SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH ADAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mateos Mote (Almarhum)
Tempat tanggal lahir : Waghete 1 13 Maret 1961
Pekerjaan : Tani
Alamat : Bomou Desa Waghete 1

Dengan ini kami meyatakan tanah milika adat yang terletak di Waghete 1 dengan batasan batasan
sebagai berikut :
Jalan : Jalan Raya Bomou 1
Kampung : Waghete 1
Distrik : Bomou Desa Waghete 1
Kabupaten : Deiyai
Seluas : 24 M

Yang batas-batasnya sebagai beikut:

Sebelah Utara : Perumahan Masyarakat
Sebelah Timur : Kompleks Gereja
Sebelah Selatan : Perumahan Pertanian
Sebelah Barat : Tanah Kosong

Adalah benar-benar tanah milik adat kami yang sampai saat ini kami kuasai terus menerus tidak
dijadikan jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan kami
bersedia untuk diangkat sumpah jika diperlukan dan surat pernyataan ini disaksikan oleh ketua dewan
adat Deiyai Waghete 1 yang bernama :
Nama : Frans Mote
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : KPI Suku Deiyai
Alamat : Waghete 1 Distrik Tigi Kabupaten Deiyai

Tandatangan………………………………………………..
Deiyai 23 Maret 2019
Yang Membuat

MATEUS MOTE

DISAHKAN
KEPAL DISTRIK DEIYAI KEPALA KAMPUNG WAGHETE 1

FABIANUS MOTE DIDIMUS MOTE