Lampiran 8

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :
Responden
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Mahasiswa Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Kuningan Program Studi S1 Ilmu Keperawatan STIKes
Kuningan, akan melakukan penelitian mengenai “Hubungan antara Pengetahuan
dengan Pola Makan pada Penderita Gout Atrhitis di Desa Nanggela Kecamatan
Cidahu Kabupaten Kuningan Tahun 2018”.
Nama : Roy Royani
NIM : CKR0140080
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara
pengetahuan dengan pola makan pada penderita gout atrhitis. Saya berharap
setiap pertanyaan yang diajukan dijawab dengan jujur. Bersama ini saya harapkan
kesediaan Ibu/Bapak untuk menjadi responden dalam penelitian ini, dan saya akan
menjamin kerahasiaan identitas Ibu/Bapak.
Partisipasi Ibu/Bapak dalam penelitian ini hanya akan dipergunakan untuk
mengembangkan ilmu pengetahuan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud
yang lain.
Atas perhatian dan partisipasinya saya ucapkan terimakasih.
Kuningan, Agustus 2018
Hormat Saya

Roy Royani
 Lampiran 9
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI RESPONDEN
Yang bertandatangan dibawah ini, saya :
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian yang berjudul
“Hubungan antara Pengetahuan dengan Pola Makan pada Penderita Gout Atrhitis
di Desa Nanggela Kecamatan Cidahu Kabupaten Kuningan Tahun 2018”.
Surat persetujuan ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Kuningan, Agustus 2018

Responden

( )
 Lampiran 10

KUESIONER
HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN DENGAN POLA MAKAN
PADA PENDERITA GOUT ATRHITIS DI DESA NANGGELA
KECAMATAN CIDAHU KABUPATEN KUNINGAN
TAHUN 2018

A. Data Responden
Petunjuk pengisian:
1. Isilah data dibawah ini dengan lengkap
2. Beri tanda check list () pada tempat yang telah disediakan
Nama responden : …………………………….
Umur : …………………………….
Jenis Kelamin : …………………………….
Pendidikan :
( ) SD
( ) SMP
( ) SMA / SMK
( ) Akademi / Sarjana
Berapa lama menderita penyakit asam urat?
( ) < 1 tahun
( ) ≥ 1 tahun
B. Kuesioner Pengetahan
Petunjuk pengisian:
1. Kepada bapak/ibu/saudara untuk menjawab seluruh pertanyaan yang ada
dengan jujur dan sebenarnya.
2. Beri tanda check list () pada kolom yang tersedia.
No Pertanyaan Benar Salah
1. Penyakit asam urat disebabkan oleh adanya peningkatan
kadar asam urat di dalam darah
2. Gejala penyakit asam urat adalah nyeri pada sendi
3. Nyeri sendi dapat menyebabkan pembengkakan
4. Laki-laki lebih sering terkena asam urat dari pada
perempuan.
5. Asam urat lebih banyak terjadi pada usia lanjut
6. Makanan yang sehat adalah makanan yang mengandung
zat gizi karbohidrat, protein, vitamin dan mineral dalam
komposisi yang seimbang
7. Penyakit asam urat bukan merupakan penyakit turunan
8. Konsumsi alkohol dapat menghangatkan tubuh sehingga
terhindar dari penyakit asam urat
9. Sebaiknya ibu/bapak minum 2-4 gelas sehari
10. Ibu/bapak yang menderita asam urat suka mengeluh sakit
pada tangan dan kaki
11. Ibu jari kaki juga suka mengalami nyeri apabila
mengalami asam urat
12. Biasanya ibu yang mengalami asam urat pada daerah
sendi akan terlihat kemerahan, panas dan terasa nyeri
13. Memakan kacang-kacangan secara berlebihan dapat
mengobati asam urat
14. Orang yang menderita asam urat sebaiknya makan Ikan
sarden dengan porsi banyak
15. Sayur daun singkong dan kangkung sangat baik
dikonsumsi untuk mencegah terjadinya asam urat
16. Madu dapat menimbulkan asam urat
17. Jeroan sapi maupun kambing dapat memicu peningkatan
asam urat
18. Minuman bersoda merupakan salah satu minuman yang
dianjurkan pada penderita asam urat
19. Buah-buahan yang dianjurkan pada penderita asam urat
 diantaranya durian, nanas dan avokad

C. Kuesioner Pola Makan

Berilah tanda Cheklist (√) pada jawaban yang anda pilih
Frekuensi
Sering Jarang/tidak
Nama Bahan Makanan pernah
≥1 4-6x < 1-3x Tidak
x/hari /mgg /mgg Pernah
Sumber Protein
1. Ikan sarden
2. Ikan teri
3. Udang
4. Daging kuda
5. Dada ayam dengan kulitnya
6. Daging ayam
7. Daging angsa
8. Daging bebek
9. Ikan kakap
10. Kerang
11. Udang lobster
12. Kedelai dan kacang-kacangan
13. Tempe
14. Tahu
Sumber Lemak
1. Teobromin (kafein cokelat)
2. Limpa kambing
3. Hati sapi
4. Limpa sapi
5. Paru sapi
6. Ginjal sapi
7. Jantung sapi
8. Hati ayam
9. Jantung kambing/ domba
10. Lidah sapi
11. Jeroan kambing
Sayuran
1. Jamur kuping
2. Daun melinjo
3. Bayam, kangkung
4. Biji melinjo
5. Daun pepaya
6. Daun singkong
 Frekuensi
Sering Jarang/tidak
Nama Bahan Makanan pernah
≥1 4-6x < 1-3x Tidak
x/hari /mgg /mgg Pernah
7. Kol
Buah-buahan
1. Nanas
2. Durian
3. Avokad
Minuman
1. Minuman alkohol
2. Es krim
3. soft drink atau minuman bersoda
 Lampiran 11

KISI-KISI KUESIONER PENGETAHUAN

No. Pernyataan Pengetahuan Nomor Soal Jumlah Soal

1. Pernyataan Positif (Favourable) 1,2,3,4,5,6,10,11, 10
12,17
2. Pernyataan Negatif (Unfavourable) 7,8,9,13,14,15,16, 9
18,19