih
untuk membantu observasi dan tindakan lanjut.
E
Klien dan keluarga mengerti dan mau bekerja sama dalam tindakan tersebut.